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Seltene Erkrankungen und ihre Relevanz für die Orale Chirurgie
41. Klinische Demonstration der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und GesichtschirurgieZentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde, Medizinische Hochschule Hannover Thema: „Tumortherapie trifft Zahnmedizin“ Samstag, 18. Januar 2020, 09.00 – 13.00 Uhr
J. Jackowski1,2, K. Benz1,2
1 Abteilung für Zahnärztliche Chirurgie und Poliklinische AmbulanzDepartment für Zahn-, Mund- und KieferheilkundeFakultät für GesundheitUniversität Witten/HerdeckeAlfred-Herrhausen-Str. 4558455 Wittenund2 CeSER - Centrum für Seltene Erkrankungen Ruhr, Kompetenzzentrum der Ruhr-Universität Bochum und der Universität Witten/Herdecke
Der Inhalt der nachfolgenden Präsentation ist nicht durch Beziehungen in
irgendeiner Form zu Firmen oder Einzelpersonen im Bereich Medizin und
Zahnmedizin beeinflusst.
Offenlegung eines Interessenkonfliktes
1. Einleitung
2. Diagnostik, Register
3. Hämorrhagische Diathesen
4. Blasenbildende Autoimmundermatosen
5. Möbius-Syndrom
6. Kollagenosen
7. Schlussfolgerungen
Einleitung
„Basing on all of the above, it can be deduced that preserving the continuationand consequence in spreading the knowledge of rare diseases among patients, aswell as physicians and dentists, is a responsibility of everyone who even once cameacross this problem.“
Einleitung
…..„Von den therapeutischen Fortschritten in Spezialgebieten können auch weiter verbreitete Krankheiten profitieren“…..
Auf dem Weg zu einer nationalen Strategie für Seltene Krankheiten
≤ 5 von 10.000 EW 1 von 1.500-2.000 EW
Prävalenzen für Seltene Erkrankungen
1 von 2.500 EW
1 von 10.000 EW
EW = Einwohner
Einleitung
Status „selten“ – regionale Aspekte
Einleitung
Thalassämie: in Nordeuropa selten, in den Mittelmeerländern häufig
Morbus Behçet: in Deutschland 0,6 Fälle/100.000 Einwohnerim Mittelmeerraum, mittleren Osten, Japan
1-8 Fälle/10.000 Einwohner
Helminthosen (Elephantiasis, Flussblindkrankheit)
bakterielle Infektionen (Lepra, Buruli-Ulkus)
virale Erkrankungen (Gelbfieber, japanische Enzephalitis)
Status „selten“ – zeitliche Aspekte
Einleitung
AIDS: anfangs extrem selten
Symptome nach der Geburt/in früher Kindheit (Neurofibromatose, Osteogenisis imperfecta, Chondrodysplasie)
Symptome im Erwachsenenalter (Chorea Huntington, amyotrophe Lateralsklerose, Morbus Crohn)
Definition Seltene Erkrankung (EU): ≤ 5 von 10.000 Einwohner betroffen1
− innerhalb aller 28 EU-Mitgliedsstaaten bis zu 246.000 Menschen von einer seltenen
Erkrankung betroffen
− 6 – 8% der EU-Bevölkerung = 27 – 36 Mill. Menschen (insgesamt 740 Mill. Menschen)
• In Deutschland sind ca. 4 Millionen Menschen von einer Seltenen Erkrankung betroffen2
• Etwa 8000 Seltene Erkrankungen (SE) sind weltweit bekannt2
• 15 % der SE können sich orofazial manifestieren³
• 1 Europäisches Parlament, Rat der Europäischen Union: Verordnung (EG) Nr. 141/2000
• 2 Nationaler Aktionsplan für Menschen mit Seltenen Erkrankungen: Handlungsfelder, Empfehlungen und Maßnahmenvorschläge. BMG, BMBF, ACHSE e.V. 2013
• ³ “Among 5.000 known genetic rare diseases approximately 700 harbor dental, oral or craniofacial components”. John Hopkins University (2011): OMIM – Online Catalog of Human Genes and Genetic Disorders. www.ncbi.nlm.nih.gov/omim
Einleitung
Seltene Erkrankungen nach absteigender Prävalenz
Erkrankung Geschätzte Prävalenzen (/ 100.000 )
Lupus erythematodes, kutaner 50
Parkinson-Syndrom mit Demenz, familiäre
Form
41
Parkinson-Krankheit, früh-adulte Form 37,5
Myasthenia gravis 20
Sklerodermie, systemische 16,2
Parkinson-Krankheit, genetische Typen 15
Dermatomyositis 14,8
Polyarthritis, Rheumafaktor-(RF)-negative 8
Wegener-Granulomatose 6,6
Chorea Huntington 6,2
Behcet-Syndrom 2,5
Epidermolysis bullosa, epidermolytische 2,5
Pemphigoid, bullöses 2,5
Xeroderma pigmentosum 0,5
Epidermolysis bullosa, dystrophische 0,27
Epidermolysis bullosa, junktionale 0,06
Orphanet Berichtsreihe
Rheumatische Erkrankungen- Polyarthritis
- Konnektivitiden u. Vaskulitiden
• Lupus erythematodes
• Systemsklerose
• Dermatomyositis
• Morbus Behcet
• Wegener Granulomatose
Extrapyramidale
Erkrankungen−M. Parkinson
−Chorea Huntington
Vesikulöse u. bullöse
Immundermatosen−Bullöses Pemphigoid
−Epidermolysis
Einleitung
Politischer Hintergrund
2013: Vorstellung des Nationalen Aktionsplans im Kabinett, Beginn der Umsetzungsphase
52 Maßnahmenvorschläge, 7 Handlungsfelder:
Versorgung / Zentren /Netzwerke
Forschung
Diagnose
RegisterInformationsmanagement
Patientenorientierung
Implementierung &
Weiterentwicklung
Einleitung
Nationaler Aktionsplan für Menschen mit Seltenen Erkrankungen: Handlungsfelder, Empfehlungen und Massnahmenvorschläge. BMG, BMBF, ACHSE e.V. 2013. http://www.namse.de/english.html Accessed: 23.11.2015.
