smertevitenskap & belastningsplager - fra akutt til langvarig

Smertevitenskap & Belastningsplager

Fra akutt til langvarig 19. September 2016 Idrettsmedisinsk grunnkurs Trinn 2

Manuellterapeut Sigurd Mikkelsen @SIGMIK

Dagens forhåpninger

At dere blir inspirerte NOK til å ønske å FORSTÅ mer om smerter

At dere blir Trygge nok til å stå i

smerten og TaR mer ansvar

AT dere ønsker å være Holdningsskapende Kulturelle buffere!

Lavere NNT og Blir enda bedre målvakter!

EurJPain.2012Jan;16(1):3-17

The association between health care professional attitudes and beliefs and the attitudes and beliefs, clinical management, and outcomes of patients with low back pain: a systematic review DarlowB,FullenBM,DeanS,HurleyDA,BaxterGD,DowellA

Det er sterk evidens Jl å kunne si at terapeutens holdning JlryggplagererassosiertmedpasientenesholdningJlryggplager

Determoderatevidens forå siat terapeutermedetbiomedisinsksyn har økt sannsynlighet for å si at pasienter skal begrensehverdags-ogarbeidsakJvitet

Hvis terapeuter er redde for ryggsmerter, hvordan kan vi forvente at pasienter IKKE skal være redde?

Dagens forhåpninger

At dere blir inspirerte NOK til å ønske å FORSTÅ mer om smerter

At dere blir Trygge nok til å stå i

smerten og TaR mer ansvar

AT dere ønsker å være Holdningsskapende Kulturelle buffere!

Lavere NNT og Blir enda bedre målvakter!

Noe av det viktigste vi kan gjøre er å forhindre kronifisering!

Smerte = ekstremt komplekst

Kunnskap om smerte = paradoksalt Ikke nødvendigvis slik at jo mer man lærer, jo mer kan man ”fikse”

Hvorfor da lære mer om smerter?

Man gir bedre prognose/værmelding/Oddskalkulering Man GIR seg selv og pasienten bedre forutsigbarhet

Målet er å gi svar på de 3 overordnede spørsmål! Keep your friends close… Det handler om strategier

Smerte = ekstremt komplekst

Problemet er ikke at ingenting virker, Problemet er at alt kan virke

(Lenge nok til å tømme lommeboka)

Fort gjort at man gjør bransjen en gedigen bjørnetjeneste

Opprettholder illusjonen om quick fix

(mens naturen heler seg selv)

Hands on?

Hva er smerte?

smerte er EN ubehagelig sensorisk Eller Emosjonell opplevelse assosiert med faktisk eller potensiell vevsskade, eller Beskrevet i former for slik skade

smerte er

Lik SKADE?!

SpråkeTS begrensninger

Ny definisjon av smerter?

Smerte er en plagsom opplevelse asosiert

med faktisk eller potensiell vevsskade med sensoriske, emosjonelle, Kognitive og

sosiale komponent

Williams–2016–Upda0ngthedefini0onofpain

SpråkeTS begrensninger

en Humanistisk (klinisk) definisjon

Smerte er hva Den opplevende personen sier det er,

Og forekommer hvor som helst Og når som helst

Personen sier den gjør det

Margo McCaffery

Smerte = ekstremt komplekst

Ufullstendig forståelse av smerte Abstrakt fenomen

Tilnærmingen er dog Hinsides strukturbasert

”Meget er forskjellig, men det er utenpå”

”Meget er forskjellig, men inni er de like?!” @SigMIK

Prinsippet bak SAB-modellen antar det samme – ”Strukturelle anomalier vil føre til smerte” Byggmester BOB hele veien hjem? Fundamentale mangler med mange primært biomekaniske hypoteser (mobilnakke, plattfot…)

En primær nevrobiologisk hypotese forklarer mye som den biomekaniske modellen ikke gjør

FORKLARINGSMODELLENE MÅ OPPDATERES!

