skin topic

Management of Management of common skin diseasescommon skin diseases

โดย EXT. ปานจต จตตงบญญา อาจารยทปรกษา อ.เจรญ ชณหกาญจน

Topics 1.Antifungal agent for

Dermatophytes,candidosis and pityriasis versicolor

2.Antiviral agents for Herpes infection 3.Antiparasitic agent for scabiasis 4.Antihistamine 5.Topical corticosteroids 6.การเลอกใชยาในการรกษาสว

1. Antifungal agents1. Antifungal agents

Superficial fungal infectionSuperficial fungal infection

1. Pityriasis versicolor 2. Dermatophytosis 3. Candidiasis

Classification of Antifungal AgentsClassification of Antifungal Agents

1.Polyene Membrane Disruptors◦ Amphotericin B, Nystatin, Natamycin

2.Ergosterol Biosynthesis Inhibitors◦ Azoles-Imidazoles and Triazoles

Fluconazole, Itraconazole, Ketoconazole◦ Allyl Amines and Other Squalene Epoxidase Inhibitors

e.g. Terbinafine and Tolnaftate etc.

3.Inhibitors of Cell Wall Biosynthesis-Echinocandins (ยากลมนไมมการใชในประเทศ)

4.Drugs Acting Through Other Mechanismse.g. Flucytosine, Griseofulvin, Haloprogin, Ciclopirox

and Undecylenic acid

Machanism Machanism

Pityriasis versicolorPityriasis versicolor

Topical -20 % sodium thiosulfate BID ทากวางๆ ,

2-4 wk -2.5%selenium sulfide shampoo apply for

15 minutes ฟอกกวางๆ 2-4 wk -Clotrimazole , ketoconazole , miconazole

ทากวางๆ for 2 weekSystemic (เปนมาก,ไมตอบสนองตอยาทา)

- ketoconazole (200mg) 1 tab OD , 10-14 day

- ketoconazole (200mg) 2 tab stat then repeat dose at 1 week

Prophylaxis : ketoconazole 400 mg/month

CandidiasisCandidiasisTopical

- Clotrimazole , ketoconazole , miconazole ,nystatin apply for 2 week

Systemic (ถาเปนมากๆ , ไมตอบสนองตอยาทา) - Itraconazole (100mg) 1 tab BID , 2 week-Ketoconazole (200mg) 1 tab OD , 2 week

-Fluconazole (200mg) 1 tab BID , 2 week

DermatophytosisDermatophytosis tinea capitis - ringworm infection of the head,

scalp, eyebrows, eyelashes tinea favosa - ringworm infection of the scalp

(crusty hair) tinea corporis - ringworm infection of the body

(smooth skin) tinea cruris - ringworm infection of the groin

(jock itch) tinea unguium - ringworm infection of the nails tinea barbae - ringworm infection of the beard tinea manuum - ringworm infection of the hand tinea pedis - ringworm infection of the foot

(athlete's foot)

Tinea CapitisTinea Capitis

Gray Patch

Tinea corporis – body ringwormTinea corporis – body ringworm

Tinea Unguium – Nail InfectionTinea Unguium – Nail Infection

DermatophytosisDermatophytosis

Topical - Whitfield ‘s ointment (Keratolytic : benzoic acid compound )

- Clotrimazole , ketoconazole , miconazole ,Ciclopirox

apply for 4 week ยกเวน ทหนงศรษะ ฝามอ ฝาเทา 8 week

SystemicIndication

1) Tinea capitis-Griseofulvin(500mg) 1 tab BID , 4-6 wks-Itraconazole(100mg) 1 tab OD , 2 wks-Terbinafine(250mg) 1 tab OD , 2 wks

2) Tinea coporis, generalized-Griseofulvin(500mg) 1 tab OD , 4 wks-Itraconazole(100mg) 1 tab OD , 2 wks-Terbinafine(250mg) 1 tab OD , 1wks

