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Síndrome de Insuficiencia Síndrome de Insuficiencia Respiratoria Aguda (SIRA)Respiratoria Aguda (SIRA)
Dr. Juan Manuel Lara HernándezDr. Juan Manuel Lara Hernández
SIRASIRAAntecedentes HistóricosAntecedentes Históricos
Evidente durante la Guerra de Evidente durante la Guerra de VietnamVietnam– Pulmón de ChoquePulmón de Choque– Pulmón de DanangPulmón de Danang
1967 se define como SIRA 1967 se define como SIRA descrito por Ashbaugh y cols. descrito por Ashbaugh y cols. Llamado Llamado SIRPASIRPA y SIRA y SIRA1988 relacionado con clínica, 1988 relacionado con clínica, radiografías, distensión radiografías, distensión alveolar y PO2/FiO2alveolar y PO2/FiO21994 se establecen criterios 1994 se establecen criterios por hipoxemiapor hipoxemia
SIRASIRAGeneralidadesGeneralidades
LPA = Amplio espectro LPA = Amplio espectro de procesos patológicosde procesos patológicos
SDRA formas más SDRA formas más graves de LPAgraves de LPA
Ninguno es enfermedad Ninguno es enfermedad específica y constituyen específica y constituyen parte de un proceso parte de un proceso patológico primario.patológico primario.
SIRASIRADEFINICIÓNDEFINICIÓN
““Sindrome de Inflamación y aumento de la Sindrome de Inflamación y aumento de la permeabilidad que se asocia a una permeabilidad que se asocia a una
constelación de anormalidades clínicas, constelación de anormalidades clínicas, fisiológicas radiológicas y de laboratorio fisiológicas radiológicas y de laboratorio
que no se pueden explicar por que no se pueden explicar por hipertensión venocapilar pulmonar, hipertensión venocapilar pulmonar, aunque tal vez coexistan con ella”aunque tal vez coexistan con ella”
SIRASIRADEFINICIÓNDEFINICIÓN
““Sindrome de Respuesta Inflamatoria que Sindrome de Respuesta Inflamatoria que daña los endotelios pulmonares y la daña los endotelios pulmonares y la
superficie alveolar condicionando flujo de superficie alveolar condicionando flujo de plasma hacia la superficie de intercambio plasma hacia la superficie de intercambio
gaseoso”gaseoso”
SIRASIRADEFINICIÓNDEFINICIÓN
““Severa y Aguda alteración de la Severa y Aguda alteración de la estructura y función pulmonar estructura y función pulmonar caracterizada por una severa caracterizada por una severa hipoxemia, un descenso de la hipoxemia, un descenso de la compliancia pulmonar y de la compliancia pulmonar y de la
capacidad residual funcional debido a capacidad residual funcional debido a un infiltrado pulmonar difuso por un infiltrado pulmonar difuso por
aumento de la permeabilidad capilar aumento de la permeabilidad capilar pulmonar”pulmonar”
SIRASIRAEpidemiologíaEpidemiología
Se desconoce estimación exacta de la Se desconoce estimación exacta de la incidencia.incidencia.
Depende del país e Institución estudiadaDepende del país e Institución estudiada
Instituto Nacional De Salud (NIH) 75 por Instituto Nacional De Salud (NIH) 75 por 100,000 casos por año en EU.100,000 casos por año en EU.
Hasta hace poco la mortalidad reportada Hasta hace poco la mortalidad reportada excedía el 50%.excedía el 50%.
SIRASIRAMortalidadMortalidad
Anteriormente:Anteriormente:– 64-70%64-70%
Actualmente:Actualmente:– 29-42%29-42%
SIRASIRAFactores de RiesgoFactores de Riesgo
Existe factor Existe factor aditivo de dos o aditivo de dos o más factores.más factores.
Aparece casi en Aparece casi en coincidencia con coincidencia con ocurrencia clínica ocurrencia clínica de infección.de infección.
