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SFAV LYON 2017
SFAV Lyon 2017
Le cœur du dialysé : cathéter ou fistule?
Complication : Fréquente et Sévère
MorbiditéSurmortalité
Origine Plurifactorielle
Remodelage du myocarde (hypertrophie
fibrose)
Remodelageartériel
(athéroscléroseMédiacalcose)
CalcificationsValvulaires
(RAC)
HVGDysfonction diastolique
Insuffisance cardiaqueglobale
Athéromeaccéléré
Coronaires
Cardiopathieischémique
Mécanismes de l’atteinte cardiaque urémique : d’après P.Jungers, NK.Man,C.Legendre
Composante de l’atteinte CV de l’urémie chronique : athérome accéléré (athérosclérose)Cardiomyopathie urémique ( HVG, fibrose myocardique)Calcification de la media des artères Calcifications valvulaires
SFAV Lyon 2017
Le cœur du dialysé : cathéter ou fistule?Registre REIN 2015
Le cœur du dialysé : cathéter ou fistule? Registre REIN 2015
SFAV Lyon 2017
SFAV Lyon 2017
Le cœur du dialysé : cathéter ou fistule?TOXICITE CARDIAQUE DE L’AAV
Effets CV et neuro-hormonaux
Conséquences immédiates et retardées après création d’un AAV
Créer un AAV augmentela complexité de l’atteinte
Cardiovasculaire
MRCMRC 5D
Patient à haut risque cardio vasculaire
stimulation SN. SympathiqueFCContractilité Myocarde
Volume d’éjection
SFAV Lyon 2017
Le cœur du dialysé : cathéter ou fistule?Effets CV et neuro-hormonaux de l’AAV
Modifications significatives 10 à 14 j jour après création
AAV = circuit parallèle basse résistance
RVP
QCCompensatoire
15%
ANP 48%; BNP68%
Rénine
Surcharge volémique
Pression de remplissage VGDilatation VG / hypertrophie VG 4%
Dysfonction diastolique
Insuffisance cardiaque congestive
TempsDéveloppement
Débit
SFAV Lyon 2017
Le cœur du dialysé : cathéter ou fistule?TOXICITE CARDIAQUE DE L’AAV
Effets CV et neuro-hormonaux
Insuffisance cardiaque
Etre ou devenir
Créer un AAV augmentela complexité de l’atteinte
Cardiovasculaire
MRCMRC 5D
Patient à haut risque cardio vasculaire
SFAV Lyon 2017
Le cœur du dialysé : cathéter ou fistule?Insuffisance cardiaque
AVF = AVG
Insuffisance cardiaque
Cardiopathie sous jacente Radio-radiales
Brachio -céphaliques Brachio-basilique
Débit
2l/mn DC,TA
Débit AAVDébit cardiaque
>0,3
RCP
Débit AAV = 1l / mn RCP = 0,25 (QC 4l , Qsyst 3l)Débit AAV = 2l/mn la RCP > 0, 3 (QC 4l , Qsyst 2l)
SFAV Lyon 2017
Le cœur du dialysé : cathéter ou fistule?TOXICITE CARDIAQUE DE L’AAV
Effets CV et neuro-hormonaux
Insuffisance cardiaque
Impact sur l’ischémie myocardique
Créer un AAV augmentela complexité de l’atteinte
Cardiovasculaire
MRCMRC 5D
Patient à haut risque cardio vasculaire
stimulation SN. SympathiqueFCContractilité Myocarde
Volume d’éjection
SFAV Lyon 2017
Le cœur du dialysé : cathéter ou fistule?
AAV
RVP
QC
Sub Endocardial Viability Index Perfusion coronaire Travail cardiaque
TempsDéveloppement
Débit
Impact sur l’ischémie myocardique
Coronaires pathologiques : ischémie silencieuse
Cardiopathie ischémique
InadéquationApport 02
Besoin 02
SFAV Lyon 2017
Le cœur du dialysé : cathéter ou fistule?TOXICITE CARDIAQUE DE L’AAV
Effets CV et neuro-hormonaux
Insuffisance cardiaque
Impact sur l’ischémie myocardique et les maladies valvulaires
Hypertension pulmonaire
Créer un AAV augmentela complexité de l’atteinte
Cardiovasculaire
MRCMRC 5D
Patient à haut risque cardio vasculaire
SFAV Lyon 2017
Le cœur du dialysé : cathéter ou fistule?Hypertension pulmonaire
Systemic Effects of Hemodialysis Access : Anik K. Agarwal ; Advances in CKD ,vol 22,Nov 6 ,2015
Pas d’HTAP en DP=> Rôle du haut flux pulmonaire=> Rôle du débit de l’AAV
SFAV Lyon 2017
Le cœur du dialysé : cathéter ou fistule?TOXICITE CARDIAQUE DE L’AAV
Effets CV et neuro-hormonaux
Insuffisance cardiaque
Impact sur l’ischémie myocardique et les maladies valvulaires
Hypertension pulmonaire
Créer un AAV augmentela complexité de l’atteinte
Cardiovasculaire
MRCMRC 5D
Patient à haut risque cardio vasculaire
Impact sur la mortalité
SFAV Lyon 2017
Le cœur du dialysé : cathéter ou fistule?AAV = IMPACT SUR LA MORTALITE
AAV Haut débit Modifications CV IMPACT +
Bas débit Sous dialyse IMPACT +
Relation between access blood flow and mortality in chronic hemodialysis patients Al Ghonaim and al. clin J Am Soc Nephrol 2013
SFAV Lyon 2017
Le cœur du dialysé : cathéter ou fistule?AAV = IMPACT SUR LA MORTALITE
CATHETER
P.Ravani JASN 2013
AVF
AVG
TT causes de mortalité
Infections
Evénements CVmajeurs
Hospitalisations
RR 1,53
RR fatal 2,12 non fatal 4,66
RR 1,26
RR Fatal 1,49 Non fatal 2,78
RR 1,68
RR 1,38
RR 1,38
RR 1,51
H.Wasse and al.
