skenario 3
Post on 08-Dec-2015
217 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
SHEILA PRILIASK 3 EMERGENCY
1. Patofisiologi rupture urethra anterior
Etiologi : Uretra anterior adalah bagian distal dari diafragma urogenitalia. Straddle injury dapat
menyebabkan laserasi atau contusion dari uretra. Instrumentasi atau iatrogenik dapat menyebabkan
disrupsi parsial
Cedera uretra anterior secara khas disebabkan oleh cedera langsung pada pelvis dan uretra. Secara klasik,
cedera uretra anterior disebabkan oleh straddle injury atau tendangan atau pukulan pada daerah
perineum, dimana uretra pars bulbosa terjepit diantara tulang pubis dan benda tumpul. Cedera tembus
uretra (luka tembak atau luka tusuk) dapat juga menyebabkan cedera uretra anterior. Penyebab lain dari
cedera uretra anterior adalah trauma penis yang berat, trauma iatrogenic dari kateterisasi, atau masuk
benda asing
Klasifikasi :
Klasifikasi rupture uretra anterior dideskripsikan oleh McAninch dan Armenakas berdasarkan atas
gambaran radiologi
Kontusio : Gambaran klinis memberi kesan cedera uretra, tetapi uretrografi retrograde normal
Incomplete disruption : Uretrografi menunjukkan ekstravasasi, tetapi masih ada kontinuitas uretra
sebagian. Kontras terlihat mengisi uretra proksimal atau vesika urinaria.
Complete disruption : Uretrografi menunjukkan ekstravasasi dengan tidak ada kontras mengisi uretra
proksimal atau vesika urinaria. Kontinuitas uretra seluruhnya terganggu.
Trauma tumpul atau tembus dapat menyebabkan cedera uretra anterior. Trauma tumpul adalah diagnosis
yang sering dan cedera pada segmen uretra pars bulbosa paling sering (85%), karena fiksasi uretra pars
bulbosa dibawah dari tulang pubis, tidak seperti uretra pars pendulosa yang mobile. Trauma tumpul pada
uretra pars bulbosa biasanya disebabkan oleh straddle injury atau trauma pada daerah perineum. Uretra pars
bulbosa terjepit diantara ramus inferior pubis dan benda tumpul, menyebabkan memar atau laserasi pada
uretra.
Tidak seperti cedera pada uretra pars prostatomembranous, Trauma tumpul uretra anterior jarang
berhubungan dengan trauma organ lainnya. Kenyataannya, straddle injury menimbulkan cedera cukup ringan,
membuat pasien tidak mencari penanganan pada saat kejadian. Pasien biasanya datang dengan striktur uretra
setelah kejadian yang intervalnya bulan atau tahun.
Cedera uretra anterior dapat juga berhubungan dengan trauma penis (10% sampai 20% dari kasus).
Mekanisme cedera adalah trauma langsung atau cedera pada saat berhubungan intim, dimana penis yang
sementara ereksi menghantam ramus pubis wanita, menyebabkan robeknya tunika albuginea
SHEILA PRILIASK 3 EMERGENCY
Trauma uretra anterior paling sering terjadi karena pukulan benda tumpul ke perineum yang
menyebabkan rusaknya jaringan uretra. Luka-luka awal sering diabaikan oleh pasien dan pada akhirnya
trauma uretra anterior tersebut dapat memberikan manifestasi klinis beberapa tahun kemudian sebagai
striktur yang merupakan hasil penyempitan dari jaringan parut yang disebabkan oleh iskemia pada tempat
trauma Trauma tumpul atau tembus dapat menyebabkan trauma uretra anterior. Trauma tumpul adalah
diagnosis yang sering dan cedera pada segmen uretra pars bulbosa paling sering (85%), karena fiksasi uretra
pars bulbosa dibawah dari tulang pubis, tidak seperti uretra pars pendulosa yang mobile. Trauma tumpul pada
uretra pars bulbosa biasanya disebabkan oleh straddle injury atau trauma pada daerah perineum. Uretra pars
bulbosa terjepit diantara ramus inferior pubis dan benda tumpul, menyebabkan memar atau laserasi pada
uretra.