3)Tinea ungium-Itraconazole(100mg) 2tabs BID , 7

days2-3 cycles in finger nail3-4 cycles in toe nail onychomycosis

-Terbinafine(250mg) 1 tab OD , 6wk for finger nail,12wks for Toe nail

2.Antiviral agent for Herpes 2.Antiviral agent for Herpes infectionsinfections Action : inhibit viral DNA replication by

interfering with viral DNA polymerese

2.1Herpes simplex infection2.1Herpes simplex infectionImmunocompetent host In primary HSV : acyclovir 200mg 5 tabs or 400mg 3 tabs , 7 day In recurrent : Acyclovir 200mg 5 tabs or 400mg 3 tabs , 5 day

หรอ Acyclovir cream apply TID

Immunocompromised host Acyclovir 200mg 5 tabs or 400mg 3 tabs

or 5mg/kg IV infusion every 8 hrs until the lesion dissapear

Supportive treatment : -wet compression with gauze and NSS 10 minute TID-Analgesic drugs-Topical antiseptic if with bacterial infection ontop

2.2 Herpes zoster infection2.2 Herpes zoster infectionImmunocompetent host Acyclovir when 1. Patient’age > 50 years

2. Ophalmic involvement 3.Disseminated infection

Acyclovir 800mg 5 times/day , 7 day

Immunocompromised host Acyclovir 800mg 5 times/day , 7 day

or 10 mg/kg every 8 hrs , 10 days

Postherpeic neuralgia Amitriptyline ( 10, 25mg) 1 tab OD or BID Gabapentin(300mg) ) 1 tab TID or 2tabs TID Carbamazipine(200mg) ½ tab or 1 tab BID

3.Antiparasitic agents for 3.Antiparasitic agents for scabiasisscabiasis

Treatment Treatment

ตอบสนองไดดตอยาทา มขอแนะนำาดงน-ทายาทงตว ไมใชแตทรอยโรค-ตองรกษาสมาชกในครอบครวดวย ถงแม

ไมมอาการ-เครองใชทตดตวผปวย ควรซกดวยนำา

อณหภมสงมากกวา 60 และทำาใหแหง-ให ATB ถามการตดเชอเบคทเรยน

แทรกซอน

Lindane(1% gamma benzene hexachloride)◦ ทาตงแต คอลงมาถงเทา ทงไว 8-14 ชม.แลวลาง

ออก ทาซำาอกครงใน 7 dตอมา โอกาสหายเกลยง 86%◦ มผลเปน Neurotoxin◦ Avoid ในเดกอายนอยกวา 2 ปและหญงตงครรภ

ใหนมบตร◦ ไมทาทนทหลงอาบนำาเพราะยาอาจถกดดซมได

มากขน 5%Permethrin[First line topical therapy]◦ ทาทงไว 10 ชม.จากนนลางออก และ ทำาซำาอก

ในwkตอมาโอกาสหายเกลยง 91-98%◦ เหมาะสำาหรบเดกอายมากกวา 2 เดอนและดอตอ

การรกษาดวย lindane ◦ ออกฤทธโดยรบกวนการสง Na◦ S/E แสบคน ไมม Neurotoxin

5-10% Sulfur ointment ◦ กลไก เกยวกบ metabolite ทเปนพษ◦ ทาทงไว 24 ชม.ลางออก x3วน

25% Benzyl benzoat◦ 25% BB for adult , 12.5% for Children หรอ dilute

ตามความทนไดของผวหนงผปวย◦ ทาทงไว 8-24ชม.ลางออก x3วน และ 1 wk ตอมา

Ivermectin [for immunocompromise host]◦ ยบยงการสงกระแสประสาทในตวหด◦ Oral 200 microgram/kg once หาย70%

Supportive : antihistamine,corticosteroid,ATB

4.Antihistamine4.Antihistamine

Antihistamine

-หลงมาจาก Mast cells และ basophile

-เมอถกกระตนจากสารกอภมแพ (Allergen) หรอกลไกอนๆ Mast cells และ basophile กจะหลง histamin ภายในเวลา 2-3 นาทโดยมระดบสงสดท 5นาท และจะกลบสภาวะปกตภายในเวลา 30 นาท

