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Servizio Sanitario Nazionale (SSN)
Servizio Sanitario Regionale (SSR)
Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali
Assessorato Politiche per la Salute
Regione Emilia Romagna
Reggio Emilia 29 maggio 2013
2
Spesa sanitaria – 2010a
Spesa
procapite (US$
PPP)
Spesa sanitaria
totale in %
rispetto al PIL
Spesa pubblica
(%)
USA 8.233 17,6 48,2
Francia 3.974 11,6 77,0
Germania 4.338 11,6 76,8
Canada 4.445 11,4 71,1
UK 3.433 9,6 83,2
Italia 2.964 9,3 79,6
Giappone 3.035 9,5 80,5
OCSE 3.265 9,5 72,2
a: o anno più vicino
Fonte: OECD Health Data (2012)
3
Spesa
sanitaria in
% rispetto al
PIL
Mortalità
infantilea
Aspettativa di vita alla
nascita
Femmine Maschi
USA 1 1 (6,1) 7 (81,1) 7 (76,2)
Francia 2 4 (3,6) 2 (84,7) 5 (78,0)
Germania 2 5 (3,4) 5 (83,0) 5 (78,0)
Canada 4 2 (5,1) 4 (83,1) 4 (78,5)
UK 5 3 (4,2) 6 (82,6) 3 (78,6)
Giappone 6 7 (2,3) 1 (86,4) 1 (79,6)
Italia 7 5 (3,4) 3 (84,6) 2 (79,4)
Spesa sanitaria ed esiti nei G7 - 2010
a: morti per 1.000 nati vivi
Fonte: OECD Health Data (2012)
Il trend del FSN
Fonte: Relazione Generale sulla Situazione Economica del Paese
Background: The Italian NHS Basic principles
• Coverage: universal and theoretically uniform throughout the country
• Public financing: the system is tax-funded; most care is provided free of charge at point of service
• Public delivery: most care is provided by government entities, either directly or through accredited private providers – Local Health Units (LHUs)
– Independent NHS Hospitals (IHs)
Background: The Italian NHS
Organisation and structure
• Three tiers:
– Central Government
– 21 Regional Governments (19 + Trento e Bolzano)
– Approximately 200 LHUs and 100 IHs
• LHUs:
– Each of them responsible for providing of all health-care services to
its resident population (avg: 293,000)
• Directly
• Through other providers:
(other LHUs, IHs, accredited private providers)
Background: The Italian NHS
history
– 1978: establishment by national law (833)
– 1979-1982: start up and first implementation
– 1983-1991: federal governance, deficit spending,
strong role of local polititians
– 1992-99: Regionalisation, Managerial
development and “almost” Market
– 2000: Federal era
Fino alla metà degli anni settanta:
• servizio pubblico non statale, (in grande maggioranza ospedali
costituiti come enti morali, governati localmente, e di un numero
piccolo di cliniche private.Tra le infermiere forte presenza di
personale religioso, che lavorava molte ore per salari molto bassi).
• ciò rappresentava l'esito di una tradizione che, nei secoli, aveva
visto nascere i servizi pubblici non dallo Stato, ma dalla iniziativa dei
singoli e, più frequentemente, di forme associative, soprattutto di
matrice cattolica.
.
SSN - storia
Fino alla metà degli anni settanta:
• Il sistema assicurativo era sostenuto da enti parastatali, come l'INAM,
ENPAS, Mutua Artigiani, Commercianti … e da mutue private a sfondo
corporativo.. Gestiti solitamente a livello provinciale
• I ricoveri venivano pagati a giornata di ricovero (notula)
• I medici di famiglia (non tutte le categorie avevano il medico di
famiglia a carico dell’ente mutualistico, es artigiani) fornivano la loro
opera come professionisti, pagati a "notula", ovvero a prestazione,
nell'ambito delle assicurazioni di cui sopra.
• la farmaceutica era gratuita per INAM e per altre categorie, dalla
metà degli anni settanta, partecipazione alla spesa (artigiani 50%)
• già allora Nomenclatore Tariffario (laboratorio, visite, radiologia,
diagnostica…) differenziato per ente
SSN - storia
Nel 1976, alla vigilia dell’istituzione del Sistema Sanitario
Nazionale (SSN), la spesa sanitaria complessiva era 9371
miliardi, pari al 6.60% del Prodotto Interno Lordo (PIL).
SSN - storia
Il SSN venne istituito con la legge 833 del 1978. I suoi principi ispiratori si possono ritrovare nel "National Health System" britannico, in vigore dal 1948, e soprattutto nella forte spinta, tipica di quegli anni, alla trasformazione in senso socialista del Paese: • volontà di favorire l’integrazione tra servizi sanitari e prevenzione • lo Stato si afferma come il soggetto che definisce il bisogno di salute e la risposta complessiva a questo bisogno • lo Stato si afferma altresì come il garante verso tutti di tutta l’assistenza sanitaria necessaria • vengono create le Unità Sanitarie Locali (USL) e la loro gestione come degli Ospedali viene affidata a “politici”
• i medici di famiglia sono pagati a “quota capitaria”
SSN - storia
Alla fine degli anni 80 il sistema istituito dalla 833 denuncia una
crisi profonda:
- non è possibile garantire risorse adeguate a una domanda
sempre in crescita;
- il grado di efficienza del servizio sanitario pubblico viene
giudicato decisamente insufficiente anche a causa di una
gestione definita dispersiva.
Inoltre da oltre 10 anni, con la liberalizzazione degli accessi
universitari, le facoltà di medicina avevano cominciato a sfornare
medici senza nessun controllo. Vi furono anni i cui gli iscritti al
primo anno della sola facoltà di medicina di Milano superavano le
2.000 unità, contro i circa 4.000 studenti accettati da tutte le
scuole di medicina del Regno Unito.