Tidak seperti trauma pada uretra pars prostatomembranous, Trauma tumpul uretra anterior jarang
berhubungan dengan trauma organ lainnya. Kenyataannya, straddle injury menimbulkan cedera cukup ringan,
membuat pasien tidak mencari penanganan pada saat kejadian. Pasien biasanya datang dengan striktur uretra
setelah kejadian yang intervalnya bulan atau tahun.
Cedera uretra anterior dapat juga berhubungan dengan trauma penis (10% - 20% dari kasus). Mekanisme
cedera adalah trauma langsung atau cedera pada saat berhubungan intim, dimana penis yang sementara
ereksi menghantam ramus pubis wanita, menyebabkan robeknya tunika albuginea. 6
2. Manifestasi rupture urethra anterior
Pada rupture uretra anterior terdapat memar atau hematom pada penis dan skrotum. Beberapa
tetes darah segar di meatus uretra merupakan tanda klasik cedera uretra. Bila terjadi rupture uretra total,
penderita mengeluh tidak bisa buang air kecil sejak terjadi trauma dan nyeri perut bagian bawah dan
daerah suprapubik. Pada perabaan mungkin ditemukan kandung kemih yang penuh.
Cedera uretra karena kateterisasi dapat menyebabkan obstuksi karena udem atau bekuan darah.
Abses periuretral atau sepsis mengakibatkan demam. Ekstravasasi urin dengan atau tanpa darah dapat
meluas jauh, tergantung fascia yang turut rusak. Pada ekstravasasi ini mudah timbul infiltrate yang
disebut infiltrate urin yang mengakibatkan selulitis dan septisemia, bila terjadi infeksi.
Kecurigaan ruptur uretra anterior timbul bila ada riwayat cedera kangkang atau instrumentasi
dan darah yang menetes dari uretra.
Jika terjadi rupture uretra beserta korpus spongiosum, darah dan urin keluar dari uretra tetapi
masih terbatas pada fasia Buck, dan secara klinis terlihat hematoma yang terbatas pada penis. Namun jika
fasia Buck ikut robek, ekstravasai urin dan darah hanya dibatasi oleh fasia Colles sehingga darah dapat
SHEILA PRILIASK 3 EMERGENCY
menjalar hingga skrotum atau dinding abdomen. Oleh karena itu robekan ini memberikan gambaran
seperti kupu-kupu sehingga disebut butterfly hematoma atau hematoma kupu-kupu
Cedera uretra karena kateterisasi dapat menyebabkan obstruksi karena udem atau bekuan
darah. Abses periuretral atau sepsis dapat mengakibatkan demam. Ekstravasasi urin dengan atau tanpa
darah dapat meluas jauh, tergantung fascia yang ikut rusak. Pada ekstravasasi ini mudah timbul infiltrat
yang disebut infiltrat urin yang mengakibatkan selulitis dan septisemia, bila terjadi infeksi. 13
Jika terjadi ruptur uretra beserta korpus spongiosum, darah dan urin keluar dari uretra tetapi masih
terbatas pada fascia Buck, dan secara klinis terlihat hematoma yang terbatas pada penis. Namun jika
fascia Buck ikut robek, ekstravasasi urin dan darah hanya dibatasi oleh fascia Colles sehingga darah dapat
menjalar hingga skrotum atau dinding abdomen. Oleh karena itu robekan ini memberikan gambaran
seperti kupu-kupu sehingga disebut butterfly hematoma atau hematoma kupu-kupu.
3. Pemeriksaan penunjang rupture urethra anterior
Pemeriksaan radiologik dengan uretrogram retrograde dapat memberi keterangan letak dan tipe ruptur
uretra. Uretrogram retrograde akan menunjukkan gambaran ekstravasasi, bila terdapat laserasi uretra,
sedangkan kontusio uretra tidak tampak adanya ekstravasasi. Bila tidak tampak adanya ekstravasasi maka
kateter uretra boleh dipasang.
