sepsis y sris

Modulo: Medicina CriticaSEPSIS Y RIS

Presenta:Rafael Eduardo Herrera Elizalde R3ACoordinador:Dr. Jesús Sánchez Calderón MA

Enero 2016

Objetivos•Describir SRIS

•Describir Sepsis (Dx)

•Describir Tratamientos actuales

▫Basado en Metas!!

Sepsis (Complicación de Infecciones Severas)

Cardinales

▫ Inflamación▫ Vasodilatación▫ Leucocitosis▫ Alteración

Permeabilidad microvascular

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SRIS (Complicación de inflamación no infecciosa)

Cardinales

▫ Inflamación▫ Vasodilatación▫ Leucocitosis▫ Alteración

Permeabilidad microvascular

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Definiciones…•1991, American College of Chest

Physicians and Society of Critical Care Medicine

•2001, 2012, International Sepsis Definitions Conference (ACCP, SCCM, ATS,ESICM, SIS)http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:8080/contents/sepsis-and-the-systemic-inflammatory-response-syndrome-

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Definiciones…

Definiciones…

Síndrome Respuesta Inflamatoria Sistémica

•Inflamación fuera de control

•Antes: SRIS era infecciosa y no

•Ahora: ▫SRIS▫Sepsis

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SRIS•2 o mas

anormalidades en ciertos parámetros vitales

•Ahora:▫SRIS▫Sepsis Temprana

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Evolución Diagnostica•Infección

•Bacteriemia

•Sepsis

▫Infección o Bacteriemia

▫SRIShttp://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:8080/contents/sepsis-and-the-systemic-inflammatory-response-syndrome-

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Criterios

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Criterios

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Evolución Diagnostica

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Evolución Diagnostica•Disfunción Orgánica Múltiple

Criterios Generales

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Factores de Riesgo

•Bacteriemia• Edad Mayor 65 a•Inmunosupresión•DM y Cáncer•NAC•Factores Genéticos

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Epidemiologia•1970, 164 mil casos año•1979 – 2000 – 1,655,000 casos

•1998 – 2009 – 13 a 78 casos por 100,000

•Bacterias: Gram Positivos, Gram Negativos▫Micoticas

•Mayor Severidad con el paso de los años!!!

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Mortalidad y Pronostico•Rango: 10 al 52%

•Mortalidad Mayor con severidad▫SIRS 7%▫Sepsis 16%▫Sepsis Severa 20%▫Choque Séptico 46%

•Con estrategias, reducción en mortalidad 50%

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Tratamiento

Temprano!!!

Temprano!•Líquidos•Antibióticos

•Medidas Soporte

▫Hipoxemia▫Hipotensión

•Dx Diferencial SIRS/Sepsis

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Manejo Inicial•AB

▫O2 complementario▫Oximetría Pulso

▫Ventilación Mecánica Protectora

▫Gasometrías (A y V)▫Rx Tórax

SIRA!!!http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:8080/contents/evaluation-and-management-of-severe-sepsis-and-septic-

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Continuamos…•Perfusión…

▫Hipotensión?▫Hipoperfusión con

Normotensión?

•Hipotensión:▫SBP <90 mmHg▫PAM <70▫Descens0 SBP >40

•Línea Arterial Indicada!

•No retirar Atención

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Evaluando Perfusión…•Sepsis temprana – Piel Rojiza, Caliente

▫Choque – Piel Fría.

•Taquicardia,•Alteraciones estado de conciencia•Oliguria o anuria (IRA)

•Comorbilidades!!! (p. eje HAS descontrolada)http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:8080/contents/evaluation-and-management-of-severe-sepsis-and-septic-

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Evaluando Perfusión•Lactato!!

▫Mayor 12 mmol/l

▫Antes que Hipotensión!!

▫>4 (Sepsis Severa)

(Plaq, INR, Cr, Bilirrubina)

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Evaluando Perfusión

•Tonometría Gástrica

(Vasopresión)

▫pCO2 Gástrico

▫Gradiente Arterial-Gástrico de CO2

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Accesos Venosos???•Periférico – De

primera línea

•Acceso Venoso Central!

