situazione italiana: regioni a confronto esperienza della … mondo scientifico/27 e 28-10-11... ·...
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Situazione italiana:Regioni a confronto
Esperienza dellaLombardia
Maria Antonietta Bressan
SUMMARY
Il sovraffollamento dei Pronto Soccorso è un problemadiffuso nel sistema degli ospedali dei paesi industrializzatidi tutto il mondo, (sistemwide problem) (Usa, Canada,Sudamerica, Australia, Europa, Italia)
• IL PAZIENTE SI ALLONTANA SENZA ESSERE STATO
• IL PAZIENTE NON VIENE CURATO AL MEGLIO
• IL PAZIENTE SI ALLONTANA SENZA ESSERE STATOVISITATO (LWBS)
• INSODDISFAZIONE DEL PAZIENTE (RECLAMI)
• FRUSTRAZIONE DEGLI OPERATORI ( ELEVATO TURNOVER)
• ELEVATA POSSIBILITA’ DI ERRORI
• FREQUENZA DI PRESENTAZIONE DI EVENTI SENTINELLA
VII CONGRESSONAZIONALE SIMEU
ALARM ON ED CRISI; MAY, 2007
VII CONGRESSONAZIONALE SIMEU
CAEP, Montreal 2010: Marc Afilalo
EXTRA –OSPEDALIERA
118MMG,
Continuità
AUTOPRESENTAZIONE 68%
PS ContinuitàAssistenziale
INTRA –OSPEDALIERA
Urgenze Interne,Cadute accid. pz
ricoverati,Urgenze da
Day Hospital,Gestione Infortuni
OccupProt. H1N1 Op.
San.DIMISSIONI RICOVEROTRASFERIMENTO
PS
CAMBIO CULTURALE IN PSNEGLI ULTIMI 10 ANNI
DA ……………. “ADMIT TO WORK”
A……………… “WORK TO ADMIT”
A……………”WORK TO DISCHARGE”
11/11/2011
MACRO LIVELLI DELL’AFFOLLAMENTO DEI PS
1. - ELEVATA NUMEROSITA’ DEI PAZIENTI IN INGRESSO,- INVECCHIAMENTO DELLA POPOLAZIONE CON
NUMEROSITA’ PAZIENTI ALLETTATI;- ALTA COMPLESSITA’ DI PATOLOGIE CON POLIPATOLOGIE
(CROWDING)
2. BLOCCO DI ACCESSO ALL’OSPEDALE PER MANCATADISPONIBILITA’ POSTI LETTO
(ACCESS BLOCK)
3. STAZIONAMENTO DEI PAZIENTI GIA’ RICOVERATI IN PS
(BOARDING)
overcrowding
Invecchiamentopopolazione
Aumentate richieste di salute
input
throughput
Fasce“vulnerabili”
PRONTOSOCCORSO
Crisi sistemacure primarie
Micro-livello
overcrowding
Cure sempre più complesse Scarse risorseumane e materiali
Indisponibilità posti letto“access block”
output
SOCCORSO
Asplin, BR, et al. A ConceptualModel of Emergency
Department Crowding. AnnEmerg Med. 2003;
42:173-180.
U.S.A.
11/11/2011
BOARDING
DIVERSION
Accesso spontaneo
TriagePP 2.2 01.01.01
Visita-diagnosiPP 2.2 01.01.02
Infortunio sul lavoroPP 2.2 01.01.07
Consulenze specialistichePP 2.2 01.01.05
TSOPP 2.2 0101.10
118
DimissionePP 2.2 01.01.04
DecessoPP 2.2 01.01.09
Ricovero RepartiPP 2.2 01.01.03
TrasferimentoPP 2.2 01.01.06
Trasferimento EsternoPP 2.2 01.01.11
OBI24 ore
Ricovero breve ProntoSoccorso
36 orePP 2.2 01.01.03
TERMINOLOGIA/GLOSSARIO
• CROWDING= AFFOLLAMENTO
• ACCESS BLOCK= BLOCCO IN ENTRATA
• BOARDING= IMBARCATI
Forero, 2011; Asplin 2003, ACEP, CAEPDa Glossario SIMEU-FIMEUC 2011, in print
DEFINIZIONE CROWDINGo OVERCROWDING
“UNA SITUAZIONE IN CUI IL BISOGNO DI SERVIZI URGENTI
SUPERA LE RISORSE DISPONIBILI NEL DIPARTIMENTO DI
EMERGENZA (ED).