4. Tatalaksana rupture urethra anterior
Penanganan Awal
Kehilangan darah yang banyak biasanya tidak ditemukan pada straddle injury. Jika terdapat pendarahan
yang berat dilakukan bebat tekan dan resusitasi. Armenakas dan McAninch (1996) merencanakan skema
klasifikasi praktis yang sederhana yang membagi cedera uretra anterior berdasarkan penemuan radiografi
menjadi kontusio, ruptur inkomplit, dan ruptur komplit. Kontusio dan cedera inkomplit dapat
ditatalaksana hanya dengan diversi kateter uretra. Tindakan awal sistotomi suprapubik adalah pilihan
penanganan pada cedera staddle mayor yang melibatkan uretra.
Pilihan utama berupa surgical repair direkomendasikan pada luka tembak dengan kecepatan
rendah, Ukuran kateter disesuaikan dengan berat dari striktur uretra. Debridement dari korpus
spongiosum setelah trauma seharusnya dibatasi karena aliran darah korpus dapat terganggu sehingga
menghambat penyembuhan spontan dari area yang mengalami kontusi. Diversi urin dengan suprapubik
SHEILA PRILIASK 3 EMERGENCY
direkomendasikan setelah luka tembak uretra dengan kecepatan tinggi, diikuti dengan rekonstruksi
lambat.
Penanganan Spesifik
Kontusio Uretra
Pasien dengan kontusio uretra tidak ditemukan bukti adanya ekstravasasi dan uretra tetap utuh.
Setelah uretrografi, pasien dibolehkan untuk buang air kecil; dan jika buang air kecil normal,
tanpa nyeri dan pendarahan, tidak dibutuhkan penanganan tambahan. Jika pendarahan
menetap, drainase uretra dapat dilakukan.
Laserasi Uretra
Instrumentasi uretra setelah uretrografi harus dihindari. Insisi midline pada suprapubik dapat
membuka kubah dari buli-buli supaya pipa sistotomi suprapubik dapat disisipkan dan dibolehkan
pengalihan urin sampai laserasi uretra sembuh. Jika pada uretrogram terlihat sedikit
ekstravasasi, berkemih dapat dilakukan 7 hari setelah drainase kateter suprapubik untuk
menyelidiki ekstravasasi. Pada kerusakan yang lebih parah, drainase kateter suprapubik harus
menunggu 2 sampai 3 minggu sebelum mencoba berkemih. Penyembuhan pada tempat yang
rusak dapat menyebabkan striktur. Kebanyakan striktur tidak berat dan tidak memerlukan
rekonstuksi bedah. Kateter suprapubik dapat dilepas jika tidak ada ekstravasasi. Tindakan lanjut
dengan melihat laju aliran urin akan memperlihatkan apakah terdapat obstuksi uretra oleh
striktur. 3
Laserasi Uretra dengan Ekstravasasi Urin yang Luas
Setelah laserasi yang luas, ekstravasasi urin dapat menyebar ke perineum, skrotum, dan
abdomen bagian bawah. Drainase pada area tersebut diindikasikan. Sistotomi suprapubik untuk
pengalihan urin diperlukan. Infeksi dan abses biasa terjadi dan memerlukan terapi antibiotik.
- Rekonstruksi segera
Perbaikan segera laserasi uretra dapat dilakukan, tetapi prosedurnya sulit dan tingginya resiko
timbulnya striktur.
- Rekonstruksi lambat
Sebelum semua rencana dilakukan, retrograde uretrogram dan sistouretrogram harus dilakukan
untuk mengetahui tempat dan panjang dari uretra yang mengalami cedera. Pemeriksaan ultrasound
uretra dapat membantu menggambarkan panjang dan derajat keparahan dari striktur. Injeksi
retrograde saline kombinasi dengan antegradebladder filling akan mengisi uretra bagian proksimal
SHEILA PRILIASK 3 EMERGENCY
dan distal, dan sonogram 10-MHz akan mengambarkan dengan jelas bagian yang tidak bisa
terdistensi untuk di eksisi. Jaringan fibrosa padat yang terbentuk karena trauma sering
menjadi significant shadow.
