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Sistema Birads para la detección de lesiones mamarias
Mario Alberto Vásquez ChavesOncología Hospital San Juan de Dios
Mamografía
• Se usan 2 incidencias por mama
• Craneocadal
• Oblicua medio lateral.
• Se usa para tamizaje de Ca de mama
Cono compresivo
• A veces es necesario magnificar una lesión, para lo cual se utiliza una técnica en la cual se comprime focalmente el tejido mamario.
• Se usa para aumentar la sensibilidad de la técnica.
US y mamografía
• La mamografía es superior al ultrasonido para identificar lesiones con riesgo de malignidad.
• El ultrasonido es superior para identificar lesiones quísticas
• El ultrasonido también puede detectar microcalcificaciones, pero la sensibilidad es moderada.
Muy importante
• En la población general, no se recomienda la mamografía en mujeres menores de 40 años porque la mama es muy densa y no se puede apreciar bien el parénquima mamario. Se prefiere el ultrasonido en estas situaciones
• En pacientes con el diagnóstico de ca de mama, se hace la mamografía, pese a su limitada calidad debido a que es muy importante para definir el manejo de estas pacientes.
Concepto
• Las lesiones evidentes por ultrasonido se biopsian por ultrasonido
• Las microcalcificaciones se biopsian por biopsia estereotáxica, que es guiada por mamografía
Definiciones
• Multicentricidad es cuando hay lesiones en distintos cuadrantes (por definición separadas por más de 5 cm)
• Multifocalidad es cuando hay lesión en el mismo cuadrante, pero separadas por más de 5 mm de tejido aparentemente normal.
Importancia
• Estas definiciones son muy importantes, porque tumores multicéntricos no son candidatos a manejo mediante cirugía conservadora de mama
Tamizaje en Ca de mama
Cancer de MamaTamizaje
• 3 métodos de tamizaje utilizados ampliamente:
1. Mamografía2. Examen clínico de mamas (CBE)3. Auto examen de mamas (BSE)– MRI??
• Interés particularmente en mujeres jóvenes de alto riesgo• Aun sin estudios prospectivos que determinen qué impacto
tiene sobre mortalidad por Ca mama
Ca MamaTamizaje - Mamografía
• Blanco son pacientes asintomáticas
• Concepto introducido desde principios de siglo 20, primeros reportes alrededor la década de los 50’s
• Aplicación a nivel mundial luego de publicación de resultados de varios estudios aleatorios de gran dimensión
– 8 estudios prospectivos acerca de la eficacia del screening con mamografía• Total de 500 000 mujeres• 170 000 <50 a al inicio de los estudios• Edades 40-74 a
Ca MamaScreening - Estudios
ESTUDIOMODALIDAD DE
SCREENING
Health Insurance Plan MM + CBE
Edinburgh MM + CBE
CNBSS I (40-49) MM + CBE
CNBSS II (50-59) MM + CBE vs CBE
Malmo MM
Two-County MM
Stockholm MM
Gothenburg MM
St. Petersburg BSE
Shangai BSE
Tamizaje con mamografía
Tamizaje
Ca MamaScreening - Estudios
• Health Insurance Plan
– Único en USA (NY), mas antiguo de todos– 60 696 mujeres, edades 40-64 a– Screening anual (mamografia + CBE) vs control usual– Ca detectados:
• 45% por CBE• 35% por mamografía• 22% por mamografía + CBE• Por tanto, reducción en mortalidad no atribuible únicamente a
mamografía– 10 a de seguimiento reduccion de 29% mortalidad en el grupo
tamizado (RR 0.71)
Ca MamaScreening - Estudios
• 4 Estudios suecos
– Two-County, Malmo, Stockholm, Goteborg– Comparación mamografía (sola) vs. control usual– 283 000 mujeres, edades 39-74 a– Seguimiento de 17, 17.1, 13.8 y 12.8 a, respectivamente– RR de muerte por Ca mama de 0.68%, 0.82%, 0.91% y
0.76%, respectivamente
Ca MamaScreening - Estudios
• Edinburgh
– Mujeres 45-64 a• 26 628 grupo estudio
– CBE anual + mamografía c/2 a• 26 026 grupo control
– 14 a de seguimiento R.R. de muerte por Ca mama de 0.87 en grupo tamizado
Ca MamaScreening - Estudios
• Estudios canadienses:
– CNBSS I• Eficacia de screening en mujeres < 50 a• 50 430 pacientes 40-49 a• Screening periódico (mamografía + CBE) vs. control usual• Seguimiento de 13 a R.R. de muerte por Ca mama de 0.97
– CNBSS II • 39 405 mujeres 50-59 a• Mamografía + CBE vs. CBE• 13 a de seguimiento sin diferencia en mortalidad por Ca mama entre
ambos grupos
– Mamografía sin efecto reductor sobre la mortalidad, en comparación con CBE??
