siÊu Âm thai quÝ - y7177.comy7177.com/sa/spk/trong/sieu am thai quy i,.2016.pdf · siêu âm...

SIÊU ÂM THAI QUY I

"People only see what they are prepared to see."

Ralph Waldo Emerson

Dr. NGUYỄN QUANG TRỌNG

www.sieuamvietnam.vn, www.cdhanqk.com

(Lớp Siêu Âm Sản-Phụ Khoa, khóa 22, ĐHYPNT-MEDIC, 2016)

IMAGING DEPARTMENT

FV HOSPITAL – HCM CITY

NỘI DUNG

• Đại cƣơng.

• Mục tiêu khảo sat trong quy I.

• Thai hƣ sớm.

• Kết luận.

ĐẠI CƢƠNG

• Ian Donald và cộng sự đã đƣa siêu âm vào sản khoa

từ năm 1958.

• Từ đó đến nay, không có bất cứ bằng chứng khoa học

nào chứng tỏ siêu âm ảnh hƣởng đến sự phat triển của

thai nhi.

• Trên 50 triệu sản phụ đã đƣợc siêu âm và nhiều

nghiên cứu dịch tễ đã đƣợc bao cao cho thấy không

tăng tần suất thai chết, thai dị dạng, thai chậm phat

triển trong tử cung, u ac tính ở trẻ em.

C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rdEdition. 2005. p1039-1055

• Cũng không có bằng chứng cho thấy trẻ sinh ra bị rối

loạn hành vi, cũng nhƣ không ảnh hƣởng đến khả

năng đọc, viết, toán học…của trẻ.

• Cho đến nay, ngƣời ta cho rằng sản phụ cần đƣợc siêu

âm thƣờng quy 3 lần cho một thai kỳ:

– Quy I (11-14 tuần).

– Quy II (18-22 tuần).

– Quy III (31-33 tuần).

C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rdEdition. 2005. p1039-1055

Trong thực hành, với một thai kỳ bình thường, có 3 lần

siêu âm thai bắt buộc: 12 tuần, 22 tuần, 32 tuần.

Tần suất sinh con có bất thường nhiễm sắc thể gia tăng theo

tuổi của người mẹ, nhất là những người mẹ trên 35 tuổi.

• Mục tiêu của bài này giup ta biết cach khảo sat thai quy I, nhưng hinh ảnh binh thƣờng và bất thƣờng - nhưng bất thƣờng có thể có liên quan đến bất thƣờng nhiễm sắc thể thai nhi.

• Kỹ thuật khảo sat cũng là vấn đề đƣợc lƣu y trong bài này, bởi vi kết quả sẽ hoàn toàn sai lệch nếu ta khảo sat không đung kỹ thuật cũng nhƣ không đung thời điểm.

MỤC TIÊU KHẢO SÁT TRONG QUY I

1. Túi thai (gestational sac), túi noãn hoàng (yolk sac), phôi thai (embryo), hoạt động tim thai, số thai (ối/nhau).

2. Đo chiều dài đầu-mông (CRL:crown-rump length).

3. Đo bề dày lớp mờ vùng gay (NTT: nuchal translucency thickness).

4. Khảo sat xƣơng mũi (nasal bone) (tuần 11-14 thai kỳ).

5. Khảo sat góc tran-hàm trên (FMF angle).

6. Khảo sat van 3 lá.

7. Khảo sat ống tĩnh mạch.

Gestational age = Conceptual age + 2 weeks

3 days 5 days

1 day

SA qua nga bụng cho thấy tƣ

cung gập sau.

SA qua nga âm đạo ngay sau đo cho thấy tui thai

với yolk sac trong tƣ cung.

Siêu âm qua ngã âm đao la chon lựa khi khao sat thai quy I.

• Luc thai khoảng 5 tuần tuổi, tui thai nằm trong tử cung có đƣờng kính khoảng 2mm, màng đệm đƣợc thấy nhƣ một vòng hồi âm ở trong màng rụng (decidua) dày (dấu hiệu trong mang rụng - intradecidual sign).

Intradecidual sac sign. A, Sagittal scan at 4 weeks, 4 days shows implantation site as a 2-mm

focal thickening of posterior endometrium (arrow). The chorionic fluid in the sac is just barely

visible. The mass slightly displaces the endometrial stripe and has a slightly echogenic rim. B,

Color Doppler image shows prominent terminal portion of a spiral artery (arrow) extending up

to the sac.

A, Transabdominal scan at 32 days. The small sac is

not visualized in this scan. B, Transvaginal scans the

same day showing the echogenic ring of the sac

(black arrow) implanted just below the endometrial

interface (white arrow). C, Color Doppler flow of a

feeding spiral artery adjacent to the sac with low-

velocity flow of 10 cm/sec.

• Trƣớc 6 tuần tuổi, tui thai có đƣờng kính trung binh là 10mm. Yolk sac là

cấu truc đầu tiên trong tui thai mà ta thấy đƣợc trên siêu âm, nó là một cấu

truc tròn, đƣờng kính từ 3-6 mm.

• Trên thực tế, phôi thai (embryo) và khoang ối (amniotic cavity) hinh thành

trƣớc yolk sac nhƣng vi phôi thai rất nhỏ (< 1mm) còn khoang ối có thành

qua mỏng và nhỏ nên ta chƣa thấy đƣợc.

5.5 tuần, xuất hiện yolk sac, chƣa thấy phôi thai

• Luôn luôn phai thấy đươc yolk sac khi tui thai đat kich thước 10mm.

• Yolk sac nằm trong khoang giưa màng ối và màng đệm.

• Yolk sac nối với ruột thai nhi bởi 1 cuống gọi là cuống noãn hoàn

(yolk stalk, Vitelline duct).