Den strukturelle-anatomiske-biomekaniske modellen (SAB-modellen)

Smerte = ekstremt komplekst

Ufullstendig forståelse av smerte Abstrakt fenomen

Tilnærmingen er dog Hinsides strukturbasert

Rekonseptualisere hva i det hele tatt smerter er!

vitenskapsfilosofi

FUNDAMENTALE FØLGER For rasjonalet for behandling

Er vi maskiner eller økosystemer?

Clouds vs clocks

Smerte = ekstremt komplekst

Akutte smerter er livsnødvendig Too much, too soon, with too little rest + Bad luck, Bad Judgements

Immunforsvaret heler kroppen innen 3-6 måneder

Ingen advarsel/smerteopplevelse betyr ingen mulighet for å holde kroppen intakt & hel

Beskyttende smertegrense

Kroppens toleransegrense

Aktivitet

Mye aktivitet å gå på før smertegrense nås

Hva er meningen med smerter?

Beskyttende smertegrense

Kroppens toleransegrense

Aktivitet

Hva om smertegrensen flytter seg?

Smerte = ekstremt komplisert

Akutte smerter er livsnødvendig Too much, too soon, with too little rest + Bad luck, Bad Judgements

Immunforsvaret heler kroppen innen 3-6 måneder

Langvarige smerter når smertene

vedvarer utover forventet tilhelningstid

Kausalitetsforståelse Av helse

Må man virkelig finne årsaken?

Matematisk, lineær forståelse Newtoniansk, mekanistisk, positivistisk

Den akkumulative forståelse

Dråpen som fikk begeret til å flyte over

Kausal disposisjonalistisk forståelse

Det er objektets iboende egenskaper som avgjør effekt #CauseHealth

Smerte – Et overblikk

Smertens hensikt er å varsle om fare

Alarmsystemet har en alarmsentral som både bevisst og ubevisst vurderer betydningen

av aktiviteten i alarmsystemet

Man kan forstå smerte som en sirene

Et alarmsignal som resultat av et alarmsystem som aktiveres

ClinJPain.2011Oct;27(8):655-63

Thediscrimina0vevalidityof"nocicep0ve,""peripheralneuropathic,"and"centralsensi0za0on"asmechanisms-basedclassifica0onsofmusculoskeletalpain.SmartKM,BlakeC,StainesA,DoodyC

SIRENER

(Kliniskedesriptorer,ikkediagnoser)

ALARMSYSTEMET

ALARMSYSTEMET er plastisk. Innehar evnen til å endre seg på multiple nivå. En viktig mekanisme for dette er langtidspotensiering (LTP). Nevroplastisk vs bioplastisk

ALARMSYSTEMET

ALARMSYSTEMET Markante endringer ved Akutte vs langvarige plager. Noen bra, noen mindre bra.

Smerte er et multi-dimensjonalt

fenomen

Hvor mange ganger har du hørt at smerter har blitt behandlet på en multi-dimensjonal måte?

Ulike forståelsesmodeller for smerte

Den biomedisinske Ekstremt positivistisk

IASP AKT IV ITET I NOCISEPTORER ELLERNOCISEPTIVEBANERER

IKKESMERTE!

Tankekors

Reseptorer gir ikke en 1-1 representasjon av virkeligheten

Det finnes ingen SMERTERESEPTORER

INGEN SMERTESIGNALER

Smerte som input

TrendsNeurosc.1986Jun;9:254—255

Therela0onshipofperceivedpaintoafferentnerveimpulsesWallPD,McMahonSB

”Thelabellingofnociceptorsaspainfibreswasnotanadmirablesimplifica7onbutanunfortunatetrivializa7on.””Thewritersoftextbookswillcon7nuetopurveytrivializa7onundertheguiseofsimplifica7on.””…thefinalanalysisthatproducesthepercep4onofpainisNOTmonopolizedbytheperipheralreceptor.”