SSN - storia
Nuovi orientamenti vennero promossi con le leggi 502/1992,
517/1993:
- avvio di un processo di aziendalizzazione delle USL e degli
ospedali nel tentativo di aumentare i livelli di efficienza
- introduzione degli standard minimi di assistenza garantiti
- partecipazione dei cittadini alla spesa sanitaria
- esclusione dei “politici” dalla gestione che viene affidata a tecnici
(ma anche questi di nomina politica)
- esaltazione del ruolo delle regioni
- finanziamento delle USL con quota pro- capite
- aziende ospedaliere finanziate per prestazioni (DRG per
ricoveri e tariffario per prestazioni ambulatoriali)
SSN - storia
Il Servizio Sanitario Nazionale prima del D.L. 502/92
CULTURA - garantire la salute
- dare tutto a tutti
- risorse teoricamente infinite
ORGANIZZAZIONE - USL e USSL
- Ospedali autonomi (pochi)
- forte integrazione
GESTIONE - politica
- ente locale
FINANZIAMENTO - a pié di lista
SSN - storia
Il Servizio Sanitario Nazionale dopo il D.L. 502/92
CULTURA - garantire i livelli uniformi di assistenza
- risorse definite
- aziendalizzazione
ORGANIZZAZIONE - ASL e AO
- distretti
- dipartimenti
GESTIONE - manageriale
- regione
FINANZIAMENTO - per quota pro capite (ASL)
- per tariffe e DRG (AO)
SSN - storia
Ultimo intervento di riforma sanitaria (legge 229/1999):
-La gestione degli ospedali viene ricondotta nelle ASL, eccetto che per
alcuni pochi di livello nazionale
-L’accreditamento di iniziative private in ambito sanitario non è determinato
dalla qualità dei servizi offerti, ma dal volume degli stessi che non devono
eccedere le previsioni formulate dall’amministrazione pubblica.
-Vengono introdotte assicurazioni integrative, che tuttavia possono
essere utilizzate solo presso gli ospedali pubblici o accreditati
- Infine i medici dipendenti dagli ospedali pubblici potranno svolgere
attività privata, ma solo concordata e all'interno di questi.
SSN - storia
29 novembre 2001: definizione dei Livelli Essenziali di Assistenza
1. Assistenza Sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro
2. Assistenza distrettuale
3. Assistenza ospedaliera
SSN - storia
La modifica del Titolo V° della Costituzione e le norme
che ne derivano amplificano le competenze e le
responsabilità delle Regioni in materia di Sanità. (anno
2001)
Riduzione delle USL e
scorporo degli ospedali
USL da 470 a 190
Solo 94 Ospedali separati
36.7 % posti letto
50 % solo in Lombardia e Sicilia
Solo grandi (insegnamento e specializzazione)
Ampio potere alle Regioni
Nuovo sistema di pagamento per DRG
Europeizzazione
delle politiche locali Vincoli budget
Privatizzazione
Riforme sociali nelle fonti strutturali
del deficit pubblico: pensioni;
assistenza; amministrazione pubblica;
governo della finanza locale.
Aziendalizzazione &
Regionalizzazione
Le Regioni assicurano i livelli
essenziali di assistenza
attraverso le Unità sanitarie locali
costituite in aziende pubbliche con
autonomia imprenditoriale
Competizione o cooperazione
? Separazione tra pagatore e produttore
Creazione di un mercato interno non completo
Alcune Regioni (Lombardia) sperimentano in modo più spinto
Contenzioso tra governo centrale e Regioni
Contenzioso tra Regione e Comuni
Collaborazioni pubblico privato e IRCCS
Il mancato sviluppo del
quasi-mercato fa venire meno
l’oggetto della disputa ideologica
Le ragioni della crisi (anni ’90)
Eccessiva esclusione dei Comuni
Deriva economicista
La III Riforma del 1999
Incompatibilità
Governo clinico
Accreditamento
Comitati dei Sindaci
Medici e SSN
Si rompe il patto implicito (autonomia sulle relazioni individuali per disinteresse sulle scelte allocative)
Incompatibilità tra ruolo dirigente nel SSN e libera professione (grande adesione)
Appropriatezza delle cure (Evidence based medicine)
Organizzazioni sanitarie
(pubbliche e private) e SSN
Autorizzazione alla attività
Accreditamento di struttura e di processo per la
fornitura di servizi al SSN
Accordi contrattuali
Valutazioni della efficacia
La spesa sanitaria
Indicatore dello stato di salute di un sistema sanitario
Misura per confronti tra sistemi sanitari
Anche altri determinanti influiscono sul rapporto tra spesa sanitaria e
stato di salute della popolazione
soddisfazione dei cittadini
La spesa sanitaria oggi in Italia
• 8.4 % del PIL la spesa sanitaria totale (inferiore alla media OCSE e Italia ha basso tasso di sviluppo)
• 76 % pubblica per il Fondo sanitario nazionale e 24 % privata (compartecipazioni e complementare)
• 2.392 $ pesati / pro capite / anno
6,1 5,9
5,6
5,1 5,2
5,3 5,3
5,4 5,7
6,0 6,1 6,1
6,7
6,5
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
5,0
5,5
6,0
6,5
7,0
7,5
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Anno
% P
IL
% PIL
Spesa sanitaria pubblica % PIL 1992-2005
Anno
Dopo la crisi Crescita costante, anche in previsione
49,4 49,1 49,1 47,951,7
55,757,6
60,5
67,6
74,7
79,181,8
89,9
94,6
101,9103,7
107,0111,1
115,2119,4
0,0
25,0
50,0
75,0
100,0
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
mld €
Anno
Spesa sanitaria pubblica (miliardi €) 1992-2005-2011
Health care sector on GDP
OECD Health Data, 2005
1990 1995 2000 2003UE (15)
Austria 7,0% 8,0% 7,6% nd
Belgio 7,4% 8,4% 8,7% 9,6%
