seminario insulinoterapia en paciente hospitalizado
Post on 13-Dec-2014
444 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Hiperglucemia intrahospitalaria en un marco de cuidado no critico
Sandra Milena Acevedo RuedaMD Residente
Medicina Interna UNAB
Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado
• Cual es la frecuencia de la hiperglicemia y la diabetes
• Que criterios diagnosticos deberiamos usar• Deberiamos tener un blanco glicemico• Cual es la asociacion entre hiperglicemia y los
desenlaces• Cual es el impacto del control de la glicemia• Como deberiamos manejar la hiperglicemia en
un marco fuera de la UCI
Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado
• Medico-quirurgicos no criticos 38%• Unidades de cuidado intensivo– 29-100%
– Episodio de glucosa >110 mg dl : 100%– Episodio de glucosa >200 mg dl: 31%– Glucosa media >145mg dl : 39%
Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado
NormoglicemiaDiabetes conocidaHiperglicemia nueva
Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado
Diabetes
No Diabetes78%
26%
<110 110-140 140-170 170-200 >200 <110 110-140 140-170 170-200 >200
Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado
• Cuales criterios diagnosticos deberiamos usar
Normal Prediabetes Diabetes
En ayunas <100 >100-125 >126
Al azar <140 >140-199 >200
HBA1C 5,7 – 6,4% >6,5
Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado
• En Indios Pima • Retinopatia diabetica por deciles de
distribucion• A partir de 110• A partir de 6,5
Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado
• La hiperglicemia hospitalaria se define como glicemia en la admision o durante la admision mayor a 140
• HBA1C >6,5 puede identificarse como diabetes y los pacientes con 5,7-6,5 en riesgo de diabetes
• La implementacion de la prueba es util para>– Evaluar control glicemico de la admision – Ayuda diferencial DM recientement diagnosticada a
hiperglucemia por esres– Disenar un regimen optimo en el momento del alta hospitalaria
Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado
• Comparacion sensibilidad y especificidad alcanzadas para diagnostico de DM con la HBA1C
• Especificidad 80-99%• Sensibilidad 30-63%
Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado
• Problemas de Eritropoyesis
• No pueden medirse niveles de HBA1C
Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado
• Hiperglucemia nueva y por estres– A los pacientes con hiperglucemia sin historia
previa de diabetes se les debe realizar una HBA1C durante la estadia hospitalaria o una prueba oral de tolerancia a la glucosa despues de dados de alta para confirmar diagnostico
– Menos del 35% de los pacientes tuvo una prueba de tolerancia a la glucosa normal despues de 3 a 12 meses de seguimiento
Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado
• La tolerancia a la glucosa alterada y DM no diagnosticada son comunes en el IM agudo y ACV
• Toda persona debe tener medicion de HBA1C
Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado
• Deberiamos tener un blanco glucemico?
Estudio en UCI muestra que el aumento de glucosa en hospital : mayor mortalidad
Aumenta 3 y 4 veces la mortalidad si >200->300
Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado
• Hiperglucemia por estrés y desenlaces despues de IAM
– 1999: 220-240 no decian nada– No hay relacion entre 100-110 o 110-180 mg dl
Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado
• Marco de la UCI
– Umbral inicial no mas alto de 180– Una vez haya iniciado insulina EV, el nivel de
glucosa debe mantenerse entre 140-180– Niveles blanco de gluosa mas bajos pueden ser
apropiados en pacientes selectos (110-140)– No se recomiendan blancos <110 o >180
Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado
• Blanco para la glucosa en el marco fuera de la UCI– Blancos pre alimento <140– Glucemia al azar <180– Para evitar hipoglucemia reevaluar regimen de
insulina si niveles caen por debajo de 100– Pacientes ocasoinales pueden ser mantenidos con
un rango de glucosa por debajo y/o por encima de estos puntos de corte
Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado
• Cual es la asociacion entre hiperglucemia y los desenlaces– Hiperglucemia >mortalidad >morbilidad– Cirugia: >180 mortalidad 1,19 indice probabilidad– Duracion estancia hospitalaria incrementa por
hiperglucemia– Mayor necesidad de UCI por hiperglucemia– Mayor necesidad de cuidado transicional despues
del alta
Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado
• Cual es el impacto del control de la glucemia?
