sepsİs de akut akcİĞer hasari(aah) akut solunum sikintisi sendromu(ards)
Post on 09-Jan-2016
61 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
11
SEPSİS DE AKUT AKCİĞER SEPSİS DE AKUT AKCİĞER HASARI(AAH) AKUT HASARI(AAH) AKUT SOLUNUM SIKINTISI SOLUNUM SIKINTISI SENDROMU(ARDS)SENDROMU(ARDS)
Dr Gül GürselDr Gül Gürsel
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Göğüs Hastalıkları Anabilim
DalıDalı
22
AAH da etyolojik nedenlerin %60 ı sepsise AAH da etyolojik nedenlerin %60 ı sepsise bağlıbağlı46% sı akciğer, 33% diğer46% sı akciğer, 33% diğer11
KCLIPKCLIP11
ScandinaviaScandinavia22 AustraliaAustralia33
AAH insidansıAAH insidansı
Vaka/100000/Vaka/100000/kişi-yılkişi-yıl
78.978.9 17.917.9 3434
AAH dan ölüm AAH dan ölüm (%)(%)
38.538.5 41.441.4 3232
1 NEJM 2005; 353:1685-93(King County Lung Injury Project-KCLIP)2 Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1849-613 Am J Respir Crit Care Med 2000; 165:443-8
33
AAH/ARDS TANIMIAAH/ARDS TANIMI
AAHAAH Akut başlangıç PaO2/FiO2300
mmHg( PEEP düzeyine bakmaksızın )
Bilateral infiltratlar PAOP 18 mmHg veya
sol atriyum hipertansiyonu bulgusu olmaması
ARDSARDS• Akut başlangıç• PaO2/FiO2200 mmHg( PEEP düzeyine
bakmaksızın )• Bilateral infiltratlar• PAOP 18 mmHg veya
sol atriyum hipertansiyonu bulgusu olmaması
Am J Resp Crit Care Med 1994;149:818-824
44
Ödem sıvısı ve plazma protein konsantrasyonu oranı <0.65 transuda hidrostatik ödemde>0.65 eksuda permeabilite ödeminde(AAH/ARDS)
Matthay MA et al Physiol Rev 2002; 82:569-600
55
AAH/ ARDS İLE BİRLİKTE OLAN KLİNİK TABLOLAR
DİREK AKCİĞER HASARI(PULMONER) Mide içeriği aspirasyonu Pnömoni Suda boğulma İnhalasyon hasarı Akciğer kontüzyonu Embolik hastalıklar Reperfüsyon hasarı Torasik radyoterapi
İNDIREK AKCİĞER HASARI(EKSTRAPULMONER) Sepsis, SIRS Ağır travma, şok Akut Pankreatit Kan ve ürünleri
transfüzyonu İlaç aşırı dozu toksinler Anaflaksi ECMO, KAGC Dekompresyon Hastalığı
66
Tip I(90%), Tip I(90%), Tip II(10%) alveol epitel Tip II(10%) alveol epitel
hücrelerihücreleri Kapiller endotel hücreleriKapiller endotel hücreleri İnterstisyumİnterstisyum
77
AAH DA ORTAYA ÇIKAN AAH DA ORTAYA ÇIKAN PATOLOJİK TABLOPATOLOJİK TABLO
AAA=ödem+ inflamasyonAAA=ödem+ inflamasyon Lökosit göçü ve/veya aktivasyonuLökosit göçü ve/veya aktivasyonu Alveol epitel hücresi hasarıAlveol epitel hücresi hasarı Sürfaktan fonksiyon bozukluğu ve Sürfaktan fonksiyon bozukluğu ve
aktivitesini yitirmesiaktivitesini yitirmesi Akciğer intersitisyum hasarıAkciğer intersitisyum hasarı İnflamatuvar mediatör sentezi salınımıİnflamatuvar mediatör sentezi salınımı Mikrovasküler fonksiyon bozukluğuMikrovasküler fonksiyon bozukluğu Havayolu hasarıHavayolu hasarı Pıhtılaşma anormallikleriPıhtılaşma anormallikleri
88
NEJM 2000 ;342 :1334-48
99
Akciğer İnflamasyonunda Rol Oynayan Hücreler
Hücre tipiHücre tipi Kemotaktik ve aktivatör Kemotaktik ve aktivatör mediatörlermediatörler