Arthroscopy.2014Oct;30(10):1222-8.doi:10.1016/j.arthro.2014.04.100.

Asymptoma0chip/groinpathologyiden0fiedonmagne0cresonanceimagingofprofessionalhockeyplayers:outcomesandplayingstatusat4years'follow-up.

•  MRav21profesjonellehockey-spillereUTENhoge/lyskesymptomer•  4spillerehaddeingenidenJfiserteabnormaliteter,bilateralt•  10haddetegnpåmuskelskade/tendinoseog•  15haddetegnpålabrumskadeienellerbeggehoger

•  Bare3/21spillerefikkhoge/lyskesymptomerinnen4år

•  ”Abnormale”funnihoge/lyskestrukturerervanlighosdeflesteasymptomaJskehockey-spillere,mendisseMR-idenJfiserte”anomaliene”forutsierikkesymptomerfremiJd!

GalloRA,SilvisML,SmetanaB,StuckD,LynchS,MosherTJ,BlackKP

Hva?! Sier du At biomekanikk ikke betyr noe?!

Nei, men Hvor ble det av Bio i Biomekanikk?!

Ulike forståelsesmodeller for smerte

Den biomedisinske

Den biopsykososiale (som tenåringer og sex…)

Den nevrobiologiske

Den nevrofilosofiske

ALARMSYSTEMET Den nevrobiologiske Forståelsen av smerte

ALARMSENSOR

ALARMSYSTEMET

”Man har alarmer på alt man er glad i…”

Perifer sensitisering

Nevrogen betennelse

Hageslange

ALARMSYSTEMET

ALARMSENSOR

TwilightZone

ALARMSENSOR Hageslange

FLYPLASS

ALARMSENSOR Hageslange

TwilightZone

FLYPLASS

ALARMSENSOR Hageslange

TwilightZone

FLYPLASS

ALARMSENSOR Hageslange

TwilightZone

FLYPLASS

ALARMSENSOR Hageslange

TwilightZone

JPain.2009Sep;10(9):895-926

Centralsensi0za0on:ageneratorofpainhypersensi0vitybycentralneuralplas0cityLatremoliereA,WoolfCJ

•  CSerenøkningavfunksjonenJlnevronerogkretserinocisepJvebanerforårsaketavhøyeremembranøseksitabilitetogsynapJskeffekJvitet,samtreduksjonavinhibitoriskemekanismersomresultatav”akJvitet”,inflammasjonognerveskade

•  SidenCSerresultatetavendringerinevroneriCNSerikkesmertenlengerkobletJlJlstedeværelse,intensitetellervarighetavskadeligperifersJmuli(imotsetningJlakunenocisepJvesmerter)

•  PerifersensiJseringermekanismenbakendretvarmesensiJvitet,menIKKEMEKANISKsensiJvitet,somerenenfunksjonavCS

•  CSgirinputJlspinalenocisepJvebanerviaAβfiber–mediertsmertegrunnetinnvekstavinternevronerpåspinaltnivåsomkrysserlamellene

TwilightZone

ALARMSENSOR

FLYPLASS

Hjernekart (kroppsskjema)

NeurosciBiobehavRev.2012Jan;36(1):34-46Bodilyillusionsinhealthanddisease:physiologicalandclinicalperspec0vesandtheconceptofacor0cal'bodymatrix’MoseleyGL,GallaceA,SpenceC

TwilightZone

ALARMSENSOR

FLYPLASS

Hjernekart (kroppsskjema)

NeurosciBiobehavRev.2012Jan;36(1):34-46Bodilyillusionsinhealthanddisease:physiologicalandclinicalperspec0vesandtheconceptofacor0cal'bodymatrix’MoseleyGL,GallaceA,SpenceC