• Bajar glucosa no mejora el outcome en NAC• Estudio 211 pacientes Cirugias no cardiacas– Glargina ½ mas Gluisina ½– Escala de insulina movil 4 veces dia– Glucosa sube 20 puntos luego de Cirugia– Escala movil mas complicaciones
Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado
• Eventos hipoglucemias
Basal bolo tiene mas hipoglucemias levesSevera no fue significativamente diferente entre
dos grupos
Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado
• Como deberiamos manejar hiperglucemia en marco fuera de UCI
• Terapia antihiperglucemica– Insulina Recomendado EV si esta en UCI
SC si esta en piso- Hipoglucemiantes orales No recomendado
Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado
• Sulfonilureas causa mas importante de hipoglucemia
• Contraindicada en flujo sanguineo renal y uso de medio de contraste
• Tiazolidinedionas edema e ICC• Inhibidores de a glucosidasa agentes
hipoglucemiantes debiles• Pramlintida y terapias dirigidas a GLP1 pueden
cuasar nauseas y mayor efecto sobre la glucosa posprandial
Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado
• NO UCI
– Terapia basal bolo• Insulina NPH y regular• Insulina de accion prolongada y accion rapida
– Insulina Premix– Insulina de accion corta en escala movil
Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado
• Basal bolo con glargina y gluisina versus escala movil
• DTD inicial– 0,4 U k d x glucemia 140 – 200 mg dl– 0,5 U k d x glucemia 201 - 400 mg dl
• La mitad de la DTD como insulina glargina y la mitad como insulina de accion rapida (Lispro, aspart, glulisina)– Insulina glargina , una vez al dia a la misma hora dia– Insulina accion rapida, Tres dosis igualmente divididas
Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado
• Antes de comida Suplemental Sliding Scale Insulin – Adicionar a dosis de insulina posprandial
• Al acostarse Administrar la mitad de la insulina suplementaria en escala movil
Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado
Glucemia Insulinosensibles Usual Insulinoresistentes
141-160 2 4 6
161-220 4 6 8
221-260 6 6 10
261-300 8 10 12
301-350 10 12 14
351-400 12 14 16
>400 14 16 16
Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado
• Basal bolo es mejor que escala movil• Basal bolo con otros– Determir mas Aspart versus NPH mas Regular– 130 pacientes– Antes usaban hipoglucemiantes orales o
insulinoterapia– Iguales resultados– Nivel de hipoglucemia no cambia
Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado
• FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR HIPOGLUCEMIA EN EL HOSPITAL– Edad >70– Peso – HBA1C– Creatinina >1,8 – Glucemia– Tratamiento previo– Prescripcion previa de insulina– Grupo de tratamiento
Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado
• La practica de usar insulina en escala movil como unica forma de tratamiento no es deseable
• D/C medicamentos antidiabeticos orales en la admision al hospital
• Dosis diaria total inicial– Dosis 0,3 u k d ancianos >65 y falla renal C>1,8 o TFG <60– Dosis 0,4 u k d entre 140-200– Dosis 0,5 u k d entre 201-400
Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado
• La mitad de la DDT como insulina glargina y la mitad como insulina de accion rapida (lispro, aspart, glulisina)
• Reducir 20-25% la dosis ambulatoria de insulina
Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado
• Basal plus
Glargina0.25 u k 0.15 u k
Aspart, Lispro, Apidra en escala movil preprandial
Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado
HBA1C
<7Iniciar regimen de tto ambulatorio:
antidiabetico oral o insulina
7-9Reiniciar
antidiabetico oral con glargina a 50-
80% dosis hospitalaria
>9D/C con bolo basal a
la misma dosis hospitalariaAlternativa:
Reiniciar antidiabetico oral con glargina a 50-80% dosis hospitalaria
Manejo de la hiperglucemia paciente hospitalizado
• Resumen Recomendaciones– Todo paciente con DMT1 debe ser manejado con basal
bolo de insulina, combinacion de multi dosis de insulina de NPH mas insulina cristalina o bomba continua de insulina
– Riesgo hipoglucemia NPH,Reg 3 veces mas alto– Los pacientes tratados con insulina en el hogar deben
continuar con insulinoterapia en el hospital– El regimen programado de bolo basal subcutaneo de
insulina es preferido por la mayoria de los paientes con hiperglucemia sin enfermedad critica
WomanPower
Gracias
top related