Histamine action

- ไปออกฤทธตอ Sensory nerve ทผวหนง กจะทำาใหเกดอาการคน - ไปออกฤทธตอหลอดเลอดทวๆไป ทำาใหเกดผนแดงตามผวหนง- ไปออกฤทธตอระบบทางเดนหายใจ ทำาใหเกด bronchospasm - ไปออกฤทธตอระบบทางเดนอาหาร จะเกดอาการปวดทอง อาเจยน เปนตน

Antihistamine actionAntihistamine action blocking histamine attaching to histamine

H1,H2,H3,H4 rp.

First generation AntihistamineFirst generation Antihistamine Sedating Antihistamine ผานตวกลางของระบบเลอดและสมองไดด

: ทำาใหเกดอาการมนซม ไมสดชน งวงนอน และยงมอาการไมพงประสงคเชน คอแหง ปากแหง ทองผก ปสสาวะลำาบาก - Chlophenilamine / Hydroxyzine / Tripolidine / Brompheniramineขอด สามารถลดอาการนำามกไหลได กรณทนำามกนนไมไดเกดจากการหลงของฮสตามน , ลดอาการคนไดดกวายาในกลมอนๆ

◦ Chlopheniramine : 4mg 3-4 times or 8 mg 2-3 times

◦ Hydroxyzine [Atarax] :10 mg 3-4times/d or 25mg 3times/d

◦ Brompheniramine : 4mg to 8 mg 4times/d◦ Diphenhydramine [benadryl] : 25mg q 4-6 hr◦ Cyproheptadine [Periactin]4mg tab : 4mg 3-4

times ออกฤทธตาน serotonin ชวยลดการอกเสบ ไมขบทางนำานม

Second Second generation Antihistaminegeneration Antihistamine Nonsedating Antihistamines :

พฒนาเพอแกจดดอยของยาในกลมท 1 โดยมจดเดน 3 ประการคอ- ไมงวง- ออกฤทธนานกวา 12 ชวโมง จนถงหลายวน- ออกฤทธเฉพาะเจาะจงกบ receptor ตอ histamine ทำาใหไดผลการรกษาไดดกวากลมแรก ยากลมนไดแก

Terfenadine / Astemizole / Loratadine / Mequitazine / Acrivastine / Azelastine / Ebastine / Epinastine

ขอจำากด : Terfenadine / Astemizole จะตองผานขบวนการเมตาโบลซมทตบเพอใหไดสาร active form ปญหาทเกดคอ ปฏกรยาระหวางยาทมผลตอตบ เชน ketoconazole และ Macrolide จะมผลทำาใหการ เมตาโบไลทของยา terfenadine / Astemizole ทตบไดลดลง มผลตอหวใจทำาใหหวใจเตนผดปกตได อาจรนแรงจนถงกบเสยชวตได

◦ Loratadine(Loranox,Lorsedine,Lortadine): 10mg/d 1time◦ Cetirizine [Zyrtec]: 10mg/d 1-2 times◦ Desloratadine: 5mg/d 1time◦ Levocetirizine:5mg/d 1 time

Third generation antihistamineThird generation antihistamine ยากลมนถกพฒนาขนมาโดยมคณสมบต

เหมอนรนท 2 พฒนาในรป active จงไมตอง metabolite ทตบ จงไมมผลตอหวใจ ยาในกลมนไดแกFexofenadine / Certizine

-Fexofenadine:60 mg 1x2 or180 mg1x1

หลกการใชยาตานฮสตามนหลกการใชยาตานฮสตามน- Allergic rhinitis

คนไทยสวนใหญจะมอาการจามรวมกบอาการคดจมก Second generation Antihistamine + Decongestant ยาลดอาการคดจมก Inhale Corticosteroid เสรมเพอเพมประสทธภาพในการรกษา