VernetzungDiagnostik, Register
T. Müller, A. Jerrentrup, J.R.Schäfer. Computerunterstützte Diagnosefindung bei seltenen Erkrankungen. Internist DOI 10.1007/s00108-017-0218-z
Diagnostik, Register
T. Müller, A. Jerrentrup, J.R.Schäfer. Computerunterstützte Diagnosefindung bei seltenen Erkrankungen. Internist DOI 10.1007/s00108-017-0218-z
Diagnostik, Register
Datenbanken/Register für die Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde ?
Innerhalb der Zahnmedizin oftmals wenig Kenntnisse zu den SeltenenErkrankungen
→ „Diagnose-Irrfahrten“, Schwierigkeiten bei der Versorgung
Diagnostik, Register
Development of a database to record orofacial manifestations in patients with rare diseases: a status report from the ROMSE (recording of orofacial manifestations in people with rare diseases) database. Hanisch M., Hanisch L., Kleinheinz J., Benz K., Jackowski J.British Journal of Oral & Maxillofacial Surgery. DOI: 10.1016/j.bjoms.2017.02.003
Rare diseases with Periodontal ManifestationsHanisch, M., Hoffmann, T., Bohner, L., Hanisch, L., Benz, K., Kleinheinz, J., Jackowski, J.International Journal of Environmental Research and Public Health 2019, 16, 867; doi:10.33990/ijerph16050867
Orthodontically-Relevant Manifestations in People with Rare Diseases. Hanisch, M., Hanisch, L., Kleinheinz, J., Danesh, G., Benz, K., Jackowski, J.Medical Principles and Practice 2019; Feb 4; doi:10.1159/000497437 [Epub ahead of print]
Diagnostik, Register
Welche Symptome im Zahn-, Mund-, Kiefer-und
Gesichtsbereich unterstützen die Diagnose einer
Seltenen Erkrankung?
Welche oralchirurgischen/MKG-chirurgischen Therapien werden bei Patienten mit Seltenen Erkrankungen durchgeführt?
Kernfragen
Diagnostik, Register
Hämorrhagische Diathesen
Klassifikation der
Hämorrhagischen
Diathesen
GerinnungsanalysenM. Barthels, H. Paliwoda3. Überarbeitete AuflageGeorg Thieme VerlagS. 20,21
Hämorrhagische Diathesen
53 Jahre alte Patientin
Hämorrhagische Diathesen
Bilder: Prof. Dr. Jackowski, UW/H
Morbus Osler, HHT (Hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie)
− Vererbung autosomal-dominant
− Defekte am Endoglin-Gen (Chromosom 9) und ALK 1 Gen (Chromosom 12)
− Prävalenz schätzungsweise 1:10.000
− Die Diagnosestellung folgt den sogenannten Curaçao-Kriterien
− Kapillare Fehlbildungen → Gefäßerweiterungen (Teleangiektasien)
− Symptomatische Blutungen: Nase, Lippen, Zunge, Mundhöhle
− Mit Beginn der Pubertät spontane, häufige Epistaxis
− Nach dem 40. LJ Involvierung innerer Organe (GI, Lunge, Gehirn)
Hämorrhagische Diathesen
Zahnärztliche Therapie von Morbus Osler-Patienten
Risiko der Ausbildung von Abszessen durch eine Therapie-induzierte Bakteriämie
Pulmonale arteriovenöse Malformationen (PAVM) bei 15 bis 50 Prozent der Morbus Osler Patienten
Entlang eines Druckgradienten Transport von Bakterien oder Thromben vom kleinen in den großen Kreislauf mit einer erhöhten Gefahr der Ausbildung von paradoxen Embolien.
