seorang pria 66 tahun dengan glaukoma akut primer sudut

Muhammad|SeorangPria66TahundenganGlaukomaAkutPrimerSudutTertutup

JMedulaUnila|Volume4|Nomor3|Januari2016|99

SeorangPria66TahundenganGlaukomaAkutPrimerSudutTertutup

MNovsandriSyuharFakultasKedokteran,UniversitasLampung

Abstrak

Glaukomamerupakankegawatdaruratandalambidangmata.Sebanyak3,2jutaorangmengalamikebutaaandikarenakanglaukoma.Laki-laki,66tahundatangdengankeluhanpenurunanpenglihatanpadamatakirisecaratiba-tibasejak1mingguSMRS.Keluhandisertaidenganmatamerah,nyeripadamatakiri,nyerikepaladanmualmuntah.Padapemeriksaanfisikdidapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, composmentis, TD 120/80mmHg, nadi 80 x/menit, RR 16 x/menit, T36,5oC.PemeriksaanoftalmologioculisinistraVOS3/60,terdapatInjeksikonjungtivapadakonjungtivabulbi,korneaudem,camera oculi anterior kedalaman dangkal, gambaran iris baik, pupil midilatasi, tensio oculi Tono dig N+2. DiagnosisGlaukomaakutprimersuduttertutupOS.PasiendiberikanterapiTimololmaleate0,5%ED2x1tetesODS/hari,Cxytrol3x1tetesOS/hari,Carpin1%2x1tetesOS/hari,Asetazolamide3x250mg,KSR2x1tablet.KataKunci:glaukomaakutprimersuduttertututp,tensiooculi

A66YEARSOLDMANWITHACUTEPRIMARYANGLECLOSUREGLAUCOMA

AbstractGlaucomaisanemergencyinophtalmology.3.2millionpeoplesufferedblindnessduetoglaucoma.Male.A66yearsoldmanwithcomplainsuddenlydecreasedvisioninthelefteyesinceoneweekbeforeenteringhospital.Furthermore,patienthadaredeyesandpaininthelefteye.Healsocomplaintheadach,nauseaandvomiting.Onphysicalexaminationfoundmoderate sick in general condition, composmentis, BP 120/80 mm Hg, pulse 80 x/min, RR 16 x/min, T 36,5oC. Onophtalmology examination in the left eyes foundVisus 3/60, conjunctival injection of conjunctiva bulbi, corneal edema,shallowoncameraoculianterior,normaliris,middilatationofpupil,tensiooculiTonodigN+2.DiagnosisacuteprimaryangleclosureglaucomaOS.Patientsreceivedtimololmaleate0.5%ED2x1dropsODS/day,Cytrol3x1dropsOS/day,Carpin1%2x1dropsOS/dayAcetazolamide3x250mg,KSR2x1tablet.Keyword:acuteprimaryangleclosure,tensiooculiKorespondensi:MNovsandriSyuhar,alamatJl.KambojaIINo.3LabuhanDalamMertaSariKecamatanTanjungSenang,HP082307084104,e-mailnovsandrisyuhar@yahoo.comPendahuluan

Glaukomaadalahpenyakitmatayangditandai oleh meningkatnya tekananintraokuler yang disertai oleh pencekungandiskus optikus dan pengecilan lapangpandang.1-3 Glaukoma merupakan penyebabkebutaan kedua terbanyak setelah katarak.Berbeda dengan katarak, kebutuaan akibatglaukomabersifatpermanenatautidakdapatdiperbaiki(irreversibel).4,5

Di Amerika Serikat, kira-kira 2.2 jutaorangpadausia 40 tahundan yang lebih tuamengidapglaukoma,sebanyak120,000adalahbutadisebabkanpenyakit ini.Tiaptahun,adalebih dari 300,000 kasus glaukoma yangbarudan kira-kira 5400 orang-orang menderitakebutaan Berdasarkan data World HealthOrganization (WHO) tahun 2010 diperkirakansebanyak3,2 jutaorangmengalamikebutaanakibat glaukoma. Glaukoma pada orang kulithitam, lima belas kali lebih menyebabkankebutaandibandingkanorangkulitputih.6