• Yolk sac sẽ thoai triển và mất đi vào cuối quy I của thai kỳ.

• Nếu cuống yolk sac vân tồn tại thi nó trở thành tui thừa ở hồi tràng

mà ta thƣờng gọi là tui thừa Meckel (Meckel’s diverticulum).

• Chức năng của yolk sac là vận chuyển chất dinh dƣơng cho

phôi thai 3-4 tuần tuổi.

• Chức năng thứ 2 là tạo mau (hematopoeisis) từ tuần thứ 5 (đến

tuần thứ 8 thi gan thai nhi sẽ thay thế).

• Phần lƣng của yolk sac hinh thành ruột nguyên thuy (primitive

gut) vào tuần thứ 6 thai kỳ.

• Sự xuất hiện yolk sac, xac nhận chắc chắn tui thai, loại trừ

Trứng trống (blighted ovum pregnancy) và Thai lạc chô

(ectopic pregnancy). Tuy hiếm, nhƣng ta cũng có thể găp

trƣờng hợp vừa có thai trong tử cung vừa có thai lạc chô

(heterotopic pregnancies).

• Khoảng 6 tuần tuổi, cạnh yolk sac ta thấy đƣợc phôi thai

giống nhƣ hột kim cƣơng gắn trên chiếc nhân (diamond ring

sign). Luc này ta có thể thấy hoăc chƣa thấy đƣợc tim thai.

Diamond rign ở thai 6 tuần: yolk sac (ring-màu

vàng), phôi thai (diamond – màu xanh).

• Tim thai bắt đầu thấy (siêu âm qua ngã âm đạo) từ tuần thứ 6. Khởi

đầu nó nhƣ chiếc nhân kim cƣơng toả sang, kích thƣớc chi từ

1.5mm – 2mm. Vi mắt ngƣời nhạy với chuyển động hơn, cho nên ta

thƣờng xac định phôi thai rất nhỏ nhờ vào nhịp đập của tim thai.

• Đôi khi ta thấy đƣợc khoang ối bao quanh đĩa mầm phôi thai trƣớc

khi thấy ro phôi thai. Luc này ta có dấu hiệu bong đôi (double-bleb

sign): một bóng là yolk sac, còn bóng kia chứa đĩa mầm

(embryonic disc) chính là khoang ối (amniotic cavity).

amniotic cavity

yolk sac

embryonic disc

Double bleb sign chi thấy trong vòng vài ngày, rồi sau đó khoang ối có kích

thƣớc lớn hơn hẳn trong khi yolk sac vân giư nguyên kích thƣớc.

Lưu y răng mang ôi co bê day mong hơn yolk sac, thương không cung kich thươc

vơi yolk sac. Hinh bên trai la double bleb sign với khoang ôi ở phia trên (mui tên).

Hinh bên phai co 2 cấu truc tron băng nhau vê kich thước va đô day: đây la một

trường hơp thai đôi (monozygotic twins) với 2 yolk sac năm canh nhau.

Amnion

Yolk sac Yolk sac

Langman’s Medical Embryology. 9th Edition. 2003

Endometrial cavity

Myometrium

Endometrium

GS

GS

• Sau 6 tuần, màng đệm dày lên, nằm lệch tâm bên trong màng

rụng, tạo thành dấu hiệu mang rụng đôi (double decidual

sign: bao gồm decidua parietalis và decidua capsularis).

Double decidual sign: true gestational sac

Double decidual sign: true gestational sac

Lưu ý: đừng lầm dịch trong khoang nội mac tử cung với xuất huyết

dưới bánh nhau!

• Khoảng 6.5 tuần, phôi thai dai 5mm - bắt buộc phai thấy đươc

tim thai.

Bằng chứng tim thai đang đập phải được ghi nhận

bằng hinh ảnh siêu âm màu hoăc TM mode.

• Từ 6 tuần đến 10 tuần tuổi, phôi thai phat triển rất nhanh,

chiều dài từ 2-4 mm luc 6 tuần tuổi lên đến 30 mm (gấp 10

lần) luc 10 tuần tuổi.

Trong khoang thời gian nay, mang ôi (amnion) chưa vươn tới mang đệm (chorion).

Mang ôi la một mang rất mong (0.2 – 0.5mm) chi thấy khi vuông goc với chum tia

siêu âm, thấy đươc ở khoang 80% trường hơp siêu âm qua nga âm đao, thường

không thấy đươc khi siêu âm qua nga bụng.

Amnion

Chorion

Từ 7-10 tuần: Khoang não sau (rhombencephalic cavity) rất lớn,

đừng lầm là cấu trúc nang bất thƣờng trong não thai nhi.

• Đến 10 tuần tuổi, cac cấu truc của thai nhi gần nhƣ hinh thành

đầy đủ. Ta có thấy ro cac mầm chi của thai nhi.

Thumb rule (Benson and Doubilet):

- Nếu thấy tui thai ma chưa thấy yolk sac va phôi thai: # 5Ws.

- Nếu thấy tui thai va yolk sac, chưa thấy phôi thai: # 5.5Ws.

- Nếu thấy tui thai, yolk sac va phôi thai nho xiu (Diamond ring sign): 6Ws.

• Hồi âm dịch trong khoang màng đệm (chorionic cavity) cao

hơn hồi âm trong khoang màng ối do có nồng độ protein cao

hơn (đừng lầm với xuất huyết quanh tui thai !).

• Một khối mô mềm thấy ở thành bụng trƣớc, ngay gốc rốn: thoat vị

rốn sinh ly (physiologic bowel herniation – physiologic

omphalocele). Rốn bị thoat vị sinh ly do có sự xoay ruột diễn ra.

