slide prof. banfi - fmeca cops18 - my liucmy.liuc.it/matsup/2011/cps006/slide prof. banfi - fmeca...
Post on 09-Feb-2019
226 Views
Preview:
TRANSCRIPT
1
���������
���� ������ ������������������������������� �����
����������������������������������� ��!
����������������
������ �������������������"# �����$!%!�#&���!����� ��'!���������%%�% !�&�����������"# ����(�� ��� �����'����%����! ������� �����������������"# �������'���� ��!%!�#&���!��$� ��'!���������%%�% !�&������� !�# �)������%!����!�����%�!�&!� !� ���$!%(!��!�&�� (���!%%�����!)��!�!%%����(!������#����!��(�&�!� !
2
���������������� �������
��������������������������������������������
������������������ � ����� ��� ��������� ���������� �� �������
������������������������ ����� ��� ������������ �� ������� ��������!������� ���� ������� ���� ������������� �����"����# � �������"����# ��������$���������������%� ���������
��������������!��$�
��������� ��� ��&������
������ ������������������ ������������������ ������������������ � �����"����������� ��������������������� ������������
3
�������$�����������(��!% ���!���!������������*��#������� !�"!� ��%#�(�� !����� ���!�����(��%������ �%!�#&���!��*��#�������'(��(����*��#����������!�!%%�����!% ���!���������! ���!��(�&�!� !��*��#�����
��������� ��� ���������$���������#�&����'!� �� ��"# �� �� (����!'�� !������ �����������&���!�+������#%� ������$# ���&&� ��!,���#�&����'!� �� ��"# �� ���$# ���&&� ��!�+'��# !�&���!)��'(�% �&���!)��� ���!�������$#%�,-%����������&����������((��(��� !��# !�&���!�����!�#� ��#��&�����������! �- ���&&���� �!�����'� ������#�� ��(�!"�% �
������'���� ������������$�����!%!�#� !������''� !�'������!%!�#� !%!�#� !����'��������!�#� ����%����! �%!�#� !� �((��(��� �'!� !� '�� %#� (�&�!� ��%������ ������((��(��� !
����������(����������� ������!�� �� �'!� � ���'����������� ������!��$!%!�#&���!��!��$�� !�"!� ���*��#������� ������!����������%��� ����� �����������&&� �"�.�!% ������.����% ���
4
���� ����� ������ ������$��
�� (�!"!�&���!� �!���� �����!� �� ���� (#/� �#�����!� %�������$����� 0 !� ���$���!% ��'!� �� �!���� �(!�� ���� #'���)� '���!"!�����"���!�!����*!��$�� !���(���! �&���!��!��%�% !'�1
������������� # ������%���&��(!�� ���#��!�����!������%����% � ������!� �� �� %#���� !������ � �"�)� �""!��� ���� !������ '� !��������'(�# �� ���� (!�%����!� '!����� !�� ���!�'�!��% ���)� '��#� �'�'!� !� %�� 2 (�% �� ��� !"��!�&�� �*!� ���*!� ���� !�������� !� �)����������!�������&&� �"�)�*�����#���#�����'(�� �� !1 �� %��#�!&&�� �!�� (�&�!� !� �!��"�� 3#����� ������ ��(��� 0 ���(���! ��!�!��!% ��!�������&&�&��������������%���������#��!����(�������� 0 �*!� %�� "!�����*���� !������ +(�!"!�&���!,)� %��� ����!�#(!���!�!���� !�!�!�����!��! ���!����!�������*!���'#�3#!�%��"!���������+(�� !&���!,1
��'! ����������� ��%4����!'!� �����#��%��(#/���%(���!�%���""��!���� ����������� �������)�� ��������������� ����� ����� ���������*
$�����%�� �������� (�!"!�!� ��� % #���� �� (�% !������ �!���������!� �� !�� 2 '��� �� ��� ����"��#��!� �!� ��#%!� �*!� *�����(!�'!%%�� ��� ����� "!�������%�1� $�����%�� �!��$�����!� !� "�!�!������ �� �� �� ��%�� ��%(! �� �����%!3#!�&�� !'(����!��*!� ���*���!�!�� �)�(!���"!�!�#�������% �#&���!��*!�����"��#��������!������ � �"�� �� �� ���� ��� ��%�*��� %#�� (�% �� ��� ��"���� !� ��������#%���!� �!���#%!�(������!)�������&&� �"!��*!� ���*������!�!�� �1
$�����%� ��������� '���� ��"!�!��������"��#��!�!��!��'����!��!���� ��� 0 �!��%�% !'��(��'���*!��$�����!� !�%��"!�����*�)�!��2��%� �� %#��$�����%�� �!�� (���!%%�� �*!� ��% � #�%����� �$� �"� 0)�����"��#�����!� �� (#� �� ��� ���� ���� �$���! �"�� ��� (���! ��!�%�% !'��%��#���5�!�%��)�677681
5
�����%���!� �"�
�����((������(�9 # ���&&� ����'(�!�����:
;1 �����!� ��!(�� ���61�- ���&&���!���� ���''���% �� �"��!�������'� �"�<1 ����&�=1��!"�!>?1���� ���#%!%�����@%�%
