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Seminario 93: Evaluación Ecográfica de Miomas

Drs. Isabel M. Saffie Vega, Susana Aguilera Peña, Lorena Quiroz Villavicencio, Leonardo Zuñiga Ibaceta, Juan Guillermo Rodríguez Arís

Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO)Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse”

Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

INTRODUCCION

� Definición: Proliferación focal de células musculares lisas miometriales.

� Afectan principalmente a mujeres en edad fértil y � Afectan principalmente a mujeres en edad fértil y generalmente desaparecen durante la menopausia.

� Constituyen la neoplasia ginecológica más frecuente

EPIDEMIOLOGÍA

� La prevalencia varía según diferentes estudios entre un 5.4 y 77 % dependiendo de la población estudiada y el método diagnóstico utilizado.

� Un estudio: 20 -30 años: 4%30- 40 años: 11 a 18%40 – 60 años: 33%40 – 60 años: 33%

(Lurie S, Piper I, Woliovitch I, Glezerman M. Age-related prevalence of sonographically confirmed uterine myomas. J Obstet Gynaecol 2005;25:42-4.)

� Factores riesgo: raza negra, no fumadoras, perimenopausia, obesidad, HTA??.

� Causantes del 60 % de las 600 000 Histerectomías en EUA (Broder y cols 2000)

FISIOPATOLOGÍA

� De origen monoclonal, cada mioma deriva de la mutación y crecimiento de una sola célula.

� Responden a estímulos estrogénico:� Son raros antes de la pubertad.Son raros antes de la pubertad.

� En general, detienen su crecimiento en la postmenopausia y su nueva aparición es rara.

� A menudo, crecen rápidamente durante los embarazos.

� GnRH provoca reducción tumoral y del tamaño uterino. Esto revierte post suspensión.

CARACTERÍSTICAS

� Compuestos por fibra muscular, tejido conectivo y estroma vascular.

� Miometrio circundante comprimido forma pseudocápsula.pseudocápsula.

� Poco vascularizados: arteria central única y red anastomótica circundante.

� Únicos o múltiples, frecuentemente ubicados en cuerpo uterino.

CLASIFICACIÓN

� INTRAUTERINOS:- Submucosos (Protruyen >50 % cavidad endometrial)- Intramurales (60 – 70%, en el espesor del miometrio)- Subserosos (Protruyen > 50 % hacia superfiecie serosa)

� EXTRAUTERINOS:- Trompas de Falopio- Trompas de Falopio

- Vagina

- Ligamento redondo

- Ligamento úterosacro

- Vulva

- Tracto gastrointestinal

UBICACIÓN

CLÍNICA

� Anamnesis: - Asintomáticos (50 a 65%)- Hipermenorrea, menometrorragia (submucosos)- Sd anémico- Algia pélvica (compromiso vascular)- Masa palpable (subserosos)- Masa palpable (subserosos)- Sensación de plenitud o disconfort, por compresión de plexos nerviosos pélvicos- Síntomas compresivos: urinarios, rectales.- Infertilidad y abortos (submucosos)

� Examen Físico:- Palpación bimanual: útero aumentado de tamaño y consistencia de superficie irregular- Palpación abdominal: masa hipogástrica

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

� Embarazo

� Embarazo ectópico

� Masa Anexial

� Pólipos uterinos o cervicales

� Adenomiosis

� ATO

� Cistitis

� Colon irritable

� Diverticulitis

� Masa abdominal

EVALUACIÓN POR IMÁGENES: ECO TV

� Gold Standard para evaluación de la pelvis femenina en primera instancia.

� Alta disponibilidad, fácil uso y bajo costo.� Muy operador dependiente. Sensibilidad diagnóstica varía entre 65 a

99%.99%.� Sensibilidad afectada también por calidad y posición del transductor

vaginal.� Difícil evaluación en úteros grandes y con miomas múltiples.� Imprecisa en diferenciar probable malignidad y adenomiosis.

EVALUACIÓN POR IMÁGENES: ECO TV

� El mioma es una masa que modifica los contornos y/o la estructura del útero.

� Forma : � Masa redondeada u ovalada.

� Aspecto polilobulado del útero por múltiples miomas.

�� Diámetro y número:� Detección por vía vaginal a partir de los 5 a 7 mm.

� Pueden crecer en forma notable, desplazando el útero y requiriendo un examen por vía abdominal.

� Vasculatura� Típicamente tiene un borde periférico hipervascularizado con diferentes cantidades de

vascularización central.