Qua trinh xoay ruột bắt đầu từ tuần thứ 8, cho đến 12 tuần tuổi thi

kết thuc, luc này ruột trở lại trong ổ bụng. Ruột quay ngƣợc chiều

kim đồng hồ 2700 quanh trục là ĐMMTTT.

Thoat vị rốn sinh ly ở thai 10 tuần tuổi.

11.5 tuần 14 tuần

Thai 11 tuần: thoat vị rốn sinh ly 18 tuần: không còn thấy thoat vị

Thoat vị rôn sinh ly co kich thươc < 7mm, thấy ro vao tuần thư

10 của thai ky , không bao giơ co gan trong khôi thoat vị, không

con thây khi thai được 12 tuần tuôi.

Thai 11 tuần: thoat vị rốn bao gồm gan (mũi tên)

Omphalocele (thoat vị rốn bệnh ly).

• Cuống rốn hinh thành từ cuối tuần thứ 6 của thai kỳ (CRL = 4 mm). Trong cuống rốn có 2 động mạch và 1 tĩnh mạch.

• Nang trong cuống rốn có thể thấy trong quy I. Nang thƣờng thấy vào tuần thứ 8 và biến mất vào tuần thứ 12, có kích thƣớc trung binh khoảng 5mm.

• Nang rốn trong quy I, nếu đơn độc (single) đƣợc xem là binh thƣờng.

• Ngƣợc lại nếu có nhiều nang rốn (multiple) đƣợc xem là bất thƣờng - liên quan đến gia tăng tần suất thai hƣ sớm và thai bất thƣờng NST.

• Nang rốn đƣợc cho là có liên quan đến bất thƣờng nhiễm sắc thể nếu thấy trong quy II và quy III.

Umbilical cord cyst. A, Live embryo at 9 weeks’ menstrual age with a cyst on the cord

(arrow) close to the embryonic end. On subsequent examination (not shown) the cyst was

no longer seen. B, Color Doppler image of the cord and cyst with flow in the vessels of the

cord and no flow in the cyst.

Another example of a 9-week cord cyst (arrow) in the midportion of the

cord, with good visualization of the whole cord, embryo, and yolk sac.

Cuôi quy I, ta co thê định vị chinh xac vị tri nhau bam, luc nay mang ôi (amnion)

thường đa vươn tới va dinh vao mang đệm (chorion), yolk sac teo nho và gần như

biến mất.

11Ws

• Từ tuần 11 đến tuần thứ 14: ta thấy ro cac cấu truc nhƣ đầu, minh và tứ chi. Thấy đƣợc 4 buồng tim, dạ dày, bàng quang…

• Xuất hiện một lớp trong mờ ở sau gay thai nhi mà ta gọi là Nuchal Translucency. Binh thƣờng lớp trong mờ này rất mỏng, bề dày chi từ 1-2mm.

ĐO CHIỀU DAI ĐÂU-MÔNG

(CROWN-RUMP LENGTH - CRL)

• Nhiều nghiên cứu đã chi ra rằng, trong suốt thai kỳ, đo chiều dài

đầu-mông (crown-rump length - CRL) trong quy I có gia trị tiên

lƣợng tuổi thai chính xac nhất (sai số +/- 4 ngày).

Thumb rule:

Gestational age (weeks) = CRL (cm) + 6 (CRL < 1cm).

Gestational age (weeks) = CRL (cm) + 6.5 (CRL > 1cm).

Đo CRL theo quy ươc: cach đo nay lấy tôi đa

chiêu dai theo đường thăng (maximum

straightline length), không phai la chiêu dai

đầu-mông thực (not a true CRL).

Đo CRL thực (measure the true CRL).

Đo CRL tôi đa theo trục

(maximal axial length)

ĐO BỀ DAY LỚP MỜ VUNG GÁY

(NUCHAL TRANSLUCENCY THICKNESS - NTT)

• Trong thời kỳ sớm của bào thai, hệ bạch huyết dân lƣu về tui bạch huyết ở vùng cổ - jugular lymphatic sac. Sự tụ dịch ở đây hinh thành lớp mờ sau gay.

• Lớp dịch này thấy ro nhất ở cuối quy I - vào thời điểm này hệ bạch huyết còn đang phat triển kết hợp với khang lực của banh nhau cao.

• Sự thông thƣơng của cấu truc nguyên thuy này với tĩnh mạch

cảnh (jugular vein) xảy ra vào ngày thứ 40 - tuổi thụ thai).

• Sau 14 tuần, khang lực banh nhau giảm xuống và hệ bạch huyết

đã phat triển đầy đủ để dân lƣu dịch dƣ thừa, lớp mờ giảm bề dày

rồi biến mất.

Ta đo bê day lớp mơ vung gay ở vào thời điểm khi thai có chiêu dài đầu-

mông (CRL) trong khoang 45-84 mm (tương đương 11-14 tuần tuổi).

Y NGHĨA CỦA BỀ DAY LỚP MỜ VUNG GÁY (NTT)

- Trước đây có tác gia chon giá trị ngưỡng (cut-off value) là 3 mm,

có tác gia chon 2.5 mm cho tất ca các phôi thai từ 11-14 tuần tuổi.

- Thế nhưng, bình thường NT sẽ tăng theo CRL, do vậy để chính xác

hơn, ta phai đôi chiếu NT với CRL để nhận biết tăng NT bất thường

Gọi là tăng NT bât thương khi trị sô đo được > percentile 95th

tương ứng vơi CRL.

- Người ta nhận thấy răng tỷ lệ đo NT thành công cao nhất (>80%),

khi thai nhi có CRL = 45 – 66 mm (tương ứng với 11 – 13 tuần).

Do vậy về mặt thực hành ta nên hẹn thai phụ khảo sát NT vào thơi

điểm thai 12 tuần tuôi.

