sesión: vía clínica de cáncer de recto

PATRICIA CARREÑO MORÁN

ESTADIFICACIÓN DEL CA DE RECTO

63 años acude a urgencias por recotrragia autolimitada

Tenesmo rectal de 2 meses

Rectorragia de 15 días de evolución

Episodio previo de rectorragia autolimitada

No pérdida de peso cuantificada

No alteraciones en el tránsito intestinal

Via clinica de ca de recto

OBJETIVO

Sistematizar el proceso diagnóstico y terapéutico del cáncer de recto para mejorar la calidad asistencial

Proceso multidisciplinar

PROCEDENCIA DE LOS ENFERMOS

-Servicio de Digestivo, tras diagnóstico endoscópico.

-Medicina Interna, tras hospitalización para estudio.

-Urgencias.

-Atención Primaria.

URGENCIAS (12/05/09)

Varón 65 años

JC: RECTORRAGIA A ESTUDIO

CONSULTA DE ALTA RESOLUCIÓN DE DIGESTIVO

URG

COLONOSCOPIA (29/05/2009)

La más sensible para el diagnóstico del cancer de recto.

Completa, si no lo es, en 3 meses

5% de tumores y 28% de adenomas sincrónicos.

ALTERNATIVA: Enema con doble contraste + rectoscopia

10 cm de margen anal tumoración que impide paso del endoscopio

No completa

Se toman biopsias

VIA CLINICA CA DE RECTO

1 CONSULTA CLÍNICA Anamnesis

Exploración - tacto rectalMasa polipoidea infiltrativa en cara rectal anterior a 8 cm de margen anal

Solicitud de pruebas Colonoscopia

Rectoscopia rígida.

Ecografía endorrectal.

TC toraco-abdominal.

RMN pélvica.

MT / Estudio de Fe.

OBJETIVO DE LAS TÉCNICAS DE IMAGEN:La evaluacion preQ del estadio que determina el pronostico y la técnica QT 1 y 2 eco transrectal/RMT3 y T4 y N TC y RMM TC

Evaluación preoperatoria T del tumor

ESTADIFIACION DEL Ca de RECTO TNM

SEGUNDA CONSULTA

Tumoración estenosantea 8 cm de margen analRECTOSCOPIA RÍGIDA:

Mayor precisión que la colonoscopia flexible en determinar la distancia.

Toma de biopsia.

Determina si será factible realizar ecografía endorrectal.

RECTOSCOPIA RÍGIDA2 CONSULTA

uT3N1 a 8 cm de margen anal. Adenopatía de 7mm yuxtalesional

ECO ENDOANAL

Precisa, económica, y reproductible.

Preparación mínima con enema de fosfato

17% de los pacientes no explorables por estenosis

OBJETIVOS:

Estadificación locorregional.

Detección de la recidiva.

ESTADIFICACIÓN “T”

Precisión Dca 87%

Prueba ideal estadío T1 y T2.

Ppal. error: sobre-estadificación estadío T2 a T3.

ESTADIFICACIÓN “N”

Menor precisión (68%-88%)

ECOGRAFIA ENDOANAL

PARED RECTAL Secuencias potenciadas en T2 son las más adecuadas en el estudio de la anatomía de la

pared rectal

1

3

2

SEGUTAC TORACOABDOMINOPÉLVICO

Engrosamiento de pared lateral izquierda de recto medio de 14mm de espesor. Adenopatíasen grasa perirrectalde 7mm

Estudio de extensión

T

T1-2 No los diferencia

T3 Infiltración de grasa perirrectal

T4 Órganos vecinos.

N

N1:3 nódulos agrupados .

<3 nódulos, uno de ellos mayor de 1 cm.

N2: Más de 3 nódulos.

N3: Adenopatías retroperitoneales > 1 cm.

TAC TORACOABDOMINOPÉLVICODonde esta T tercio sup medio infN Adenopatias retroperitonealesM Metastasisa distancia: higado, pulmon, SR

Engrosamiento de pared lateral izquierda de recto medio de 14mm de espesor. Adenopatías en grasa perirrectal de 7mm

DESCRIPCION EN RM1. LOCALIZACIÓN DEL TUMOR medir en coronal y sagital tercio inf, medio o sup.

En tumores de recto inf (0-5)cm distancia a linea pectinea (margen anal) en sagital.