EVALUACIÓN POR IMÁGENES: ECO TV

� Los miomas suelen ser hipoecogénicos en relación con el tejido endometrial.

� En algunas oportunidades podrían verse iso o incluso hiperecogénicos dependiendo de incluso hiperecogénicos dependiendo de calcificaciones y estadío degenerativo.

� Producto de la necrosis se genera a veces refuerzo posterior.

EVALUACIÓN POR IMÁGENES: ECO TV

� Diagnóstico diferencial ecográfico:- Útero en RVF- Malformaciones uterinas- Masas anexiales

EVALUACIÓN POR IMÁGENES: ECO TV

� Cambios degenerativos: - Degeneración hialina (la + frecuente)- Degeneración quística (producto de necrosis)- Necrosis (embarazo)- Degeneración mucosa- Infección (necrosis � infección)- Calcificación (postmenopausia)- Degeneración sarcomatosa (rariiiiiiiiiiisimoooooooo)

EVALUACIÓN POR IMÁGENES: HISTEROSONOGRAFÍA

� Eco TV + solución salina intrauterina� Un poco más invasivo, pero no requiere anestesia.� Mucho más específico y sensible para miomas � Mucho más específico y sensible para miomas submucosos y lesiones endometriales focales.

EVALUACIÓN POR IMÁGENES: HISTEROSONOGRAFÍA

Figure 1. Submucous myoma. A, Preliminary sagittal transvaginal sonogram suggesting a central mass (between calipers). B, Sagittal sonohysterogramshowing an endoluminal mass of heterogeneous echo texture with some posterior acoustic shadowing (black arrows), consistent with a myoma. Thismyoma is entirely intracavitary, classified as a T0 lesion and amenable to hysteroscopic resection. The white arrow points to the balloon-tipped sonohysterographycatheter.

EVALUACIÓN POR IMÁGENES: HISTEROSONOGRAFÍA

Figure 2. Submucous myoma. A, Preliminary sagittal transvaginal sonogram showing a central predominantly hypoechoic mass (between arrows). Theendometrial echo complex in the upper part of the uterus cannot be identified. B, Sagittal sonohysterogram showing a submucous myoma (arrows)with more than 50% of its volume projecting into the uterine cavity. This is classified as a T1 lesion and is considered amenable to hysteroscopic resection.There is an intact peripheral rim of myometrium measuring greater than 1 cm, which is only partially shown in this image.

EVALUACIÓN POR IMÁGENES: RNM

� Utilizada como complemento de exámenes ultrasonográficos.

� Considerado el mejor método diagnóstico por imágenes para diagnosticar, ubicar y caracterizar a los leiomiomas.para diagnosticar, ubicar y caracterizar a los leiomiomas.

� En manos expertas puede asegurarse benignidad de la lesión hasta en 70% de las pacientes.

EVALUACIÓN POR IMÁGENES: RNM

Fig. 3. Sagittal T2-weighted image shows large subserosal fibroid emanating from the posterior wall(black arrow) with a thin peripheral rim (dilated veins or lymphatics). The thickened junctional zoneindicates adenomyosis (white arrow).

EVALUACIÓN POR IMÁGENES: RNM

Fig. 6. (A) Sagittal T2-weighted scan demonstrates a primarily hyperintense mass arising from thelower corpus/upper cervix (arrow).

Fig. 4. Sagittal T2-weighted scan demonstrates large submucosal fibroid (arrow) that is low signal,which is typical of hyaline change.

MIOMAS Y EMBARAZO

� 1 % sintomáticos.� 1/3 crece 1/3 se mantiene 1/3 involuciona.� Cuando crecen � Degeneración roja � Algia pélvica

aguda. Manejo conservador.� Aumento de abortos espontáneo en primera mitad del � Aumento de abortos espontáneo en primera mitad del

embarazo por defectos de implantación.� Aumento de RPM y PP en segunda mitad del embarazo.� Aumento de cesáreas por distocias de presentación.� Dificulta alumbramiento y retracción uterina.

MIOMAS Y EMBARAZO

TRATAMIENTO

� Manejo expectante y seguimiento� Tratamiento médico: AINES, MPA, danazol, antagonistas

GnRh� Tratamiento quirúrgico:� Tratamiento quirúrgico:

- Embolización arterial- Miomectomía (preservación de fertilidad), vía histeroscópica, laparoscópica o abdominal- Histerectomía

BIBLIOGRAFÍA

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