senkoplu hastaya yaklaŞim

TANIM

FİZYOPATOLOJİ ve ETYOLOJİ

TANI

TEDAVİ

PROGNOZ

SONUÇ

Serebral perfüzyondaki ani azalma nedeniyle, postural tonusun kaybı ve kendiliğinden iyileşme ile beraber olan ani, geçici bilinç kaybıdır.

Bilinç kaybı senkopun birinci

temel bulgusudur.

İkinci ana bulgusu ani gelişmesi

ve kısa sürmesidir.

Genellikle müdahale gerekmeksizin

premorbid duruma tamamen döner.

Genel populasyonda görülme

sıklığı erkeklerde %3 ve kadınlarda

%3,5’tur.(Framingham çalışması)

Toplumun %3’ü 26 yıllık

dönemde

bir kez atak geçirip %30’unda

tekrarlamaktadır.(Framingham

çalışması)

AS’e başvuranların %1-3,

hastane

yatışlarının %1-6’sını

oluşturmaktadır.

Acil Serviste amaç; senkop atağından uyanamayacak

hastaları ayırmak, hangi hastanın yatması gerektiğini ve hangisinin ayaktan tetkik ve takibinin yapılacağını belirlemektir.

Senkopa sebep olan son ortak yol;

-Beyine giden kan akımının azalması, -Beynin metabolik aktivitesini desteklemek için gereken kritik

düzeyin altına düşmesidir.

MSS yapılarının perfüzyonunun 3-5 sn azalması; -Serebral kan akımında tıkanma, -Azalmış kan akımı, -Azalmış kardiak output,

-Azalmış periferik direnç,-Azalmış kan basıncı,-Yetersiz kan elemanları (glikoz,oksijen),

-İntirinsik otoregülasyonun bozulması sonucudur.

35

24

18

108

3 20

5

10

15

20

25

30

35

causes of syncope

unknown

neurallymediatedcardiac

neurologic

orthostatichipotensionmedications

psychiatric

Sebebi bilinmeyen (%35)

Nöral yolla gelişen (%24)

Kardiak (%18)

Nörolojik (%10)

Ortostatik hipotansiyon (%8)

İlaçlar (%3)

Psikiyatrik (%2)

Vasovagal Durumsal Karotid sinüs sendromu

Emosyonel stres,ağrı,enjeksiyon,

uzun süre ayakta durmak, dehidratasyon,

Öncül belirtiler

Vasovagal senkop genç

hastalarda

en sık görülen senkoptur.

Yatkın kişilerde; normal KB ve beynin kanlanmasını sağlayan adaptif mekanizmaların bozukluğu sonucu beklenmeyen vasodilatasyon ve/veya bradikardi ile serebral perfüzyon azalır.

Yutma Defekasyon Miksiyon Öksürük (BOS basıncının artışına bağlı serebrovasküler

direnç artar.)

Normal bireylerde karotis sinüs kompresyonu bradikardi yapar.

Bu cevabın aşırı olmasıdır.

Aritmiler

Aort Stenozu

Hipertrofik KMP

Mitral Stenoz

Pulmoner Stenoz

PHT

PE

Atrial Miksoma

MI

Kardiak

Tamponad

Aort

Disseksiyonu

Aritmiler; KAH ve yapısal kalp hastalığı

olanlarda en sık senkop nedenidir

En sık senkop yapan aritmiler; -sinoatrial hastalık (HSS) -AV blok, SVT, VT/VF

VT her yaşta senkop yapar.Bir seriye

göre aritmi nedenli senkopun en sık

sebebidir.

Eforla gelen senkop AS’nun major semptomlarındandır.

Pulmoner HT’da sağ ventrikül çıkışının engellenmesi debiyi düşürür.

Pulmoner Embolide; ana pulmoner arter tıkanmasına bağlı Bezold-Jarisch refleks mekanizmasıyla hipotansiyon oluşur.

Sol ventrikül volümünün azalması, artmış kalp kasılmasıyla

sonuçlanmakta ve kardiak mekanoreseptörler uyarılmaktadır.

Bu da sempatik inhibisyon, parasempatik aktivasyona

neden olmaktadır. Sonuçta bradikardi ve

hipotansiyon olmaktadır.

TİA

Subklavian steal sendromu

Migren

Kan akımı yetersizliğine bağlı gelişen

akut, fokal, serebral disfonksiyona

ait kısa süreli semptomlarla karakterize klinik bir

sendromdur.

24 saatten kısa süren epizodlar. Atakların çoğu 2-15 dk içinde

biter. Kalıcı defisit yok.

Vertebral arterin, orijininin proksimalinde subklavian arterin majör tıkayıcı hastalığı

ile meydana gelir.

Ani dikey pozisyona geçişte

arter basıncının 20 mmHg

veya

daha fazla düşmesidir.

Sersemlik, bulanık görme, dengesizlik olur.

Birey hızla yatar pozisyona geçince düzelir.

Vasodilatatörler (ACE

inh,diüretikler)

Adrenerjik antagonistler

Fenotiazinler

Antidepresanlar( bezold-jarisch)

Ca kanal blokörleri (bradikardi

ve

AV blok)

Vinkristin

Kinidin (QT ‘yi uzatır.)