SIRASIRAFactores de Riesgo AsociadosFactores de Riesgo Asociados
DirectosDirectos
Neumonía.Neumonía.
Broncoaspiración.Broncoaspiración.
Contusión Pulmonar.Contusión Pulmonar.
Embolia Grasa.Embolia Grasa.
Casi Ahogamiento.Casi Ahogamiento.
Lesión por Inhalación.Lesión por Inhalación.
Edema Pulmonar por Edema Pulmonar por Reperfusión.Reperfusión.
Quemadura de VA.Quemadura de VA.
IndirectosIndirectosSepsis.Sepsis.Pancreatitis Aguda.Pancreatitis Aguda.Transfusiones (TRALI).Transfusiones (TRALI).Trauma Severo con Trauma Severo con Choque.Choque.PO Bypass Coronario.PO Bypass Coronario.Sobredosis de Drogas Sobredosis de Drogas (Heroína).(Heroína).Status Convulsivo.Status Convulsivo.TCE.TCE.
SIRASIRAFisiopatologíaFisiopatología
Se altera Se altera Ley de StarlingLey de Starling – Permeabilidad capilar alterada Permeabilidad capilar alterada
– Fallan mecanismos de defensa Fallan mecanismos de defensa antiedemaantiedema
Gradiente oncótico se pierde Gradiente oncótico se pierde
Paso del líquido supera el drenaje linfáticoPaso del líquido supera el drenaje linfático
Se alteran las uniones celulares en el Se alteran las uniones celulares en el endotelioendotelio
SIRASIRAFisiopatologíaFisiopatología
Lesión EpitelialLesión Epitelial
Neumocitos INeumocitos I más lesionados más lesionados
Neumocitos IINeumocitos II interrupem la función interrupem la función endotelial de transporte y producción de endotelial de transporte y producción de surfactantesurfactante
Si la lesión es severa y no existe Si la lesión es severa y no existe reparación eficaz puede ocurrir fibrosis reparación eficaz puede ocurrir fibrosis
SIRASIRAFisiopatologíaFisiopatología
Lesión EndotelialLesión Endotelial
Afección generalizada llamada Afección generalizada llamada PANENDOTELITISPANENDOTELITIS
Manifestación: Manifestación: Sindrome de Fuga CapilarSindrome de Fuga Capilar
Por lo tanto el SDRA NO es un Por lo tanto el SDRA NO es un padecimiento exclusivamente del pulmónpadecimiento exclusivamente del pulmón
SIRASIRAFisiopatologíaFisiopatología
Activación local o Activación local o sistémica de múltiples sistémica de múltiples cascadas cascadas inflamatorias inflamatorias potentes.potentes.
Los componentes del Los componentes del sistema sistema inmunoinflamatorio inmunoinflamatorio son múltiplesson múltiples
SIRASIRAFisiopatologíaFisiopatología
TodosTodos los los volúmenes volúmenes pulmonarespulmonares
Volumen ResidualVolumen Residual
Se disminuye la Se disminuye la compliancecompliance estática estática– Valores < 30 ml/cm Valores < 30 ml/cm
H2O y aplanamiento H2O y aplanamiento de curvade curva
SIRASIRAFisiopatologíaFisiopatología
Cambios en Cambios en unidades unidades alveolocapilares:alveolocapilares:– > Fracción de > Fracción de
corto circuito corto circuito pulmonarpulmonar
> Espacio muerto> Espacio muerto
Alteración en Alteración en Relación V/QRelación V/Q
SIRASIRACuadro ClínicoCuadro Clínico
Fase 1Fase 1– Signos y Síntomas del Signos y Síntomas del