������������ ����$ ��� ������ �� "���� ����� ��� %�*!�!� �����'!� (!�� ���%!�����&���!����!"!� ���""!�%�)�!��������(�%%������!�����1� !������'�&������*!�%��(�%%������������!�!����#������:� ����#�������������'!� �)�� �!�(!�%��!�����"�� !)�� �*��*������"��#� ���$!"!� �)�� �!� (�!% �&����� ����� !� ��� '�'!� �� �!��$!����!� +#��!� �)�(�����''� !,)�� ������"� 0 �!��$!"!� �1�
�!��3#�� �����#������$#� �'��"��!)�%��%#���"����������!"!� ����:� ���"!� +��#%�� '�� !� �� ������ !�� ��"����� 0 (!�'��!� !����$�� !�!%%� �,A�'!����+��'(�� ��#�����"����� 0 !'(����!��������%(��#���#'!� ���!�������������!�!�&�,A���!"!�+(��"����%������% #���� !'(����!��!���'� � �,1
6
B �'(�� �� !�%!������!�����%��������!"!� ���""!�%�)������!� ���""!�# �)�'�����*!�!�%�(�� # ��� ���������)����3#�� �:� %�����#'!����'!� !�(�9 %�������� �"���!����!"!� ���""!�%�)����%!� ���������������!�!�(�9 �����'�&����A� �����$2 ����"����'!� ��!'� �"�)�%��(#/��'(����!�(�9 !������!'!� !�����(� !�&���!�!����!A� 2 (�9 �����!� !�!�!������'�� ���� ���!��!�%!�����&����)��� ���*!�������������� �!(�� ���A� %���� �!&�������� #� !)�������!�!�&���!���������!� �� �*!� *����� #�� �� �� ��% �� ��� !�'���� #'���� !��!����'���A� 3#�� ��'������!�2 ���(��(��&���!���������!� ��'��������(�� � �)� �� ��'!������#�&���!�0 ���%�% !'�����%!�����&���!A� (�%%����!%%!�!�(�!%����'!�C����'! ��D �����%�*��(�9 %!��A���%!� ������� �'(����!�(��'���*!��""!������ �����!� ��(�9���"��
�������������������� �������������������������� ������
��������������������������������������������
������������������
������������������
������������
������������
�������������������� �������������������������� ������
��������������������������������������������
������������������
������������������
������������
������������
7
� �!�������!�������
����������������������
"� "�!����!���� # ���# ���
��������������������������������������
$%"�$%"�!����!���� ����������
����������������������������������������������������������
&'"""�&'"""�����!��������!���� ���(����(�!����!����
����������������������������������������������������������������������������
&""'"""�)����&""'"""�)����**����!��������!����
� �!�������!�������
����������������������
"� "�!����!���� # ���# ���
��������������������������������������
$%"�$%"�!����!���� ����������
����������������������������������������������������������
&'"""�&'"""�����!��������!���� ���(����(�!����!����
����������������������������������������������������������������������������
&""'"""�)����&""'"""�)����**����!��������!����
��(��(��&���!��� �!�����*�(� �&&���*!�(!��������!�#�����"��%������%!�#!� !���((�� �����!"!� ���""!�%�
�� ���(��(�%� ��%����% � !�(��(�% !�#���%!��!���������'����&���� (!��#��%�% !'���� �����!� ��!(�� ���!������!�5 !�(!)�67768:
�������� +�*��%!������2 !%!� !������ ��%�������(#��&��������(�� !������ ��,A��!� ������ +�$��!� � 0 �!��(�&�!� !)�����*��%!������!��!��$�% � #&���!�����"!������'�����"!�� !��� !�&�,A� ��� ���+���(�����''��������(!��!�������#����# ��� 0 ����(� !�!����(#���!��*��%!���������$������&&�&���!��� !�!%%� �,A������ ������ �������� +�!�%!�����&�����%����"��# � !����!%(!� �����!�� ����������%�!�!��!���#%!�%�% !'��*!,A���������� +�!�%!�����&�����%����"��# � !� !'(!% �"�'!� !�!��!������'����&�����%������(���'!� !�����#%!���3#!�����*!��!"��������%�!��!,A����������������� +�!������'����&�����*�������'!����! �"����'���'!� ���!��%�% !'�)�(���!%%����(���� �)�(�# �% ���*!��!�(�!% �&���������"��#���,A����"���������� ��� +�$��!�&����*!����!"!��!�%!�����&�����2 �������������������!�!��!������'����&�����!��!�������&&�&������*!�"��(�� !��(����%�����$���������!��$�((������!�3#�������/�%���(�%%����!,1
8
��������� �� ���� 2 ��� '����� 0 ��������� �� ��� %!�����&����� ��� '����% �# #�� ��%#�!"!� ��(!�:
��% �#��!�#����������� ����%!��$�����%�(�!��%(���!�% �� !��!����"��#��!��&���������! �"!'��������!�(!��(�!"!���!���������# �
������ �������������������������� ������
��"�� ������!��$# ���&&���!���� ���%!��''���% �� �"��%���:
�$�''!��� �����!%%����� 0�����% ������#� �"�� ��%�#�����!�(!���!�#(!���!��!������'�&������$�� !�!%%!��$!%�#% �"� 0 �!����� !�# ����������� 0 �!��$��!� ������!��!�(�(���&������$�� !�!%%!
