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SEPSIM. Rosaria Cuomo

Policlinico Umberto I Roma

Sorgenti di sepsi

PolmoneRegione

addomino pelvica

Vie urinarie Tessuti molli Altro Indeterminata

%

10° causa di morte nel mondo occidentale 2° causa di morte in Terapia Intensiva

Riduce la qualità della vita dei sopravvissuti Costo complessivo di circa 17 miliardi di dollari

all’anno nei soli Stati Uniti

EPIDEMIOLOGIA

Sepsi Severa

• Dimissioni ospedaliere da H di 7 stati

( 25% popolazione degli USA )

• Stimati >750,000 nuovi casi di sepsi severa/anno negli USA

• 300 casi /100000 abitanti

• rappresentano tra 2.1 e 4.3 % di tutti i ricoveri e 11% dei ricoveri in ICU

Linde-Zwirble WT, et al.Crit Care Med 1999;27 (suppl):A33

SEPSI SEVERACHF†Cancro§AIDS

National Center for Health Statistics, 2001. §American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. ‡Angus DC et al. Crit Care Med. 2001;29:1303-10

Incremento annuale nella incidenza di sepsi di 8.7 %Martin e Al. NEJM 2003; 348; 16:1546

Per età

Epidemiologia : aumento incidenza

• Maggiore sensibilizzazione sul “problema sepsi” con conseguente affinamento diagnostico

• Invecchiamento della popolazione• Maggior sopravvivenza di pazienti con patologie

croniche debilitanti• Aumento del ricorso ai dispositivi intravascolari (CVC

per infusione di farmaci nutrizione parenterale,emodialisi, plasmaferesi, infusione

• Cateterismo vescicale• Maggiore indicazione alla terapia immunosoppressiva

Mortalità

Septic Shock

53-63%

20-53%Severe Sepsis300,000

7-17%Sepsi

400,000

Incidenza

Balk, R.A. Crit Care Clin 2000;337:52

La mortalità aumenta in corso di Shock settico

Approssimativamente 200,000 patienti di cui 70,000 patienti di tipo “medico” hanno uno

shock settico annualmente

MORTALITA’ PER SEPSI

• Sorgenti infezione multiple• Apache 11• 2 o più fallimenti d’organo : aumento

della mortalità del 15 %– 20% ogni organo in più coinvolto HERBERT et all CHEST 93

• Ipotermia• Bassi valori di ph con elevati valori di

lattati (ACIDOSI LATTICA)• Batteriemia da gram neg• Trombocitopenia severa• Terapia inadeguata GARAU Cli Micib infect 99

• Malattia rapidamente evolutiva sottostante

• Patologia epatica/cardiovascolare

PRECOCE < 3gg SECONDARIA

Rangel – Frausato Jama 95 (2) : 117 - 123

Classificazione:

Etiologia in rapporto alla tipologia della sepsi

•

A: Percentage of E. coli resistant to fluoroquinolones in 2009

B: Percentage of E. coli resistant to fluoroquinolones in 2010

utilizzate nella pratica clinica come marcatori di stati infiammatori sistemici (SIRS), sepsi, sepsi severa o di shock settico

PCR (Proteina C reattiva)

PCT (Procalcitonina)

PROCALCITONINAProdotta dalle cellule C della tiroide e da cellule neuroendocrine extratiroidee:

- polmone- intestino soprattutto in corso di infezione in cui è escluso un coinvolgimento tiroideo- fegato

Emivita di 25-30 h Prodotta selettivamente in risposta ad infezioni batteriche (stimolo più potente è l’endotossina batterica) e in corso di MOFsNon aumenta (se non in modo poco significativo) nelle infezioni fungine, virali, in malattie autoimmunitarie e neoplasie individuo sano: indosabile o < 0.1 ng/mL

paziente infetto: 1 - 1000 ng/mL NB: mancano cutoffSi eleva anche in corso di:

politraumapost-operati cardiochirurgici o di chirurgia generaleinfarto miocardioarresto cardiocircolatorio ustione

In caso di sepsi severa, la concentrazione plasmatica di procalcitonina è direttamente proporzionale alla gravità del

quadro clinico

La PCR, ottimo marker di infiammazione, (Struck et al., 2001), è più aspecifica:

- si eleva sia in corso di infezione virale che batterica - non sembra essere correlata con l’entità della sepsi (raggiunge i suoi massimi livelli anche nelle sepsi meno gravi, oppure rimane elevata per poco tempo rispetto alla severità della prognosi del paziente) (Tschaikowsky K et al., 2002).