padecimiento primario padecimiento primario (Horas a días)(Horas a días)
Fase 2Fase 2– InquietudInquietud– TaquipneaTaquipnea– DisneaDisnea– Estado hiperdinámicoEstado hiperdinámico
SIRASIRACuadro ClínicoCuadro Clínico
Fase 3Fase 3– AngustiaAngustia– ObnubilaciónObnubilación– Aspecto TóxicoAspecto Tóxico– DisneaDisnea– Dificultad RespiratoriaDificultad Respiratoria– TosTos– Respiración soplante y Respiración soplante y
estertores basalesestertores basales– CianosisCianosis
Fase 4Fase 4– ComplicacionesComplicaciones
SIRASIRADiagnósticoDiagnóstico
Inicio AgudoInicio AgudoPresencia de acontecimiento IncitadorPresencia de acontecimiento IncitadorTaquipnea y DisneaTaquipnea y DisneaAusencia de Alguna Causa Cardiogénica Ausencia de Alguna Causa Cardiogénica (Presión de Cuña < 18 mmHg)(Presión de Cuña < 18 mmHg)Insuficiencia Respiratoria Tipo IInsuficiencia Respiratoria Tipo IQs/Qt > 25%Qs/Qt > 25%PaO2/FiO2 < 200PaO2/FiO2 < 200Infiltrados Pulmonares DifusosInfiltrados Pulmonares DifusosDistensibilidad Pulmonar DisminuídaDistensibilidad Pulmonar Disminuída
SIRASIRAPuntuación de MurrayPuntuación de Murray
Rx Tórax (Consolidación)Rx Tórax (Consolidación)– Sin consolidación 0Sin consolidación 0– En 1 cuadrante 1En 1 cuadrante 1– En 2 cuadrantes 2En 2 cuadrantes 2– En 3 cuadrantes 3En 3 cuadrantes 3– En 4 cuadrantes 4En 4 cuadrantes 4
Hipoxemia (PaO2/FiO2)Hipoxemia (PaO2/FiO2)– >300 0>300 0– 225 – 229 1225 – 229 1– 175 – 224 2175 – 224 2– 100 – 174 3100 – 174 3
– <100<100 4 4
PEEPPEEP– < 5 0< 5 0– 6 – 8 16 – 8 1– 9 – 11 29 – 11 2– 12 – 14 312 – 14 3– > 15 4> 15 4
DistensibilidadDistensibilidad– > 80 0> 80 0– 60 – 79 160 – 79 1– 40 – 59 240 – 59 2– 20 – 39 320 – 39 3
– < 19 4< 19 4
Suma de puntos / número de componentes:0 sin daño pulmonar0.1 – 2.5 Daño leve a moderado> 2.5 Daño grave
Criterios de la Conferencia de Criterios de la Conferencia de consenso Americana Europeaconsenso Americana Europea
SIRASIRADiagnóstico RadiológicoDiagnóstico Radiológico
Primeras 12 a 24 hrs sin manifestaciones Primeras 12 a 24 hrs sin manifestaciones propiaspropiasImágenes radiopacas de ocupación aérea Imágenes radiopacas de ocupación aérea (primero en parches luego difusas)(primero en parches luego difusas)Corazón e hilios normalesCorazón e hilios normalesSin líneas septales Sin líneas septales Derrame pleural poco frecuenteDerrame pleural poco frecuente
Imágenes Radiopacas en parches bilaterales y difusas
SIRASIRA Diagnóstico RadiológicoDiagnóstico Radiológico
En etapas tardías consolidación homogénea u En etapas tardías consolidación homogénea u opacidades en vidrio despulido, distorsión opacidades en vidrio despulido, distorsión
parenquimatosa y quistes.parenquimatosa y quistes.
SIRASIRA Diagnóstico RadiológicoDiagnóstico Radiológico
SIRASIRAAlteraciones TomográficasAlteraciones Tomográficas
• Zona aereada sana H (del inglés. healhy).• Zona potencialmente reclutable R (del inglés, recruitable).• Zona más consolidada, no aireada D (del inglés, diseased).