Ca MamaScreening – Mujeres < 50 a
• Uno de los temas mas debatidos en medicina, durante los últimos 20 a• Practica común en EEUU, no recomendada en Europa
• Diferencias de opinión entre ACS y EUSOMA– ACS inicio de screening 40 a– EUSOMA screening reservado para > 50 a
• Existe clara diferencia entre eficacia de screening en mujeres 40-49 a y >50 a
– Mujeres >50 a 26% disminucion de mortalidad por Ca mama, visto luego de 7-9 a de seguimiento
– Mujeres 40-49 a 18% disminucion de mortalidad por Ca mama, visto luego de >12 a de seguimiento
– Mamografía menos efectiva como estudio en mujeres < 40 a?– Beneficio real se presenta luego de los 50 a en las mujeres con inicio de
screening entre los 40-49 a?
Ca MamaScreening – Mujeres < 50 a
• Se mantiene siendo un tema controversial, aunque es generalmente recomendado por las organizaciones medicas de EEUU
• Principalmente por los daños potenciales asociados con mamografía de screening
– Anticipación (lead time) – Falsos positivos– Sobre diagnóstico– Irradiación– Costos
Ca MamaScreening - CBE
• Realizado en mujeres sin sospechas de anormalidad
• Reportes de la literatura aprox. 3-45% de Ca mama detectables por CBE, mas no por mamografia
• Aun sin datos de estudios aleatorios que indiquen si el CBE por sí solo es efectivo en disminuir mortalidad por Ca mama
• Revisión de los 4 estudios que lo incluyen como modalidad de screening demuestra que juega un papel importante en la reducción de Ca mama– Tendencia hacia un % mayor de tumores detectado por CBE que por
mamografía– Mamografía no mas efectiva que CBE en reducir mortalidad?
Ca MamaScreening - BSE
• Ampliamente promovido por los medios y múltiples organizaciones medicas en EEUU desde inicios del S.XX
• Desafortunadamente aun sin evidencia clara de BSE como medio efectivo de reducción en mortalidad por Ca mama
• 2 grandes estudios aleatorios controlados
– St.Petersburg, Rusia (WHO) 1985-89, 10 a seguimiento
– Shanghai, China 1989-91, 11 a de seguimiento
– Ambos sin reducción en mortalidad por Ca mama por screening con BSE
Estructura de un mamografía
Axila
Scan path of mammographer viewing a mammogram with a mass in CC (left) and MLO (right) views.
Kundel H L et al. Radiology 2007;242:396-402
©2007 by Radiological Society of North America
Manejo
• Birads 0: Mandar el Ultrasonido y revalorar lo más rápido posible
• Birads 1 y Birads 2: Control anual con Mamografía con examen físico
• Birads 3: Control en 6 meses con examen físico• Birads 4 : Hacer biopsia con aguja gruesa o
aguja fina de acuerdo al criterio médico lo antes posible
• Birads 5: Biopsia con aguja gruesa lo antes posible
Microcalcificaciones benignas
Microcalcificaciones
Calcificaciones Heterogéneas
So
Son malignas, son las más preocupantes
Birads 1 aspecto normal
Birads 2 Necrosis grasa
Birads 2 (lipoma)
Birads 2 (queratosis seborreica)
Birads 3 que con le seguimiento cambia a Birads 2
Birads 2
Birads 2
Birads 2 (Fibroadenoma)
Birads 2
Birads 3
Cambio de Bi-rads por seguimiento
Migración de estado por cambio en la apariencia de las calcificaciones
Birads 4
Lesión Bi-rads 4a
Birads 5
Birads 5
Birads 5
Birads 5
Birads 5 (ca in situ con extensa componente intraductal)
Biopsia estereotáxica
Resultados de la neoadyuvancia
Gracias
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