Ursache von Hirninfarkten, Hirnabszessen und extrakraniellen Infektionen
Untersuchung von Missbildungen der Lungengefäße (PAVM) bei allen Patienten mit potentiellem oder gesichertem Morbus Osler empfohlen
Hämorrhagische Diathesen
Antibiotische Prophylaxe bei allen Eingriffenmit potenzieller Bakteriämie entsprechendden aktuellen Empfehlungen zurEndokarditisprophylaxe bei allen MorbusOsler-Patienten mit nicht ausgeschlossenerPAVM.
Hämorrhagische Diathesen
Hämorrhagische Diathesen
Bilder: Prof. Dr. Jackowski, UW/H
Differentialdiagnose bei Teleangiektasien:
• primäre Ursachen:• anlagebedingte Bindegewebsschwäche• jahrelange Sonnenbestrahlung• fettreiche Ernährung und Alkohol
• sekundäre Ursachen:• Kollagenosen (SLE, systemische Sklerose)• Rosazea• Basaliom• Karzinoid• Naevus flammeus• Sarkoidose• Spider-Naevi• Varikose• Leberzirrhose• Alkoholabusus• Medikation mit Kortison-Salben
Hämorrhagische Diathesen
Blasenbildende Autoimmundermatosen
Blasenbildende Erkrankungen der Mundschleimhaut
Epidermolysis bullosa hereditaria (EB simplex, junktionale EB, dystrophe EB, Kindler Syndrom)
2. Immunologische BlasenbildungPemphigus vulgaris, P. vegetans, arzneimittelinduzierter P., paraneoplastischer P.
3. Pemphigoid-ErkrankungenBullöses Pemphigoid, vernarbendes Schleimhautpemphigoid
4. Virale BlasenbildungenHerpes simplex-Virus, Varizella-Zoster-Virus, Herpangina, Erythema exsudativummultiforme
1. Kongenitale Blasenbildung
Blasenbildende Autoimundermatosen
Epidermolysis bullosa
Bullöses Pemphigoid
Herpes simplex-Virus
Blasenbildende Autoimundermatosen
Alle Bilder: Prof. Dr. Jackowski, UW/H
Pemphigus vulgaris
Blasenbildende Autoimundermatosen
Bild: Prof. Dr. Jackowski, UW/H
♂, 74 Jahre
Bullöses Pemphigoid, Prävalenz: 2,5 pro 100.000
Therapie: Hochdosis Kortison-Stoßtherapie →Dapson →IVIG → Cyclosporin → Rituximab → Adalimumab → Hochdosis Kortison-Stoßtherapie
Blasenbildende Autoimundermatosen
Alle Bilder: Prof. Dr. Jackowski, UW/H
Abhebung der obersten Epithellage Intraepitheliale Lage
Epithel vollständig vom Papillarkörper gelöst (subepithelial)
Pemphigus vulgaris
Pemphigoide Form des Lichen ruber planus
M. Straßburg, G. Knolle. Farbatlas der Mundschleimhauterkrankungen Mundschleimhaut – Lippen – Mundumgebung Buch- und Zeitschriftenverlag „Die Quintessenz“ Berlin 1971; S.16
Blasenbildende Erkrankungen der Mundschleimhaut
Blasenbildende Autoimundermatosen
Blasenbildende Autoimmundermatosen
Pemphigus vulgaris
Pemphigus foliaceus
Paraneoplastischer Pemphigus
Intraepitheliale (suprabasale) SpaltbildungInzidenz in D: 1-2 Fälle/1.000.000 Einwohner
Diagnose Pemphigus vulgaris ?
➢ Biopsie mit histologischer und immunfluoreszenzoptischer Bewertung
➢ Feststellung von AK gegen Desmoglein 3 und fakultativ gegen Desmoglein 1
Blasenbildende Autoimundermatosen
1) Direkte Immunfluoreszenz (IF)2) Histopathologische Untersuchung 3) Immunserologische Untersuchungen (indirekte Immunfluoreszenz, ELISA)
• Entnahmestelle für die direkte IF beim Pemphigus vulgaris / foliaceus
➢ Es wird empfohlen, eine 4 mm-Stanzbiopsie aus periläsionaler Haut oder Schleimhaut, d. h. innerhalb von 1 cm neben einer Blase oder Erosion, zu entnehmen
Die periläsionale Entnahmestelle ist entscheidend, da die Biopsie einer Blase zu falsch positiver (Ig/ C3 lagert sich unspezifisch ab) oder falsch negativer Reaktivität (Ig/ C3 wird proteolytisch abgebaut) führen kann. Eine Bevorzugung einer bestimmten Körperregion aus diagnostischer Sicht wird nicht empfohlen.
• Transport/ Lagerung für die direkte IF beim Pemphigus vulgaris / foliaceus
➢ Es wird empfohlen, die entnommene Probe in isotoner NaCl-Lösung oder Michel-Medium bis maximal 72 h zu lagern oder zügig (innerhalb von 15 Minuten) in flüssigen Stickstoff zu überführen.
Bei Lagerung der Biospie in 4%iger Formaldehyd (10%iger Formalin)-Lösung wird die Antikörperstruktur zerstört und die Durchführung einer direkten IF ist auf Grund der falsch negativen Ergebnisse nicht mehr sinnvoll.