SIRASIRA Diagnóstico RadiológicoDiagnóstico Radiológico
SIRASIRA Diagnóstico RadiológicoDiagnóstico Radiológico
Áreas de consolidación básales y posteriores
DiagnósticoDiagnósticoBiopsiaBiopsia
Diagnóstico DiferencialDiagnóstico DiferencialNeumonía de Focos Neumonía de Focos MúltiplesMúltiplesSx de MendelsonSx de MendelsonEAPEAPBOOPBOOPNeumonía Eosinofílica Neumonía Eosinofílica AgudaAgudaNeumonía Intersticial Neumonía Intersticial AgudaAgudaHemorragia Alveolar Hemorragia Alveolar DifusaDifusaPneumonitis por Pneumonitis por Hipersensibilidad Aguda Hipersensibilidad Aguda
SIRASIRATratamientoTratamiento
No existe un Tratamiento específico hasta No existe un Tratamiento específico hasta la fechala fecha
Identificar y tratar factor precipitante o que Identificar y tratar factor precipitante o que mantiene activada respuesta inflamatoriamantiene activada respuesta inflamatoria
Medidas de apoyo más importantes: Medidas de apoyo más importantes: – Ventilación MecánicaVentilación Mecánica– Garantizar Transporte de OxígenoGarantizar Transporte de Oxígeno
Metas TerapéuticasMetas Terapéuticas
1.1. paO2 57%.paO2 57%.
2.2. SaO2 88%.SaO2 88%.
3.3. DO2 800 ml/min.DO2 800 ml/min.
4.4. VT: 6 ml/kg.VT: 6 ml/kg.
5.5. Pplat (Presión Meseta): <30 cmH2O.Pplat (Presión Meseta): <30 cmH2O.
6.6. FiO2 <60%.FiO2 <60%.
7.7. Qs/Qt: 25%.Qs/Qt: 25%.
SIRASIRAVentilación MecánicaVentilación Mecánica
Recomendaciones:Recomendaciones:
A) Evitar Volumenes corriente altosA) Evitar Volumenes corriente altos
B) Usar la menor presión alveolar posibleB) Usar la menor presión alveolar posible
C) Mantener presión meseta en un valor < 30 C) Mantener presión meseta en un valor < 30 cmH2OcmH2O
D) Reducir las demandas de O2 en lo posibleD) Reducir las demandas de O2 en lo posible
E) Valorar uso de Hipercapnia PermisivaE) Valorar uso de Hipercapnia Permisiva
SIRASIRAVentilación MecánicaVentilación Mecánica
Volumen Corriente Bajo (6-8ml/kg)Volumen Corriente Bajo (6-8ml/kg)
Con presiones de volumen elevadas las Con presiones de volumen elevadas las zonas menos afectadas quedarán zonas menos afectadas quedarán sobredistendidas sobredistendidas
Condiciona acidosis respiratoriaCondiciona acidosis respiratoria
Disminuye mortalidad y aumenta días Disminuye mortalidad y aumenta días libres de VM y de MODSlibres de VM y de MODS
Altamente recomendadoAltamente recomendado
SIRASIRAVentilación MecánicaVentilación Mecánica
FiO2 FiO2
Altos niveles de causan efectos similares Altos niveles de causan efectos similares a los de la lesión pulmonar aguda a los de la lesión pulmonar aguda
FiO2 < 60 – 70% es la recomendadaFiO2 < 60 – 70% es la recomendada
SIRASIRAVentilación MecánicaVentilación Mecánica
Maniobras de Reclutamiento AlveolarManiobras de Reclutamiento Alveolar– Altas presiones con el fin de “abrir” pulmones Altas presiones con el fin de “abrir” pulmones
colapsadoscolapsados– También para “abrir” parcialmente pulmones También para “abrir” parcialmente pulmones
edematizadosedematizados– Por periodos de tiempo determinadosPor periodos de tiempo determinados– Existen diversas maniobras descritas Existen diversas maniobras descritas – No modifican la mortalidadNo modifican la mortalidad
SIRASIRAManejo HemodinámicoManejo Hemodinámico