▫PVC▫ScvO2

•Pulmonar…No!http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:8080/contents/evaluation-and-management-of-severe-sepsis-and-septic-

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Restableciendo el Flujo!!!

•Fluidos (Cristaloides)

•Vasopresores!

•Inotrópicos!

•Transfusionales!

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Líquidos Intravenosos

▫3 a 5 litros!

▫Luego 2 a 3 litros!

▫En 6 horas!!

1. Tx por Metas!1. Tempranas

2. Bolos 500 ml y revalorar!

3. Sensibilidad de Tejidos a Volumen!

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Tipo de Fluidos• SAFE (saline vs

Albumin Fluid Eval).▫No Diferencia!

• Scandinavian Starch for Severe Sepsis and Septic Shock▫33 ml/kg▫90 días – Mayor

Mortalidad y Sustitución Renal

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Tipo de Fluidos•Hartman vs

Pentalmidon

▫Efficacy of Volume Substitution and Insulin therapy in SS (VISEP)

▫Suspendido!!!http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:8080/contents/evaluation-and-management-of-severe-sepsis-and-septic-

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Conclusiones sobre líquidos•Cristaloides sobre todo

•Vs Albumina – Muy Caro

•Coloides – Riesgos

•Usar con Metas Especificas y Tempranas!!!

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VASOPRESORES!!!

•Segunda Línea!

¿¿¿Seguros???

•Noradrenalina!•Fenilefrina!•Efedrina??

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Inotropismo•Choque

Refractario!

•Falla Cardiaca

•Bajo GC▫Shoemaker!!

¿Vasodilatación?http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:8080/contents/evaluation-and-management-of-severe-sepsis-and-septic-

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Transfusionales

•Hb Menor 7 mg/dl

•Restrictivo▫7 mg/dl

•Liberal▫9 mg/dl

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Metas Tempranas (6 horas)• PAM mayor 65 mmHg

• Vol Urinario > 0.5 ml/kg/hora

• CVP 8 – 12 (Estáticos)• IVS Normal (Dinámicos)

• Sat Venosa – 70% - 65%

• Descenso Lactato http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:8080/contents/evaluation-and-management-of-severe-sepsis-and-septic-

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Disponibilidad Oxigeno

• Centrales

▫ Gasto Cardiaco

▫ PaO2

▫ Hemoglobina

Periféricos

Distribución de GC en tejidos

○ Regulación microcirculación

(Humoral, Autonómico, Local)○ Afinidad Hemoglobina

Vincent Caille, Pierre Squara, Oxygen uptake-to-delivery relationship: a way to assessadequate flow, Critical Care 2011, 10(Suppl 3): S4 (doi:10.1186/cc4831)

DO 2/ VO 2VO2

DO2

VO2

Mínimo

DO2 Critico Aporte

Consumo

Dependencia Independencia de Aporte

Aporte Critico

Consumo Minimo

Lactate

DO2 / VO2Variable ClaveVO2 = plateau

Variables DerivadasDescenso LactatoCO =« Ok » SvO2 =« Ok »

Variables Derivadas de las DerivadasTension Arterial AdecuadaMejoria Clinica

Valor Pronostico (AUC)

0.72

0.700.54 (0.69)0.55 (0,68)

0.660.66

Squara et al J Crit Care, 1994

VO2 = CO x 1.34 x Hb x (SaO2 – SvO2)

2

3

4

0.82 0.76 0.7 SvO2

CO

Si Hb y Sao2Estable

Choque Septico

Choque Cardiogenico50

100

150 200

Valor Basal

VO2

Disoxia (O2 aportado limita act metabolica)

VO 2

3 4 5 Ca-vO2Vincent Caille, Pierre Squara, Oxygen uptake-to-delivery relationship: a way to assess adequate flow, Critical Care 2011, 10(Suppl

3): S4 (doi:10.1186/cc4831)

Foco Séptico

•Control de Foco Séptico

•Erradicación de foco Séptico

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Adicionales…•Nutrición

•Trombosis Venosa

•Terapéutica de Insulina

•Control de temperatura!

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Terapéutica Temprana!!!Usar los Recursos

disponibles!!