Questa situazione occorre quando vi sono più pazienti che letti attrezzati e
personale disponibile e i tempi di attesa non sono ragionevoli.
• IL SOVRAFFOLLAMENTO INTERESSA PRINCIPALMENTE I PAZIENTI
IN ATTESA DI VISITA (POST-TRIAGE) E I PAZIENTI IN ATTESA DI
RICOVERO.
• PUÒ COINVOLGERE ANCHE IL TRIAGE CON L’IMPOSSIBILITÀ DI
DISCRIMINARE TRA LE DIVERSE CATEGORIE DI MALATI’’
THE ACEP CROWDING RESOURCES TASK FORCE• ACEP CROWDING RESOURCES TASK FORCE. RESPONDING TO EMERGENCY DEPARTMENT CROWDING: A GUIDEBOOK
FOR CHAPTERS. DALLAS, TX: AMERICAN COLLEGE OF EMERGENCY PHYSICIANS; 2002.
DEFINIZIONE DI ACCESS BLOCKo BLOCCO IN ENTRATA
E’ LA SITUAZIONE NELLA QUALE I PAZIENTI SONO IMPOSSIBILITATI
AD ACCEDERE AL POSTO LETTO APPROPRIATO DELL’OSPEDALE
ENTRO UN RAGIONEVOLE LASSO DI TEMPO (8 ORE)
VII CONGRESSO NAZIONALE SIMEU
IN NUMEROSI PRONTO SOCCORSO IL 40 % DEL TEMPO
DEL PERSONALE INFERMIERISTICO VIENE SPESO PER LE
CURE AI PAZIENTI IN ATTESA DEL LETTO, INVECE CHE PER
I NUOVI PAZIENTI CHE ACCEDONO AL PRONTO SOCCORSO.
EFFETTO DELL’ACCESS BLOCK SULLE RISORSE UMANEDEL PRONTO SOCCORSO
Forero et al. Critical Care 2011, 15:216
INPATIENT RESPONSES
• “ NO BEDS”• “NOT MY PROBLEM”• “DISCHARGES CAN’T LEAVE YET”• “MDS DIDN’T ROUND”• “HOLD TILL CHANGE OF SHIFT
Created by Delaney / Palomba,UMMHC-HealthAlliance 200516
• “HOLD TILL CHANGE OF SHIFTWHEN WEHAVE MORE STAFF”
• “BED’S NOT CLEAN YET”
TUTTO IL MONDO E’ PAESE
• REFERS TO PATIENTS WHO ARE ADMITTED TO THE HOSPITALBUT WHO REMAIN IN THE ED, SOMETIMES FOR MORE THAN24 HOURS, BECAUSE OF THE LACK OF AVAILABLE BEDS.
• CRITICALLY ILL PATIENTS ARE NO EXCEPTION BECAUSE ICUPATIENTS MAY ALSO BOARD IN THE ED FOREXTRAORDINARILY LONG PERIODS UNTIL AN ICU BEDBECOMES AVAILABLE.
DEFINIZIONE BOARDING
BECOMES AVAILABLE.
• A RECENT REPORT FROM THE AMERICAN HOSPITALASSOCIATION INDICATED THAT THE AVERAGE WAITING TIMEFOR AN INPATIENT ACUTE OR CRITICAL CARE BED IN US EDSIS MORE THAN 3 HOURS, BUT THE AVERAGE WAITING TIMENEARLY DOUBLES (5.8 HOURS) IN HOSPITALS THATCONSISTENTLY HAVE
Clinical review: Emergency Department overcrowdingand the potential impact on the critically illRobert M Cowan1 and Stephen Trzeciak2
Crit Care 2005;9 (3) 291-295
Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia
crowding
boarding
NON AUSPICABILE
DATI LOMBARDIA
MODALITA’ DI ACCESSO PRONTO SOCCORSO
Dati Fondazione IRCCS Policlinico SanMatteo, Pavia
FONDAZIONE IRCCS, POLICLINICO SAN MATTEO, PAVIA
CODICICODICI %%
BIANCOBIANCO 1313--2525
VERDEVERDEVERDEVERDErischio!!!rischio!!! 5959--7575
GIALLOGIALLO 1010--1515
ROSSOROSSO 0,90,9--2,52,5DATI CENSIMENTO SIMEU 2006
CONSEGUENZE DEL CROWDING 1
• IL TEMPO MEDIO DI ATTESA PER LA VISITA SI ÈNOTEVOLMENTE ALLUNGATO.