9
�!����-���$��!��@������!�� *���!��!%!���*���E#��� @*��%"��#((� ��#��%�% !'����������� �������3#��� 0 �!��$�%%�% !�&��!)� ���3#!% �)����������� ���������'(�����&!��!������"!��1
B % � ��(�!��%(�% ��#��%�� >��!���%� ��%#������� '���������������� #���!�����������!��!�������%��(�����(����!�%!�������!�!��!��!�(���!�#�!)�(�!%!� ���!������*!��������'�%%���!��%(!����!��)��*!�����"��#��������%�����!�!"� ��(�������� 0 ����"!��%"��#((� ����'(�����&!�!.��!"!� �����3#���*!�'�%#�������!�� ����(����!'�����3#��� 0 ����%%�% !�&�1�E#!% ��'! ����%����(��(�% ����'!�% �#'!� �����%��!!�����(!��!"��!�&���!�!"!� #����(����!'����������� ��!����'����%(!������
�� �!� ��� �� �� �!��!� ���)� �!� ��� �� �����'� �"!� �������# ���&&� !� �!�� (�����''�� �&�!������ ��� �!% ���!� �!����%�*��� �������� %���� % � !� '�� !(����1� ���#�!� *��������� !�!��$������� ���! 0)����!%!'(��:
(�!% �&������'�#�� ����������(��� ��%�����%�%�% !'�������'� �"��(!���$��!��(%��*�� �������'��������� ������$�%(!���!!���(�� !%�� �"� 0 �!% ������� �!��!� �� � !� �!��!� �&�!��!��%(!����!�!���!"�&���!������
10
����!�����*!��� ��(�!%!� ���!��!��&�!��!�%��� ���!)����#�����#%%��(�%%���� !%%!�!� # ���&&� �� ��'!� ��%!� �����'� �"�� # ��!� ���'��� �������� �!���� 3#��� 0 �!��$�%%�% !�&�� %��� ����A� ���#��� ���3#!% �� ��#%%�� %���� ���� � ���'� � !� (!� �� �� "!������(#� #��'!� !��!��% �� �:
�� ��� 0 �� ���%(!����!��1��� ��� 0 (!���� ��!1"!� ��'� !��������� ���1��'(�����&!�� ���%(!����!�!1"!� � �� ���(!�� ���1��!% �&���� �����'� ���!��������&��������!'!��!�&�1�!�����&���!��#�% �����!��((��!��*�� #�!�!�! ��'!������1�!���'�1�!%(��%����� 0 ��"��!1���!"�&���!��!����%�����'��� �!����! �"!1
�������������#��� ����&�� + ����!�%,��!��!���� !��!�!����#'!� �&���!�������*!�'! ���� ���!"��!�&����"!�!"!� #��'!� !�%�� 2"!������ ��#��!����!1 �� ���!���� �$����&�� (�!"!�!� �$�����%�� �!�������#'!� �&���!�!����%!�����&���!���� # ������%����"!�%��(�!%!� �������#�!������&������!���� !���(�����:
#%���$�� ��� ��� !��&��������#'�������%�����!'� ����������'���%!�����&�����������*!!%�'����������� ����
11
� �������� % #��� %#���� !������ ��� '!������� # ���&&���� # �� ��� '! ����������!�����!"�%���!��!�������#'!� �&���!�%��� ����1��!��$�'�� �� �!��! �!"�!>)� #�� �((������� '�� �� %!�#� �� (!������"��#��!� ���� !������ ��� '!������� 2 3#!���� �!���� �!"�%���!� �!�������#'!� �&���!������������#!�% �������(�� !����!%(!� �1
!���%�����3#!% ���((�������%���:����"��#�&���!��!����'(���!�% � �% ����(�9 ����!������((�!%!� ��!����(�(���&���!�������!��'!� �A%�!� � �����' �!��!� ��� !��!� ������*!� ��%� !� %#�� ��� !��� !� %#��!��#'!��%� 0 �!���� ��������'(���!�% � �% ���A(��'�� �!"�%���!� �!��!� ��� !��!� ��� (�� !� ��� �#!� ���!�'�!��� �*!�(���!��������#���(��'���! #���# ���&&���������� �������� �����*!�%���� ���!"� �� !� %#��!%%�"�� %!�����&���!� �!���� (�!%!�&�� ��� #��!"!� ���""!�%�A�!� ��� !��!� �*!� %���� % � !� ����"��#� !� ���� �#!� ���!�'�!��)� ������'!���#����!���� ������ ���)�"!������ �!"�%���� !�����#!�'!������*!��!"����"��# ��!����(�!%!�&�����#��!"!� ���""!�%��!���#�����!���%#��!"!� #��!�(�!"!������ 01
� ��������������� ���!
!� ���� %���� �����%�� �*!)� �� (�� ��!� ������ !��������%��� �� �� ��� #�� %�% !'�)� �!� ���!������ �!� ��#%!�� ��"!�%�� #�� '! ���� ���# �"�� �*!� (���!�!� ���(������� 0 '!���� !���'���!��*!�!%(����������C(!��*FD���������&���!�!���������%#��(�%%����!��!"��&���!1� $���! �"�� 2 3#!���� ��� ����"��#��!� �� �� ���� �*!�*�������� ���#� ������#%� ������! !�'����%���!��$�����!� !����!��!�� '�%%)� �!������� ��� ��%����!� ����� ���!� ��#%!� (�9��� ��!:��!���#%!������!1 !���#%!�����"��#� !�"!������������&&� !������ !����!)����!%1�'!���� !�������''����#%��!��! ���*!�'�% ������!��� !��&�����!%�% !� �1�
12
!�����%��������&&����(��'��%#��%�% !'��!�%#��(���!%%��!� %#��!%%�"�'!� !� %#���� (!����'���!� (!�%����!1� B�'(�� �� !�%� ����!��!���'!� ��� ����� !����!�#'����%����� %!'(�!� �%%���� !� �!��!� ��#%!��*!���%����� ���(����!'�� �!�� (�% �� ��� ��"���� !.�� ���!�&!��!��$������&&�&���!��!��%�% !'�1 $�����%���!��!���#%!��!"!��! !�'����!����� ����#'�������! �'!� !� �%%���� �� ���$�����!� !)� ���$!"!� ��%!� ��!������!"!� ���""!�%�1�!���!�����2 !%%!�&���!��*!��$�� !�"!� ��%���������&&� ��%#������#%��(�# �% ���*!�%#��(����!'�)����3#�� ������!�%#��(����!'��!�����%#������#%��2 (�������'!� !���!������!