Kasus

Pasienlaki-laki,66tahundatangdengankeluhan penurunan penglihatan secara tiba-tiba pada mata kiri sejak 1 minggu SebelumMasuk Rumah Sakit (SMRS). Pasienmegeluhkan bahwa pada saat melihat jauhhanyadapatmelihat sepertibayangan.Selainitu pasien mengeluh mata kiri merah dannyeri. Nyeri dirasakan terus menerus danmenghilang setelah tidur sebentar. Pasienjugamengeluhsakitkepalaterus-menerusdandisertai mual muntah. Riwayat trauma danpenggunaan obat-obatan tetes mata yanglama sebelumnya disangkal. Riwayatmenggunakankacamata,hipertensi,diabetesmellitus,traumapadakeduabolatidakada.

Dari pemeriksaan fisik didapatkankeadaan umum tampak sakit sedang,kesadaran komposmentis, tekanan darah120/80 mmHg, nadi 80 x/menit, RR 16x/menit, T 36,5oC. Pada status generalisdidapatkan sistem kardiovaskular, sistem

Muhammad|SeorangPria66TahundenganGlaukomaAkutPrimerSudutTertutup

JMedulaUnila|Volume4|Nomor3|Januari2016|100

respirasi, kulit dan ekstremitas dalam batasnormal.

Pada pemeriksaan oftalmologi oculisinistraVOS3/60,terdapatInjeksikonjungtivapadakonjungtivabulbi,korneaudem,cameraoculi anterior kedalaman dangkal, gambaran

irisbaik,pupilmidilatasi,tensiooculiTonodigN+2. Pada oculi dextra VOD 6/60, palpebradankonjungtivatenang,korneajernih,cameraoculianteriordalam,gambaranirisbaik,pupilmiosisdenganreflek,lensajernih,tensiooculiTonodigN.

Gambar1.StatusOftalmologiPasien dididagnosis glaukoma akut

primer sudut tertutup OS. Pasien diberikanterapi Timolol maleate 0,5 % ED 2x1 tetesODS/hari,Cxytrol3x1tetesOS/hari,Carpin1%2x1 tetes OS/hari, Asetazolamide 3x250 mg,KSR2x1tablet.

Pembahasan

Pada kasus ini, pasien didiagnosisglaukoma akut primer sudut tertutup OS.Penegakkan diagnosis didasarkan padaanamnesis, pemeriksaan fisik danpemeriksaan penunjang. Pada anamnesisditemukanmatakirimendadakburamsejak1minggu lalu, mata kiri merah, nyeri kiri yangtimbulmendadak,nyerikepala,mualmuntah.Pada pemeriksaan oftalmologi oculi sinistraVOS 3/60, terdapat Injeksi konjungtiva padakonjungtivabulbi,korneaudem,cameraoculianterior kedalaman dangkal, gambaran irisbaik, pupil midilatasi, tensio oculi Tono digN+2.

Dari riwayat anamnesis danpemeriksaan fisik dapat didiagnosis bandingglaukoma akut sudut tertutup, iritis,konjungtivitis,dankeratitis.Diagnosisbandinginiberdasarkankeluhanyangsamayaitumatamerah, tapi pada iritis, konjungtivitis dankeratitis tidak didapatkan penurunanketajaman penglihatan dan peningkatantekanan intraokuler. Sehingga dengandisingkirkandiagnosisbandingyanglain,makapada pasien ini didiagnosis dengan glaukomaakutsuduttertutup.1,3,8