- Khi NT càng dày thì tần suất bất thường nhiễm sắc thể càng cao.

- Ở những trường hơp NST bình thường, thì tần suất thai chết và

thai có dị tật lớn cung tỷ lệ thuận với bê dày NT.

Goi là tăng NT bất thường khi trị sô đo đươc > percentile 95th

tương ứng với CRL.

H. J. Jou et al. Relationship between fetal nuchal translucency and crown-rump length in an Asian population.

Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 17:111-114

Beth M. Kline-Fath et al. Fundamental and Advanced – Fetal Imaging – Ultrasound and MRI. 2015 Wolters Kluwer Health.

CÁCH ĐO LỚP MỜ VÙNG GÁY (NUCHAL TRANSLUCENCY) (11-13.6Ws)

1. Lấy mặt cắt doc giữa thai nhi, ly tưởng la cột sông thai nhi hướng xuông dưới.

2. Đầu thai nhi ở tư thế trung gian (không ưỡn, không gấp).

3. Phóng đai hình anh sao cho đầu và ngực thai nhi chiếm toàn bộ màn hình.

4. Chon đo ở vị trí lớp mờ lớn nhất.

5. Đo trong-trong (inner borders) va phai vuông goc với trục doc của thai nhi.

* Yêu cầu thiết bị:

- NT có thể tiến hành băng siêu âm qua ngã thành bụng, hoặc siêu âm qua ngã

âm đao (hình anh có độ phân giai cao).

- Nhươc điểm của siêu âm qua ngã âm đao là đôi khi ta không thể nào xoay trở

đầu dò để lấy đươc mặt doc giữa, lúc này ta phai chuyển qua ngã thành bụng.

Do vậy, trong thực hành, hai đường khao sát này bổ sung cho nhau.

Mặt cắt doc giữa

Đầu quá ngửa Đầu ở tư thế trung gian

Phóng đai hình anh

CRL: 54 mm

1.5 2.9

Chon vị trí lớp mờ lớp nhất

Cách đo chuẩn (trong-trong)

Đo thiếu

Đo thừa

Đo không chuẩn

Siêu âm qua ngã thanh bụng

Siêu âm qua ngã âm đao

Siêu âm qua ngã âm đao không lấy

đươc lát cắt doc giữa

Siêu âm qua ngã âm đao không lấy

đươc lát cắt doc giữa

Để đặt độ chính xác cao, cần phai đo vài lần rồi lấy trị sô lớn nhất.

Không lầm màng ôi vơi da gáy của thai nhi (vỗ nhẹ bụng thai phụ hoặc nói thai phụ ho

vài tiếng cho thai nhi chuyển động).

Không lầm dây rôn quân cô vơi dày bât thương NT (Nếu thấy dày khu trú, đập theo nhịp tim, ta phai

dùng Doppler màu để chẩn đoan phân biệt).

Thai 12 tuần, lớp mờ vùng gay = 3,7mm

TRISOMY 21

Thai 12 tuần, NT = 8mm: Trisomy 21

Katherine W. Fong et al. Detection of Fetal Structural Abnormalities with US during Early Pregnancy. Radiographics. 2004;24:157-174.

NT = 5,6 mm: Trisomy 18

Dày bất thƣờng lớp mờ vùng gay

TRISOMY 21

Normal karyotype !

KHẢO SÁT XƢƠNG MUI

(NASAL BONE)

• Khi siêu âm vào tuần 11-14, ta không thấy xƣơng mũi

ở 70% thai nhi Trisomy 21, 50% thai nhi Trisomy 18,

30% thai nhi Trisomy 13.

• Ngƣợc lại, ở thai nhi binh thƣờng, vào thời điểm này,

không thấy xƣơng mũi ở 1% chủng tộc da trắng, 10%

ở ngƣời Châu Phi.

C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rdEdition. 2005. p1039-1055

XƯƠNG MŨI (NASAL BONE)

- Khảo sát từ tuần thứ 11-14.

- Bất sản: không thấy xƣơng mũi.

- Ý nghĩa: Nguy cơ cao Trisomy 21, 18 và 13.

CÁCH KHẢO SÁT NASAL BONE

- Lấy măt cắt dọc giưa măt thai nhi, cố gắng

chinh hƣớng đầu dò sau cho đƣờng trán-

cằm tạo với chùm tia siêu âm một góc 450.

- Phóng đại hình ảnh sao cho đầu và ngực

thai nhi chiếm toàn bộ màn hình (giông

như đo NT).

- Bình thƣờng ta thấy hai đƣờng hồi âm dày

song song (dấu =: equal sign); đƣờng trên là

da vùng mũi, đƣờng dƣới là xƣơng mũi.

Đƣờng thứ 3 ở cao hơn liên tục với da, đó là

chóp mũi (tip).

Thai 12 tuần, Equal sign (-):

Trisomy 21.

Katherine W. Fong et al. Detection of Fetal Structural Abnormalities with US during Early Pregnancy. Radiographics. 2004;24:157-174.

EQUAL SIGN (-)

Equal sign (-), Abnormal NT: Trisomy 21.

KHẢO SÁT GOC TRÁN-HAM TRÊN (FRONTOMAXILLARY FACIAL ANGLE)

• Frontomaxillary facial angle (FMF angle) = fetal facial angle = góc trán-hàm trên.

• Nhưng nghiên cứu gần đây cho thấy rằng thai nhi bị Trisomy 21 thƣờng có khuôn măt dẹt (flattened facies), xƣơng hàm trên nhỏ và lùi ra sau, điều này khiến cho góc trán-hàm trên lơn hơn so với thai binh thƣờng.

• Ngƣời ta cũng ghi nhận bất thƣờng ở góc tran-hàm trên không liên quan với bất sản xƣơng mũi cũng nhƣ gia tăng bất thƣờng NT.