Danimarca 8,5% 8,2% 8,4% 9,0%
Finlandia 7,8% 7,5% 6,7% 7,4%
Francia 8,6% 9,5% 9,3% 10,1%
Germania nd 10,6% 10,6% 11,1%
Grecia 7,4% 9,6% 9,9% 9,9%
Irlanda 6,1% 6,8% 6,3% nd
Italia 7,9% 7,3% 8,1% 8,4%
Olanda 8,0% 8,4% 8,3% 9,8%
Portogallo 6,2% 8,2% 9,2% 9,6%
Spagna 6,7% 7,6% 7,4% 7,7%
Svezia 8,4% 8,1% 8,4% nd
Regno Unito 6,0% 7,0% 7,3% nd
Totale UE (15) 7,5% 8,8% 8,7% nd
UE (nuovi Paesi)
Rep. Ceca 4,7% 6,9% 6,6% 7,5%
Ungheria 7,1% 7,5% 7,1% nd
Polonia 4,9% 5,6% 5,7% nd
Rep. Slovacca nd nd 5,5% 5,9%
Altri paesi europei
Norvegia 7,7% 7,9% 7,7% 10,3%
Svizzera 8,3% 9,7% 10,4% 11,5%
Altri paesi non europei
Australia 7,8% 8,3% 9,0% nd
Canada 9,0% 9,2% 8,9% 9,9%
Giappone 5,9% 6,8% 7,6% nd
Stati Uniti 11,9% 13,3% 13,1% 15,0%
Public expenditure on GDP
OECD Health Data, 2005
1990 1995 2000 2001 2002 2003UE (15)
Austria 5,1% 5,7% 5,3% 5,2% 5,3% nd
Belgio nd 6,0% 6,2% 6,4% 6,4% nd
Danimarca 7,0% 6,8% 6,9% 7,1% 7,3% 7,5%
Finlandia 6,3% 5,7% 5,0% 5,3% 5,5% 5,7%
Francia 6,6% 7,3% 7,1% 7,2% 7,4% 7,7%
Germania nd 8,5% 8,3% 8,5% 8,6% 8,6%
Grecia 4,0% 5,0% 5,2% 5,5% 5,0% 5,1%
Irlanda 4,4% 4,9% 4,7% 5,2% 5,5% nd
Italia 6,3% 5,3% 5,9% 6,2% 6,3% 6,3%
Olanda 5,4% 6,0% 5,2% 5,4% 5,8% 6,1%
Portogallo 4,1% 5,1% 6,4% 6,6% 6,6% 6,7%
Spagna 5,3% 5,5% 5,3% 5,4% 5,4% 5,5%
Svezia 7,5% 7,1% 7,2% 7,5% 7,9% nd
Regno Unito 5,0% 5,8% 5,9% 6,2% 6,4% nd
Totale UE (15) 5,9% 6,8% 6,6% 6,8% 6,9% nd
UE (nuovi Paesi)
Rep. Ceca 4,6% 6,4% 6,0% 6,3% 6,5% 6,8%
Ungheria 6,4% 6,3% 5,0% 5,1% 5,5% nd
Polonia 4,5% 4,1% 4,0% 4,3% 4,4% nd
Rep. Slovacca nd nd 4,9% 5,0% 5,1% 5,2%
Altri paesi europei
Norvegia 6,4% 6,7% 6,5% 7,4% 8,2% 8,6%
Svizzera 4,3% 5,2% 5,8% 6,2% 6,4% 6,7%
Altri paesi non europei
Australia 5,2% 5,5% 6,2% 6,2% 6,3% nd
Canada 6,7% 6,5% 6,3% 6,6% 6,7% 6,9%
Giappone 4,6% 5,7% 6,1% 6,4% 6,4% nd
Stati Uniti 4,7% 6,0% 5,8% 6,2% 6,6% 6,6%
2005 – 2010:
6,75%
Q1: How is health care financed?
fiscalità generale (imprese, individui,consumi)
entrate dirette delle aziende sanitarie
Fondo Sanitario Nazionale (residuale, a carico del bilancio dello Stato) su progetti specifici di interesse nazionale da PSN o leggi speciali
Q1: How is healthcare financed?
DPEF 2008 – 2011/ legge finanziaria annuale fabbisogno
nazionale: € 101.427 mln
Conferenza presidenti regioni: definizione riparto tra le
regioni (RER ca € 7.000 mln)
Eccedenza di spesa o livelli aggiuntivi: fiscalità regionale:
finanziamento Aziende
Q1: How is health care financed?
Il finanziamento alle regioni
per assicurare l’erogazione delle prestazioni ricomprese nei livelli
essenziali di assistenza avviene col criterio della quota capitaria
“corretto” in base ad un sistema di pesi stabiliti sulla base della
popolazione residente, frequenza dei consumi sanitari per età e
per sesso, tassi di mortalità della popolazione, indicatori
epidemiologici, particolari indicatori territoriali.
Q1: How is health care financed?
Finanziamento e spesa del SSN anni 2005 – 2011 in milioni di euro
anni 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
finanziamento 88.195 93.173 97.551 101.427 103.383 103.945 106.265
Aumenti %
annui 8,51 5,64 4,70 3,97 1,93 0,54 2,23
spesa 97.163 99.648 102.519
Aumenti %
annui spesa 7.54 2.56 2.88
LF 2005 e intesa 23
marzo 2005
Patto per la salute
ottobre 2006
DL 112 25/6/2008
SPESA PER FUNZIONI E LIVELLI DI ASSISTENZA ANNI 2006-2007
LIVELLI DI ASSISTENZA
Costo 2006 in
migliaia di
euro
% sul totale
Costo
pro capite
2006
in euro
Costo 2007 in
migliaia di
euro
% sul totale
Costo
pro capite
2007
in euro
Assistenza Sanitaria Collettiva In Ambiente Di Vita E Di Lavoro 322.961 4,43% 76,47 350.298 4,62% 81,92
Assistenza di base (Medici di Medicina Generale, Continuità Assistenziale,
Pediatri di Libera Scelta) 396.764 5,45% 93,94 417.434 5,51% 97,63
Emergenza sanitaria territoriale 106.724 1,46% 25,27 113.896 1,50% 26,64
Assistenza farmaceutica territoriale 1.017.909 13,97% 241,01 1.017.009 13,41% 237,85
Assistenza integrativa e protesica 110.560 1,52% 26,18 110.253 1,45% 25,79
Assistenza specialistica compreso Pronto Soccorso non seguito da ricovero 1.237.655 16,99% 293,03 1.262.853 16,66% 295,35
Assistenza domiciliare 151.483 2,08% 35,87 151.043 1,99% 35,32
Assistenza alle donne, famiglia, coppie (consultori, pediatrie di comunità) 85.137 1,17% 20,16 85.776 1,13% 20,06
Assistenza psichiatrica 315.193 4,33% 74,63 336.364 4,44% 78,67
Assistenza riabilitativa ai disabili 117.479 1,61% 27,81 117.619 1,55% 27,51
Assistenza ai tossicodipendenti 62.311 0,86% 14,75 64.700 0,85% 15,13
Assistenza agli anziani 312.172 4,28% 73,91 319.412 4,21% 74,70
Assistenza ai malati terminali 16.975 0,23% 4,02 18.587 0,25% 4,35
Assistenza a persone affette da HIV 4.163 0,06% 0,99 4.705 0,06% 1,10
Assistenza idrotermale 19.787 0,27% 4,68 25.662 0,34% 6,00
TOTALE ASSISTENZA DISTRETTUALE 3.954.312 54,28% 936,25 4.045.313 53,36% 946,09
TOTALE ASSISTENZA OSPEDALIERA 3.008.422 41,29% 712,29 3.186.219 42,02% 745,17
TOTALE LIVELLI DI ASSISTENZA PER RESIDENTI 7.285.695 100,0% 1.725,00 7.581.830 100,00% 1.773,18
Popolazione al 31/12/2006 4.223.585
Popolazione al 31/12/2007 4.275.843
Q2: how large part of the total costs is
related to the Primary Health Care?