• I PAZIENTI SONO INSODDISFATTI DELLE PRESTAZIONIRICEVUTE CON RIPERCUSSIONI NEGATIVE SULLA QUALITÀPERCEPITA.
FONTE DI STRESS PER GLI OPERATORI SANITARI.
• IL RISCHIO PRINCIPALE È CHE IL SOVRAFFOLLAMENTO PORTILE STRUTTURE DI PRONTO SOCCORSO A PERDERE LAPOSSIBILITÀ DI SVOLGERE LA PROPRIA MISSION. (TIME ISMUSCLE, TIME IS BRAIN, TIME IS LIFE)
ATTESE PROLUNGATE
VII CONGRESSONAZIONALE SIMEU
VII CONGRESSONAZIONALE SIMEU
CONSEGUENZE DEL CROWDING 2:DIVERSION DELLE AMBULANZE
NEGLI USA UN’AMBULANZA OGNI MINUTO VERREBBE COSTRETTA
A MODIFICARE IL SUO PERCORSO IN EMERGENZA, RISPETTO ALLA
DESTINAZIONE PREVISTA A CAUSA DELLA NON DISPONIBILITÀ
DEL PRONTO SOCCORSO AD ACCETTARLA PER ECCESIVODEL PRONTO SOCCORSO AD ACCETTARLA PER ECCESIVO
AFFOLLAMENTO.
CONSEGUENZE DEL CROWDING 3RITARDO NELLA GESTIONE DEL DOLORE
ED CROWDING AND PAIN MANAGEMENT• Crowding Is Associated With Non Treatment And Delayed Treatment Of
Severe Pain, Richard D. Zane, MD, FAAEM, Published In Journal WatchEmergency Medicine February 8, 2008
• Covering Ann Emerg Med 2008 Jan; 51:1
CONSEGUENZE DEL CROWDING 4TRATTAMENTO NON ADEGUATO AL PZ
• RITARDO SOMMINISTRAZIONE ANTIBIOTICO –TERAPIA(OLTRE 4 ORE);
• RITARDO SOMMINISTRAZIONE TERAPIA CON ASPIRINANELL’IMA;
• MANCATA SOMMINISTRAZIONE DI TERAPIA PER• MANCATA SOMMINISTRAZIONE DI TERAPIA PERCATTIVA TRASMISSIONE DELLA COMUNICAZIONE CONIL PERSONALE;
• AUMENTO NUMERO DI ALLONTANATI (LWBS);
CONSEGUENZE DEL CROWDING 5:RIDUZIONE DI SICUREZZA DEL PAZIENTE: JCI
JCI ASSERISCE CHE IL 50% DEGLI EVENTI SENTINELLA SI
VERIFICA IN PRONTO SOCCORSO E CHE 1/3 DI QUESTIVERIFICA IN PRONTO SOCCORSO E CHE 1/3 DI QUESTI
DERIVA DALL’AFFOLLAMENTO
ANCHE IN ITALIA
13 ottobre 2009
11/11/2011
CONSEGUENZE DEL SOVRAFFOLLAMENTODOPO IL TRIAGE
rischio clinico
• AUMENTO DEI TEMPI DIATTESA PER L’ACCESSO ALLAVISITA MEDICA
• RISCHIO DI RITARDO DI• RISCHIO DI RITARDO DIINIZIO DI PDT
• RITARDO DI INIZIO DIPERCORSI CONDIVISI: (TIMEIS BRAIN, TIME IS MUSCLE,TIME IS LIFE)
Foto storica, Pavia 199911/11/2011
VII CONGRESSONAZIONALE SIMEU
VII CONGRESSONAZIONALE SIMEU
VII CONGRESSONAZIONALE SIMEU
ESISTE LA CONSAPEVOLEZZA DELCROWDING DEI PRONTO SOCCORSO ??CROWDING DEI PRONTO SOCCORSO ??