Positive direkte IF bei passender Klinik: P. vulgaris, P. foliaceus
S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie des Pemphigus vulgaris / foliaceus und des bullösen PemphigoidsAWMF-Register-Nummer (013-071)
Blasenbildende Autoimundermatosen
Blasenbildende Autoimmundermatosen
Bullöses PemphigoidSubepidermale SpaltbildungInzidenz in D: 13 Fälle/1.000.000 Einwohner
Nachweis des Vorliegens von Auto-AK gegen zwei hemidesmosomale Strukturproteine der Basalmembranzone: BP 230 (BP-Antigen 1) u. BP-180 (Kollagen XVII, BP-Antigen 2)
Diagnose Bullöses Pemphigoid?
Blasenbildende Autoimundermatosen
Diagnostik des bullöses Pemphigoid (BP) Anamnese, körperliche Untersuchung und Laboruntersuchungen
Basisdiagnostik bei klinischem Verdacht auf bullöses Pemphigoid
1) Direkte Immunfluoreszenz 2) Histopathologische Untersuchung 3) Immunserologische Untersuchungen (indirekte Immunfluoreszenz, ELISA)
Direkte Immunfluoreszenz (DIF) • Entnahmestelle für die direkte IF beim bullösen Pemphigoid
➢ Es wird empfohlen, eine Biopsie (präferentiell 4 mm Stanzbiopsie) aus periläsionaler Haut oder ggf. Schleimhaut, d. h. innerhalb von 1 cm neben einer Blase oder Erosion, zu entnehmen.
• Transport/ Lagerung für die direkte IF beim bullösen Pemphigoid
➢ Es wird empfohlen, die entnommene Probe in isotoner NaCl-Lösung oder Michel-Medium bis maximal 72 h zu lagern oder zügig (innerhalb von 15 Minuten) in flüssigen Stickstoff zu überführen.
Bei Lagerung der Biospie in 4%iger Formaldehyd (10%iger Formalin)-Lösung wird die Antikörperstruktur zerstört und die Durchführung einer direkten IF ist auf Grund der falsch negativen Ergebnisse nicht mehr sinnvoll.
S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie des Pemphigus vulgaris / foliaceus und des bullösen PemphigoidsAWMF-Register-Nummer (013-071)
Blasenbildende Autoimundermatosen
Blasenbildende Autoimundermatosen
Bild: Prof. Dr. Jackowski, UW/H
Tzank-Test
Intraepithelialen Blase, deren Grund von den noch palisadenartig am Grund haftenden Basalzellen gebildet wird.
Ihre Decke stellt das übrige Epithel dar, in dessen untersten Schichten die Zellen auch untereinander ihre Kohärenz verlieren, sich abrunden und einzeln oder in Gruppen in den Blasenhohlraum abgegeben werden.
Im Blasenbereich sind diese akantholytischen Zellen auch zytolgisch nachweisbar (Tzank-Test).
Blasenbildende Autoimundermatosen
Fig. 3.79 BP: direct immunofluorescence ofperilesional skin showing intense linear basement membrane zone staining (IgG).
Fig. 3.80 BP: direct immunofluorescenceshowing C3 deposition. By courtesy of B. Boghal, FIMLS, Institute of Dermatology, London, UK.
Blasenbildende Autoimundermatosen
9 Jahre altes KInd
Manifestationen:
Blasen, Erosionen, Narben, Aphten, Milien,Hautfragilität, Pflasterunverträglichkeit,Nageldystrophien, Zahnschmelzdefekte,vermehrt Karies, Palmoplantarkeratosen,Alopezie, Pigmentmale, Pylorusatresie,Ösophagusstenosen, Muskeldystrophie
Epidermolysis bullosa
Blasenbildende Autoimundermatosen
Alle Bilder: Prof. Dr. Jackowski, UW/H
- Inzidenz (Schätzungen): 19 – 26 per Million Lebendgeburten(Deutsches „EB-Netzwerk“, US-Nationales EB Register)
- Mutationen in 13 Genen für Strukturproteine der dermo-epidermalen Basalmembranzone
- Blasenbildung an Haut und hautnahen Schleimhäuten durch minimale Trauma
Haupt-formen
Spaltbildungsebene in der Haut
EB simplex EBS in den basalen Keratozyten
junktionaleEB
JEB entlang der Basalmembran
dystrophe EB
DEB unterhalb der Basalmembran
Epidermolysis bullosa
Mod. nach Has c et al. Der Hautarzt 10/2004, S. 920-930 In: Th.Dirschka, R. Hartwig, C. Oster-Schmidt. Klinikleitfaden Dermatologie 3.Auflage 2011, S. 535, Elsevier GmbH, München
Blasenbildende Autoimundermatosen
Narbige Ausheilung
Serumblasen
Epidermolysis bullosa
17 Jahre alt
Blasenbildende Autoimundermatosen
9 Jahre alt
Bilder: Prof. Dr. Jackowski, UW/H