Uretroplasty anastomosis adalah prosedur pilihan pada ruptur total uretra pars bulbosa setelah straddle
injury. Skar tipikal berukuran 1,5 sampai 2 cm dan harus dieksisi komplit. Uretra proksimal dan distal
dapat dimobilisasi untuk anastomosis end-to-end. Tingkat keberhasilan dari prosedur ini lebih dari 95%
dari kasus
Insisi endoskopik melalui jaringan skar dari uretra yang ruptur tidak disarankan dan sering kali
gagal. Penyempitan parsial uretra dapat diterapi awal dengan insisi endoskopi dengan tingkat
keberhasilan tinggi. Saat ini uretrotomi dan dilatasi berulang telah terbukti tidak efektif baik secara klinis
maupun biaya. Lebih lanjut, pasien dengan prosedur endoskopik berulang juga sering diharuskan untuk
dilakukan tindakan rekonstruksi kompleks seperti graft. Open repairseharusnya ditunda paling tidak
beberapa minggu setelah instrumentasi untuk membiarkan uretra stabil
5. Patofisiologi rupture urethra posterior
Etiologi : Trauma tumpul merupakan penyebab dari sebagian besar cedera pada uretra pars posterior.
Menurut sejarahnya, banyak cedera semacam ini yang berhubungan dengan kecelakaan di pabrik atau
pertambangan. Akan tetapi, karena perbaikan dalam hal keselamatan pekerja pabrik telah menggeser
penyebab cedera ini dan menyebabkan peningkatan pada cedera yang berhubungan kecelakaan lalu
lintas. Gangguan pada uretra terjadi sekitar 10% dari fraktur pelvis tetapi hampir semua gangguan pada
uretra membranasea yang berhubungan dengan trauma tumpul terjadi bersamaan fraktur pelvis. Fraktur
yang mengenai ramus atau simfisis pubis dan menimbulkan kerusakan pada cincin pelvis, menyebabkan
robekan uretra pars prostato-membranasea. Fraktur pelvis dan robekan pembuluh darah yang berada di
dalam kavum pelvis menyebabkan hematoma yang luas di kavum retzius sehingga jika ligamentum pubo-
prostatikum ikut terobek, prostat berada buli-buli akan terangkat ke kranial.
Fraktur pelvis yang menyebabkan gangguan uretra biasanya penyebab sekunder karena kecelakaan
kendaraan bermotor (68%-84%) atau jauh dari ketinggian dan tulang pelvis hancur (6%-25%). Pejalan kaki
lebih beresiko, mengalami cedera uretra karena fraktur pelvis pada kecelakaan bermotor dari pada
pengendara.
Klasifikasi : Melalui gambaran uretrogram, Colapinto dan McCollum (1976) membagi derajat cedera uretra
dalam 3 jenis
SHEILA PRILIASK 3 EMERGENCY
Uretra posterior masih utuh dan hanya mengalami stretching (perengangan). Foto uretrogram
tidak menunjukkan adanya ekstravasasi, dan uretra hanya tampak memanjang
Uretra posterior terputus pada perbatasan prostate-membranasea, sedangkan diafragma
urogenitalia masih utuh. Foto uretrogram menunjukkan ekstravasai kontras yang masih terbatas
di atas diafragma
Uretra posterior, diafragma urogenitalis, dan uretra pars bulbosa sebelah proksimal ikut rusak.
Foto uretrogram menunjukkan ekstvasasi kontras meluas hingga di bawah diafragma sampai ke
perineum
Trauma uretra posterior terjadi ketika ada gesekan yang kuat pada persimpangan prostatomembranous
pada trauma tumpul panggul. Uretra pars prostatika dalam posisi tetap karena adanya tarikan dari
ligamen puboprostatic. Pergeseran tulang panggul pada fraktur akibat trauma (fracture type injury)
menyebabkan uretra pars membranosa mengalami peregangan atau bahkan robek.