İnsülin

Alkol, kokain

7814 hasta 17 yıl boyunca izlenmiş. 822’si senkop geçirmiş. Bunların %21’i vasovagal, %10’u kardiak, %9’u ortostatik, %37’si sebebi bilinmeyen

senkop

ANAMNEZ

-Presipite edici faktörler

-Senkop öncesi

semptomlar

-Bilinç kaybının süresi

ANAMNEZ

-Kullanılan ilaçlar

-Özgeçmiş ve soygeçmiş

-Olayı görenlerden bilgi

alınması

FİZİK MUAYENE

-Vitaller(TA,Nb,ateş,SS)

-Ortostatik KB

-Kardiak ve nörolojik

muayene

FİZİK MUAYENE

-Enfeksiyon odağına yönelik

muayene

-Sekonder travma bulguları

TANISAL TESTLER

-EKG

-KŞ

-Tam kan sayımı

-Gebelik testi

TANISAL TESTLER

-Elektrolitler

-Kardiak enzimler

-Tilt testi

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

-AC Grafisi

-Beyin BT

-Toraks BT

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

-Ventilasyon – Perfüzyon

sintigrafisi

-EKO

-EEG

SAK

PTE

MI

Anjina

Aort disseksiyonu

Anaflaksi

Hipokalsemi

Kalp hastalığı

Perikardial tamponad

Stroke

GİS Kanama

CO Zehirlenmesi

Toksin alımı

AYILANA GAZOZ

BAYILANA LİMON

ACİL SERVİSTE;

-ABC , Oksijen , monitörizasyon

-EKG , KŞ , tanısal testler

-Etyolojiye yönelik tedavi

Anamnez, fizik muayene, EKG, ortostatik kan basıncı değişikliği

Sık görülen nedenler:

yaşlılarda polifarmasi

Vazovagal, sitüsyonel,ortostatik hipotansiyon,

Şüpheli: Aort stenozu,

pulmoner emboli, ailede ani ölüm

nörolojik belirtiler,veya senkop anamnezi

Nedene yönelik tedavi

Spesifik tanı yöntemleri:Eko, kardiyak kateterizasyon, akciğer scan’i, EEG, CT, veya laboratuvar testleri)

Tedavi et

(+) (-)

Açıklanamayan Senkop

Şüpheli kalp hastalığı (Anormal EKG bulguları, ani senkop vs.)

Ekokardiyografi ve efor testi için hastayı yatır

Yaş≥60

Mümkünse yatır, karotis masajı uygula

Kalp hastalığı şüphesi yok

Hastayı poliklinik tetkiklerine yönlendir

Senkop sık tekrarlıyorsa

Tilt testi, Psikiyatrik muayene, holter monitorizasyon

Senkop atakları çok sık değil

Tilt testi, Psikiyatrik muayene

İlk senkop atağı

Hiçbirşeyyapma KAYNAK: Emergency Medicine Clinics of North America, Ağustos 1998

And Cardiology Stockholm congress

Düşük riskli; tedavi ve taburcu

Orta riskli; ileri tetkik amaçlı takip

ve yatış(yüksek risk kriteri taşımayan,tekrarlayan

senkop,>40 yaş,açıklanamayan ortostatik hipotansiyon,orta şiddetli

travma)

Yüksek riskli; hospitalizasyon(yapısal

kalp hastalığı,aritmi,QT uzaması,antiaritmik

kullanımı,major travma)

Vazovagal, durumsal ve ortostatik

senkopların prognozu iyidir.

Kardiak senkop kötü prognozludur.

Kalp hastalığı ve senkop

beraber

ise 1 yılda mortalite %45

Senkop altta yatan kardiak

hastalığa dayalı ise 1 senelik

mortalite oranı eş yaştaki

sağlıklı

kişilere göre %18-25 fazladır.

Senkop nonkardiak nedenlere

dayalı ise 1 yıllık mortalite

riskinde eş yaştaki sağlıklı

kişilere göre belirgin artış

görülmemiştir.

Nedeni bilinmeyen senkopta

ani

ölüm %2,rekürrens

%20,remisyon

%78 dir.

Kesin Endikasyonlar

-Bilinen KVS hastalık hikayesi

-Senkopla birlikte göğüs ağrısı

-KVS hastalığın yeni FM bulguları

Kesin Endikasyonlar

-Nörolojik hastalığın yeni FM bulguları

-Anormal EKG

Olası Endikasyonlar -Yaralanma,taşikardi veya

egzersizle birlikte senkop -Sık olması -KAH ve aritmi şüphesi

Olası Endikasyonlar -Sıvı tedavisine dirençli orta

veya ciddi ortostatik hipotansiyon -Yaşlı hasta -PTE şüphesi

Paniğe kapılmayın.

Hastayı supin pozisyona alın.

Kusarsa yan yatırın.

Gebe ise sol lateral dekübit pozisyonuna getirin.

ABC kontrolü yapın,oksijen başlayın,vitalleri alın

Hedefe yönelik anamnez alın.

KŞ ölçümü ihmal edilmemeli.

Damar yolu açın.

Bilinç durumunu değerlendirin.

Genç ve sağlıklı ise SF bolus.

Monitorizasyon.