Endring av kortikale hjernekart

BrJSportsMed.2016Aug;50(16):990-6Neuralrepresenta0onsandthecor0calbodymatrix:implica0onsfor

sportsmedicineandfuturedirec0onsWallworkSB,BellanV,CatleyMJ,MoseleyGL

PhysTher.2015Nov;95(11):1582-91

Addressingneuroplas0cchangesindistributedareasofthenervoussystemassociatedwithchronicmusculoskeletaldisorders

PelleJerR,HigginsJ,BourbonnaisD

Endring av kortikale hjernekart

BrJSportsMed.2016Aug;50(16):990-6Neuralrepresenta0onsandthecor0calbodymatrix:implica0onsfor

sportsmedicineandfuturedirec0onsWallworkSB,BellanV,CatleyMJ,MoseleyGL

PhysTher.2015Nov;95(11):1582-91

Addressingneuroplas0cchangesindistributedareasofthenervoussystemassociatedwithchronicmusculoskeletaldisorders

PelleJerR,HigginsJ,BourbonnaisD

Er dette psykisk? Kan det tenkes bort?

Skal man bare ta seg sammen?

Tapes bort? Knekkes bort?

TwilightZone

ALARMSENSOR

FLYPLASS

ALARMSENTRAL NeurosciBiobehavRev.2014Jul;44:4-15TheBayesianbrain:phantomperceptsresolvesensoryuncertaintyDeRidderD,VannesteS,FreemanW

ProgNeurobiol.2011Jan;93(1):111-24Thepainmatrixreloaded:asaliencedetec0onsystemforthebodyLegrainV,IanneqGD,PlaghkiL,MourauxA

To Viktige prinsipp:

1) Hjernen er en forutsigbarhetsmaskin 2) Hjernen fungerer som en radar

NeurosciBiobehavRev.2014Jul;44:4-15TheBayesianbrain:phantomperceptsresolvesensoryuncertaintyDeRidderD,VannesteS,FreemanW

ProgNeurobiol.2011Jan;93(1):111-24Thepainmatrixreloaded:asaliencedetec0onsystemforthebodyLegrainV,IanneqGD,PlaghkiL,MourauxA

TwilightZone

ALARMSENSOR

FLYPLASS

ALARMSENTRAL

NÅR ALARMSENTRALEN settes i beredskap:

VIKTIG FOR PROGNOSE!

1) ER JEG TRYGG?

2) HAR JEG INFORMASJON TIL Å FORUTSI FREMTIDEN?

3) HAR JEG INFORMASJON TIL Å PÅVIRKE FREMTIDEN?

Svarene = mening = respons/OUTPUT

BrJSportsMed.2013Nov;47(17):1120-6

Asystema0creviewofthepsychologicalfactorsassociatedwithreturningtosportfollowinginjuryArdernCL,TaylorNF,FellerJA,WebsterKE

•  ManvetatpsykiskefaktorerharensterkassosiasjonJlresultatetavbehandlingogrehabiliteringgenerelt

•  ManvetmindreomdepsykiskefaktoreneassosiertmedreturJlidrenenenerskade

•  DeposiJvepsykiskeelementenemoJvasjon,selvJllitoglavfryktblefunnetassosiertmedstørresjanseforvellykketreturJlpre-injurylevel

•  Følelsenavfryktblerapportertav40%idetdeskullegjenopptaidrenen,sammenlignetmed”bare”13%somrapporterteomfryktunderselverehabiliteringen…

Bilde @gettyimages

Er jeg trygg? Har jeg informasjon til å forutsi fremtiden? Har jeg informasjon til å påvirke fremtiden?

”Bare bøy deg!! Prolapsen har tørka inn! Det ække fali’, sier jeg jo!

Det sitter i hue! BøøØØØY!!!”

Bilde @gettyimages

Er jeg trygg? Har jeg informasjon til å forutsi fremtiden? Har jeg informasjon til å påvirke fremtiden?