IL TUO PRONTO SOCCORSO E’ AFFOLLATO???
QUESTIONARIO anno 2007 in NY STATE: 396 risposte
VII CONGRESSONAZIONALE SIMEU
QUESTIONARIO anno 2007 in NY STATE: 396 risposte
VII CONGRESSONAZIONALE SIMEU
VII CONGRESSONAZIONALE SIMEUMAPPATURA DEL CROWDING
• E IN ITALIA?
• E IN LOMBARDIA?• E IN LOMBARDIA?
MA NEGLI OSPEDALI LOMBARDI IL CROWDINGE’ UN EVENTO ACUTO O UNO STATO CRONICO?
1. MONITORAGGIO DEI TIMING ( triage-visita,tempo di processo, tempo di permanenza in PS,tempo di attesa letto per ricovero, ecc).
2. IMPLEMENTAZIONE E MONITORAGGIO DEGLI2. IMPLEMENTAZIONE E MONITORAGGIO DEGLIINDICATORI
• gli indicatori devono essere poco numerosi, ripetibili,facilmente misurabili.
• il processo di misura e di verifica deve essereautomatizzato il più possibile e diventare parte dellacultura degli operatori
COSA FARE PER MIGLIORARE LASITUAZIONE: MONITORAGGIO DEL TIMING
I TEMPI DA TENERE MONITORATI SONO :
• ARRIVO-TRIAGE;• TRIAGE-LETTO-SEDIA;• LETTO-VISITA MEDICA;• LETTO-VISITA MEDICA;• MEDICO- DECISIONE CLINICA;• DECISIONE CLINICA:
DIMISSIONE/TRASFERIMENTO/RICOVERO;• ESAMI LABORATORIO E RADIOLOGICI (DALLA RICHIESTA AL
REFERTO).ACEP 2004
11/11/2011
GENERAL SOLUTIONS:TO DECOMPRESS THE ED YOU MUST EITHER
1. CLOSE THE FRONT DOORAMBULANCE DIVERSIONWAIT TILL THEY GIVE UP (LWBS)
2. OR OPEN THE BACK DOOR2. OR OPEN THE BACK DOORALLOW THE CROWD THAT’S PRESENT TOLEAVE
Created by Delaney / Palomba, UMMHC-HealthAlliance 2005
Simply, if no Output,then Overflow
MONITORAGGIO DEGLI INDICATORI
• GLI INDICATORI DEVONO ESSERE POCO NUMEROSI,RIPETIBILI, FACILMENTE MISURABILI.
1. IL PROCESSO DI MISURA E DI VERIFICA DEVE ESSEREAUTOMATIZZATO IL PIÙ POSSIBILE E DIVENTAREPARTE DELLA CULTURA DEL DIPARTIMENTO.PARTE DELLA CULTURA DEL DIPARTIMENTO.
SI DEVONO OTTIMIZZARE LE ORE LAVORO DELMEDICO DI URGENZA ATTRIBUENDO AD ALTRE FIGUREATTIVITÀ NON CLINICHE, COME LA RICERCA DEI POSTI
LETTO : ISTITUZIONE DEL BED MANAGER.
11/11/2011
SOLUZIONI:MIGLIORAMENTO CONTINUO
A PICCOLI PASSI
• INTERVENTI ORGANIZZATIVIFACILMENTI ATTUABILI;
• MODIFICHE DEI PERCORSI INTERNI:CODICI VERDI ;
• STRATIFICAZIONE ZONE DI ATTESA• STRATIFICAZIONE ZONE DI ATTESASECONDO GRAVITÀ DEI PAZIENTI:CODICI VERDI ;
• OSPEDALI PER INTENSITA’ DI CURE;• AUDIT CLINICI• CONTINUO MONITORAGGIO DEL TIMING
11/11/2011
RIRI--ORGANIZZAZIONE DEL CROWDINGORGANIZZAZIONE DEL CROWDINGOLTRE IL TRIAGEOLTRE IL TRIAGE
RIRI--ORGANIZZAZIONE DEL CROWDINGORGANIZZAZIONE DEL CROWDINGOLTRE IL TRIAGEOLTRE IL TRIAGE
RISORSE STRUTTURALI
NUMERO DI PZ INATTESA DI VISITA
(tipologia, fasceorarie, allettati, ecc.)