!� !����*!� (�%%������ ���� �#�� ����#��!� #��� ����%���:
�1 ������''����%(�������(!%�!A�1 ��?�(!��*FA�1 ���'�((���!��(���!%%�1
13
"�����������������������
��%!�#� ���!��������"��#�&���!����#��!"!� �)�"!�������! ����� !����%!3#!�&���!���#%!�(��'���!)��*!�*������! !�'��� ���$������!�&���!��$!"!� ��% !%%�)�����!�%!�������!�!� !�&����!)��*!�"������������)�����������%��'(�%�&���!������ �����!��(���!%%�1�E#!% �� �(����������%��%��(�!% �������"��# �&���!����!"!� ������#��2(�%%����!��!�����!����%!3#!�&��%�����������!� !'(����!��*!�������&&� �"�
��#����$%
$ #��� !������ #%� �� (!�� ��"����!� #�� �((�������'!� �� ���(!�%�!��� �*!� "���� �� �!� ��� (��'�� ��#%�� �""��� !� ��# �� ���!�����!����(����!'��!����%� #�&���!����%� �(���!���������%�1 ��%!3#!�&���!��?�(!��*F ��"���%�!��!���%(�% !����(�� !��!����#((�1� ��%!��!��!��(!��*F !�'����3#����������#((���*!������&&�������%��%���� �!�!�%����%�� �
14
�������������� ����
$�����%��(!��'�((��2 '�� ��% �# #�� ��!��2 # ��!� �����%����'(�!%%�� ��� �#�� �� !����%����� '�� !� "��������� !��������&&�&�������� �(�� ��%"!�%��!1� $�����%�� �!��!� ��#%!� (������!� 2 #�� (���!%%�� (!����!� ������!� �� �� ���� ��� ��%!� �� ��#%���� �*!�%�� ��%����������! ������"!�������%�����#��!"!� ���""!�%�����"!1
!� �!���%���!����'�((���!��(���!%%��%���:
�*!���%��2 %#��!%%�G�+�!%���&���!��!���! ������!��$!"!� �,1�!��*F 2 %#��!%%�G� E#���� %���� �� �� ���� (�9 ���! �'!� !�����!�� �� ���$!"!� �G� +������''�� ��� ��#%%�� �!�� (���!%%�A��� ����#'�������!"�� ���!�����! !�'���&���!��!��$!%� �A��� �����!�� �������% �#'!� �&���!A��� �����'��!� ����!��!% !���,1�!��*F 2 %#��!%%�G�E#����%�% !'��!�(���!%%��%���� ����� ��%!��!�� �� ���� (�9 ���! �'!� !� ����!�� �� ���$!"!� �G� +��%��%!�#'��!)� (!�%����!� %��� ����A� �!% ���!� �!��$�����'�&���!A��!% ���!� �!��!� �����&����� �'��!� ���A� �����!�&�)� �!��!�%*�()��#� #��� �����"�%�A� (��'�&���!� �!���� ��'#����&���!A���'#����&���!��*����� �!��!� (����� 0A� �� ���� ������� ��������������#��(�� !��!�%�,1
15
+����� ���������
�������%!����3#!% ��% �#'!� ����%�!�!��$��!���*!�%���(�%%����!�(�!"!���!�����!�����1 !� '! �������!� ��� �����%�� ��� �(� (��� �"�)� %��� ��� �(��3#��� � �"���*!�3#�� � � �"�)�"�������������&&��!����(���!%%���!��!�%#!���%�)�������!��������"��#��!��!���� ��� 0 ���%�% !'��!����(�%%�������'�� �����!����!�#'���)�(!��(��"��#�� !'(!% �"����'!���1
���(���!%%��"�!�!�%��'(�% �� ���'����� �"� 0 �� �����"�� �������&&� !� ��� ��%!� �� # �� �� %������� ��'(� �� �*!� �!"����!%%!�!�(�� � ���� !�'��!�������*F �$� �"� 0 %��������#%������%#��!%%�1��!�� �����%���������'(� ��%���!������� ����"��#��!�����!�������*!�%��(�%%����"!�������!��#��� !��$!%!�#&���!)��!���%���! !� '����� 0 ��� !����!)� �*!� "!������ "��# � !�3#�� � � �"�'!� !�������!���� ��!� ������!� ��� ��%�*����%%���� ��������#��1
��%!�;:������%���!��(���!%%��!��!��!�� �"� 01�!%���&���!� %�% !'� ���� �!���� %"����'!� �� �!��!� (�����(����� �"� 0 �!��(���!%%������#��1
��%!� 6:� ��!� �����&���!� �!��!� %� #�&����� (!������%!� !� �!��'�������!����!�(�%%�����1�����%���!��!�%�����!�� �"� 01��!� �����&���!��!��!�%� #�&�����(!������%!���� !����(�%%������!�����1��!� �����&���!��!��'�������!����!��%%���� �������%�#���%� #�&���!�(!������%�
16
��%!�<:�� �'���!����(�������� 0 ���������!�&���!��$!����!�!��!�������"� 0 �!�������1 ��% �'��(#/�!%%!�!�3#�� � � �"�)� ������!���� ��'! ����% � �% ���� ��� �! !�� #��)� �� 3#��� � �"�)� � ��"!�%�� �!�"��# �&������!��(!�%����!�����!(�� �1���� ��(�%%����!%%!�!������� �������$�#%��������#��� ��!������� %�� !%�� ��� �#�� %�� ��(�� �� ��� �����!� !� ��� �!%���&���!��!��$� �"� 0)�)���������!�!�����!%���&���!��!��(�%%������'������� !����!)� ��� ��"!���� ��� (�������� 0)� %!"!�� 0 �!�� �����)���!"����� 0 �!��$!����!�!��!����%�*��������%(���!� !1
��%!�=:����# �&���!��!��������������! ����� 0 �!����%�*��1�������&���!� �!��!� % �'!� ���$�� !���� ��� #��� '� ���!� �����%�*���(!���! !�'����!�������������(����� 0 ��� �� !�"!� ��%#�� %������� '���� ��� !����!)� '�� ���*!� %#� %(!�����*!�%� #�&�����(!������%!1
!�"���!���%���!��$�����%�����(���!%%��"!����������� !�������"!�%�� % �#'!� �)� ��� � �� ��� ��"!�%!� �!�� 0 ��� ��� �#�����!��$�'��!� !�%��� ����1���(�� ������!� ��"!% !�#��� �'(�� ��&��(��'����� ���3#!% ����'(�����'! ���������&��+%&���+1
E#!% �� !�����)� # ���&&� �� ��� �� �!� <7� ����� ��� %! �������#% ������3#���� �$�# �'�����% ���)� �$�"��&���!)� ����#��!��!)�!��1� !� % � �� �!�!� !'!� !� (��(�% �� ����� H��� ���''�%%��� +&������� �� ?16� I ��#��!� (!���$����!�� �'!� ��677;,����!�������&&�&�����%��� ���!�3#��!�% �#'!� ��(!�����(�!"!�&���!��!����%�*�1
17
�� ��� +'����� ( �� ��� )���� ��������,� 2#�$�����%�� ��� �(�� 3#��� � �"�� �� !%�� �� �!�����!�3#!���� �*!� (� �!��!� %#��!�!�!� +��� '���� ����#�% �.!����!,�%!�%��"!������%%!�#�����! �)�#����'�%%���!)�#��!����!A� ��� ���� +'����� ( ����� �������� )���� ��������,� ����#��!� #��(!����%�� ��� �(�� 3#�� � � �"�� ���!� � �����$�%%#�&���!�����!��%������(!�� �"!���!�!� �1�
���%�� !%���!���%��'! ��������*!��!�������%���:
��!� �����&���!��!��$���! ����������%��+(���� �.%!�"�&��)�(���!%%�)��""!���(�� ������'(��!� ���!����% !%%�,�� ��"!�%�������%������#((��'#� ���%��(������
��!� �����&���!.�!%���&���!��!��!�� �"� 0 ��!%%������!%%!