Schleimhautläsionen Beteiligung der Zähne (Anodontie/Hypodontie/Hyperodontie/Dysplasie/Karies)
Differentialdiagnostische Zuordnung der Epidermolysis bullosa-Formen
++++++++++++++++++
Dysplasie+++/Karies+++Dysplasie+++/Karies+++Dysplasie-/Karies+++Dysplasie-/Karies+
EB junktionalis Herlitzgeneralisierte EB junktionalis, Non Herlitz (atrophische benigne EBS)schwere generalisierte rezessiv vererbte EB dystrophica (Hallopeau Siemens)inverse generalisierte rezessiv vererbte EB dystrophicageneralisierte dominant vererbte EB dystrophica (Cockayne Touraine)generalisierte rezessiv vererbte EB dystrophica
++++++++
Dysplasie-/Karies+++ akrale dominant vererbte EB dystrophica (Pasini)Kindler Syndromletal akanthotische suprabasale EB simplexbasale EB simplex mit Pylorusatresie
+++++++
Dysplasie+++/Karies+++Hypo-/Anodontie
lokalisierte EB junktionalis, Non Herlitzbasale EB simplex mit fleckiger Pigmentierung (Typ Kallin)plakophillin difizitäre suprabasale EB simplexzentripetale generalisierte rezessiv vererbte EB dystrophicalokalisierte basale EB simplex (Typ Weber-Cochayne)basale EB simplex Dowling Mearabasale EB simplex Ogna
+/-+/-+/-+/-
Dysplasie+/Karies+Dysplasie+Dysplasie+
inverse EB junktionalisEB junktionalis mit Pylorusatresielate onset EB junktionalisgeneralisierte EB simplex (Typ Köbner)
Dysplasie-/Karies+++ prätibiale dominant vererbte EB dystrophicadominant vererbte EB dystrophica, bullöse Dermolyse der Neugeborenen
Differentialdiagnostische Zuordnung der EB-Formen nach Schwere der Schleimhautläsionen und Beteiligung der Zähne
J. Jackowski, M. Ursic, M. Kleine. Blasenbildende Erkrankungen der Mundschleimhaut. Dtsch Zahnärztl Z 2012, 67: 637-648
Blasenbildende Autoimundermatosen
Möbius Syndrom
Möbius Syndrom
Bild: Prof. Dr. Jackowski, UW/H
Erste Symptome kurz nach der Geburt
N. facialis-Lähmung: Mimische Starre, vertrichene Hautfalten, geöffneter Mund
Bei Spaltbildung des Gaumens (12-25%) Beziehung zur Pierre Robin-Sequenz
Schielen durch Parese des N. abducens, Ophthalmoplegie mit Ptosis
Bei N. glossopharyngeus- bzw. N.hypoglossus-Beteiligung Beeinträchtigung von Saugen und Schlucken
Bei Ausfall des N. laryngeus recurrens Stimmbandlähmung mit Heiserkeit, evtl. auch Atembeschwerden
Dysarthrie, Hörbehinderung bzw. Taubheit
Negative Auswirkungen auf die Entwicklung der Interaktionen und psychosozialen Beziehungen
Möbius Syndrom
Möbius Syndrom
„OP-Indikation: Aufgrund einer beidseitigen Fazialisparese besteht bei….ein komplett nicht bewegliches Gesicht. Aufgrund fehlenden Mundschlusses und dadurch sauren Mundmilieus, Entwicklung von schwerer Karies, jetzt Indikation zur Rekonstruktion des Mundschlusses.
Operation: 1. Entnahme Fascia lata OS bds.2. Retroaurikuläre Knorpelentnahme bds.3. Rekonstruktion der Gewebespannung Wangenhaut bds. durch Fascialata Transplantat und Knorpeltransplantat.“
Möbius Syndrom
Möbius Syndrom
Alle Bilder: Prof. Dr. Jackowski, UW/H
Möbius Syndrom
Bild: Prof. Dr. Jackowski, UW/H
Möbius Syndrom
Bilder: Prof. Dr. Jackowski, UW/H
Kollagenosen
Klassifikation der Kollagenosen (Konnektivitiden)
Systemsklerose (Sklerodermie) entzündlich und fibrosierend,verdickte, sklerosierte Haut
0,1/100.000
SystemischerLupus erythematodes(SLE)
akute und chronische Entzündung des Gefäßbindegewebes
20-50/100.000
Antiphospholipid Antikörper Syndrom Arterielle u./o. venöse Thrombosen oder geburtshilfliche Komplikationen Antiphospholipid AK
Prävalenz unbekannt
Polymyositis entzündliche Myopathie 6-7/100.000
Dermatomyositis Polymyositis + Hauterythem 6-7/100.000
Mischkonnektivitis(MCTD, SHARP-Syndrom)-Overlapsyndrome (> 2 definierte
Konnektivititden) - undifferenzierte Konnektivitiden
autoimmune Konnektivitis, AK gegen ribonukleäre Proteine (Anti U1-RNP)
Prävalenz unbekannt
SJÖGREN-Syndrom- primär- sekundär
entzündlicher Befall der exokrinen Drüsen 1% der Bevölkerung
P.M. Villiger et al., Rheumatologie in Kürze , S. 74-115, 2010, Georg Thieme Verlag.