Cure Primarie ……………….…31,12%
Farmaceutica Territoriale …….13,41%
Q3: Primary Health Care:
what is included?
Distretto Città di Piacenza Distretto di Levante Distretto di Ponente
Dipartimento
Dipartimento
delle
Cure
Primarie
UOC Consultori Familiari
UOS Salute donna PC UOS Salute donna Levante UOS Salute donna Ponente
UO Gestione Territoriale Non autosufficienza
Coord. assistenziale Levante
ADI – protesica – disabilità
Coord. assistenziale Ponente
ADI – protesica – disabilità
UOC Governo Specialistica Ambulatoriale
UOS Appropriatezza e monitoraggio LEA Territoriali
UOSD Assistenza psicologica di base
UOC Assistenza Primaria
Città di PiacenzaUOC Assistenza Primaria
Levante
UOC Assistenza Primaria
Ponente
Coord. assistenziale PC
ADI – protesica – disabilità
UOC Produzione Cure Primarie
UOS Qualità Accreditamento Formazione
UOS Medicina Convenzionata
PCUOS Medicina Convenzionata
LevanteUOS Medicina Convenzionata
Ponente
Q4: which profession do you have in the Primary Health Care?
Medici di organizzazione
Medici di Assistenza Primaria (MMG, MCA)
Pediatri di Libera Scelta
Specialisti Ambulatoriali
Pediatri di Comunità
Attività Consultoriale: ginecologi, ostetriche, psicologi…
Cure Domiciliari
• ADI/ADP
• RCP
Residenzialità (anziani, disabili)
Q5: Is it easy to find staff members with the right competence (MD, nurses…)?
Medici di organizzazione: dipendenti
Medici di Assistenza Primaria (MMG, MCA, PLS):
liberi professionisti convenzionati
Specialisti Ambulatoriali: lib. professionisti convenzionati
Pediatri di Comunità: dipendenti
Attività Consultoriale: ginecologi, ostetriche, psicologi…
dipendenti, contratti LP
Cure Domiciliari (ADI/ADP,RCP):
dipendenti, convenzionati, privati accrediatati
Residenzialità (anziani, disabili):
dipendenti, convenzionati, privati accreditati
Q6: is the region also responsible for psychologist, physiotherapists….
Medici di organizzazione: dipendenti
Medici di Assistenza Primaria (MMG, MCA, PLS):
liberi professionisti convenzionati
Specialisti Ambulatoriali: lib. professionisti convenzionati
Pediatri di Comunità: dipendenti
Attività Consultoriale: ginecologi, ostetriche, psicologi…
dipendenti, contratti LP
Cure Domiciliari (ADI/ADP,RCP):
dipendenti, convenzionati, privati accrediatati
Residenzialità (anziani, disabili):
dipendenti, convenzionati, privati accreditati
• Indipendent professional
three different levels of agreement
• ACN (national agreement between SISAC and national
trade union) : it defines the general legislative picture
relative to the essential level of assistance (LEA ) for
the general practice
• AIR (regional agreements) : they define the tools and
the modalities for the base assistance in the single
Regions. ie in the Emilia Romagna there is an
agreement to promote territorial structure of Primary
Care Groups
• Accordi Aziendali (integrative local ASL agreement) :
these corporate agreements reflect the regional goals
and define local projects
Contractual framework
Q7: What kind of contract GPs have?
• quota capitaria : fixed figure for each patient negotiated at
national level (ACN)
• quota variabile : variable figure finalized to reaching the
goals forseen in the Regional or ASL planning ie the GPs
group ambulatory , Info tech device, nurse presence, quality
standard of ambulatory)
• quota per servizi: agreed figure at a regional or ASL level
for added services such as ADP (home planned assitance),
ADI (home integrated assistance) etc
• altre quote :other figure defined at regional level to deliver
further assistance services
Compensation structure
Q7: What kind of contract GPs have?
HAz
ASL
(PAC)
Privato
accreditato
Regional Architectures Lombardia
FONDAZIONE
SOC. MISTA (SPA)
HAZ TRADIZIONALE
Socio
Sanitario
ASP
FONDAZIONE PUBB.
PATTANTI
NON PROFIT
PROFIT
EX-IPAB
Regional Architectures Emilia Romagna
DG
Distretto 1
Distretto 2
Distretto 3
DIP
CP
DIP
PSIC
DIP
SAN
PUB H
Privato
Privato
Privato
Privato
Servizio Assistenza Distrettuale
Strumenti per la programmazione
integrata sociale e sanitaria in
Emilia-Romagna
Servizio Assistenza Distrettuale, Medicina Generale,
Pianificazione e Sviluppo dei Servizi Sanitari
Maggio 2013
Servizio Assistenza Distrettuale
La programmazione integrata Determinanti del benessere di salute
(e contributo in % alla longevità)
SALUTE
Patrimonio
genetico Servizi sanitari:
• prevenzione
• diagnosi
• cura
• riabilitazione Cultura +
condizione socio-
economica
• comportamenti
• condizioni di vita
• stili di vita
• attitudini
Ambiente (ecosistema)
promozione promozione
riparatore
10-15%
20-25%
20-30%
40-45%
Fonte: G. Domenighetti: perché una azione
intersettoriale per la salute?