- Non-allergic rhinitis&Common cold ยาในกลม second or third ถกใชอยางแพรหลาย แตจรงๆแลวควรใช first เพราะสามารถลดนำามกทไมไดเกดจากสารฮสตามน ไดดกวาโดยเฉพาะเมอใชรวมกบ decongestant 

Urticaria-Angioedema and  Atopic Dermatitis

 - Acute Urticaria , Chronic Urticaria การรกษาสามารถใชยาตานฮสตามนไดทง 3 generation เพราะไมมผลแตกตางในการรกษา สำาหรบชนดเรอรงควรใหยาทมฤทธยาวและไมงวง

 - Asthma สวนใหญจะนยมใช second generation  , ควรหลกเลยง first generation  เพราะจะทำาใหเสมหะเหนยว ยากตอการขบออก ยกเวนผปวยม Allergic rhinitis รวมดวยจงจะพจารณาใหใชยาในกลมท 1 ได

- Pruritus การใชยา first generation นาจะใหผลดกวาเพราะมฤทธชวยใหงวง ชวยลดอาการคนไดดโดยเฉพาะในชวงเวลากลางคน

Topical steroidTopical steroidMechanisms of Action

Epidermis -Number of keratinocyte mitoses is diminished-Stratum corneum thickness reduced

-Granular layer reduced or absent-Melanocyte pigment production inhibited

Dermis 

1.early atrophy -Dermal volume reduced

-decreased water content, loss of glycosaminoglycans-Collagen and elastic fibers unchanged

2.Late Atrophy (Continuation of the Atrophogenic Process)-Dermal volume reduced-Collagen and elastic fibers diminished and abnormally aggregated-Hypoactive fibroblasts (as above)

การตอบสนองของโรคตอ การตอบสนองของโรคตอ SteroidSteroid

หลกการใชยาหลกการใชยา1. ตวยา ดงน

1 รปแบบของยา (Form): 1. ขผง (ointment): ใชเคลอบผวหนงทำาใหชม

ชน เหมาะสำาหรบผวหนงทแหง จะไดผลดในผนผวหนงทหนา แหงแตก เนองจากคณสมบตของขผงจะเคลอบผวหนงไดด จงทำาใหยาถกดดซมไดมากขน แตผใชจะรสกเหนยวเหนอะหนะ ขผงมกไมมสารกนบด

2. ครมและโลชน (cream and lotion):เหมาะสำาหรบผนผวหนงอกเสบชนดเฉยบพลนและกงเฉยบพลน อาจใชกบผวหนงบรเวณทอบชน ยาประเภทครมจำาเปนจะตองใชสารกนบดซงอาจทำาใหเกดการแพได

3. รปสารละลาย (lotion และ solution),เจล (gel), สเปรย (spray) : เหมาะทจะใชกบบรเวณทมขนและผม ยาประเภทนบางชนดมสวนผสมของแอลกอฮอลและ propylene glycolซงอาจทำาใหเกดการระคายเคอง หากใชบรเวณทมรอยแตกหรอแผล

2 ลกษณะของรอยโรค1. ผนทไมหนาหรอมการอกเสบเฉยบพลน ยกเวน

ระยะทมนำาเหลองไหลควรเลอกยาทมความแรงตำาหรอปานกลาง

2. ผนทหนาเปนเรอรงอาจจำาเปนตองใชยาคอรตโคสตรอยดทมความแรงสงถงสงมาก

3. ตำาแหนงของรอยโรค1.ใบหนาและบรเวณทอบชน (รกแรขาหนบ

ใตราวนม อวยวะเพศ) ควรใชยาทาทมความแรงตำา ถาจะใชยาทมความแรงสงขน ควรใชไมเกน 2 สปดาห ยกเวนผนทเปนเรอรง หรอโรคบางอยางทจำาเปน