İnflamasyondaki İnflamasyondaki rolürolü
NötrofillerNötrofiller Bakteriel ürünler, TNFBakteriel ürünler, TNF,IL8, ,IL8, GM-CSF,GM-CSF,IFN,C5a, LTB4, IFN,C5a, LTB4, endotel adezyon molekülleriendotel adezyon molekülleri
Fagositoz; oksidan, Fagositoz; oksidan, proteaz defensin proteaz defensin üretimiüretimi
Monosit/Monosit/MakrofajlarMakrofajlar
MCP-1, MIP-1 MCP-1, MIP-1 ,IFN- ,IFN- , TNF , TNF, , IL- 1 IL- 1
Oksidan proteaz, NO Oksidan proteaz, NO üretimiüretimi
Granülom oluşumuGranülom oluşumu
LenfositlerLenfositler IL-2, IL12, IFN- IL-2, IL12, IFN- , IL-4, IL-10, IL-4, IL-10 Hücre hasarı yapan Hücre hasarı yapan sitoksin ve yabancı sitoksin ve yabancı maddeler için maddeler için önceden önceden sentezlenmiş sentezlenmiş antikorlar salgılamakantikorlar salgılamak
TrombositleTrombositlerr
IL-1 IL-1 , HMBG, kemokinler, HMBG, kemokinler
Sifingozin-1 fosfatSifingozin-1 fosfatFibrin pıhtısı Fibrin pıhtısı oluştururoluşturur
Endotel savunma Endotel savunma fonksiyonunu fonksiyonunu düzenler??düzenler??
1010
Akciğer İnflamasyonunda Rol Oynayan Hücreler
Hücre tipiHücre tipi Kemotaktik ve Kemotaktik ve aktive edici aktive edici mediatörlermediatörler
İnflamasyondaki Rolleriİnflamasyondaki Rolleri
EozinofilEozinofil Rantes, MIP-1 Rantes, MIP-1 ,eotaxin, histamine,eotaxin, histamine
Oksidan ve katyonik protein Oksidan ve katyonik protein salınımı; havayolu reaktivitesisalınımı; havayolu reaktivitesi
BazofilsBazofils MCP-1MCP-1 Vazoaktif aminlerin esas Vazoaktif aminlerin esas kaynağıkaynağı
Endotel Endotel hücresihücresi
TNFTNF, IL- 1 , IL- 1 , oxidants, oxidants Oksidan sentezi; lökosit Oksidan sentezi; lökosit infiltrasyonu için sızıntının infiltrasyonu için sızıntının artması ve diğer kan kaynaklı artması ve diğer kan kaynaklı mediatörlermediatörler
Epitel Epitel hücresihücresi
TNFTNF, IL- 1 , IL- 1 , , oksidanlaroksidanlar
Oksidan sentezi, Oksidan sentezi, surfaktan;sistemi korumak surfaktan;sistemi korumak için bariyer fonksiyonuiçin bariyer fonksiyonu
FibroblastFibroblast TNFTNF, IL- 1 , IL- 1 , oxidants, , oxidants, FGF, TGF FGF, TGF
Oksidan sentezi;”walling off” Oksidan sentezi;”walling off” insult; yapısal hasarın tamiriinsult; yapısal hasarın tamiri
1111
İnflamasyonun Soluble İnflamasyonun Soluble MediyatörleriMediyatörleri
MediatorsMediators Major sourceMajor source İnflammatory roleİnflammatory role
Vazoaktif Vazoaktif peptitlerpeptitler
Mastositler, Mastositler, basofiller, basofiller, trombosittrombosit
Vasodilatasyon, damar Vasodilatasyon, damar geçirgenliğinde artmageçirgenliğinde artma
KomplemaKomplemann
Krc (9),mono,MA, Krc (9),mono,MA, fibroblastfibroblast
Fagostozda ve damar geçirgenliğinde Fagostozda ve damar geçirgenliğinde artma, kemotaksiartma, kemotaksi
KininlerKininler Kanda eriyik Kanda eriyik olarakolarak