��!� �����&���!��!��!�'����� 0 ����#�% �.!����!A�����%��!��! !�'���&���!��!��$�����!����(����� 0 �!����%�*��
��!� �����&���!��!��!��&�����+(�!"!� �"!.'������� �"!.����! �"!,�!��!��!�'�%#�!�(!������%#� � ��� !%�1
18
���������2 3#�����#��� !����� (�!"�%�����!)������� �� *���� �����A�(#/� # �"���!%%!�!��((���� �����*!���(�% !������%#�#��(���� ��!�%#�#��(���!%%����� ��"���)�%�(�� # ��%!����� ��� %�� 2 �� ��(�!"!� �"�'!� !)�(!��!"��!�&����!�(#� ����� ����!����%%���������(!��(����� 0 (��'����� �� !�"!���!� ���� ���� % �#'!� �� �!�� '�������'!� ����� ��#�1� �#/� ���� �!� !%%!�!� ��(! # �� (!�� %� ����!��!���'���'!� �� �!��!� "��# �&����� (!�� !��! �� �!��!�'������*!� �!��!� ����%�!�&!� !����*!� �� �!��$!%(!��!�&���!��(���� �.%!�"�&��1
$���! �"��2 ����%%��!������%�*���������! �.!���������#���!�!������#��%!�"�&���(!��!��! ������(!��&�������� �"� 0 '���!%!�#� !��� ���� !%!�#� !� �!�� ���%�� �!�� (���!%%�� ���(���#&���!.!����&���!1� $�����%�� (�!��!� ��� ���%��!��&���!� (�!"!� �"�'!� !� # �� ��(�%%������!���������!%!�#&���!��!��(���!%%��!�(!�'! !���%J �����%!���!�(��"!�!���� �����)�%"��#((��!�(���!�#�!)�(�!��%(���!���� ��'�%#�!�3#�����% �#&�����(!���$#%�����!% ���!��!���!���'�1��%#((�� �� �� ��!������%��%���� ���%(!������ 0 �!��(���!%%����% ���*��'� �� �� �!���&&����)� ��� �! !�� #��� !������%#��$����'!� �)��!���%#� ��&!����!%(!��!�&��%#�(�� � �(����%(!��'!� �&����1
19
�!��(��'����%��"�!�!��!%��� �����'����3#��� � �"���������! ��%"����'!� ���!��!�� �"� 0 �!�!%%���!����!���&&��!����%!�"�&������������! ���#�&����'!� ���!���!�!1�������!��'!� ������/�"!������!�!��� �:
# ����(�%%������'�������!����!.�#�% �)�������!��! �)�!���#%!�(� !�&����1 $�����%��3#��� � �"��+���(��(���'!� !��! �,� !�'������3#!% ��(#� ��!����3#�����(���%��(�%%������'������!���"��# ��!��!���� ��� 0
20
�����'(��%��� �����%����(�%%������ ��%!�#!� ��C'��������#�% �D:��!��&����� ������*!� !��� !)� �� ���� !� ��� �'!%%!)� �� ���! �� ����#�&����'!� ���!��!�� �!&&� #�!)��!�������!� 0 �!�����'��!� ��KB !"��!� !� �*!� 3#�� �� (�9 2 ��'(! !� !� � �� ��� ������ ���(���#���%�� �����'�&����� I �*�� 2 �*��'� �� �� %"��#((��!� �$�����%�)� �� �� (�9 %������� �� (�%%������ '���� ��� �#�% �� �*!� "!�����������"��#� �1
���%!������!�!'!� ��������%��!���!)����2 ����!��! ���!���#�% �)�"!������ �!%��� �� %#���� ��%!��!��$!%(!��!�&�� !� �!��!� ����%�!�&!���%(�������� ��� �! !�� #��1� ����� !��! �� (�%%���� !%%!�!� '���'�� �����"��!������ ��!"!� ���� �% ������)���'!� ���'�� !� �����"��������#�&������1����3#!% ����%!��!��$�����%��"!��������� !'(�� �� # ������!��! �)����*!�%!����'���'�����"� 01
��� !�&�� !�!'!� �� ��� ���%��!���!� 2 ��� (�%%����!���#%���!��'�������!����!.�#�% �1����*!����3#!% ����%��2 �����'!� ��!������'(! !�&���!����!%(!� ��!��$���!%%�� ���!� �����'�&����:� %�� �� �� ���� �� ���#�$�(!��&���!��*!�"�!�!��!���&&� �����!���������%������� ����'(��!� ��%���! �"!1
21
�� �!� !�!'!� �� �����&&� �� "!������ ���� (�!%�� ������%��!��&���!� �%%�������"�� #����#��&��� ��� "����!�%#���� !���(�!�!���� �)���% �#� ��%#�#���%������*!�"�����;���;7)��*!�(!�'! !�0 �����������!�#�������!����(����� 0 �!����%�*���+���,�� ��������������� ��1
�!���������%��!�� !:�����"�"����# �*!�%��"!�����*�������#%���!��'�������!����!.�#�% ��+!�3#������!���#�% �,A��������# �!����!��! ���!��$!����!.�#�% �A�� ������"����# �!��$!����!.�#�% �1
!� �!� �!�� ��%�� �!���� ���"� 0 �!���� !��! �� !� �!����(�������� 0 ���������'!� ���!��$!����!)����%�����"�!�!�# ���&&� �� � �� � ���������� ������������ �,�,-)��!����%���!��� ������"����# ������������������ � �� � ������)� � ���#!���� "������ �� ��(�9 �� ��3#�� ��(�9 2 ��������!��$����"��#�&���!�+!�3#��������(�%%����� 0 ������ �����,��!��$!����!.�#�% �1