6. Manifestasi rupture urethra posterior
Pada ruptur uretra posterior terdapat tanda patah tulang pelvis. Pada daerah suprapubik dan abdomen
bagian bawah, dijumpai jejas hematom, dan nyeri tekan. Bila disertai ruptur kandung kemih, bisa
dijumpai tanda rangsangan peritoneum. Pasien biasanya mengeluh tidak bisa kencing dan sakit pada
daerah perut bagian bawah.
Kemungkinan terjadinya cedera uretra posterior harus segera dicurigai pada pasien yang telah
didiagnosis fraktur pelvis. Seperti yang telah dikemukakan sebelumnya, beberapa jenis fraktur pelvis lebih
sering berhubungan dengan cedera uretra posterior dan terlihat pada 87% sampai 93% kasus. Akan
tetapi, banyaknya darah pada meatus uretra tidak berhubungan dengan beratnya cedera. Teraba buli-buli
yang cembung (distended), urin tidak bisa keluar dari kandung kemih atau memar pada perineum atau
ekimosis perineal merupakan tanda tambahan yang merujuk pada gangguan uretra. Trias diagnostik dari
gangguan uretra prostatomembranosa adalah fraktur pelvis, darah pada meatus dan urin tidak bisa keluar
dari kandung kemih.
Keluarnya darah dari ostium uretra eksterna merupakan tanda yang paling penting dari
kerusakan uretra. Pada kerusakan uretra tidak diperbolehkan melakukan pemasangan kateter, karena
dapat menyebabkan infeksi pada periprostatik dan perivesical dan konversi dari incomplete laserasi
menjadi complete laserasi. Cedera uretra karena pemasangan kateter dapat menyebabkan obstuksi
karena edema dan bekuan darah. Abses periuretral atau sepsis dapat mengakibatkan demam.
SHEILA PRILIASK 3 EMERGENCY
Ekstravasasi urin dengan atau tanpa darah dapat meluas jauh tergantung fascia yang rusak. Pada
ekstravasasi ini mudah timbul infiltrat urin yang mengakibatkan selulitis dan septisemia, bila terjadi
infeksi. Adanya darah pada ostium uretra eksterna mengindikasikan pentingnya uretrografi untuk
menegakkan diagnosis.
Pada pemeriksaan rektum bisa didapatkan hematoma pada pelvis dengan pengeseran prostat ke
superior. Bagaimanapun pemeriksaan rektum dapat diinprestasikan salah, karena hematoma pelvis bisa
mirip denagan prostat pada palpasi. Pergeseran prostat ke superior tidak ditemukan jika ligament
puboprostikum tetap utuh. Disrupsi parsial dari uretra membranasea tidak disertai oleh pergeseran
prostat.
Prostat dan buli-buli terpisah dengan uretra pars membranasea dan terdorong ke atas oleh
penyebaran dari hematoma pada pelvis. High riding prostat merupakan tanda klasik yang biasa ditemukan
pada ruptur uretra posterior. Hematoma pada pelvis, ditambah dengan fraktur pelvis kadang-kadang
menghalangi palpasi yang adekuat pada prostat yang ukurannya kecil. Sebaliknya terkadang apa yang
dipikirkan sebagai prostat yang normal mungkin adalah hematoma pada pelvis. Pemeriksaan rektal lebih
penting untuk mengetahui ada tidaknya jejas pada rektal yang dapat dihubungkan dengan fraktur pelvis.
Darah yang ditemukan pada jari pemeriksa menunjukkan adanya suatu jejas pada lokasi yang diperiksa.
7. Pemeriksaan penunjang rupture urethra posterior
Uretrografi retrograde telah menjadi pilihan pemeriksaan untuk mendiagnosis cedera uretra karena
akurat, sederhana dan cepat dilakukan pada keadaan trauma. Sementara CT Scan merupakan
pemeriksaan yang ideal untuk saluran kemih bagian atas dan cedera vesika urinaria dan terbatas dalam
mendiagnosis cedera uretra. Sementara MRI berguna untuk pemeriksaan pelvis setelah trauma sebelum
dilakukan rekonstuksi, pemeriksaan ini tidak berperan dalam pemeriksaan cadera uretra. Sama halnya
dengan USG uretra yang memiliki keterbatasan dalam pelvis dan vesika urinaria untuk menempatkan
kateter suprapubik.