2. ESTADIFICACIÓN TTX tumor no valorable

T1 tumor invade submucosa (hiperseñal)

T2 tumor atraviesa la submucosa e infliltra la muscualr propia (hiposeñal)

T3 sobrepasa la muscular propia :proyeccion nodular o base ancha en la grasa(si periferia fina y espiculada puede ser reax. desmoplasica o fibrosis) Extensión del tumor en mesorecto >o < 5mm factor pronostico

T4a Infiltra elevadores u órganos vecinos: vejiga, prostata, utero, fascia perirectalT4b infiltra la reflexión peritoneal(cara ant de recto) ver en sagital

3. SELECCIONAR A LOS PACIENTES: tipo de cirugia( EMR si MCR inf 1mm, amputacion a-p T recto inf a , y si TT neoadyuvante neoadyuvante

RM PELVICA PÉLVICA T2 axial

FMR

Grosor max : 1,8cm pared lat. izdaDistancia T a fascia mesorectal 5mm T3cAdenopatias en fascia mesorectal

2 lesiones en continuidad:-A 10.5 cm del margen anal circunferencial 1.5cm, afecta grasa mesorectal y adenopatias 4 de 8mm N2-A 5,7cm del margen anal, ant y lat izquierda adenopatiasde 7mm

RM PELVICA PÉLVICA T2 sagital

A 2.7cm de linea puborectal(inf 1.5 cm amputacionabdomino perineal)

(T4)-Reflexion peritoneal ant -organos vecinos->15mm mus propia-perforacion viscera hueca

Lesion en 1/3 medio a 6,3cm de margen anal (EMR) a 2.7cm linea pubo rectal(Si esfinteres)

Fascia parietal espacio retrorectalERR(T4)

RM PELVICA PÉLVICA coronal T3N2NDA CONSULTA (/6/09)

Tumoración a 5,7 cm del margen anal en pared lateral anterior izquierda(1,5 cm grosor) con extensión a grasa perilesional T3, mide 10,5 cm circunferencial (5 cm de cc), estenosante, con estriación de la grasa circundante y adenopatías locorregionales N2(al menos 4 de hasta 8 mm)

Elevador del anoComplejo esfinteriano-anillo musc puborectal-esfinter ext-esfinter int

RETO: seleccionar a los pacientes gracias a RM y TC para TT

TT NEOADYUVANTE

OBJETIVOS del control locorregional. supervivencia (>evidencia con RTP -QTP) la resecabilidad. la preservación esfinteriana en recto inferior. CRITERIOS DE INCLUSIÓN ADC de recto. T3-T4. T1-4 N+ T2 si se pretende cirugía conservadora de esfínteres. Distancia máxima 12 cm. Patología asociada del paciente.TTO RT:Radioterapia externa durante cinco semanas. QT: Capecitabina 800 mg/m2 Concomitante con RT

MAXIMO 15 días postcomité, durando 5 semanas

RM POST TT NEOADYUVANTE T3bNO

-Engrosamiento de pared 0.9cm(1,5)-Sige T3 infiltracion de la grasa inf 5mm(>5mm)-No adenopatias NO

CIRUGÍA

EXCISIÓN TOTAL DEL MESORRECTO:

Disección meticulosa, cortante y bajo visión directa del plano anatómico que rodea la fasciadel mesorrecto.

Así se asegura la adecuada resección del tumor y de su drenaje linfático

Resección anterior baja. Anastomosis T-T mecánica transanal.

Ileostomía de protección

CIRUGÍA

DCO ANATOMÍA PATOLOGICA

Recto, 23 cm.

ADC ulcerado, circunferencial y estenosante de tipo entérico

Regresión parcial postneoadyuvancia

3,5 cm de longitud

Grado histológico bajo (I/V). Infiltra la grasa regional (T3)

Márgenes sin tumor (R0)

19 ganglios sin tumor (N0)

Mesorrecto satisfactorio

El TNM es el factor pronóstico más importante.

Deben identificarse al menos 12

MCR: margen de resección circunferencial libre si >1mm la distancia tumor a FMRMCR- 85% de supervivencia a los 5 años MCR+ recurrencias 23% de supervivencia a los 5 años

T3a contacta FMR, T3b >1mm, T3c 1-5mm T4 invasion extensa >15mm de grasa mesorectal

Extension mesorectal factor pronostico: >5.5mm 54% supervivencia e <a 5mm >85%

Grado de invasion mural-intramural

Gang. mesorectal

Criterios de tamaño y morfologicos: Contorrno irregular y Señal inhomogenea 85S % y 95% E >3mm>5mm 15%+

REEVALUACION TRAT NEOADYUVANTE

RM DINAMICA

DIFUSION DD tumor-fibrosis

DIFUSION DD tumor-abceso

RM MULTIPARAMETRICAT2 con mapa parametricomapa de color difusion

Mapa parametricode flujo con perfusion

Espectroscopía: pico de lipidos en el tumor

Mapa ADC con histograma de los valores de ADC en el tumor

TC PERFUSION