Các nghiên cứu chi ra răng góc trán-hàm trên ở thai nhi > 850 trong

69% trường hơp Trisomy 21, trong khi điêu này chi thấy ở 5% thai nhi

bình thường.

GÓC TRÁN-HÀM TRÊN

(FMF ANGLE)

- Khảo sát từ tuần thứ 11-14.

- Bất thƣờng khi > 850

- Ý nghĩa: Nguy cơ cao Trisomy 21.

CÁCH KHẢO SÁT

- Lấy hình tƣơng tự nhƣ khi khảo sát xƣơng mũi.

- Góc trán-hàm trên là góc tạo bởi đƣờng song song với măt phẳng trán giao

nhau với đƣờng song song với khẩu cái.

Binh thƣờng Trisomy 21

The Fetal Medicine Foundation. 2008

Binh thƣờng Trisomy 21

Jiri Sonek et al. Frontomaxillary facial angle in fetuses with trisomy 21 at 11-13+6 weeks.

American Journal of Obstetrics & Gynecology. March 2007 (Vol. 196, Issue 3, Pages

271.e1-271.e4)

Thai phụ 27 tuổi, thai 12 tuần tuổi: NT=6,6mm, FMF angle = 990,

thoat vị màng não vùng chẩm.

Chọc hut gai nhau

(Chorionic villus sampling )

Normal karyotype 46, XX !

KHẢO SÁT VAN BA LÁ

(TRICUSPID VALVE)

• Cac nghiên cứu chi ra rằng hở van 3 la thấy ở

74% thai nhi Trisomy 21.

• Ngƣợc lại, ở thai nhi binh thƣờng chi thấy hở

van 3 lá trong 7% trƣờng hợp.

HỞ VAN 3 LÁ (TRICUSPID REGURGITATION)

- Khảo sát từ tuần thứ 11.

- Đƣợc xem là phổ hở van 3 lá khi v > 60cm/s

và kéo dài tối thiểu nửa thì tâm thu.

(vì vận tốc ở van ĐMP có thể đạt vmax = 50cm/s).

- Ý nghĩa: Nguy cơ cao Trisomy 21.

CÁCH KHẢO SÁT

- Lấy măt cắt 4 buồng từ mỏm (apical four chamber

view).

- Dùng Doppler để khảo sát.

- Cửa sổ (gate) đăt ở lô van 3 lá, bao gồm cả nhĩ và

thất phải, kích thƣớc cửa sổ = 3mm.

- Đƣờng khảo sát tạo với vách liên thất một góc <

300 (góc lý tƣởng là 00).

Fetal Medicine Foundation - Down Syndrome Screening at 11-14 Weeks

Phổ mở van 3 lá

Phổ mở van ĐMP (≤ 50cm/s)

Phổ mở van ĐMP (≤ 50cm/s)

Phổ hở 3 la thoang qua (< nửa thi

tâm thu) không có y nghĩa bệnh ly.

Phổ hở van 3 lá

Greggory R. DeVore, MD. Fetal Echocardiography. 2005

HỞ VAN 3 LÁ (TRICUSPID REGURGITATION)

Ngoài ra ngƣời ta còn dùng Doppler màu để đanh giá hở van 3 lá dựa

vào phổ hở trong thì tâm thu.

Elmar M. Merkle et al. Remnants of Fetal Circulation: Appearance on MDCT in Adults.

AJR 2005; 185:541-549

60 cm/s

15 cm/s

50% 50% Ductus venosus

Mau từ thất (T) đi nuôi phần

trên cơ thể (đầu-măt) (50%).

Mau từ thất (P) đi nuôi phần

dƣới cơ thể (50%).

Điêu đo cho thấy tầm quan trong của ông TM trong việc cung cấp máu cho

não của thai nhi.

60 cm/s

15 cm/s

Phổ Doppler ống tĩnh mạch bao gồm 3 pha:

-S: tâm thu thất, đồng thời ống TM co bóp để mau qua lô bầu dục.

-D: tâm trƣơng thất, van 3 la mở tạo ap lực âm, hut mau về tim.

-a: nhĩ (P) co bóp cuối tâm trƣơng tạo phổ đảo ngƣợc.

- Binh thƣờng, S # 50-60cm/s, a > 0.

- Doppler ống TM bất thƣờng khi: a = 0 hoăc âm

(nói lên sự chênh lệch ap suất cao ở nhĩ (P)).

- Quy I (từ tuần 11-14): Doppler ống TM bất

thƣờng găp ở thai nhi bất thƣờng NST và dị tật

tim.

- Quy II & III: Doppler ống TM bất thƣờng găp

ở thai chậm phat triển trong tử cung (IUGR) và

thai dị tật tim.

Từ tuần 11-14: Doppler ống tĩnh mạch bất thƣờng găp ở 5% thai nhi có NST

bình thƣờng, và găp ở 80% thai nhi Trisomy 21.

Phổ binh thƣờng

với a > 0.

Françoise Boussion et al. Échocardiographie foetale. 2013, Elsevier Masson SAS.

Sau khi dùng Doppler màu để xac định ống tĩnh mạch,

ta dùng Doppler xung để đo phổ.

Bình thƣờng

A đảo ngƣợc A=0

Trisomy 21: 12 weeks 4 days, increased nuchal translucency (2.5mm),

absent nasal bone, abnormal waveform of ductus venosus.

Trisomy 21: 12 weeks of pregnancy (CRL 54 mm) with normal nuchal

translucency (1.3 mm), normal frontomaxillary facial angle (81°), absent nasal

bone, reversed flow of the ductus venosus regurgitation of the tricuspid valve.