Servizio Assistenza Distrettuale
PSSR e altri strumenti di
programmazione regionali
Piano
Attuativo Locale Contenuti sanitari:
LEA H e T
(Piano Strategico
Aziendale)
Piano di zona
distrettuale
per la salute e
il benessere sociale Contenuti Sociali,
Sanitari e
socio-sanitari territoriali
Programma
attuativo annuale
Declinazione
operativa annuale
contenuti
Sociali, Sanitari e
Sociosanitari
territoriali
Piano annuale
delle Azioni
e Budget
Atto triennale
di indirizzo e
coordinamento
(profilo di Comunità)
Necessità di coerenza
Assunzione di responsabilità
Linee annuali di programmazione e finanziamento
del SSR
Programma annuale
di ripartizione del FSR
Programma annuale di ripartizione del FRNA
Piano regionale della prevenzione
Servizio Assistenza Distrettuale
Direzione Generale
Direzione Sanitaria
Direzione Amministrativa
Direttore attività socio-sanitarie
Area ospedaliera
Direzione medica di presidio
Direzione assistenza farmaceutica / Dipartimento Farmaceutico
Direzione infermieristica e tecnica
Direzioni tecniche aziendali
L’assetto organizzativo dell’Azienda unità sanitaria locale in RER
Collegio di direzione
Area territoriale
Dipartimenti
(es. Medicina Generale,
Medicina Specialistica,
Chirurgia Generale)
Dipartimenti
Cure primarie
Sanità pubblica
Salute mentale e
dipendenze patologiche
Collegio sindacale Conferenza Territoriale
Sociale e Sanitaria
Relazioni istituzionali
Co
mm
itte
nza
Pro
du
zio
ne
Comitati di Distretto
Dir
ezio
ne
Sta
ff
Lin
ea
Distretti
Uffici di staff / Dipartimenti di Supporto
Servizio Assistenza Distrettuale
.
PIANIFICAZIONE GOVERNO GESTIONE
DIREZIONE STRATEGICA DIRETTORE DISTRETTO DIPARTIMENTI H/T
o missione o linee strategiche generali o organizzazione, compiti e
responsabilità o risorse
o valutazione dei bisogni di salute
o individuazione delle priorità o orientamento della
produzione o valutazione dei risultati
Strumenti organizzativi per garantire l’assistenza
sanitaria a tutta la popolazione del territorio di
riferimento
COMMITTENZA PRODUZIONE
Si esplica in diverse attività: o assistenza primaria, o specialistica territoriale, o gestione NAS territoriale, o attività consultoriali o programmi di raccordo con
l’ospedale
Il modello di governance
Servizio Assistenza Distrettuale
PIANIFICAZIONE GOVERNO GESTIONE
ISTITUZIONI LOCALI
MONITORAGGIO E MISURAZIONE
Il modello di governance: il percorso
Servizio Assistenza Distrettuale
Lo strumento della committenza
• L’esercizio della committenza come
rappresentazione del bisogno e garanzia
dell’accoglienza
– Orienta il sistema dell’offerta in relazione alle analisi
dei bisogni
– Indispensabile nelle relazioni istituzionali con gli EELL
nel raccogliere le istanze per il benessere dei cittadini
– Promuove l’integrazione sanitaria e sociosanitaria
– Effettua il monitoraggio dei risultati dei servizi ai
cittadini
Servizio Assistenza Distrettuale
Linee di Produzione Cure Primarie
• Assistenza Primaria, Pediatria Libera Scelta, Continuità Assistenziale
• Assistenza domiciliare: ADI, ADP, SID, Cure Palliative Domiciliari
• Assistenza residenziale
• Specialistica ambulatoriale (Diagnosi e terapia)
• Gestione Cronicità: diabete, scompenso, rischio cardiovascolare….
• Interventi per target di popolazione: malati oncologici, disabili gravi e gravissimi oppure infanzia e salute donna
Servizio Assistenza Distrettuale
La linea della “presa in carico”
accoglienza
Presa in carico
valutazione bisogno risposta alla domanda
• Sportelli sanitari
• Sportelli sociali
• NCP: Amb. MMG/PLS
• UVM
• NCP
• NCP
• Percorsi diagnostico terapeutici e assistenziali
• Domiciliarità, Residenzialità
Servizio Assistenza Distrettuale
Strumenti di programmazione di livello
regionale
• PSSR
• Programma annuale regionale di ripartizione delle risorse del fondo sociale regionale
• Linee annuali di programmazione e finanziamento del servizio sanitario regionale
• Piano regionale della prevenzione (triennale 2008 in proroga)
• Programma annuale di ripartizione del FRNA
…….La regione si impegna a raccordare gli uni con gli altri questi strumenti di programmazione
Servizio Assistenza Distrettuale
Atto triennale
di indirizzo e
coordinamento
Ufficio di Supporto alla CTSS:
• Risorse umane AUSL/Comuni/Provincia
Tavolo di Coordinamento interdistrettuale
(allargamento ufficio di supporto finalizzato alla
definizione del profilo di comunità-atto di indirizzo)
• Dirigenti/funzionari della Provincia
• Dirigenti AUSL Direzione Sociale
Direzione Distretto
Sanità Pubblica
Controllo di Gestione
• Personale Comuni capofila di Distretto:
Uno per distretto di area sociosanitaria
Per i contributi tematici:
• Consulenti della provincia
• Operatori di altre aree: scuola, edilizia, traffico, attività
produttive etc..