NUOVI OSPEDALI
Sale attesa, sale visita, localiisolamento, letti OBI, ecc.
RISORSE UMANE(Medici, Infermieri,
OSS)
FORMAZIONE
COMPLIANCELABORATORI,RADIOLOGIA,CONSULENTI
TRASPORTIPRIMARI ESECONDARI
RETE
11/11/2011
SOLUTIONS :
• WORK TO DISCHARGE: LA MEDIA NAZIONALE DEI RICOVERI DA
PS È DEL 17,9%
• IMPLEMENTAZIONE E UTILIZZO DELLA DISCHARGE ROOM:
COLLOCAZIONE DEL PZ IN ATTESA DELLA DIMISSIONECOLLOCAZIONE DEL PZ IN ATTESA DELLA DIMISSIONE
ISTITUZIONE DEL BED MANAGER: SI DEVONO OTTIMIZZARE LE
ORE LAVORO DEL MEDICO DI URGENZA ATTRIBUENDO AD ALTRE
FIGURE ATTIVITÀ NON CLINICHE, COME LA RICERCA DEI POSTI
LETTO, IN PARTICOLARE PER I TRASFERIMENTI VERSO ALTRI
OSPEDALI
POSSIBILI SOLUZIONI: PHISICIAN AT TRIAGE
1. DECREASE DOOR TO DOCTOR TIME2. INCREASE PATIENTS SATISFACTION3. DISCHARGE 20 TO 50% OF ALL PTS FROM TRIAGE4. ACCELERATE CARE FOR WAITING ROO PATIENTS5. DECREASE LWBS
VANTAGGI:
5. DECREASE LWBS6. DECREASE TIME TO PAIN MEDICATION7. INCREASE SAFETY8. DECREASE TIME TO ECG READ IN CHEST PAIN9. INCREASE REGULATORY COMPLIANCE10. TIME TO ANTIBIOTICS
ACAD EMERG MED • February 2011, Vol.18, No. 2 • www.aemj.org 113
PHISICIAN AT POST-TRIAGE
SVANTAGGI
1) Medico esperto2) Medico con autorevolezza3) Medico con carisma4) Medico capacità relazionali5) Direttore di Struttura??
UTILIZZO DI SCALE PER LA MISURAZIONE DEL CROWDINGIN ED
• SONO STATI IDENTIFICATI DEGLI STRUMENTIPER MISURARE IL DIPARTIMENTO DI URGENZAAFFOLLATO
• NEDOCS: NATIONAL EMERGENCY• NEDOCS: NATIONAL EMERGENCYDEPARTMENT OVERCROWDING SCALE
• EDWIN : EMERGENCY DEPARTMENT WORKINDEX
These scales would be equally sensitive and specific for overcrowding.