Pada glaukoma akut sudut tertutupglaukoma sudut tertutup akut primermerupakan penyakit mata dengan gangguanintegritas strukturdan fungsi yangmendadaksebagai akibat peningkatan tekananintraokuler (TIO) yang sangat tinggi karenasudut bilik mata depan mendadak tertutupakibat blok pupil.3 Mata dengan segmenanterioryangkecildenganmeningkatnyausiaakanmengalamiperubahan-perubahan(lensalebih tebal, lebih ke depan, pupilmiosis) danbila pada suatu saat mengalami cetusanberupa dilatasi ringan dari pupil (karenaemosi, sinar yang remang-remang, obat-obatan) maka mendadak terjadi blok pupil.9Humor akuous terbendung di bilik matabelakangyangakanmendorongirisperiferkedepan sampai menempel pada jaringantrabekula sehingga sudut bilik mata depantertutup akibat TIO meningkat secaramendadakpula.3,9

Glaukoma sudut tertutup primerterjadikarenaruanganteriorsecaraanatomismenyempit sehingga iris terdorongkedepan,menempel ke jaringan trabekular danmenghambat humor akueus mengalir kesaluranschlemm.3,10Pergerakan iris kedepandapat karena peningkatan tekanan vitreus,penambahan cairan di ruang posterior ataulensa yang mengeras karena usia tua.Peningkatan tekanan intraokuler akanmendorong perbatasan antara saraf optikusdanretinadibagianbelakangmata.Akibatnyapasokan darah ke saraf optikus berkurang

Muhammad|SeorangPria66TahundenganGlaukomaAkutPrimerSudutTertutup

JMedulaUnila|Volume4|Nomor3|Januari2016|101

sehingga sel-sel sarafnya mati.1,11,12 Karenasaraf optikus mengalami kemunduran, makaakan terbentuk bintik buta pada lapangpandangmata. Yang pertama terkena adalahlapang pandang tepi, lalu diikuti oleh lapangpandang sentral. Jika tidak diobati, glaukomapadaakhirnyabisamenyebabkankebutaan.13

Mekanisme utama penurunanpenglihatan pada glaukoma adalah atrofi selganglion difus, yang menyebabkan penipisanlapisanseratsarafdanintibagiandalamretinadan berkurangnya akson di saraf optikus. Irisdan korpus siliar juga menjadi atrofi, danprosesus siliaris memperlihatkan degenerasihialin.15,16 Diskus optikus menjadi atrofidisertaipembesarancekunganoptikusdiduga

disebabkanoleh gangguanpendarahanpadapapil yang menyebabkan degenerasi berkasserabutsarafpadapapilsarafoptik(gangguanterjadi pada cabang-cabang sirkulus Zinn-Haller), diduga gangguan ini disebabkan olehpeninggian tekanan intraokuler.14,17 Tekananintraokuler yang tinggi secara mekanikmenekan papil saraf optik yang merupakantempatdengandayatahanpalinglemahpadabolamata.Bagiantepipapilsarafoptikrelatiflebih kuat daripada bagian tengah sehinggaterjadicekunganpadapapilsarafoptik.14

Gambar2.MekanismekerusakanMataAkibatGlaukoma14

Pasien diberikan terapi Timolol

maleate0,5%ED2x1 tetesODS/hari,Cxytrol3x1 tetes OS/hari, Carpin 1% 2x1 tetesOS/hari, Asetazolamide 3x250 mg, KSR 2x1tablet. Adapun Prinsip tatalaksana padaglaukomaakut sudut tertutupadalah sebagaiberikut:1,3,17

1. MenurunkanTIOsegera2. membukasudutyangtertutup3. memberisuportif4. mencegahsuduttertutupberulang5. mencegah sudut tertutup pada mata

jiran(felloweye).Pada pasien ini diberikan terapi sebagaiberikut:

1. Menurunkan TIO segera. Pada pasiendiberikan asetazolamide yangmerupakan golongan carbonicanhidrase inhibitor yang berfungsimenekan produksi akuos. YaituAsetazolamide 3x250 mg. Pemberian

KSR digunakan untuk mencegahhipokalemia yang merupakan efeksampingpemeberianasetazolamide.18

2. Pada pasien juga diberikan Timololmaleate 0,5 % yang merupakangolongan beta bloker yang berfungsiuntuk menurunkan produksi akuoshumor.19