22
-��� "�� �� �%%!��� �� �� ���%�#�� !�!'!� �� ���(��(���� (#� !����)� �$�����!� ��� ������ 0 +���,� %���������� ��'!� ��� (���� �� �!�� �!� (���'! ������%��!�� �1� %%�� (#/� �%%#'!�!� ��� "����!�'�%%�'�� ��� ;1777� +;7L;7L;7:� (���� �� �!��(#� !����'�%%�'���!��!�%���!,�!����"����!�'���'�����;�+;L;L;:�(���� ���!��(#� !����'���'���!��!�%���!,1
�������� � !�# ��"!������ ������ �� ���'�����!��!%�!� !:� ���%������ ��� ���� ����� ����� 3#��!� %�� �� !�"�!�!� ��(!��!� ������%��!��&��������!��! #��!��������A�%��(�%%����%�!���!�!)����!%!'(��)�������!��'!� ����#��"����!�M;77)��*!������%(���!���#��� "��# �&���!� ��� ��%�*��� '!���� +�� �%%�'�� M677)� ��%%��N?7,1� ��� ��"�!��!� �� !�"!���!� # �"��� %#���� ���� (�9 �� �)�����(!��!� !'!� !����������"����!��%%��# �1
-���"�� �� ����"��#� �� ��(#� ����� ���)�%�����%�!�%#����!%%���������� % �#'!� �� �!� �� *��� � �����)� ��������!���� �� �� !������'�&�����%(!�������!�(���! ��������� �� !�"!� ��(�!"!� �"��(�9 �((�� #��1
23
�������������������������������������������� � ����� ���������������������������
'��"�"����# ��� ������%������
'�������
�!'� �A�7 ;
��%%�A� ���� ;O !�?O
6�<
'��!�� �A�����?O !�;P
=�?�Q
�� �A�����;P�!�?P R�S
'�� ���� �A�����?P�!�?7P
T�;7
24
�������� ��� ������ ���� ��� ����������� ������������� �����������
.�����# ��� ������
������� �������# ������
% �!'�'!� !�(!������%�
����!��*!�(#/�(��"����!������ ���#��!�����!�!%%�
;7
�!������%� ����!��*!�(#/�(��"����!����"���%����� 0 (!�'��!� �
T
�� ���� � ����!��*!�(#/�(���#��!�#��(���#���'!� ���!�����!�!�&������!%� ���������'�%%���!
S
�� � ����!��*!�(#/�(���#��!�#��(���#���'!� ���!�����!�!�&��%!�&��!%� ���������'�%%���!
R
��!�� � ����!��*!�(#/�(���#��!�#���������*!��!�!%%� �����#�� �� �'!� ���������'�����'(�� �� ��+����! ���)������� �����)
��� ���% !�����)�!��
Q
�������� ��� ������ ���� ��� ����������� ������������� �����������
��%%� ����!��*!�(#/�(���#��!�#���������*!��!�!%%� ����� �� �'!� ��'������+�!������)��'(���*�)��� �!'! ���)������!%���)�����)�
!��1,
?
�� ����%%� ����!��*!�(#/�(���#��!�#���������*!��!�!%%� ������%%!�"�&���!�!�(���!�#�!�
������% ��*!�%!�&�����#�� �� �'!� ��+�L)����%#�!�&!)�(�!��!"��!'� ���)�!��1,
=
����! ����!��*!�(#/�(��"����!�#����������!"!��*!��������*�!�!����#�� �� �'!� ��+��#%!�)�%#����&���!)� �!'���)���!"!��(� !�%���!)�
!��1,
<
�� ��'����! ����!��*!�(#/�(��"����!�#�������� ��%�#�����!��*!��������*�!�!����#�� �� �'!� ��+��! ��!��� �)�'���� �������'�&���!)��� ��������(���!�#�!�
������% ��*!)�!��1,
6
�!%%#�� �!%%#������%!�#!�&� ;
25
�������� ��� ������ ���� ��� ����������� ����������� ����� ������������������
/�����"����# ��� ������%������
'�������
�� �%%�'� ;�6
�� � <�=
'!��� ?�Q
��%%� R�S
��%%�%%�'� T
�#��� ;7
���������
�� � ������������������ ����� ����
��!���+���,�����+���-� .�� �+���+��������������� �
�����������������
������ �� ���� ���� ���� ����� �
��� � �� ��! ���"
� ���� ���������� � � ��!�!������#����!�� �����������������$������
��%�������#��� ���$&���$����$�
! ����������������� !��
'��� � ��(�)���
*�������#������$&��
�������#������$&��
���������
�� � ������������������ ����� ����
��!���+���,�����+���-� .�� �+���+��������������� �
�����������������
������ �� ���� ���� ���� ����� �
��� � �� ��! ���"
� ���� ���������� � � ��!�!������#����!�� �����������������$������
��%�������#��� ���$&���$����$�
! ����������������� !��
'��� � ��(�)���
*�������#������$&��
�������#������$&��
26
�!��"��# ��!�����!"!� ���""!�%��������!� !�!����� ���!����%!�#!� !����%%�����&���!:
������UU��.������-��UU������ �.%!�!���(�&�!� !���(���!�#���������% ������(���!�#����*��#�����. !��(!# ���������'����+ �(�)���%�����)�"������%�''���% ��&���!,���(�!% �&���!��%%�% !�&���!