Kollagenosen
Lupus erythematodes (LE)Mesenchymale Autoimmunerkrankung unterschiedlicher Akuität
Breites Spektrum von Organmanifestationen
Klassifikation:
A. Systemischer Lupus erythematodes (SLE)
B. Kutaner Lupus erythematodes (CLE)
• Akut kutaner Lupus erythematodes (ACLE)
• Subakut kutaner Lupus erythematodes (SCLE)
• Chronisch kutaner Lupus erythematodes (CCLE)
- Diskoider Lupus erythematodes (DLE)
- Lupus erythematodes profundus (LEP)
- Chiblain Lupus erythematodes (CHLE)
• Intermittierender kutaner Lupus erythematodes (ICLE)
- Lupus erythematodes tumidus (LET)
Kollagenosen
▪ f : m bis 10 : 1; 12,5 : 100.000 Frauen/Jahr junge Frauen
▪ Kutane Formen 5x häufiger als die systemische (SLE) Form
▪ familiäre Häufung (ca. 60 % Konkordanz bei eineiigen Zwillingen)
Kutaner Lupus erythematodes
Diagnostische Kriterien für den SLE (American College of Rheumatology)
Bewertung: Von 11 Diagnosekriterien müssen 4 Kriterien gleichzeitig erfüllt sein
Orale oder
nasopharyngeale
Ulzerationen
Leukozytopenie
< 4000/μl oder
Thrombozytopenie
< 100 000/μl
Kollagenosen
Bild: Prof. Dr. Jackowski, UW/H
Das Euro-Lupus-Projekt:Sterblichkeit geht insgesamt zurück
50%
93%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
50er
90er
5 Jahres Überleben SLE
The Euro-Lupus project: Epidemiology of SLE in EuropeCarvera et al, LUPUS 2009
Kollagenosen
Medikamentöse Therapie:
1te Wahl:
▪ Hydroxychloroquin; Chloroquin (+Mepacrin/Quinacrine)
▪ Topische (system.) Glukokortikosteroide, Tacrolimus, Pimecrolimus
2te Wahl:
▪ MTX 10mg -20 mg 1x pro Woche als Injektion
▪ Dapson 50mg -150 mg pro Tag (NW: Anämie: Müdigkeit, Herzrasen)
▪ Alitretinoin 30mg pro Tag (NW: Kopfschmerz, Blutfette), Isotretinoin
Kutaner Lupus erythematodes
Kollagenosen
Symptome rheumatologischer Pharmakotherapie im zahnärztlichen Bereich
J. Jackowski, E. Schmitz-Bortz, H. Terheyden
Zur Problematik oraler Implantate bei rheumatischen ErkrankungenImplantologie 2012;20(4):411-424
Kollagenosen
Potentielle Nebenwirkungen von Kortison
Kortison Mittel- bis langfristigKurzfristig
• Stoffwechsel: Blutzucker!, Fette
• Kreislauf: Blutdruck, Ödeme
• Psyche: Psychose, Depression
•Osteoporose
• Gewichtszunahme
• Infektionen ! ! !
Kollagenosen
J. Jackowski, E. Schmitz-Bortz, H. Terheyden
Zur Problematik oraler Implantate bei rheumatischen ErkrankungenImplantologie 2012;20(4):411-424
Pharmokotherapie bei seltenen rheumatologische Erkrankungen
Kollagenosen
Implant-supported oral rehabilitation of a patient with systemic lupus erythematodes: case report and review of the literature
Ergun S., Katz J., Cifter E.B., Koray M., Esen B.A., Tanyeri, H.