3. Pemberiancarpin 1%2x1 tetesOS/harimerupakanobatgolonganmiotikayangberkerja untukmengkontriksikan pupil.Penggunaan obat ini akanmenyebabkan iris tertarikdanmenjauhdari trabekula sehingga sudutterbuka.8,20

4. Pemberian cytrol yang berisikankortikosteroid topikaldenganantibiotikdigunakan untuk mengurangi inflamasidankerusakansarafoptic.3,21

Pada pasien ini dilakukan pengamatankeberhasilan terapi selama 2-3 hari. Apabila

Muhammad|SeorangPria66TahundenganGlaukomaAkutPrimerSudutTertutup

JMedulaUnila|Volume4|Nomor3|Januari2016|102

tidak terjadi penurunan TIO direncanakandilakukan tindakanoperatif.Adapun tindakanoperatifyangdilakukanadalahIridektomidaniridotomiperifer.23,24

Iridektomidan iridotomiperiferadalahteknikbedah dimana membentuk komunikasilangsung antara kamera anterior danposterior sehingga beda tekanan diantarakeduanyamenghilang.22

Apabila iridektomi dan iridotomiperifer tidak berhasil dapat dilanjutkandengan bedah drainase glaukoma melaluiteknik trabekulektomi. Trabekulektomimerupakan tindakan bedah untuk membuatjalanpintasdarimekanismedrainasenormal,sehingga terbentuk akses langsung humoraquous dari kamera anterior ke jaringan

subkonjungtiva atau orbita dapat dibuatdengan trabekulotomi atau insersi selangdrainase. Trabekulotomi telah menggantikantindakan-tindakan drainase full-thickness(misalnya sklerotomi bibir posterior,sklerostomi termal, trefin). Penyulit utamatrabekulotomi adalah kegagalan bleb akibatfibrosisjaringanepikslera.Halinilebihmudahterjadi pada pasien berusia muda, berkulithitam dan pasien yang pernah menjalanibedah drainase glaukoma atau tindakanbedahlainyangmelibatkanjaringanepisklera.Terapi ajuvan dengan antimetabolit misalnyafluorourasil dan mitomisin berguna untukmemperkecilrisikokegagalanbleb.24

Gambar4.BlebYangTerbentukSetelahTrabekulotomi26Pada pasien ini prognosis quo ad

vitam adalahbonam,quoad fungtionam dansanationam adalah dubia ad bonam. Hal inidikarenakan glaukoma akut merupakankegawat daruratan mata, yang harus segeraditangani dalam 24–48 jam. Jika tekananintraokular tetap terkontrol setelah terapiakut glaukoma sudut tertutup, maka kecilkemungkinannya terjadi kerusakanpenglihatan progresif. Tetapi bila terlambatditangani dapat mengakibatkan butapermanen.Simpulan

Pada kasus ini penegakkan diagnosisberdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,dan pemeriksaan penunjang sudah sesuai.Penatalaksaan pada pasien ini juga sudahcukup sesuai dengan kepustakan. Kasusglaukoma akut adalah kegawatdarurtan dibidangmata yang harus ditangani dalam 24-48 jam dengan pengobatan medikamentosa.

Apabila medikamentosa tidak berhasilmenurunakan TIO maka dilakukan tindakanoperatif. Hal ini dikarenakan apabila tidakditangani dengan baik akan menyebabkankebutaan.

DAFTARPUSTAKA1. Ilyas S. Ilmu PenyakitMata. Edisi ke-6.

Jakarta: Fakultas KedokteranUniversitasIndonesia;2004.