����������(���!�#���������% ������(���!�#����*��#�����. !��(!# �������%�''���% ��&���!�������'������(�!% �&���!��%%�% !�&���!
����������(���!�#���������% ������(���!�#����*��#�����. !��(!# �������%�''���% ��&���!�������'������(�!% �&���!��%%�% !�&���!
�!��"��# ��!�����!"!� ���""!�%��������!� !�!����� ���!����%!�#!� !����%%�����&���!:
� ��������������������� ���'!� ��"���� �������# � !������!%%�"� 0 +��'(�� �'!� ������!%%�"���!��(�&�!� !,���!&���!��%(!����!�� !%���!�����!�#�� ����#�&����'!� �������%(�%� �"�.�((��!��*�� #�!�!�&���!��""!�%��������'����+���(�!%!�&��������#'!� � �����!����.�� ���!���&��������'���,�!�&���!��""!�%��������'����+�������#'!� � �����!����.�� ���!���&��������'���,�� ���!"!� ��%(!�������(!���!�-�
27
- ��%!% ��(�� !��!���� ���%!�2 % #��� ��(!�� ���"��# �&���!��!����%�*����# #��� +�V�L�,)� ���#�� 2 % � �� �((���� �� ��� �����!������!�(!��(����� 0 ����� !�"!� �:������M���� ��M�����M�������
Rischio Futuro Esito Minore Esito Moderato o Maggiore
Raro
Frequente
28
16%
14% 13%
8% 7% 7%6% 6%
4%3%
0%2%4%6%8%
10%12%14%16%18%20%
pres
tazi
oni
assi
sten
zial
i
gest
ione
appa
recc
hiat
ure
gest
ione
del
farm
aco
proc
edur
ach
irurg
ica
gest
ione
list
aop
erat
oria
iden
tific
azio
nepa
zien
te/la
to/s
ede
valu
tazi
one
anes
tesi
olog
ica
proc
edur
aan
este
siol
ogic
a
gest
ione
vie
aer
ee
proc
edur
edi
agno
stic
he
%� ���!��$!"!� �:� �"!����;�6�!%� ��(� !�&����)�<�S�!%� ��!��! �"�
; �� #�&���!�(!������%�)�'��!"!� �����������%� <=S 6T)T
6 "!� �������%��'���� !��! � ��!��!# ����&&� � 6S; 6=);
< �!%%#��!"!� �:��!%%#��������(!���W!"!� � 6;R ;S)Q
= "!� ��'����!:�'��� �������)���� �� �'!� � ;QQ ;=)6
? "!� ��'��!�� �:�'��� �������)�%�� �� �'!� � =? <)T
Q "!� �� ���'��!�� ��!�%�������� �"�:� �� �'!� ��'������! =? <)T
R "!� ��%�������� �"�:�!�� !�"!� �)��!�!�&��'������! <? <)7
�"!��� %� ��+, �1���%� P
S "!� ��%!"!��:��%����� 0 (!�'��!� !)�'�� ! ? 7)=
29
48.1%
36.8%
6.6%8.5%
errori umani errori organizzativi ambiente e tecnologia altri fattori
������������������������ �������������������������������������������������� ��� ���������� ������������� �� ������� ��� ��������������������������������������������� ����������!
��
'��+��,� ���� �+� ���������� �� ��� � ���� �$� ������� � ���� ���� ����������� ����������
�������X �����������
;1;1;
������ �� �� �� �!�� %���! �����W����!%%������% � # �
���� ��!� �����&���!� ���(�� ��������(����!'� ��*!
;1;16
���# �&���!� �!���� % � �� �����%��!�&�� �!���� (!�%���� ���%� �(���!� �� !��(��� .� �� �'!� ��������� � �"�
�� !�� �.�%%!�&�� "!��������!��!� �����&����� ��� ��%��!�&���!��%���! �
;1;1<
���# �&���!������%%!�"�&���!�!������3#��� �!�� ������ ������������&���!��!��(�&�!� !
�� �% �'�� �!��!� ��(��� 0 ������������&���!��!��(�&�!� !
;1;1=
���# �&���!� �!��W�� !��� !3#�(!�%#���� �!��!��!�!%%� 0 ���W# ���&&���!��'!&&�������� !�&���!
����!� !�� # ���&&�� ��� '!&&�����((��(��� �����(�&�!� !
30
-�
'��+��������� ����������������� ���� �
�������X �����������
;161; �����'��!� ��� %���! ��%#��W�'(�� ��&�� !� ��� �!�!%%� 0�!��W!%!�#&���!��!���� !��(��
���� �� �����'�&���!� �!��(�&�!� !� ������ ��� �� �'!� �� ���!%!�#��!
;1616 ����3#����&&��!� ��� (�&�!� !������'������� �*!� ��� ��� !�&���!�"!��0 ��'�%%�� ��� !�'��!� �!���� !��(��
��'(�����&!� �!�� !� ����� %�!��(%��� %�����!�!���%���
;161< �!������� (�!%���&���!� '!����� %#��������������������������
�%%!�&�� ��� (�!%���&���!)����%!�#!�&!�'!������!����
;161= �!��% ��&���!� %#�� ����������!�'�!��% �����!��'!&&��(��(�% �
�%%!�&�� ��� �!��% ��&���!)����%!�#!�&!��!�����!���%��*!