8. Tatalaksana rupture urethra posterior
Emergency
Syok dan pendarahan harus diatasi, serta pemberian antibiotik dan obat-obat analgesik. Pasien dengan
kontusio atau laserasi dan masih dapat kencing, tidak perlu menggunakan alat-alat atau manipulasi tapi
jika tidak bisa kencing dan tidak ada ekstravasasi pada uretrosistogram, pemasangan kateter harus
dilakukan dengan lubrikan yang adekuat.
SHEILA PRILIASK 3 EMERGENCY
Bila ruptur uretra posterior tidak disertai cedera intraabdomen dan organ lain, cukup dilakukan
sistotomi. Reparasi uretra dilakukan 2-3 hari kemudian dengan melakukan anastomosis ujung ke ujung,
dan pemasangan kateter silicon selama 3 minggu.
Pembedahan
Ekstravasasi pada uretrosistogram mengindikasikan pembedahan. Kateter uretra harus dihindari.
a. Immediate management
Penanganan awal terdiri dari sistostomi suprapubik untuk drainase urin. Insisi midline pada abdomen
bagian bawah dibuat untuk menghindari pendarahan yang banyak pada pelvis. Buli-buli dan prostat
biasanya elevasi kearah superior oleh pendarahan yang luas pada periprostatik dan perivesikal. Buli-buli
sering distensi oleh akumulasi volume urin yang banyak selama periode resusitasi dan persiapan operasi.
Urin sering bersih dan bebas dari darah, tetapi mungkin terdapat gross hematuria. Buli-buli harus dibuka
pada garis midline dan diinspeksi untuk laserasi dan jika ada, laserasi harus ditutup dengan benang yang
dapat diabsorpsi dan pemasangan tube sistotomi untuk drainase urin. Sistotomi suprapubik
dipertahankan selama 3 bulan. Pemasangan ini membolehkan resolusi dari hematoma pada pelvis, dan
prostat & buli-buli akan kembali secara perlahan ke posisi anatominya.
Bila disertai cedera organ lain sehingga tidak mungkin dilakukan reparasi 2- 3 hari kemudian,
sebaiknya dipasang kateter secara langsir (railroading)
b. Delayed urethral reconstruction
Rekonstruksi uretra setelah disposisi prostat dapat dikerjakan dalam 3 bulan, diduga pada saat ini tidak
ada abses pelvis atau bukti lain dari infeksi pelvis. Sebelum rekonstuksi, dilakukan kombinasi sistogram
dan uretrogram untuk menentukan panjang sebenarnya dari striktur uretra. Panjang striktur biasanya 1-2
cm dan lokasinya dibelakang dari tulang pubis. Metode yang dipilih adalah “single-stage reconstruction”
pada ruptur uretra dengan eksisi langsung pada daerah striktur dan anastomosis uretra pars bulbosa ke
apeks prostat lalu dipasang kateter uretra ukuran 16 F melalui sistotomi suprapubik. Kira-kira 1 bulan
setelah rekonstuksi, kateter uretra dapat dilepas. Sebelumnya dilakukan sistogram, jika sistogram
memperlihatkan uretra utuh dan tidak ada ekstravasasi, kateter suprapubik dapat dilepas. Jika masih ada
ekstravasasi atau striktur, kateter suprapubik harus dipertahankan. Uretrogram dilakukan kembali dalam
2 bulan untuk melihat perkembangan striktur
c. Immediate urethral realignment
Beberapa ahli bedah lebih suka untuk langsung memperbaiki uretra. Perdarahan dan hematoma sekitar
ruptur merupakan masalah teknis. Timbulnya striktur, impotensi, dan inkotinensia lebih tinggi
SHEILA PRILIASK 3 EMERGENCY
dari immediate cystotomydan delayed reconstruction. Walaupun demikian beberapa penulis melaporkan
keberhasilan dengan immediate urethral realignment.
top related