2. บรเวณทผวหนงหนา เชน ทฝามอฝาเทา มกจะตองใชยาทาทมความแรงสงหรอสงมาก

4. พนทของรอยโรค : เนองจากยาทาคอรตโคสตรอยดสามารถถกดดซมเขาสกระแสเลอดได ดงนนหากมรอยโรคเปนบรเวณกวาง ควรเลอกใชยาทความแรงตำาถงปานกลาง

5. อาย เดกและผสงอาย มผวหนงบาง จงมโอกาสเกดฤทธขางเคยงจากยาทาและการดดซมของยาเขาสรางกาย จงควรเลอกใชยาทาดวยความระมดระวง

6. ระยะเวลาในการทายา : เนองจากยาทาคอรตโคสตรอยด อาจมฤทธขางเคยงไดทงเฉพาะทและการดดซมเขาสรางกาย และการทายาตอเนองเปนเวลานาน อาจทำาใหเกดการตอบสนองตอยาทลดลง (Tachyphylaxis) ดงนน ถารอยโรคหายควรหยดยา แตหากมความจำาเปนตองใชยาเปนระยะเวลานาน ควรจะหยดยาบางเปนระยะๆ

ดงน- ยาทาทมความแรงสงมาก ไมควรใชตอเนองเกน 3 สปดาห- ยาทาทมความแรงปานกลางถงสง ไมควรใชตอเนองเกน 3 เดอน

7. ความถในการทายา ขนอยกบชนดของยาคอรตโคสตรอยดทเลอกใช แตโดยทวไปควรทายาวนละ 2ครง การทายาบอยครงกวาน มกจะไมเพมประสทธภาพในการรกษาแตอาจเพมผลขางเคยง

8. ปรมาณยาททา- ยาทาทมความแรงสงมาก ไมควรใชเกน

สปดาหละ 50 กรม- ยาทาทมความแรงสง ไมควรใชเกนสปดาห

ละ100 กรม- ยาทา 1 กรม จะทาผวหนงไดเปนพนท

ประมาณ 100 ตารางเซนตเมตร (ในผใหญจะใชยาประมาณ 30 กรม ถาทาทงตว)

ความแรงของยาความแรงของยา

ผลขางเคยงผลขางเคยง1. ผลขางเคยงเฉพาะท (local side effect)

1. Atrophic changes ไดแก ผวหนงบางลง, แตกลาย(striae), หลอดเลอดขยาย (telangiectasia), จำาเลอด (purpura)2. สผวบรเวณททาจางลง (hypopigmentation)3. มขนขนบรเวณททายา(hypertrichosis)4. สว, rosacea, perioral dermatitis5.การตดเชอ : ทำาใหเกดการเปลยนแปลงหรอการกำาเรบของรอยโรคผวหนงตดเชอตางๆ เชน โรคกลาก6. ผนแพสมผส อาจเกดจาก steroid หรอสวนประกอบอนในตวยา เชน สารกนบด

2. ผลขางเคยงตามระบบ (systemic side effect)พบเมอใชยาทาเปนเวลานาน เปนบรเวณกวางหรอใชยาทมความแรงสงโดยเฉพาะอยางยงในเดก ไดแก -ผลขางเคยงทางตา เชน ตอกระจก , ตอหน -การกดการทำางานของตอมหมวกไต (HPA-axis) -Iatrogenic Cushing’s syndrome -การเจรญเตบโตชาในเดก

AcneAcne

AcneAcne1.ลกษณะทางคลนกก. ชนดไมอกเสบ คอ สวทเกดจากการอดตนของรขน เรยกวา

comedone (ductal hypercornification) ม 2 ชนด- closed comedone เปนตมกลมเลกแขงสขาวจะเหนชดขนเมอดง

ผวหนงใหตงหรอโดยการคลำา- open comedone เปนตมกลมเลกแขงคลาย closed comedone แตตรง

ยอดมรเปดและมกอนสดำาอดอย

ข. ชนดอกเสบ ไดแก- papule ตมสแดงขนาดเลก- pustule ไดแก superficial และ deep pustule- nodule กอนสแดงภายในมหนองปนเลอด บางครงอาจเปนหลายหวตด