Quintessence International 2010 Band 41, Heft 10, 863-867
[…]„To the best of our knowledge, this is the first report of the use of oral implants in a patient with SLE.“[…]
Kollagenosen
♀, Jg. 1962
Diagnosen:
Lupus erythematodes tumidus (ED 2012)
- Sekundäres Fibromyalgiesysndrom
- Sekundäres Raynaud-Syndrom
- Z. n. Therapie mit MTX
Nebendiagnosen:
Mini Mitralklappeninsuffizienz
Nierenzyste links
Peritendinitis linke Schulter
Anamnestisch Penicillinallergie
Minimale Tricuspidalklappenisuffizienz
Leichzgradige Aortenklappen
Z. n. Bursitis trochanterica rechts
Z. n. Cholezystektomie
Medikation:
Amitryptilin 30 mg, 0-0-0-1
Pantoprazol 40 mg, 1-0-0
Unizink 50 mg, 1-0-1
Estradot 50, 2x/Woche
Lodotra 3 mg, 0-0-1
Novalgin500 mg, bei Bedarf
Dekristol 20.000 IE
Kollagenosen
55 Jahre alte Patientin
Anamnese: Systemischer Lupus erythematodesRegio 34: 3,3 x 10 mmRegio 35: 4,1 x 8 mmRegio 36: 4,1 x 4 mm
Kollagenosen
Bild: Prof. Dr. Jackowski, UW/H
55 Jahre alte Patientin
Anamnese: Systemischer Lupus erythematodes tumidus
Kollagenosen
Bilder: Prof. Dr. Jackowski, UW/H
Zahnärztlich-chirurgisches Management:
1. Verzögerte Wundheilung und Infektionsgefahr durch Immunsuppressiva
2. Mögliche Sekundärinfektionen bei Leukozytopenie (< 4000/cmm)
Gesteigertes Infektionsrisiko bei Lymphozytopenie (< 1500/cmm)
Blutungsneigung bei Thrombozytopenie (< 100.000/cmm)
3. Lupus-Nephritis: Proteinurie > 0,5g/die oder Zylindurie
4. Allergische Disposition (cave: Penicillin, Sulfonamide)
Lupus erythematodes
Kollagenosen
Kriterien Unterkriterien Gewichtung
Sklerodaktylie und Hautverdickung proximal der MCPs 9
Hautverdickung der Finger (gezählt wird Kriterium mit höherer Punktzahl)
• Geschwollene Finger (Puffy fingers)
• Fibrose der ganzen Finger, distal bis MCP
(Fingergrundgelenke)
2
4
Läsionen der Fingerspitzen (gezählt wird Kriterium mit höherer Punktzahl)
• Ulcus an den Fingerspitzen
• Pitting scars2
3
Teleangiektasien 2
Pathologische Nagelfalz-Kapillaren 2
PAH und/oder interstitielle Lungenerkrankung 2
Raynaud-Phänomen 3
Spezifische SSc-Antikörper(Anti-Centromer, Anti-Topoisomerase [Anti-Scl-70], Anti-RNA-Polymerase III)
3
Systemsklerosen, medizinische Aspekte
ACR-/EULAR-Klassifikation der systemischen Sklerose
van den Hoogen, F., Khanna, D., Fransen, J., Johnson, S.R., Baron, M., Tyndall, A., Matucci-Cerinic, M., Naden, R., Riemekasten, G., Carreira, P., Gabrielli, A., Distler,
O., van Laar, J.M. und Valentini, G., Classification Criteria for Systemic Sclerosis: An ACR-EULAR Collaborative Initiative. Arthritis Rheum., 2013. 65(11): p. 2737-
2747.
Kollagenosen
Systemsklerosen, Ätiologie
Umwelt, Kofaktoren ?
Entzündungsreaktion
ImmunsystemAktivierung des Bindegewebes
Gefäßsystem
Mediatoren,Autoantikörper Hypoxie
Organfibrose
GenetischerHintergrund
Implantat-Therapie
Leitlinie zur Behandlung der systemischen Sklerodermie
Manifestation 2009 2015 NEU
Raynaud (RP) Ca-Kanalblocker Iloprost
PDE5 Inhibitoren Fluoxetil
Digitale Ulcerationen IloprostBosentan
PDE5 Inhibitoren
Haut Metex Stammzell-Tx
PAHLungenhochdruck
BosentanSitaxtentanSildenafili.v. Epoprostenol
TadalafilAmbrisentanMacitentanRiociguat
Lunge Cyclophosphamid Stammzell-Tx
Renale Krise (SRC) ACE Hemmer
GI-Beteiligung PPI, Prokinetika, Antibiotika
Kollagenosen
….„ sind die Veränderungen der Mundhöhle von besonderer Bedeutung für die Frühdiagnose der Krankheit“ .(Hornstein u. Gerdes, 1971 )
O.P.Hornstein, G.Gerdes: Klinische und röntgenologische Symptome der progressiven Sklerodermie in der Mundhöhle. Der Hautarzt, 22. Jg., Heft 11, 1971, 471-475
Kollagenosen
Alle Bilder: Prof. Dr. Jackowski, UW/H
Radiologische Symptome im MKG-Bereich
Prof. Dr. Dr. S. Reinert, Klinik u. Poliklinik für MKG-Chirurgie, Tübingen
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Bilder: Prof. Dr. Jackowski, UW/H
Sekundäres Raynaud-Phänomen, Calcinosis cutis, Fingerspitzenulzera
KollagenosenKollagenosen
Alle Bilder: Prof. Dr. Jackowski, UW/H
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Filmsequenz: Prof. Dr. Jackowski, UW/H
Prothetische Versorgungskonzepte bei Systemsklerose
Mikrostomie
Suzuki et al., 2000
Stephen, 1972
Naylor et Manor, 1983
Samet et al., 2007
Dikbas et al., 2007
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Kollagenosen
Alle Bilder: Prof. Dr. Jackowski, UW/H
UW/H, Jackowski, 2013
Implantatinsertionen 2007
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UW/H, Jackowski, 2007
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Klinischer Befund im Juli 2014
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Bild: Prof. Dr. Jackowski, UW/H
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Alle Bilder: Prof. Dr. Jackowski, UW/H
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Bilder: Prof. Dr. Jackowski, UW/H
Publikation Kasuistik Fallserie Alter Geschlecht Implantate (n) Erfolgsrate (%) Beobach-
tungszeit-
raum (Monate)
Baptist (2016) X 61 ♀ 5 100 24
Zigdon et al. (2011) X 45 ♀ 12 100 36
Weinländer et al. (2010) (1 x SSc ) - ♀ 6 100 46
Öczakir et al. (2005) x 64 ♀ 8 93 60
Haas et al. (2002) x 49 ♀ 7 Keine Angabe möglich Keine Angabe möglich
Patel et al. (1998) x 54 ♀ 4 Keine Angabe möglich Keine Angabe möglich
Raviv et al. (1996) x 65 ♀ 3 100 24
Langer et al. (1992) x 54 ♀ 2 Keine Angabe möglich Keine Angabe möglich
Jensen u. Sindet-
Pedersen (1990)
x 39 ♂ 9 100 24
Modifiziert nach: Reichart, P.A., Schmidt-Westhausen, A.M., Khongkhunthian, P. und Strietzel, F.P., Dental implants in patients with oral
mucosal diseases - a systematic review. J Oral Rehabil, 2016. 43(5): p. 388-99.