CÁC KHẢO SÁT LƢU Y TRONG QUY I

1. Lớp mờ vùng gáy (nuchal translucency = NT).

2. Xƣơng mũi (nasal bone = NB).

3. Góc trán-hàm trên (frontomaxillary facial angle = FMF angle).

4. Van 3 lá (tricuspid valve).

5. Ống tĩnh mạch (ductus venosus).

THAI HƢ SỚM (EARLY PREGNANCY FAILURE)

• Tần suất thai hƣ sớm (early pregnancy failure) kha cao trong

quy I, nhất là thai trƣớc 8 tuần tuổi.

• Có nhiều thuật ngư mô tả thai hƣ sớm, bao gồm trứng trống

(blighted ovum) hoăc thai không phôi (anembryonic

pregnancy) khi không thấy phôi trong tui thai.

• Triệu chứng lâm sàng thƣờng thấy là đau bụng, ra huyết.

• Thai hƣ sớm có thể do bất thƣờng nhiễm sắc thể, do bất

thƣờng của hoàng thể (shortened luteal phase), do nhiễm trùng

trong tử cung (subclinical) hoăc nguyên nhân không ro.

Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003

Hơn 80% xảy thai tiên phat xảy ra trong 12 tuần đầu tiên.

Hơn 50% có bất thƣờng nhiễm sắc thể.

THAI HƢ SỚM (EARLY PREGNANCY FAILURE) 1. Túi thai có thành trong không đều, phản ứng màng rụng kém (< 2 mm), có hình

thuôn dài (Elongated GS).

2. MSD (mean sac diameter) ≥ 10 mm mà không thây yolk sac.

(Siêu âm qua ngã thành bụng: MSD > 20 mm).

3. MSD (mean sac diameter) ≥ 18 mm mà không thây phôi thai.

(Siêu âm qua ngã thành bụng: MSD > 25 mm).

4. Yolk sac: Bình thƣờng Yolk sac hình cầu, thành mỏng và nhẵn, kích thƣớc ≤ 6 mm.

Thấy đƣợc trên siêu âm trƣớc khi thấy phôi thai. Biến mất ở cuối quý I.

- Kích thươc bât thương: quá to (≥ 7 mm), quá nhỏ (≤ 2 mm).

- Hình dạng bât thương.

- Vôi hoá.

5. Phôi thai vơi CRL ≥ 5mm mà không thây tim thai (“5 alive” rule).

Bình thƣờng, phôi thai với CRL < 5mm có thể chƣa thấy đƣợc tim thai !

6. Tim thai < 100 lần/phút.

Bình thƣờng tim thai có tần số 100 – 180 lần/phút, ngƣời ta ghi nhận tần suất thai hƣ

sớm cũng nhƣ tần suất bất thƣờng nhiễm sắc thể tăng cao rõ rệt ở nhưng thai ≤ 7

tuần tuổi có nhịp tim chậm < 100 lần/phút.

THAI HƢ SỚM (EARLY PREGNANCY FAILURE)(cont.1) 7. Dâu hiệu cuông noãn hoàng (The Yolk Stalk Sign):

Trong một nghiên cứu ngƣời ta nhận thấy rằng với phôi thai CRL < 5mm mà

chƣa thấy tim thai, nếu ta thấy có sự tách xa giưa phôi và Yolk sac (tức là có

dấu hiệu cuống noãn hoàng) thì giá trị tiên đoan dƣơng thai hƣ sớm là 100%.

Dấu hiệu này đƣợc đƣa ra dựa trên nhận xét rằng: cuống noãn hoàng chƣa phát

triển khi CRL < 5mm, nhƣ vậy, nếu cuống noãn hoàng đã phát triển mà CRL <

5mm, có nghĩa là thai đã ngƣng phát triển.

8. Dâu hiệu khoang ôi nở lơn (Expanded Amnion Sign):

Với CRL từ 07 mm trở lên, ta có thể thấy khoang ối bao quanh phôi thai. Khi

thai hƣ sớm, phôi thai không tăng CRL, trong khi khoang ối còn tiếp tục nở lớn

cho ra hình ảnh khoang ối bao quanh phôi có kích thƣớc lớn hơn rất nhiều so

với phôi thai không có tim thai hoạt động.

9. Dâu hiệu khoang ôi trông (Empty Amnion Sign): ngƣời ta cho rằng do phôi

thai tiêu đi sau khi chết để lại khoang ối trống.

10. Dâu hiệu khoang ôi xẹp (Collapsed Amnion Sign): khoang ối vơ, có thể thấy

cạnh phôi thai.

11. Dịch ôi có hình mặt kính mơ (blurred glass appearance):

Bình thƣờng, dịch ối có hồi âm trống, hồi âm của dịch trong khoang màng

đệm dày hơn.

THAI HƢ SỚM (EARLY PREGNANCY FAILURE)(cont.2)

12. Màng ôi dày không đều (> 2 mm).

13. Mang đệm phông lên khu tru (chorionic bump).

14. Thiểu ôi ngay trong quý I: đây là một dấu hiệu xấu.

15. Xuât huyết quanh túi thai (perigestational hemorrhage): thƣờng là Tụ máu

dƣới màng đệm (subchorionic hematoma), hiếm khi Tụ máu dƣới màng ối

(subamniotic hematoma).

Máu tụ thƣờng có hình liềm, hồi âm trống hoăc kém.

+ Tụ máu nhẹ (< 1/3 chu vi túi thai) và tụ máu vừa (< 1/2 chu vi túi thai):

khoảng 10% thai hƣ sớm.

+ Tụ máu nhiều (> 1/2 chu vi túi thai): khoảng 20% thai hƣ sớm.

Bên trái là 2 tui thai không phôi với thành trong không đều, phản ứng màng rụng

kém (poor decidual reaction < 2 mm). Bên phải là tui thai thành trong nhẵn, phản

ứng màng rụng tốt.