Vazokonstrüksiyon, damar Vazokonstrüksiyon, damar geçirgenliğinde artma, kemotaksigeçirgenliğinde artma, kemotaksi
Fibrinolitik Fibrinolitik peptitlerpeptitler
Fibrinin Fibrinin parçalanmasıparçalanması
C ve FXII aktivasyonuC ve FXII aktivasyonu
PGsPGs Mo,MA, neutro, Mo,MA, neutro, endotelial cell, endotelial cell, pltplt
Vücut ısısında artma, damar Vücut ısısında artma, damar geçirgenliğinde artmageçirgenliğinde artma
LTsLTs Lc with Lc with methabolic methabolic conversionconversion
Vazokonstrüksiyon, damar Vazokonstrüksiyon, damar geçirgenliğinde artma, nötrofil göçü geçirgenliğinde artma, nötrofil göçü ve aktivasyonuve aktivasyonu
PAFPAF Plt, Lc, Plt, Lc, endotheial cellendotheial cell
Plt aggregation, nötrofil göçü ve Plt aggregation, nötrofil göçü ve aktivasyonuaktivasyonu
SitokinlerSitokinler Lc and structural Lc and structural cellscells
nötrofil göçü ve aktivasyonu, nötrofil göçü ve aktivasyonu, inflamasyon cevabını artırır, düzenler inflamasyon cevabını artırır, düzenler ve kaldırırve kaldırır
1212
İnflamasyonun Soluble Kimyasal İnflamasyonun Soluble Kimyasal EfektörleriEfektörleri
EfektörEfektör KaynakKaynak İnflamatuvar İnflamatuvar fonksiyonfonksiyon
Olumsuz etkileriOlumsuz etkileri
OksidanlarOksidanlar Lk, End, Lk, End, EptEpt
Mikroorganizmaları Mikroorganizmaları ve onları içeren ve onları içeren hücreleri öldürürhücreleri öldürür
Proteinlere, lipidlere, Proteinlere, lipidlere, nükleik asitlare zarar nükleik asitlare zarar verir, hücre ölümü, verir, hücre ölümü, antiproteazları inhibe antiproteazları inhibe eder eder
ProteazlarProteazlar Hasara Hasara uğramış uğramış tüm tüm hücrelerhücreler
İnflamatuvar cevabı İnflamatuvar cevabı aktive ederaktive eder
Bağ dokusuna hücre Bağ dokusuna hücre membranlarına zarar membranlarına zarar verir, antioksidanları verir, antioksidanları inaktive ederinaktive eder
NONO End,Mo/End,Mo/MakMak
VazodilatasyonVazodilatasyon Toksik reaktif nitrojen Toksik reaktif nitrojen oluştururoluşturur
AntioksidanlaAntioksidanlarr
Tüm Tüm hücrelerhücreler
Oksidan aktiviteyi Oksidan aktiviteyi bitirirbitirir
AntiproteazlaAntiproteazlarr
Tüm Tüm hücrelerhücreler
Proteinaz aktiviteyi Proteinaz aktiviteyi bitirirbitirir
1313
Akciğer Savunma Akciğer Savunma Mekanizmasında Toll-like Mekanizmasında Toll-like reseptor (TLRs) lerin Rolüreseptor (TLRs) lerin Rolü
TLR ler patojenlerin invazyonunu ilk TLR ler patojenlerin invazyonunu ilk farkeden immün cevapları başlatan farkeden immün cevapları başlatan doğal ve spesifik immünite arasında doğal ve spesifik immünite arasında bağlantı kuran sistemdirbağlantı kuran sistemdir
1414
Akciğer Savunma Mekanizmasında Akciğer Savunma Mekanizmasında Toll-like reseptor (TLRs) lerin RolüToll-like reseptor (TLRs) lerin Rolü
TLR4 Gram-negatif bakterilerin LPS TLR4 Gram-negatif bakterilerin LPS ini tanır ve hemen inflamatuvar ini tanır ve hemen inflamatuvar cevabı başlatır.cevabı başlatır.