กน- cyst กอนนนแดง นม ภายในมหนองปนเลอดเมอสวหายอาจจะเหลอรองรอยไดหลายแบบ ไดแก รอยแดง, รอยดำา, หลมแผลเปน, แผลเปนนน

การจดระดบความรนแรงของการจดระดบความรนแรงของสวสว- สวเลกนอย (mild acne) มหวสวไม

อกเสบ( comedone )เปนสวนใหญ หรอมสวอกเสบ(papule และ pustule)ไม

เกน 10 จด- สวปานกลาง (moderate acne) ม papule และ

pustulขนาดเลกจำานวนมากกวา 10 จด และ/หรอ ม

nodule นอยกวา 5 จด- สวรนแรง (severe) ม papule และ pustule

มากมาย มnodule หรอ cyst เปนจำานวนมากหรอมnodule

อกเสบอยนานและกลบเปนซำาหรอมหนองไหล ม sinus tract

การรกษามาตรฐาน การรกษามาตรฐาน ( ( First line First line treatment )treatment ) สวเลกนอย (mild acne ) -topical ATB + 4% brevoxyl-4% brevoxyl alone

ใชเฉพาะยาทา ไดแก- Benzoyl peroxide 2.5%-5% - Topical retinoids 0.01%-0.1% - Clindamycin 1% solution - Erythromycin 2%-4% solution - Salicylic acid หมายเหต: ไมควรใช Clindamycin หรอ Erythromycin

อยางเดยว เพราะอาจดอยา ควรใชรวมกบ Benzoyl peroxide

2.2 สวปานกลาง (moderate acne) -systemic ATB + 4% brevoxyl-systemic ATB + comedolytic

2.3 สวรนแรง (severe acne) - ควรปรกษาแพทย ผเชยวชาญ ในกรณทไม

ตอบสนองตอการรกษา ดวยวธมาตรฐาน ใน 2-3เดอน

- Roaccutane(Isotretinoin)

TopicalTopical Topical ATB2)1%Clindamycin lotion (Dalacin-T) apply

bid3)4%Erythromycin gel (Eryacne gel) apply

bid

Topical anti-inflammatory2.5%,5% Benzoyl peroxide (4%Brevoxyl) apply bid

Topical comedolytic1) 0.025%,0.05%,0.1%tretinoin (Retin A) apply hs2)Isotretinoin (Isotrex) cream or gel apply hs3)Isotrex (Isotretinoin + erythromycin) apply hs4)Adapalene (differin) apply hs5)20%Azelaic acid (Skinoren) apply bid6)Lotion-P (salicylic acid,resorcinol) apply bid

SystemicSystemic Tetracycline (250) 2 tabs bid Doxycyclin (100) 1tabs bid Amoxycilin(500) 2tabs bid Erythromycin(250) 2 tabs tid&hs Bactrim 2tabs bid Roaccutane(Isotretinoin) 10-20 mg/day Kenacort 0.1-0.25mg/ml intralesional

-Nodulocystic Acne ทอกเสบ เจบ เปนกอนไมเกน7d-Triamcinolone acetonide 2.5mg/ml- ฉดเขาตรงกลางตมสว 0.25-0.1mg- ฉดนอยไป มากไป จะเกด skin atrophy- ไมควรฉดซำาเดมในชวงเวลาหางกนนอยกวา 2 wks

Secondary line treatmentSecondary line treatment ถารกษาตามมาตรฐานตดตอกน 2-3เดอน

แลวไมไดผล ควรพจารณาเลอก Secondary line drug เชนAmoxycilin ,Cotrimoxazole,

Roaccutane(Isotretinoin),hormone การรกษาเสรม (Adjuvant therapy)- Comedone extraction- Intralesional steroid- Laser , light therapy- cryotherapy