ClinJPain.2015Feb;31(2):97-107

Interac0onbetweenpain,movement,andphysicalac0vity:short-termbenefits,long-termconsequences,andtargetsfortreatmentHodgesPW,SmeetsRJ

”Thesurgeondescribedtheinjurytomymusclelikeparmesancheesebeinggratedagainstthebone.

Justthethoughtofithurt!”StevenGerrard

www.knowpain.co.uk

NEVROSIGNATUR FOR SMERTE?

”Perhapsweneedtomovetowardanindividualizedneural’painsignature’ratherthanforcingthiscomplex,subjecJveexperienceintotheconstraintsofarigidneuro-anatomicalpainmatrix”.

NEVROSIGNATUR FOR SMERTE?

Neuron.2007Aug2;55(3):377-91Thecerebralsignatureforpainpercep0onanditsmodula0onTraceyI,MantyhPW

MTP flere smerteområder

Neurotags = nabolag Vekker nabolagene hverandre?

TID TID

MA

KE

SD

DEN MODERNE HJERNEN

STRESSREGULERINGSPROGRAM

HANDLINGSPROGRAM

SMERTEPERSEPSJON Kognitive, sensoriske og

affektive dimensjoner

Frivillige og ufrivillige handlings- program. Sosial kommunikasjon

og håndteringsstrategier

Kortisol, noradrenalin, endorfin og cytokin nivå

Immunsystemisk aktivitet

KROPPSSELVETS NEVROMATRISE

INPUT TIL KROPPSSELVETS NEVROMATRISE FRA:

OUTPUT TIL HJERNEOMRÅDER SOM PRODUSERER:

Melzack - 2001 - Pain and the neuromatrix in the brain @SigMik

Nevromatrisen

SOMA-KROPPEN-SKROGET

DEN PRIMITIVE HJERNEN

Ikke spesifikk for smerte!

TwilightZone

ALARMSENSOR

FLYPLASS

ALARMSENTRAL

Sirenen går og ALARMSENTRALEN settes i beredskap:

1) Er det farlig?

2) Hvordan kommer det til å gå med meg?

3) Hva kan jeg gjøre selv?

Grunnpilarene for behandling!!!

1) Er jeg trygg?

Du sier jeg er trygg, men opplever jeg det selv?

Får du overbevist meg?

Hva om du sier jeg ikke er trygg?

2) Kan jeg forutsi fremtiden?

Hvordan gi forutsigbarhet? Fortell hva du forventer fra gang til gang

bygg et solid og troverdig Narrativ

Keep your friends close,

keep your enemies closer Smerten er fienden

Hvilken sirene er det? Smart - 2010 - Clinical indicators of

nociceptive, peripheral neuropathic and central mechanisms of pain. Kosek - 2016 - Do we need a third descriptor for chronic pain states?

2) Kan jeg forutsi fremtiden?

Hva er totalbelastningen? Soligard - 2016 - How much is too much? (part 1) International Olympic

Committee consensus statement on load in sport and risk of injury

Schwellnus - 2016 - How much is too much - (Part 2) International Olympic Committee consensus statement on load in sport and risk of illness

”A recent systematic review on internal load monitoring concluded that subjective measures were more sensitive and consistent than objective measures in determining acute and chronic changes in athlete well-being in response to load.”

3) Kan jeg påvirke fremtiden?

Hvilke tilhelningsforhold har jeg? Proriterer jeg riktig?

Har jeg arbeidsro? Energilekkasjer?

Gjør noe med det som fremstår som den største barrieren for tilhelning

Hvordan forholder jeg meg til symptomene?

Hvordan regulerer jeg egenaktivitet?

Premissene bør være på plass:

God terapeutisk allianse

Tilhelningsforhold

Arbeidsfordeling

Forventning

KIA

BehandLing

Tre Seil:

Hands on Øvelser og trening

Informasjon og kunnskap

Bevisstgjøring

BehandLing