Per il supporto alla parte qualitativa del profilo di comunità:
• Enti Universitari
Profilo
di comunità
L’integrazione istituzionale, dei ruoli e delle funzioni
Servizio Assistenza Distrettuale
Piano di zona
distrettuale
per la salute e
il benessere Sociale
Programma
attuativo annuale
Struttura e composizione del Nuovo Ufficio di Piano in un
Distretto con unico comune:
UDP “ristretto”:
• Personale comunale (5): responsabile servizio adulti-anziani-
disabilità, 3 servizi sociali e abitativi, responsabile servizio minori e
famiglia, responsabile servizio scuola-formazione-politiche
giovanili,
• Personale AUSL (4): Direttore Cure Primarie, responsabile non
autosufficienza territoriale, Assistente Sociale SERT, Controllo
Gestione AUSL
Gruppi Tecnici per target di utenza
1. Area della non autosufficienza (anziani – disabili -
psichiatria): 3 personale comunale servizi sociali abitativi adulti,
anziani, disabilità , 3 AUSL: direttore cure primarie, responsabile
non autosufficienza territoriale, Assistente sociale DSM
2. Area delle responsabilità famigliari (famiglia, bambini,
adolescenza, giovani); 5 comunali servizio infanzia, scuola,
giovani famiglie, servizi sociali e abitativi, immigrazione e disagio
sociale; 3 AUSL: SERT, Resp. Consultori, NPIE
3. Area esclusione sociale, immigrazione e dipendenze
patologiche: 3 comunali servizi sociali e abitativi, assistenza
stranieri, immigrazione e disagio sociale. 2 AUSL: SERT, Amb.
immigrati
4. Area risorse finanziarie, sistema informativo: 2 amministrativi
comunali dei Servizi sociali e abitativi,il “controller” servizi sociali e
abitativi. 3 AUSL: Controllo di gestione e UOSIT.
Approvati dal
Comitato di
Distretto con il
supporto tecnico
dell’Ufficio di Piano
Alcuni esempi…..
Servizio Assistenza Distrettuale
Piano di zona
distrettuale
per la salute e
il benessere Sociale
Programma
attuativo annuale
Struttura e composizione del Nuovo Ufficio di Piano in un Distretto
con più comuni :
UDP “ristretto”:
• Personale Comune capofila (part-time):(11) Responsabile Ufficio di
Piano, Unità anziani-disabilità-adulti e politiche abitative (3),minori,
infanzia e adolescenza, qualità educativa (4),innovazione sociale e
valutazione, welfare e cooperazione, politiche per la salute(3)
• Personale AUSL (part-time) (4): Direttore e operatori integrazione
sociale e sanitaria (3), Direzione di distretto(1)
UDP “allargato” ad altri soggetti del Comune capofila e Ausl (Controllo
di Gestione, Bilancio etc..) rispetto alle varie funzioni:
programmazione,regolamentazione dell’accesso, costituzione ASP e
accreditamento, gestione FRNA, progetti e utilizzo di risorse
finanziarie in forma associata.
• Tavoli Tecnici Tematici :
1. Sviluppare il rapporto fra ambiente e salute
2. Sostenere la coesione sociale
3. Percorsi di salute e benessere per bambini/ ragazzi/ genitori/
operatori
4. Percorsi di salute e benessere per anziani, disabili e adulti
5. Percorsi di salute e benessere per giovani, adulti fragili, con
disagio mentale e dipendenze
• Ai tavoli partecipano: operatori dei Comuni, dell’Ausl, del terzo
settore e volontariato
Approvati dal
Comitato di
Distretto con il
supporto tecnico
dell’Ufficio di Piano
Alcuni esempi…..
Servizio Assistenza Distrettuale
Piano Attuativo Locale
(PAL) (Piano Strategico
Aziendale)
Piano delle Azioni
e Budget
• Direzione strategica
(con supporto direzioni di
distretto)
• Collegio di Direzione
• UU.OO. di staff
• U.O. Pianificazione
• Consulenti esterni
• Direzione Strategica,
• Direzioni Distretti
• Direzioni Dipartimenti
• U.O. Controllo di Gestione
• UU.OO di staff
In ambito aziendale…..
Servizio Assistenza Distrettuale
Strumenti di rendicontazione aziendali e distrettuali
Annuali:
Valutazione annuale all’interno del processo di budget: avanzamento del piano delle
azioni; volumi di attività; qualità dell’assistenza; governo economico.
Bilancio di Missione
Rendicontazione degli obiettivi del Direttore Generale (da quest’anno compresa nel bilanci di missione)
Pluriennali:
Verifica intermedia di mandato (18 mesi)
Bilancio di mandato / Analisi delle realizzazioni rispetto al Piano Strategico (triennale)
Annuali:
Valutazione delle realizzazioni del Piano attuativo annuale
Pluriennali:
Analisi delle realizzazioni rispetto al Piano di Zona per la salute e il benessere sociale
aziendali distrettuali
Servizio Assistenza Distrettuale
Il futuro
• Perfezionamento del percorso di
programmazione
• Perfezionamento della rete dell’Assistenza
Primaria
• Modelli di presa in carico della
multimorbilità/fragilità
• Valutazione performance Assistenza Primaria
• Quali nuove caratteristiche/capacità per i
professionisti del SR Emiliano-Romagnolo?
La riorganizzazione dell’assistenza primaria
Il razionale
I modelli assistenziali
La struttura organizzativa
La formazione integrata
I percorsi valutativi
Il coinvolgimento della comunità
Innovazione nei modelli assistenziali
PDTA non solo interdisciplinari
ma anche con partecipazione di
pazienti e socio-sanitario
Un’unica
casa…
Casa della Salute: equipe
multiprofessionale e infermiere
pivot
la complessità del Management delle M.Croniche
Livello 3
3-5%
Elevata complessità
Case management
Livello 2
15-20%
Alto rischio di
ospedalizzazione
Disease management
Livello 1 70-80%
Persone stabili, asintomatiche
Self-management
Domicilio: Infermieri, OSS,
(MMG)
Casa della Salute:
multiprofessionale, amb. Profili
di rischio
Domicilio, CRA, Strutture
riabilitative per ADL: Infermieri,
OSS, fisioterapisti , Fisiatra,
(MMG)
Liv
ello
Dis
trett
uale
L
ivello
Pro
vin
cia
le Hospice, 2068: Infermieri,
Fisioterapisti, OSS, (MMG)
LD territoriale per pz. Stabili, :
Infermieri, OSS, Fisiatra
(MMG)
Organizzazione dell’Assistenza
Primaria:
dai Nuclei di Cure primarie alle Case della
Salute
Dimensioni diverse
• Piccola
• Media
• Grande
68
Tre diverse tipologie: piccola, media grande
Oltre l’attività di assistenza primaria erogata dal nucleo delle cure primarie: MMG, PLS, infermiere, ostetrica e assistente sociale (casa della salute piccola), ….possono essere presenti i servizi consultoriali, il poliambulatorio (casa della salute media), ….il centro di salute mentale, i servizi di igiene pubblica, e i centri diurni e residenziali per i diversi target di popolazione (casa della salute grande).