Implantat-vermittelte Therapie bei Systemsklerose
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Kollagenosen
Eigene Untersuchungen
Beobachtungszeitraum: 1998 -2017
N = 24 Patienten (22 ♀, 2 ♂)
Durchschnittsalter (OP-Tag): 58,95 Jahre (jüngste Patientin: 31 Jahre, älteste Patientin: 77 Jahre)
N = 5 Patienten verstorben
N = 73 Implantate
N = 7 Implantate unter prothetischer Funktion verloren gegangen
Pub. i. V.
Kollagenosen
(Rare) Disease mean follow-up period (mfp)
Weighed mean values of implant survival rate (wmSR)
No. ofpatients
No.ofimplants
Prevalence /100.000
oral Lichen planus (oLP) 46.1 months 98.7 % 100 302
Pemphigus (Pe) 24 months 100 % 1 2 2,5
muco-cutaneous Epidermolysisbullosa (EB)
36.1 months 98.9 % 30 183 0,06 – 2,5
Sjögren´s syndrome (SjS) 45.4 months 96.0 % 71 276 1% der Bevölkerung
systemic Lupus erythemathosus(sLE)
24 months 100 % 1 6 50
systemic Sclerosis (sSc) 38.7 months 98.1 % 6 44 4 – 21,5
Strietzel, F.P., Schmidt-Westhausen, A.M., Neumann, K., Reichart, P.A., Jackowski, J.
Implants in patients with oral manifestations of autoimmune or muco-cutaneous diseases – A systematic review
Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2019 Mar 1;24(2):e217-e230. doi: 10.4317/medoral.22786.
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16 Jahre alter Patient
Ektodermale Dysplasie? Juvenile systemische Sklerodermie?
Alle Bilder: Prof. Dr. Jackowski, UW/H
16 Jahre alter Patient
Ektodermale Dysplasie? Juvenile systemische Sklerodermie?
Bild: Prof. Dr. Jackowski, UW/H
Summe der seltenen Erkrankungen im Vergleich zu der Gesamtsumme aller Erkrankungen nicht selten, aber die
Einzel-Erkrankungen
Genereller (Forschungs-)Ansatz hinsichtlich des Herangehens an diese Erkrankungen nicht etablierbar
In der Regel Studiendesign hochwertiger klinischer Studien (randomisierte kontrollierte Studie,
klinisch kontrollierte Studie u.ä.) allein aufgrund der notwendigen Patientenzahlen hinfällig
Durchführung suffizienter Grundlagen- und klinischer Forschung nur durch Forschungsverbünde realisierbar
Separate Suche nach bester oralmedizinischer/oralchirurgischer Herangehensweise für jede Einzelerkrankung
Von den therapeutischen Fortschritten in Spezialgebieten können auch weiter verbreitete Krankheiten profitieren
Zusammenfassung
Die Implantat-vermittelte Therapie ist eine mögliche Behandlungsoption zur Rehabilitation desstomatognathen Systems bei Patienten mit Syndromem/seltenen Erkrankungen.
Die entscheidende Voraussetzung für den Therapieerfolg ist allerdings die verantwortungsvollePatientenselektion mit detaillierten Überlegungen zu individuellen krankheitsassoziierten Risikoprofilen.
Damit ist im Einzelfall die Frage nach der Verantwortbarkeit eines quoad vitam unnötigen Eingriffes zubeantworten.
Die Abschätzung der physischen Belastung durch die Implantat-chirurgische Intervention und diemöglicherweise eingeschränkte Funktion der körpereigenen Abwehr sind zu berücksichtigen.
Die lokalen Konsequenzen z. B durch eine Symptom-bedingte Kortikosteroidtherapie oder sonstigeimmunsuppressive Therapien müssen bewertet werden.
Zusammenfassung
Besten Dank!
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