Una meta-analisi (Simon et al. 2004), ha evidenziato come la PCT sia un marker più accurato rispetto alla PCR nella distinzione fra infiammazione batterica e quella di origine non infettiva:

sensibilità dell’88% vs 75% specificità dell’81% vs 67%

TERAPIA ANTIBIOTICAIniziare quanto prima una terapia antibiotica empirica per via parenteraleSulla base del quadro clinico, della possibile sede del focolaio sepsigeno e dei rispettivi agenti patogeni, nonchè dell’epidemiologia locale in termini di antibiotico-resistenza, lo schema terapeutico empirico deve comprendere molecole ad ampio spettro d’azione.Una volta disponibile l’agente eziologico è indicato impostare una terapia antibiotica mirata

DE-ESCALATION THERAPY

Leibovici et al.Antimicrob Agents Chemother 1997

Annane et alCrit. Care Med 2003

MacArthur et al.CID 2004

Sepsi severa/shock settico

Mortalità Mortalità Mortalità

Terapia Inadeguata

34% 78% 43%

Terapia Adeguata

18% 56% 33%

L’INADEGUATEZZA della terapia antibiotica empirica è correlata in maniera statisticamente significativa ad un outcome peggiore

SEPSI AD ORIGINE IGNOTAPAZIENTE DI COMUNITA

• CEFOTAXIME * AMOXICILLINA/CLAVULANATO CEFTRIAXONE * AMPICILLILAN SULBACTAM CEFEPIME ✚

✚ GENTAMICINA• GENTAMICINA

SEPSI AD ORIGINE IGNOTAPAZIENTE OSPEDALIZZATO

• CEFTAZIDIME CEFEPIME IMPIPENEM / MEROPENEM PIPERACILLINA / TAZOBACTAM

✚• AMIKACINA CIPROFLOXACINA LEVOFLOXACINA

✚/━

• VANCOMICINA TEICOPLANINA

SEPSI VEROSIMILMENTE CATETERE CORRELATA

•TEICOPLANINA VANCOMICINA

✚BETALATTAMINA AD AMPIO SPETTRO

TERAPIA EMPIRICA DELLE SEPSI

SEPSI ORIGINE DAL POLMONEPAZIENTE DI COMUNITA’

CEFOTAXIMECEFTRIAXONE

✚CLARITROMICINAAZITROMICINALEVOFLOXACINA

SEPSI ORIGINE DAL POLMONEPOLMONITE OSPEDALIERA

CEFTAZIDIMECEFEPIMEIMIP / MEROPENEMPIP / TAZOBACTAM

✚/━AMIKACINACIPROFLOXACINALEVOFLOXACINA

✚VANCOMICINATEICOPLANINA

TERAPIA EMPIRICA DELLE SEPSI

UROSEPSI PAZIENTEDI COMUNITA’

AMOXICILLINA/CLAVULANATOCIPROFLOXACINA/LEVOFLOXACINACEFTAXIME

UROSEPSIPAZIENTE OSPEDALIZZATO

FLUORCHINOLONECIPROFLOXACINA/LEVOFLOXACINACEFTAZIDIME/CEFEPIMEPIPERACILLINA / TAZOBACTAM

✚/━AMINOGLICOSIDE

TERAPIA EMPIRICA DELLE SEPSI

SEPSI INTOSSICODIPENDENTI

OXACILLINATEICOPLANINAVANCOMICINA

✚GENTAMICINA

SEPSI IN SPLENECTOMIZATI CEFOTAXIMECEFTRIAXONECEFEPIME

TERAPIA EMPIRICA DELLE SEPSI

Conclusioni

Salvare il paziente settico richiede (a parte le terapienon strettamente antimicrobiche)….

1. Conoscenza dei fattori di rischio ed epidemiologie locali peranticipare la possibile etiologia….

2. Per mettere in atto un trattamento adeguato precoce che èfondamentale per la «salvezza»…

3. …. Rivalutare e studiare varie forme di terapia combinataAntimicrobica….

4. …. Molte sepsi sono superfinfezioni in corso di trattamentoantimicrobico che forse oggi dobbiamo imparare a prevedere

ed evitare… o riconoscere più tempestivamente (esempiocandidemia in corso di C difficile, ……. O lo stesso C difficile

…..)