Ma un solo logo….
Dimensione “piccola”
Assistenza
Primaria NCP
Servizi Sanitari
Servizi Socio
Sanitari Prevenzione
Servizi
Sociali
Servizi amministrativi
AMBULATORI
Infermieristico
Continuità Assistenziale H12
Osservazione-Terapie
Ostetrico
Specialistico
Coordinamento ADI
Punto Prelievi
Ass.te Sociale
CUP
Sala Riunioni
Sportello Unico
Sala Polivalente
Punto di Accoglienza Attivazione facoltativa
Dimensione “media”
Assistenza
Primaria NCP
Servizi Sanitari
Servizi Socio
Sanitari Prevenzione
Servizi
Sociali
Servizi amministrati
vi
AMBULATORI
Infermieristico
Continuità Assistenziale H12
Osservazione-Terapie
Ostetrico
Specialistico
Coord ADI
Medicina di gruppo
Ambulatorio PLS
Guardia Medica
Poliambul. Coordin.
Ass.za Domiciliare
Vaccinazioni
Ambulatori Igiene Pubblica
Ass.te Sociale
CUP
Sportello Unico
Palestra polivalente
Consultorio familiare
Pediatria di Comunità
UVM anziani e disabili
Screening
Uffici
Distribuzione
Ausili Protesici
Sala Polivalente
Punto di Accoglienza Attivazione facoltativa
Dimensione “grande”
Assistenza
Primaria NCP Servizi Sanitari
Servizi Socio
Sanitari Prevenzione
Servizi
Sociali
Servizi amministr
ativi
Emergenze
Infermieristico
Cont. Assistenziale H12
Osservazione Terapie
Ostetrico
Coord ADI
Specialistico
Med.Gruppo
Amb Pediatrico PLS
Guardia Medica
Emergenze
Punto prelievi
Poliambulatorio
Diagnostica immagini
Riabilitazione
Palestra Pol.nte
CSM
NPI
Ser.t
Cons. Familiare
Pediatria di Comunità
UVM anziani e disabili
Vaccinazioni
Ambulatori Igiene Pubblica
Screening
Ass.te Sociale
Distribuzione Ausili Protesici
Cup
Sportello Unico
Sala Riunioni
Sala Polivalente
Centro Diurno Psichiatrico
RSA
Struttura protetta
CD anziani
Medicina legale
Servizio Sociale
Punto di Accoglienza Attivazione facoltativa
…..in tutte devono essere presenti
alcune caratteristiche fondamentali
adattata dal modello di Patient-
Centered Medical Home (PCMH)
dell’American Academy of Family
Practice
Azienda USL
CdS dichiarate attive CdS programmate
Piccola Media Grande Totale Piccola Media Grande Totale
Piacenza 0 0 0 0 6 3 0 9
Parma 4 5 3 12 7 2 5 14
Reggio E. 9 0 0 9 7 5 1 13
Modena 2 0 0 2 2 1 0 3
Bologna 0 4 3 7 6 6 3 15
Imola 1 1 0 2 0 0 0 0
Ferrara 1 0 2 3 0 1 1 2
Ravenna 2 1 2 5 0 0 0 0
Forlì 0 1 1 2 1 1 1 3
Cesena 1 0 3 4 0 0 0 0
Rimini 5 0 0 5 1 0 0 1
Totale 25 12 14 51 30 19 11 60
74
51 Case attive… 50% piccole.
75
La popolazione di
riferimento delle CdS
Nel 2012: 770.000
● Accoglienza diffusa
● Clima organizzativo
● Il percorso formativo integrato
● Dirigente responsabile della CdS in staff al
Direttore di Distretto, affiancato da un board
per la programmazione e gestione delle
attività
● Presenza di P.O. responsabile dei percorsi
● Strumenti di comunicazione innovativi: il
supporto informatico wiki per il board e il
blog dei MMG
● Programmi di medicina d’iniziativa diabete
● I tè del giovedì
● La prevenzione delle cadute negli anziani
Casa della Salute San Secondo Parmense
Servizio Assistenza Distrettuale, Medicina Generale, Pianificazione e Sviluppo dei Servizi Sanitari
● Partecipazione di tutti i MMG all’h12
● Alta motivazione MMG e Infermieri
● Medici di famiglia presenti dal novembre 2011
● Sperimentazione patient summary da parte di tutti i MMG
● Registro sulla fragilità sociale fatto dai MMG
Casa della Salute della Costa
Servizio Assistenza Distrettuale, Medicina Generale, Pianificazione e Sviluppo dei Servizi Sanitari
● Clima organizzativo
● H10 per tutta la popolazione del NCP
● Colloqui con Infermieri ambulatoriali a supporto attività MMG e
Specialisti
● Triage infermieristico per urgenze
● Gravidanza fisiologica seguita dall’Ostetrica
● Progetto Patologie neurologiche complesse (Audit con le figure
professionali coinvolte)
● Reportistica integrata sugli antidepressivi NCP-CSM
● Passare dalla collaborazione all’integrazione che è riconosciuta
come valore
● Ridurre il più possibile, anche per il futuro, le barriere architettoniche
Casa della Salute Barberini
Servizio Assistenza Distrettuale, Medicina Generale, Pianificazione e Sviluppo dei Servizi Sanitari
● Mission: governo della cronicità e prevenzione
● Integrazione: prassi consolidata
● Organizzazione per processi orientati al paziente
● Da quando è attiva la CdS più sanità pubblica: es.
vaccinazione antitetanica donne > 60
● Personale dedicato non in via esclusiva
● Amb. infermieristico strettamente collegato con
ADI (ASDOM)
● Monitoraggio patologie croniche: diabete,
scompenso cardiaco, TAO) con chiamata attiva e
Infermiere responsabile dei percorsi di cura;
gravidanza fisiologica
● Promozione dell’autocura dei pazienti (gruppi
guidati di educazione terapeutica e gruppi di
autoaiuto)
● Interventi di prevenzione anziani, persone fragili e
bambini immigrati
Casa della Salute di Fabbrico
Servizio Assistenza Distrettuale, Medicina Generale, Pianificazione e Sviluppo dei Servizi Sanitari
● Mission: la riconoscibilità da parte dei cittadini, l’accoglienza, la
presa in carico della cronicità secondo il Chronic Care Model
● Ospedale di comunità dal 1996 gestito dai 5 MMG del NCP
Tramazzo e Infermieri: realtà consolidata e apprezzata
● H12 per tutta la popolazione del NCP
● Infermiere responsabile organizzativo della CdS
● Nella sede è presente l’assistente sociale dei comuni.