TLR2 ise Gram-pozitiflerin Lipotekoik TLR2 ise Gram-pozitiflerin Lipotekoik asit, lipoproteinler, peptidoglikan asit, lipoproteinler, peptidoglikan komponentlerini tanırkomponentlerini tanır
SHOCK 2005; 24:12-18
1515
1616
1717NEJM 2004; 351:853-855
AAHda sürfaktan’ın rolüAAHda sürfaktan’ın rolü
1818
1919
Sürkaktan Aktivitesini İnhibe Sürkaktan Aktivitesini İnhibe Eden Endojen MaddelerEden Endojen Maddeler
Biyofiziksel inhibitörlerBiyofiziksel inhibitörler Plazma ve kan proteinleri(Alb, Hb, fibrinojen)Plazma ve kan proteinleri(Alb, Hb, fibrinojen) Hücre membran lipidleriHücre membran lipidleri LysophospholipidlerLysophospholipidler Serbest yağ asitleriSerbest yağ asitleri Glycolipidler ve sphingolipidlerGlycolipidler ve sphingolipidler
Kimyasal İnhibitörlerKimyasal İnhibitörler Litik enzimler(proteazlar, fosfolipazlar)Litik enzimler(proteazlar, fosfolipazlar) Reaktif oksijen ve nitrojen ürünleriReaktif oksijen ve nitrojen ürünleri Sürfaktana karşı antikorlarSürfaktana karşı antikorlar
2020Am J Respir Cell Moll Biol 2005; 33:319-327
2121Am J Respir Cell Moll Biol 2005; 33:319-327
2222
2323
ApoptosisApoptosis
ARDS de erken dönemde nötrofil ARDS de erken dönemde nötrofil apoptozisi inhibe edilir ancak apoptozisi inhibe edilir ancak inflamasyonun düzelmesi ise yaşam inflamasyonun düzelmesi ise yaşam süreleri normale dönersüreleri normale döner
Alveol epitel hücrelerinin Fas/Fas Alveol epitel hücrelerinin Fas/Fas ligand sistemi ile apoptozisi ligand sistemi ile apoptozisi permeabilite değişikliklerinde önemli permeabilite değişikliklerinde önemli olabilirolabilir
Critical Care 2003; 7: 355-8
2424
2525
Am J Respir Cell Moll Biol 2005; 33:319-327Mutlu G, Am J Respir Crit Care Med 2004;170:1270-1275
2626
2727
Zeminde inflamasyon Zeminde inflamasyon olmasının etkileriolmasının etkileri
Sepsis gibi ağır inflamasyon durumlarında Sepsis gibi ağır inflamasyon durumlarında immün cevap bifazikimmün cevap bifazik
Aşırı proinflamatuvar cevap doku hasarına Aşırı proinflamatuvar cevap doku hasarına neden olurneden olur
Antiinflamatuvar yolun aşırı uyarılması ise Antiinflamatuvar yolun aşırı uyarılması ise akciğer savunma mekanizmalarını bozarakciğer savunma mekanizmalarını bozar Mononükleer hücrelerde fonksiyon bozukluğuMononükleer hücrelerde fonksiyon bozukluğu İmmün hücrelerin apoptozisiİmmün hücrelerin apoptozisi IL-10 gibi antiinflamatuvar sitokin salınımıIL-10 gibi antiinflamatuvar sitokin salınımı
2828
Alt solunum yolu enfeksiyonları Alt solunum yolu enfeksiyonları sırasında bölgesel savunma sırasında bölgesel savunma mekanizmaları altta var olan sepsis mekanizmaları altta var olan sepsis ve benzer sendromlardan etkilenirve benzer sendromlardan etkilenir
J Immunol 1999; 162:392-399J Immunol 1999; 162:392-399 J Immunol 2000; 165:6496-6503J Immunol 2000; 165:6496-6503 Shock 2004; 21:415-425Shock 2004; 21:415-425
ARDS de VAP insidansı %60ARDS de VAP insidansı %60 Am J Respir Crit Care Med 1997;156:1092-8Am J Respir Crit Care Med 1997;156:1092-8
2929
JAMA 1999;282:54-61
3030
J Pathol 2004; 203:631-7
3131
Angiotensin-konverting enzim(ACE) ve Angiotensin-konverting enzim(ACE) ve AAHAAH
ACE SARS-CoV için fonksiyonel reseptör ACE SARS-CoV için fonksiyonel reseptör olarak bulunduolarak bulundu
Wenhui Li NATURE 2003; 426:450-454Wenhui Li NATURE 2003; 426:450-454
ACE defektli hastalarda AAH ı daha hafif ACE defektli hastalarda AAH ı daha hafif seyretti rekombinan ACE2 ağır AAH dan seyretti rekombinan ACE2 ağır AAH dan korudukorudu
NATURE 2005;436:112-6NATURE 2005;436:112-6
ACE polimorfizmi ARDS seyri açısından önemli ACE polimorfizmi ARDS seyri açısından önemli bir prognostik belirleyici olarak ortaya çıktıbir prognostik belirleyici olarak ortaya çıktı
Crit Care Med 2006;34:1001-6Crit Care Med 2006;34:1001-6
3232
Crit Care Med 2006;34:1001-6Crit Care Med 2006;34:1001-6
top related