Tui thai hinh giọt nƣớc (“tear drop” shape gestational sac)

với xuất huyết bao quanh (cac mũi tên).

Early pregnancy failure with irregular sac. A, Transvaginal sagittal and transverse views of

an irregular empty gestational sac in a 40-year-old woman with spotting at 11 weeks. Mean

sac diameter (calipers) is 25 mm. No yolk sac or embryo is present, the sac is irregular, and

the trophoblast is thin. B, Power Doppler ultrasound with a small area of vascularity at the

implantation site (arrow).

Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003

TVS: MSD = 20,3 mm, không thấy phôi thai Khả năng thai hƣ sớm.

Large yolk sac (10.3 X 9.5 mm) at 7 weeks 5 days.

Adjacent fetus seen, but amniotic cavity not yet visible.

Tui thai với Yolk sac to bất thƣờng (> 7 mm) Thai hƣ sớm

Demise 1 month later (9.5 week size)

Thai 8 tuần tuổi với yolk sac to bất thƣờng (cac đầu mũi tên:12 mm). Tim thai:

174 bpm. 30h sau: tim thai không còn. Double trisomy: 48, XY, +15, +21.

Small (1.6 mm) yolk sac with an echogenic chorionic cavity.

Tui thai với Yolk sac có hinh dang bất thƣờng Thai hƣ sớm

Dense, echogenic yolk sac

Calcified Yolk sac

Thai 9 tuần, yolk sac vôi hoa có hồi âm dày (đầu mũi tên), phôi thai tƣơng

ứng thai 7 tuần, tim thai binh thƣờng. 3 ngày, sau tim thai (-). Trisomy 15.

Intrauterine embryonic death with yolk sac calcification. A, Transvaginal color

Doppler ultrasound scan of a pregnancy at 6.5 weeks’ menstrual age (CRL, 6.5 mm)

shows an embryo with no cardiac activity (no color), and a normalappearing yolk sac

(arrow). B, Repeat scan 5 days later shows no change in the size of the embryo

(calipers) and a dense yolk sac (arrow) with faint distal shadowing.

Thai 6.5 tuần, yolk sac có hồi âm dày bất thƣờng (mũi tên),

tiên lƣợng ngheo nàn.

Theo doi sau đó cho thấy thai phat triển binh thƣờng !

CRL < 5mm, không thấy tim thai, phôi nằm ngay cạnh Yolk sac

Tiếp tục theo doi.

Marcus R. Filly et al. The Yolk Stalk Sign - Evidence of Death in Small Embryos Without

Heartbeats. J Ultrasound Med 29:237-241, 2010

CRL = 5mm, tim thai (+), phôi nằm ngay cạnh Yolk sac.

Marcus R. Filly et al. The Yolk Stalk Sign - Evidence of Death in Small Embryos Without

Heartbeats. J Ultrasound Med 29:237-241, 2010

TVS: CRL > 5mm, không thấy tim thai Thai hƣ sớm

TVS: Thai 10 tuần tuổi, CRL tƣơng ứng với thai 9

tuần, không thấy tim thai Thai hƣ sớm.

Penny L. Williams, MD et al. US of Abnormal Uterine Bleeding. Radiographics.

2003;23:703-718

Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003

Phôi thai 6 tuần tuổi với tim thai 75 lần / phut,

yolk sac to bất thƣờng. Phôi chết 11 ngày sau.

Fetal bradycardia. A small embryo in a 10-week gestation with a heart rate of 69

beats/min. This embryo died, and the pregnancy aborted within 1 week. The

embryo is seen within a round amniotic sac on the left and lies beside a large yolk

sac on the right.

CRL=1,9mm, yolk sac to bất thƣờng,

tim thai 87 lần / phut. SA không còn

thấy tim thai ở thời điểm 10 tuần tuổi.

CRL < 5mm, không có tim thai, phôi nằm cach xa Yolk sac do

cuống noãn hoàn (Yolk Stalk) đã phat triển Thai hƣ sớm.

Marcus R. Filly et al. The Yolk Stalk Sign - Evidence of Death in Small Embryos Without

Heartbeats. J Ultrasound Med 29:237-241, 2010

Yolk Stalk Sign

Marcus R. Filly et al. The Yolk Stalk Sign - Evidence of Death in Small Embryos Without

Heartbeats. J Ultrasound Med 29:237-241, 2010

Expanded Amnion Sign: khoang ối bao quanh phôi có kích thƣớc lớn hơn rất

nhiều so với phôi thai không có tim thai hoạt động Thai hƣ sớm.

Yegul and Filly. The Expanded Amnion Sign: Evidence of Early Embryonic Death

J Ultrasound Med 2009; 28: 1331-1335

Amniotic cavity too big for fetus

< 8 weeks: CRL = diameter of amniotic cavity

Normal embryo & amniotic

cavity Amniotic cavity too large for embryo (8 wks)

Empty amnion sign: khoang ối hinh thành trong tui thai nhƣng không thấy

phôi thai. Yolk sac có thể thấy hoăc không thấy ở phía ngoài khoang ối.

Empty amnion sign

Collapsed amnion. Transvaginal power Doppler ultrasound scan of a gestational

sac in a 39-year-old woman who presented with spotting at 9.5 weeks. The embryo

is small with a crown-rump length (calipers) of 7 mm, consistent with 7 weeks. No

cardiac activity is seen. The amniotic membrane (arrow) is collapsed adjacent to

the embryo.

Scan at 11 wks 4 days demonstrates that the

embryo demised at 8 wks 2 days

Chorionic bump: đừng lầm với phôi thai không có tim thai. Cac nha sản khoa

cho rằng sƣ phồng lên này do suy banh nhau kem mau tu (early placental

insufficiency and a hematoma bulging into the sac).