● LOG 80 sistema informativo aziendale accessibile ai Medici di ca
● Nella CdS è presente lo psicologo
● Tensione all’innovazione e una forte aspettativa sulla
implementazione di nuovi modelli assistenziali pat. croniche
● Organizzazione della salute mentale per NCP: l’equipe curante è
legata alla scelta del MMG che ha un’unica equipe di riferimento
Casa della Salute di Modigliana
Servizio Assistenza Distrettuale, Medicina Generale, Pianificazione e Sviluppo dei Servizi Sanitari
Gestione integrata delle patologie croniche
Programmi attivi nei NCP e nelle Case della Salute (CdS): diabete scompenso cardiaco insufficienza respiratoria e BPCO insufficienza renale cronica TAO patologie psichiatriche minori pazienti cronici ad alto rischio di ospedalizzazione
Nel 43% delle CdS sono presenti sistemi di monitoraggio attivo dei pazienti (sistemi di recall, follow up telefonico, counselling infermieristico ambulatoriale e domiciliare, case management per pazienti complessi)
Letti territoriali nelle Strutture Intermedie
(Ospedali di Comunità)
Strutture Intermedie Territoriali:
– Moduli di 20 letti
– Gestione infermieristica, coinvolti MMG/MCA
– Presa in carico temporanea (max 30 gg)
– Paz. Cronici in fase di riacutizzazione o dimissioni precoci
Percorsi Valutativi
Profili di salute
Osservatorio Cure Primarie
Profili dei NCP
84
Costruzione di profili di salute e di utilizzo di risorse della popolazione in carico ai NCP
Progetti di miglioramento
Elaborazione centralizzata della reportistica
distribuzione alle Aziende
Comitato scientifico regionale
Dal 2013 anche per i PLS
Cosa contengono?
• Caratteristiche del NCP
• Consumo di prestazioni
– Ricoveri
– AFT
– ASA
• Indicatori di qualità
• Appropriatezza prescrittiva
Profili di salute e qualità
Condizioni sensibili al trattamento
ambulatoriale
Presa in carico dei pazienti con
patologia cardiovascolare
Appropriatezza prescrittiva
farmaceutica
Aderenza alla terapia
Presa in carico dei pazienti con
patologia diabetica
Trattamento dopo scompenso cardiaco: variabilità nell’uso dei farmaci
Trattamento dopo scompenso cardiaco: aderenza nell’uso dei farmaci ad un anno
dalla dimissione
FANS, PPI, Anti-aritmici: % anziani con utilizzo farmaci
Il ruolo del tutor nella formazione specifica
Osservatorio Cure Primarie
Caratteristiche organizzative, strutturali e di attività dei NCP
Questionario on-line
Relazione tra caratteristiche dei NCP e indicatori di output/consumo/processo
Obiettivo
Sviluppo, nelle singole Aziende, degli assetti organizzativi dell’assistenza territoriale con particolare riferimento alle Cure Primarie
Valutazione dell’impatto: qualità, appropriatezza dei servizi, accesso ai servizi
Confronto e di discussione tra le AUSL rispetto alle possibili strategie aziendali
93
Questionario on-line
Il 50% delle sedi è condivisa con una medicina di gruppo
Il 32% dei MMG svolge attività per tutti gli assistiti nella sede di NCP….
Il 60% dei NCP ha una equipe infermieristica
IL FUTURO
Profilo dei pazienti a rischio di ospedalizzazione
Azienda USL di Parma
Collaborazione fra la Agenzia Sanitaria e Sociale della
Regione Emilia-Romagna e la Thomas Jefferson University per costruire dei modelli predittivi,
attraverso l’uso della banca dati amministrativa sanitaria regionale, per l’identificazione dei pazienti a
rischio di ospedalizzazione
AUSL di Parma ha scelto di investire nella sperimentazione applicativa dei risultati di tali modelli
2010 exposure to predict 2011
hospitalization or death Total population 3,705,341 N. %
Overall C statistic 0.832 Ospedalizzazione per condizioni selezionate o Decessi - total population Observed 210,249 5.7% Expected 209,404 5.7%
Very High (≥ 25%) N. in this risk group/% of total population 150,999 4.1% Ospedalizzazione Observed 60,129 39.8% Expected 59,805 39.6%
High (≥ 15%-24%) N. in this risk group/% of total population 212,089 5.7% Ospedalizzazione Observed 41,367 19.5% Expected 40,725 19.2%
Moderate (6% - < 15%) N. in this risk group/% of total population 573,480 15.5% Ospedalizzazione Observed 54,941 9.6% Expected 54,609 9.5%
Low (< 6%) N. in this risk group/% of total population 2,768,773 74.7% Ospedalizzazione Observed 53,812 1.9% Expected 54,264 2.0%
Tra INTEGRAZIONE ed ENPOWERMENT…..
Empowering sociale e sanitaria
in una comunità rurale in provincia
di Parma
I “te del giovedì
Un’esperienza di “azione pratica di
empowerment” territoriale
I 'Té del Giovedì' sono incontri periodici proposti
mensilmente per 'promuovere e valorizzare la partecipazione dei cittadini' alla gestione della
propria salute
I “te del giovedì“
Empowering sociale e sanitaria in una comunità rurale in provincia di Parma
Incontri durante i quali vengono affrontati i temi su:
comportamenti corretti per la propria salute e per la propria malattia,
di percorsi diagnostico terapeutici e loro modalità di erogazione e fruizione,
di utilizzo appropriato degli ausili e dei presidi di comune uso nelle abitazioni di una comunità rurale, con una età media piuttosto avanzata e, quindi, con una elevata prevalenza di malattie croniche e di pluripatologie.
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