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Médicaments et insuffisance rénale
Séminaire de Thérapeutique GénéraleModule 11 - 2011-12
Faculté de Médecine Paris Descartes
Identifier les sujets à risque et en déduire les principes d’adaptation thérapeutique nécessaire
Alain CariouRéanimation Cochin
AC - Module 11 – 2011-12
Rôle du rein = élimination
Filtration glomérulaire (fraction libre de la
plupart des médicaments)
Sécrétion tubulaire (péni G, furosémide…)
Réabsorption active (lithium et ions)
Rétrodiffusion (molécules non ionisées)
AC - Module 11 – 2011-12
IRC et modifications du comportement du médicament
Diminution de clairance rénaleLiaison protéique :
Augmentation de la fraction libre en cas d’hypoprotidémie
Modifications de l’espace de diffusion :Oedèmes : réduction des concentrationsDéshydratation : majoration des concentrations
Altérations des principes de biotransformation(oxydation, acétylation, hydrolyse)
Risque = surdosage
AC - Module 11 – 2011-12
Chez quels patients soupçonner la nécessité d’une adaptation posologique ?
Chez l’insuffisant rénal connu !Chez le sujet à risque
Personne âgée +++En présence de facteurs de risque
HTADiabète
Prise chronique d’un néphrotoxique (immuno-suppresseurs +++)
Dans toutes les situations exposant à un risque élevéde survenue d’une insuffisance rénale aiguë(hypovolémie, choc, déplétion hydrosodée, associations de néphrotoxiques)
AC - Module 11 – 2011-12
Adaptation de la dose
Deux méthodes :Majorer l’intervalle de temps entre chaque administration (pratique si demi-vie prolongée … mais risque en matière d’observance)Réduire la dose sans modifier le rythme (pratique si demi-vie brève)
Challenge thérapeutique = assurer une concentration plasmatique efficace ET éviter une concentration toxique
Qui sont à associer en cas d’IR sévèreSurveillance des taux et des effets biologiques
AC - Module 11 – 2011-12
Schémas d’ajustement des posologies
AC - Module 11 – 2011-12
AC - Module 11 – 2011-12
Insuffisant rénal non dialysé
1. Réévaluation régulière de la fonction rénale
2. Préférer les médicaments à élimination extra-rénale
3. Utiliser les données existantes chez l’IR
4. Réduire les posologies ou espacer les prises
5. Monitorage plasmatique
6. Éviter systématiquement certaines molécules
7. Se méfier des nouvelles molécules à élimination
rénale
AC - Module 11 – 2011-12
Insuffisant rénal dialysé
• Tenir compte de la capacité des médicaments à être dialysés
Médicaments dialysés administrés en fin de séance
• Préférer les médicaments à élimination extra-rénale• Facteurs importants :
TailleLiaison protéiqueFixation tissulaire
• Hypokaliémie en fin de séance (danger avec certains médicaments)
AC - Module 11 – 2011-12
Règles à observer lors de la prescriptions d ’un médicament potentiellement néphrotoxique
Avant le traitement, s’assurer des points suivants :Ce traitement est-il justifié ?La posologie et la durée du traitement ont-elles été adaptées aux caractéristiques du patient ?Existe-t-il un risque d’interaction avec un traitement en cours ?