2. Gerhard KL, Oscar, Gabriele, Doris,Peter. Ophtalmology a short textbook.Edisike-2.Stuttgart:Thieme;2007.

3. Eva PR, Emmet T, Cunningham JR.Vaughan & Asbury`s GeneralOphtalmology.

4. Edisike-8.UnitedStatesofAmerica:McGrawHill;2011.

5. Pan Y, Varma R. Natural history ofglaucoma. Indian J Ophthalmol.2011;59:19-23.

Muhammad|SeorangPria66TahundenganGlaukomaAkutPrimerSudutTertutup

JMedulaUnila|Volume4|Nomor3|Januari2016|103

6. Pascolini D, Mariotti SP.Globalestimatesofvisualimpairment2010.BrJOphthalmol.2011;96:614–8.

7. Quigley HA, Broman AT.The number ofpeoplewithglaucomaworldwidein2010and2020.BrJOphthalmol.2006;90:262–7.

8. American Academy of Ophtalmology.AcutePrimaryAngleClosureGlaucomainBasicandClinicalScienceCourse,section10.USA:AAP;2005.

9. GondowihardjoT, SimanjuntakG,editor.Glaukoma akut dalam panduanmanajemen klinis perdami. Jakarta: PPPerdami;2006.

10. James B, ChewC, BronA. LectureNotesOftalmologi. Edisi ke-9. Jakarta: EMS;2005.

11. Lang,GK.Glaucoma InOphthalmologyAPocket Textbook Atlas. Edisi ke-2.Germany:Stuttgart-NewYork;2006.

12. Kulkarni KM, Mayer JR, Lorenzana LL, Myers JS, Spaeth GL. Visual field staging systems in glaucoma and the activities of daily living. Am J Ophthalmol. 2012; 154:445–51.

13. Lin JC, Yang MC.Correlation of visualfunctionwithhealth-relatedqualityoflifein glaucoma patients.J Eval ClinPract.2010;16:134–40.

14. Tochel CM, Morton JS, Jay JL, et al.Relationshipbetweenvisualfieldlossandcontrast threshold elevation inglaucoma.BMCOphthalmol.2005;13:22.

15. Spaeth GL, Lopes JF, Junk AK, GrigorianAP, Henderer J. Systems for staging theamount of optic nerve damage inglaucoma: a critical review and newmaterial.Surv Ophthalmol.2006;51:293–315.

16. Richman J, Lorenzana LL, Lankaranian D.Importance of visual acuity and contrastsensitivity in patients withglaucoma.ArchOphthalmol.2010;128:1576–82.

17. Affandi ES, Pudjiastuti I. Terapiglaukoma primer sudut tertutup akutdengan iridoplasti dan iridotomi laser.Majalah Kedokteran Nusantara.2006;39(3):135-40.

18. Robert EM, Jess TW. Management ofglaucoma: Focus on pharmacologicaltherapy.DrugsAging.2005;22:1–21.

19. Aptel F, Cucherat M, Denis P. Efficacyandtolerabilityofprostaglandin-timololfixed combinations: a meta-analysis ofrandomized clinical trials.Eur JOphthalmol.2012;22:5–18.

20. Higginbotham EJ. Considerations inglaucoma therapy: fixed combinationsversus their componentmedications.ClinOphthalmol.2010;4:1–9.

21. Sambhara D, Aref AA. Glaucomamanagement: relative value and placein therapy of available drugtreatments.Ther Adv ChronicDis.2014;5:30–43.

22. DietleinTS,HermannMM,JordanJF.Themedical and surgical treatment ofglaucoma.Dtsch Arztebl Int.2009;106:597–605.

23. RubinB,TaglientiA,RothmanRF,MarcusCH,Serle JB.Theeffectof selective lasertrabeculoplastyonintraocularpressureinpatientswith intravitreal steroid-inducedelevated intraocular pressure.JGlaucoma.2008;17:287–92.

24. Gedde SJ, Schiffman JC, Feuer WJ,Herndon LW, Brandt JD, Budenz DL.Treatment outcomes in the tube versustrabeculectomy study after one year offollow-up.AmJOphthalmol.2007;143:9–22.

25. BabighianS,CarettiL,TavolatoM,CianR,Galan A. Excimer lasertrabeculotomyvs180 degrees selectivelaser trabeculoplasty in primary open-angle glaucoma. A 2-year randomized,controlled trial. Eye Lond.2010 24:632–638.