El manejo óptimo de líquidos es un tema El manejo óptimo de líquidos es un tema controversialcontroversial– La restricción puede disminuir edemaLa restricción puede disminuir edema– Beneficio de aumento de volumen intravascular Beneficio de aumento de volumen intravascular – Restricción de líquidos puede reducir el GC y la Restricción de líquidos puede reducir el GC y la
perfusión tisularperfusión tisular
Necesario pronta resucitación y valores Necesario pronta resucitación y valores hemodinámicos aceptables hemodinámicos aceptables Sin evidencia a favor de los coloides VS Sin evidencia a favor de los coloides VS cristaloidescristaloidesValorar transfusiones (Hb < 8 – 10 mg/dl)Valorar transfusiones (Hb < 8 – 10 mg/dl)
SIRASIRAManejo HemodinámicoManejo Hemodinámico
Reducción de la demanda de O2 debe de Reducción de la demanda de O2 debe de lograrse mediante sedación, analgesia y lograrse mediante sedación, analgesia y control de temperaturacontrol de temperatura
Bloqueadores neuromusculares deben Bloqueadores neuromusculares deben usarse con precauciónusarse con precaución
Agentes vasopresores indicados en Agentes vasopresores indicados en pacientes con Choquepacientes con Choque
SIRASIRATratamientoTratamiento
Nutrición:Nutrición:– Enteral o NPT de acuerdo al pacienteEnteral o NPT de acuerdo al paciente– Baja en Carbohidratos y alta en LípidosBaja en Carbohidratos y alta en Lípidos– No sobrealimentarNo sobrealimentar– Antioxidantes ?Antioxidantes ?– Inmunomoduladora (arginina, Inmunomoduladora (arginina,
glutamina, omega 3) ?glutamina, omega 3) ?
SIRASIRATratamientoTratamiento
AntibióticosAntibióticos–De manera profilácticaDe manera profiláctica–De acuerdo a incidencia y De acuerdo a incidencia y
resistencia de flora localresistencia de flora local–Considerar el alto riesgo de Considerar el alto riesgo de
Neumonía NosocomialNeumonía Nosocomial–Estrategias de prevenciónEstrategias de prevención
SIRASIRATratamiento MédicoTratamiento Médico
Antiinflamatorios (Esteroides)Antiinflamatorios (Esteroides)
Antioxidantes (N-acetilcisteína, Antioxidantes (N-acetilcisteína, Procisteína)Procisteína)
Agonistas e Inhibidores de PG Agonistas e Inhibidores de PG (Ibuprofeno, Ketoconazol) (Ibuprofeno, Ketoconazol)
Lisofilina y PentoxifilinaLisofilina y Pentoxifilina
Dotrecogin Alfa ActivadoDotrecogin Alfa Activado
SIRASIRATratamiento MédicoTratamiento Médico
Anti IL-8, Inhibidores de PAF, Anti IL-8, Inhibidores de PAF, Antiproteasas, Anticitocinas ??Antiproteasas, Anticitocinas ??
Resolución del edema alveolar: Beta Resolución del edema alveolar: Beta agonistas (Salmeterol, Dopamina, agonistas (Salmeterol, Dopamina, Dobutamina) ??Dobutamina) ??
Reparación del epitelio alveolar (factor de Reparación del epitelio alveolar (factor de crecimiento de hepatocitos y de crecimiento de hepatocitos y de queratinocitos) ??queratinocitos) ??
SDRASDRAPronósticoPronóstico
Pacientes ancianos, hepatópatas, sépticos y Pacientes ancianos, hepatópatas, sépticos y con disfunción no pulmonar con mayor con disfunción no pulmonar con mayor mortalidadmortalidad
La función pulmonar se recupera hasta la La función pulmonar se recupera hasta la normalidad en 6 a 12 meses en los normalidad en 6 a 12 meses en los sobrevivientessobrevivientes
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