;161? ��'(���&���!� �!��W�((�%� �� %�*!������!�'�!��% ����������
�%%!�&�� �!���� ��'(���&���!�%�*!��)� '�����&�� ��%'�%%���!��W�����'�&����� ������������ ���
.�
'��+���������� �/������ ������������� ���� �
�������X �����������
;1<1;
- ���&&�� �!�� '!&&�� ������ !�&���!� ��!�#� ��%�!� �����!3#�(!
- ���&&�� ��� #�� '!&&���������#�����(�&�!� !
;1<16
�!� # ���&&�� ��������!:��""���!���� ��� (��%�� �!��(�&�!� !����'������!�#� �
��������!� ��((�� % �! �� !���'� �� !� �� '�"�'!� �� �!��(�&�!� !� ���� ���%!�#!� �� ��#'��'!�������
;1<1<
�!� # ���&&� %(�����!:��%%��#���%���!�� �������%%����������! �
��%%����� 0 ��� ���# �� � �!��(�&�!� !������! �
31
0�
'��+����������� ���� ��
�������X �����������
;1=1;
��� ������ ����� <7W��!�� ����! ��(�%�&����'!� ���!��'!&&�
�� �% �'�� ��� !"!� #������'(�����&!� ��� ��#'��'!�������� ���#�&������.��������
;1=16
"��# �&���!� ����� <�=� ��!� ���!"!� #���� !��! �� �����%�� %#��(�&�!� !� � ���#������ �������� !�&���!�+%(�����!!���%���,
���� ��"!����������!"!� #����!��! �� ��� ��#'�� ������ !�&���!
;1=1<
����� ��!� ������ � !� %��#�!&&���!��(�&�!� !��#��� !� ���(!��������� ��� !�&���!� ���� (�%%����� 0���'�"�'!� �����(�&�!� !
�%%!�&�� ��� �����&�!� ����'��!� !� %��#��� !� ��!�#� ��(!�����(�&�!� !
#�
'��+������������ ���� ��
�������X �����������
;1?1;
��'�&���!� �!������� !�&���!� ��� !�'��!��!��!�;6���!�������
����#���'!� �� �!�� !�'��!� ���� ��'(�����&!��!�� !� ����� ��� !�&���!�+�#'!� ����'(�����&!���� ��#'�,
32
/��"���������0 /��"���������00
+((0�0(1 . ' / "#$ . ' / "#$
;1;1; S 6 < 01 S 6 ; �2
;1;16 S 6 < 01 S 6 ; �2
;1;1< S 6 < 01 S 6 ; �2
;1;1= T 6 6 .2 T 6 ; �1
;161; S 6 6 .- S 6 = 20
;1616 T 6 6 .2 S 6 = 20
;161< T 6 ; �1 T 6 ; �1
;161= T ; ; 3 S ; ; 1
;161? T ; ; 3 S ; ; 1
33
0 ������� �����!���
$ �'(�� �� !� !"��!�&���!� #�� ������� �!�� "������ �!���� �1�1�1��!�� �"�'!� !�������#�!�%� �� �"� 0 ��� ���(��'��!� ���%!�������((����&���!��!�����'! �����������.���1��� 3#!% �� �� �� ����� ��%(�������)� %�� (�%%���� ����!� %�������%��!��&�������� �(����� ������ ���3#�� �)�����! ����'��#&���!���%��� �� ���!��������������(����� 0 �����%�*��)�������(�!"!�!�!�#������#&���!��!����%�*����# #���������# ����%%���� ���� ����� �"� 01��� ������'!� !�%�������� �"��2 ������% �������� �'!� ���!���������!�� �"������ �"� 0 ����!�� !�������%%!�"�&���!�!����'��� ���������!���� (!�%���� %� �(�% �� �� ��� !�&���!A� �!���� %!�������((����&���!��!������.����%�����!"����'!�����!�!"� ��+=6,)�#����'!� !� ��� �� �� �!�� �"�� ���$� �"� 0 <1�1=� ��!�!� !� ����!��% ��&���!� �!��! �%%!"�&���� �!�� ��%�� !��(�% �� ��� ��� !�������!�'�!��% ���1
�!�� ���"��# �&���!��!��$�!!������ �!��(�� ������)�%����% � �� �� ���� �� ��%!�#!� �������� �������"!��������*!�%�������"��# � ���!��(��%%�'��'!%�:
���#&���!��!����!(�%����������# !������!� ����'!���� !�'��� ��������(!��#��(!���������Q�'!%���!���!(�� ������%�*���
�%%!�&�� ��� �!%����� ��� ��#'�� ��� (�&�!� !� ��� ���%�� ��� ��� !�&���!'!���� ! '��� ���&&�&���! �!��% �� �� %#� �((�%� �� %�*!��� (!�� #��(!���������%!��'!%��
�����&��� �!��� '��� ���&&�&���! �!�� (�&�!� !� !� �!�� ����! ��(�%�&����'!� ���!��'!&&� ��� !�� �"� ����� !�"������!�������+��������,��!��% �� ��%#��'��!������*!'� '��� ���&&�&���!'�����&&�&���!1
�# �� ���� �(!�� ���� %���� �� ����%�!�&�� %#��!� '����� 0 �(!�� �"!��!%��� !� �!���� (���!�#��� ��!�!� !� ��� ��� !�&���!� �!�� (�&�!� !�����"!�� �� !� %#�� ����! �� # ���&&�� �!�� '!&&�� ��� #%�� +� ��"!�%��%�''���% ��&���!����3#!% �������,
34
RISULTATI DOPO L’APPLICAZIO NE DELLA FMECA AL PROTOCO LLO PRIMARIO
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
1,1
3,7 U.F.CCP
4, 15
6,2
7,1
7,2
7,3
9,1at
tività
IPR
top related