Normal embryo at 6 wks GA Oligohydramnios at 6 wks GA

Small gestational sac and embryo. Sagittal transvaginal scan of a 21-year-old

woman at 9 weeks’ gestational age with spotting. There is a small gestational sac

that is no larger than the embryo (arrow). The crown-rump length and mean sac

diameter are about equal. No heartbeat was seen.

Thai quy I, tim thai binh thƣờng nhƣng thiểu ối.

Theo doi sau đo cho thấy hƣ thai sớm.

Normal amnion and chorion at

9.5 wks

First trimester oligohydramnios –

9 wks 4 days

P: placenta (banh nhau), đỏ: khối mau tụ, xanh: màng ối, hồng: màng đệm.

Subchorionic hematoma Subamniotic hematoma (hiếm)

Máu tụ thường có hình liêm, hồi âm trông hoặc kém.

+ Tụ máu nhẹ (< 1/3 chu vi túi thai) và tụ máu vừa (< 1/2 chu vi túi thai): khoang

10% thai hư sớm.

+ Tụ máu nhiêu (> 1/2 chu vi túi thai): khoang 20% thai hư sớm.

Doppler đôi khi giúp ta chẩn đoan đươc tình trang đang chay máu.

Tụ mau dƣới màng đệm chiếm < 1/3 chu vi túi thai

C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p1069-1121

Tụ mau dƣới màng đệm chiếm 1/3 chu vi túi thai,

yolk sac có hinh dang bất thƣờng.

Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003

Tụ mau dƣới màng đệm chiếm 1/2 chu vi túi thai,

yolk sac to bất thƣờng.

Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003

Tụ mau dƣới màng đệm chiếm > 1/2 chu vi túi

thai, len vào dƣới banh nhau (cac mũi tên)

Y. Kaakaji et al. Sonography of Obstetric and Gynecologic Emergencies-

Part I, Obstetric Emergencies. AJR 2000; 174:641-649

Tụ mau dƣới màng đệm có hồi âm dày. Tim thai (-)

Subamniotic hematoma

Subamniotic hematoma: có thể vơ vào

khoang ối cho hinh ảnh hồi âm măt kính mờ.

Bánh nhau

Subamniotic hematoma

Cần phân biệt vơi hình ảnh mang ôi (amnion) chưa vươn tơi mang đệm (chorion)

trong quý I:

+ Mang ôi luôn luôn mong va nhẵn, trong khi thanh tui thai day va không đêu.

+ Dịch giữa mang ôi va mang đệm co hồi âm trông, trong khi tụ mau dưới mang đệm co

thể co hồi âm.

+ Dịch giữa mang ôi va mang đệm không bao giờ năm dưới banh nhau, trong khi tụ mau

dưới mang đệm co thể năm dưới banh nhau.

KẾT LUẬN

• Không thể chôi cãi vai tro quan trong của siêu âm trong san khoa.

Tuy vậy, ta không nên qua lam dụng.

• Ở mỗi quy, ta co những mục tiêu khao sat khac nhau. Việc siêu âm

đung thời điểm rất quan trong trong việc phat hiện những bất

thường co thể co ở thai nhi. Đặc biệt la những bất thường co thể

liên quan đến nhiễm sắc thể.

• Để co đươc chẩn đoan chinh xac, ngoai việc nhận biết đươc hinh

anh binh thường va bất thường, ta con phai nắm vững ky thuật

khao sat.

Trong phiếu kết qua siêu âm san khoa, luôn luôn phai ghi rõ:

- Bệnh nhân đã đươc giai thich răng siêu âm san khoa không

thể phat hiện tất ca cac dị tật của thai.

- The patient has been informed that obstetric echography

cannot detect all the fetal anomalies.

- La patiente a ete informee du fait que l'echographie

obstetricale ne permettait pas de depister toutes les

anomalies fœtales.

Với một thai kỳ bình thường, ta có 3 lần siêu âm thai bắt buộc:

12 tuần, 22 tuần, 32 tuần.

TAI LIỆU THAM KHẢO

• C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3nd Edition. 2011 • N. Perrot et al. Echographie Endovaginale-Doppler couleur en Gynecologie-

Obstetrique. 2004 • Y. Robert et al. Echographie en practique Obstetricale. 2003 • William Cusick, MD et al. Fetal Nasal Bone Length in Euploid and Aneuploid

Fetuses Between 11 and 20 Weeks’ Gestation. J Ultrasound Med 2004. 23:1327-1333

• Katherine W. Fong et al. Detection of Fetal Structural Abnormalities with US during Early Pregnancy. Radiographics. 2004;24:157-174.

• Jodi M. Barboza, MD et al. Prenatal Diagnosis of Congenital Cardiac Anomalies: A Practical Approach Using Two Basic Views. Radiographics. 2002;22:1125-1138.

• Wesley Lee, MD et al. Nasal Bone Evaluation in Fetuses With Down Syndrome During the Second and Third Trimesters of Pregnancy. J Ultrasound Med 2003 22:55-60

• Anthony O. Odibo, MD et al. Evaluating the Efficiency of Using Second-Trimester Nasal Bone Hypoplasia as a Single or a Combined Marker for Fetal Aneuploidy. J Ultrasound Med 2006 25:437-441

• Suchin Sutthibenjakul, MD et al. A Thai Reference for Normal Fetal Nasal Bone Length at 15 to 23 Weeks’ Gestation. 2009 J Ultrasound Med 28:49-53

Bao tàng côi xay gió tai thành phô Leiden, Hà Lan.

CÁM ƠN SỰ CHÚ Y THEO DÕI CỦA QUY BÁC SĨ