Sem.dial.2008
CATHETER
AVF
Mortalité liée aux maladies CV
- 31 %
Versus A 90 j de l’initiation
RR 0,69
SFAV Lyon 2017
Le cœur du dialysé : cathéter ou fistule?AAV = IMPACT SUR LA MORTALITE
CATHETER
Lacson E .AJKD 2009
SepsisBactériémie
IMPACT +
Augmentation du risque - D’accidents CV - De décompensation cardiaque
Inflammation Athérome accéléréHonda H AJKD 2006
CATHETER AVF AVG
RR mortalité 0,69
RR mortalité 2,12Lacson E .AJKD 2009
SFAV Lyon 2017
Le cœur du dialysé : cathéter ou fistule?TOXICITE CARDIAQUE DE L’AAV
Effets CV et neuro-hormonaux
Insuffisance cardiaque
Impact sur l’ischémie myocardique et les maladies valvulaires
Hypertension pulmonaire
Créer un AAV augmentela complexité de l’atteinte
Cardiovasculaire
MRCMRC 5D
Patient à haut risque cardio vasculaire
Impact sur la mortalité
Impact de la transplantationDe la ligature De la réduction de débit
SFAV Lyon 2017
Le cœur du dialysé : cathéter ou fistule?Impact de la transplantationDe la ligature De la réduction de débit
Transplantation AAV non fonctionnel Régression de l’HVG
Réduction de débit
Ligature
AAV haut débit
QC 8,5 ± 3 6,1 ± 2 AméliorationsClinique et Echographique
À1mois 6,4 % à 8,6%
A 21mois 15,8%
Diminution de l’Hypertrophie Excentrique et concentrique
LV mass index 135 ± 40 123 ± 35 g/m2
LV éjection fraction 56 ± 7% 59 ± 6%
TELLIOGLU Band al Transplant Proc
2008
Unger P and al: Transplantation 2002
Movili E and al : AJKD 2010
SFAV Lyon 2017
Le cœur du dialysé : cathéter ou fistule? Conclusion
PREFERER L’AAV AU KT : MOINS DE COMPLICATIONS (infections, thromboses)
: MEILLEURE SURVIEMais AAV contribue à l’excès de mortalité cardio-vasculaire
AVANT LA MISE EN HD : PRENDRE EN COMPTE UNE CARDIOPATHIE SOUS JACENTEdiscussion au cas par cas KT long terme ou AAV- FE < 40% , NYHA III et IV, RAO sévère - HTAP
CHEZ LE PATIENT DIALYSE: IC RÉFRACTAIRES, ANGOR INSTABLE , Débit > 1700 ml
= réduction débit , ligature FAV , KT ?SURVEILLANCE RCP (6mois) chez le patient asymptomatique IC :
= ratio DEBIT AAV / DEBIT CARDIAQUE > 0,3 péjoratif
DANS TOUS LES CAS := Favoriser les AAV distaux= Maintenir débits entre 400 et 800 ml/mn= Tolérer les sténoses avec débits > 500 ml/mn(D.adéquate)
SFAV Lyon 2017
Le cœur du dialysé : cathéter ou fistule?
APPROCHE PERSONALISÉE DE LA CREATIONDES AAV
PRISE EN COMPTE RAPPORT BENEFICE /RISQUE
CŒUR DU DIALYSÉ :
AAV
TERRAIN À HAUT RISQUE CV
SURVEILLANCE !
SFAV Lyon 2017
Le cœur du dialysé : cathéter ou fistule?BIBLIOGRAPHIE
Registre REIN 2017
L’insuffisance rénale chronique : prévention et traitement P.Junger et Col 4°ED
Systemic Effects of Hemodialysis Access : Anik K. Agarwal ; Advances in CKD ,vol 22,Nov 6 ,2015
Arteriovenous fistula toxicity : R Amerling and Al. Département of internal medecine and nephrology , Blood Purification 2011
Effect of the creation of AVF for HD on cardiac function and natriuretique peptides levels in CRF: AJKD 2002
Relation between access blood flow and mortality in chronic hemodialysis patients Al Ghonaim and al. CJASN 2013
AVF use in associated with lower CV mortality compared with KT use among ESRD patients H.Wasse and al. Sem.dial.2008
Associations between HD access type and clinical outcomes : a systemicc review P.Ravani JASN 2013
Septicemia,access and cardiovascular disease in dialysis patients: the USRDS Wave 2 study . Ishani A Kidney Int. 2005
Change in vascular access and mortality in maintenance hemodialysis patient: Lacson E AJKD 2009
Serum albumin, CRP,IL6 and fetuin as predictors of malnutrition , CV disease and mortality in patient with ESRD Honda H AJKD 2006
Long term effects of AVF closure on echocardiographic functional and structural findings in HD patients : a prospective study :Movili E and al : AJKD 2010
Doppler ultrasonography-guided surgery for hight flow HD vascular access: TELLIOGLU Band al Transplant Proc 2008
Réduction of LVdiameter and mass after surgical AVFclosure in renal transplant recipients : Unger P and al: Transplantation 2002
SFAV LYON 2017
Je vous remerciepour votre attention
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