VII CONGRESSONAZIONALE SIMEU
N° TOT PAZ presenti in TRIAGE, PS, OBI, MU
N° TOT PAZ DA RICOVERARE IN ATTESA PL
N° RESP. IN PS ATTIVI (IOT E NIMV)
RACCOLTA DATI NEDOCS
N° RESP. IN PS ATTIVI (IOT E NIMV)
MAX ORE ATTESA PER RICOVERO individuare il pz che aspetta da
più ore ed inserire il tempo in ore ( 1 ora =1 3h e 3 30min = 3,5)
MAX ORE ATTESA AL TRIAGE individuare il pz che aspetta da più
ore ed inserire il tempo in ore ( 1 ora =1 3h e 3 30min = 3,5)
Data Oratotalein PS
daricoverare IOT-NIV
attesaricovero
attesatriage Nedocs Grade
N. TotPosti PS
N. Tot PLOspedale 0-50 51-100 101-140 141-180 >180
22/12/10 19.00 56 7 0 28 6 80 Busy 158 412 not busy Busy Overcrowded Dangerous Disaster
23/12/10 9.30 43 14 0 48 2 77 Busy Righe compilate
23/12/10 16.30 57 16 0 54 5 113 Overcrowded 24 0% 33% 42% 17% 8%
24/12/10 9.45 27 12 0 37 2 55 Busy 0 8 10 4 2
27/12/10 8.45 35 10 0 72 3 97 Busy Righe x categorie Nedocs
08/01/11 19.40 47 18 1 52 6 127 Overcrowded
19/01/11 9.30 50 28 0 80 2 134 Overcrowded
RACCOLTA DATI NEDOCS
19/01/11 9.30 50 28 0 80 2 134 Overcrowded
24/01/11 16.00 72 29 1 50 6 155 Dangerous
26/01/11 16.30 40 14 0 54 6 106 Overcrowded
27/01/11 9.00 41 15 0 24 3 61 Busy
01/02/11 2.00 18 18 0 63 13 90 Busy
01/02/11 8.00 62 15 0 50 2 90 Busy
01/02/11 13.00 62 21 0 70 0,15 110 Overcrowded
01/02/11 18.00 54 12 0 96 4,5 141 Dangerous
01/02/11 23.00 51 17 0 85 12 179 Dangerous
02/02/11 2.00 51 20 0 88 14 198 Disaster
02/02/11 8.00 54 22 0 114 2 156 Dangerous
TAKE HOME MESSAGES 1
IL SOVRAFFOLLAMENTO DEL PRONTO SOCCORSO,
CONTRARIAMENTE AL SUO NOME, NONNON ÈÈ UNUN
PROBLEMAPROBLEMA DELDEL PRONTOPRONTO SOCCORSOSOCCORSO MAMA ÈÈ UNUN
VII CONGRESSO NAZIONALE SIMEU
PROBLEMAPROBLEMA DELDEL PRONTOPRONTO SOCCORSOSOCCORSO MAMA ÈÈ UNUN
PROBLEMAPROBLEMA DIDI TUTTOTUTTO L’OSPEDALEL’OSPEDALE,, CIOE’CIOE’ DEL
“SISTEMA”.
ACEP 2004
TAKE HOME MESSAGES 2
UN OSPEDALE SOVRAFFOLLATO È LARADICE DEL SOVRAFFOLLAMENTO DELPRONTO SOCCORSO.
IL SOVRAFFOLLAMENTO È FUNZIONE DEL VOLUME DIIL SOVRAFFOLLAMENTO È FUNZIONE DEL VOLUME DI
PAZIENTI, DELLA LORO GRAVITÀ E COMPLESSITÀ,
DELLE AEREE DISPONIBILI AD ACCOGLIERLI
E DEL NUMERO DI OPERATORI IN SERVIZIO.
ACEP,2004
TAKE HOME MESSAGES 3
IL CROWDING DEL PRONTO SOCCORSO E’ DIVENTATO
NEGLI ULTIMI ANNI UNO STATO CRONICO: NELLA MAGGIOR
PARTE DEGLI OSPEDALI AMERICANI, GLI ED SONO
AFFOLLATI “QUASI SEMPRE” NEL 60% DEI CASI E HANNOAFFOLLATI “QUASI SEMPRE” NEL 60% DEI CASI E HANNO
PAZIENTI “BOARDING” FINO A 12 ORE IL GIORNO NEL 40%
DEI CASI.
QUESTIONARIO USA 2007
TAKE HOME MESSAGES 4
IN ITALIA NON CI SONO DATI EVIDENTI ALLO STATOATTUALE.
L’IMPIEGO DELL’INDICATORE NEDOCS CONSENTE DI REGISTRARE
CON PUNTUALITÀ E PRECISIONE IL CROWDING DEI SINGOLI
PRONTO SOCCORSO CHE LO UTILIZZANO.PRONTO SOCCORSO CHE LO UTILIZZANO.
TALE STRUMENTO CONSENTE IL BENCHMARKIN G DEI VARI
PRONTO SOCCORSO ITALIANI IN DETERMINATE STAGIONI E
PERIODI
Società Scientifiche
GRAZIE
11/11/2011
m.bressan@smatteo.pv.it
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