En début de traitement :Surveiller la fonction rénale (diurèse, protéinurie, créatininémie)A la moindre anomalie, rechercher une atteinte rénale latenteEn cas d’intolérance, bien avertir le patient du risque de néphropathie sévère, voire irréversible
Si traitement prolongé, surveiller systématiquement :La protéinurieLe sédiment urinaire La créatininémie
AC - Module 11 – 2011-12
Médicament et sujet âgéModifications pharmacocinétiques (distribution, fixation protéique, métabol. hépat. et rénal)
Augmentation des concentrations plasmatiquesAllongement de la demi-vieMajoration de la toxicité
Modifications pharmacodynamiquesSensibilité des récepteursInteractions médicamenteuses (3,2 méd/jour/pers après 60 ans)
Automédication
Risque rénal majeur
AC - Module 11 – 2011-12
Quelques automatismes
Ce médicament est-il néphrotoxique ?Comment s’élimine ce médicament ?Quelle est la fonction rénale actuelle de mon patient ?Dois-je redouter une aggravation prochaine de sa fonction rénale ?Greffé = cas particulier +++
AC - Module 11 – 2011-12
Exemple
Monsieur B., 65 ans, troubles neurologiques d’apparition aiguë
AntécédentsHTA ancienne, traitée par LASILIX® (furosémide) 40 mg + ALDACTONE® (spironolactone) 50 mg avec des chiffres de 165/95
Diabète non insulino-dépendant équilibré par DAONIL® (glibenclamide) 5 mg x 2 par jour
AC - Module 11 – 2011-12
DossierHistoire récente :
Traitement par NIFLURIL® (marniflumate) depuis une semaine en raison d'une poussée inflammatoire sur arthrose ancienneAdmis aux urgences dans un tableau de confusionExamen neurologique normal par ailleurs (pas de signe de localisation ni syndrome méningé)Température 37,6°CPas de signe d'insuffisance cardiaque ou d'instabilitéhémodynamique Tension artérielle est à 210/100 mmHgPli cutané persistant
AC - Module 11 – 2011-12
Dossier
Examens complémentaires :ECG rythme sinusal 45/min - pas de signe d'insuffisance coronaire aiguëRadiographie thoracique normale
Bilan biologique : urée à 38 mmol/l, créatinine à 425 micromol/lnatrémie à 135 mEq/l, kaliémie à 5.7 mEq/lglycémie à 0.4 g/lNi sucre ni acétone dans les urines
AC - Module 11 – 2011-12
Epidémiologie des IRA médicamenteuses
• Hommes 53.5%
• Age moyen 53,1 ans
• Prévalence de l’IRA médicamenteuse
• 2 à 5 % en hôpital général
• 15 à 20% des patients admis pour IRA en néphrologie
Etude des 31 CRPV (1999)
AC - Module 11 – 2011-12
Néphropathies associées aux IRA médicamenteuses
Type % Mortalité
Nécrose tubulaire aiguë
Insuffisance rénalefonctionnelle
Néphrite interstitielle aiguë
Obstruction tubulaire
Néphropathie vasculaire
Indéterminé
56%
14%
5%
2%
1%
22%
16%
2%
0%
-
-
-
Enquête multicentrique de la société de néphrologie
AC - Module 11 – 2011-12
EpidémiologieIncidence et Mortalité de l’IRA
Incidence IRA acquise à l’hôpital 5% (facteurs iatro. 55%) sur 2000 admissions consécutives
Hou SH. Am J Med 1983 ; 74 : 243-48.16% sur 487 admissions consécutives en Réa. Méd.
Groeneveld ABJ. Nephron 1991 ; 59 : 602-10.
Mortalité46% à 3 mois, 66% à 2 ans (indépendants de l’âge)
Feest TG. BMJ 1993 ; 306 : 481-3.Mortalité hospitalière
- patients hors réa méd 40 - 50% - patients de réa méd : 70 - 80%
Liano F. Semin in Nephrol 1998 ; 18 : 541-50.
AC - Module 11 – 2011-12
Points majeurs
Mécanismes :Altération de l’auto-régulation de l’hémodynamique rénale (état volémique et SRA)Toxicité essentiellement tubulaire (ou tubulo-interstitielle)
Facteurs de risque :Age DoseInsuffisance rénale préalableAssociation de toxiques
AC - Module 11 – 2011-12
Principaux néphrotoxiques
AntibiotiquesToxicité tubulo-interstitielle
Aminosides
Colistine
Amphotéricine B (svt irréversible)
Toxicité aiguë immunologiqueOxacilline et cloxacilline
Pénicilline (rare)
Rifampicine
Fréquents
Rares
AC - Module 11 – 2011-12
Principaux néphrotoxiques
Antagiques, AINS et rhumatologieToxicité tubulaire
AINS
Toxicité interstitiellePhénacétine
Glafénine et dérivés
AINS (fénoprofène)
Toxicité glomérulaireSels d’or, D-pénicillamine (GEM)
AC - Module 11 – 2011-12
« Divers » mais incontournables …
Produits de contraste iodéeDoseDiabèteHypovolémie
LithiumAllopurinolSolutés macromoléculairesCiclosporine
AC - Module 11 – 2011-12
Néphropathie « hémodynamique »
Circonstances favorisantesDéplétion hydro-sodée
Hypotension artérielle, bas débit
Insuffisance rénale préalable
Médicament affectant l’hémodynamique rénale
AINS
IEC
ARA II
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