societat catalana de malalties infeccioses i microbiologia ... · microbiologia – resultats...

Societat Catalana de Malalties Infeccioses i Microbiologia Clínica

Sessió clínica

Mar LayaMEF 5 Medicina Interna

CAS CLÍNIC

Motiu de consulta

Home de 53 anys consulta a Urgències el 2 de febrer de 2011 per febre i dificultat respiratòria

Antecedents

• Familiars: no rellevants• Al·lèrgies: no• Hàbits tòxics: no• Mèdics: sense interès• Quirúrgics: no• Viu a Sta. Eulàlia de Ronçana• Laborals: Torner, aturat els mesos previs a debutar la

malaltia actual

Malaltia actual-anamnesi

• Quinze dies d’evolució de tos poc productiva de secrecions purulentes

• Els dos dies previs febre de fins 39,5ºC, esgarrifances, hiporèxia i dificultat respiratòria

• El mateix dia prostrat, adinàmic, amb sibil·lants audibles a distància

Malaltia actual-exploració

• TA 180/105, FC 145 bpm, FR 50 rpm, T 37,8ºC• SpO2 (FiO2 1) 92%• Bradipsíquic, orientat, pàl·lid, mal perfós, prostrat • Taquicàrdia regular sense bufs ni frecs • Intens treball respiratori, amb utilització de musculatura

respiratòria accessòria. Sibil·lants espiratoris, crepitants fins dispersos a ambdós camps pulmonars

Exploracions complementàries• Bioquímica: glucèmia 193 mg/dL, urea 120 mg / dl, creatinina 1,7

mg/dl, Na 128 mEq/L, K 3,5 mEq/L, bilirrubina total 2,58 mg/dl, PCR 564 mg/L, lactat 7

• Gasometria arterial (FiO2 1) pH 7,29, pCO2 31 mmHg, pO2 112 mmHg, HCO3 15mmol/l, BE -10mmol/l, satO2 98%

• Hematimetria: Hb 15,7 g/dL, VCM 83 fL, leucòcits 4,1x10E9/L (31%S, 21%B, 25%L, 17%M, 2%MM)

• Coagulació: T protrombina 19”, TTPA 28”

RX tòrax

Toracocentesi exploradora: pus axocolatat

Orientació diagnòstica per problemes

• Empiema pulmonar dret• Neumònia pulmonar dreta• Sèpsia greu• Insuficiència respiratòria aguda• Acidosi metabòlica• Hiponatrèmia • Insuficiència renal aguda prerenal

Maneig urgent

• Es cursen mostres per estudi microbiològic: – líquid pleural – hemocultius– antigenúries – PCR Grip A H1N1

• Tractament: – ceftriaxona + levofloxacino– Tub de drenatge pleural– Ventilació mecànica no invasiva– Perfussió cristal·lòids

Evolució a Urgències

• Hipotensió, oligúria• Obnubilació del sensori• Deteriorament gasomètric

Ingrés a UCi(2/2 a 19/3)

Microbiologia – resultats inicials

• Líquid pleural:Aspecte macroscòpic: molt dens, hemàticTinció de Gram: abundants leucòcits polimorfonuclears i

hematies, força cocs grampositius formant cadenesEs va sembrar en medis enriquits i incubar en condicions

aeròbies i anaeròbies• Hemocultius (x2) en curs• Antigenúria legionella / pneumococ: negatiu• PCR Grip A H1N1: negatiu

Procés identificacióAspecte macroscòpic: colònies grans (2 mm), grises, beta hemolítiques, mucoidesTipificació antigènica inicial:Streptococcus no A no B

Penicilina S (<=0,03)Ampicilina S (<=0,06)Cefotaxima S (<=0,25)Cloranfenicol S (2)Eritromicina S (<=0,06)Rifampicina SClindamicina I (0,5)Vancomicina S (0,25)Ciprofloxacina SLevofloxacina S (1)Ceftriaxona S (<=0,25)

Antecedents

• Familiars: no rellevants• Al·lèrgies: no• Hàbits tòxics: no• Mèdics: sense interès• Quirúrgics: no• Laborals: Torner, aturat els mesos previs a debutar la malaltia actual

Activitats recreacionals?Consum de productes sense control sanitari?Vivenda rural / urbana?Viatges?Pràctiques sexuals de risc?…???...

Procés identificació

Aspecte macroscòpic: colònies grans(2 mm), beta hemolítiques, grises,mucoides

Tipificació antigènica inicial:Streptococcus no A no B

Test WalkAway Siemens ®:Streptococcus equi / probabilitat 99,99%

Test API Strept Bio Mérieux ®:Streptococcus equi zooepidemicusBiotip: 4023607 / probabilitat 99,9%

Estudi microbiològicEstudi: líquid pleural

Streptococcus equi spp zooepidemicus

Tinció gramCultiu

Estudi: HemocultiuStreptococcus equi spp zooepidemicus

Cultiu

Estudi: HemocultiuStreptococcus equi spp zooepidemicus

Cultiu

Penicilina SCloranfenicol STetraciclina IEritromicina SRifampicina SClindamicina RVancomicina SCiprofloxacino S

Abundants PMN i hemtiesAbundants colòniesForça cocs grampositius

Penicilina S (<=0,03)Ampicilina S (<=0,06)Cefotaxima S (<=0,25)Cloranfenicol S (2)Eritromicina S (<=0,06)Rifampicina SClindamicina I (0,5)Vancomicina S (0,25)Ciprofloxacina SLevofloxacina S (1)Ceftriaxona S (<=0,25)

Positiu als 1 diesde procésMorfologia: mucoide

Positiu als 2 diesde procésMorfologia: mucoide

Morfologia de colònies: mucoide

Maneig a UCI (2/2 a 19/3)

– Cefotaxima (+ levofloxacino primers cinc dies)– Canvis antibiòtics posteriors per infeccions nosocomials

– Drenatge pleural: dèbit 1500 cc fins 6/2, hemàtic– TC toràcica 7/2: pneumònia bilateral, elevació diafragma dret,

mínim embassament pleural bilateral– Proteïna C activada humana recombinant (3 de febrer)– Amines vasoactives– Depuració extrarenal per hemodiafiltració contínua

– Necrosi tubular aguda– Ventilació mecànica 3/2 a 17/3

» 24/2: traqueostomia– 9/2: Ecocardiograma transesofàgic sense alteracions– Fisioteràpia

Ingrés Medicina interna (19/3 a 15/4)

• Sèpsia greu per Streptococcus equi subespécie zooepidemicus– Pneumònia multilobar bilateral i empiema– Bacterièmia

• Disfunció multiorgànica– Disfunció renal (insuficiència renal prerenal, necrosi tubular aguda)– Disfunció metabòlica (acidosi metabòlica)– Disfunció cardiovascular– Insuficiència respiratòria aguda

• Taquicàrdia supraventricular i fibrilació auricular paroxístiques• Elevació diafragmàtica i atel·lectàsia basal dretes• Miopatia post-UCI• Síndrome confusional aguda perllongada• Infecció respiratòria nosocomial associada a ventilació mecanica per Pseudomonas

aeruginosa multiresistent• Candidiúria per Candida glabrata en relació a sondatge vesical• Diarrees intercorrents• Malnutrició en relació a procés infecciós• Anèmia secundària a procés infecciós• Hipertensió arterial prèviament no coneguda

…posteriorment a l’alta

• Fisioteràpia respiratòria• Seguiment clínic a

Hospital de dia mèdic

10 de juny 2010

Streptococcus equi zooepidemicusRevisió de la literatura

Gènere Streptococciae

• Bacteris esfèrics o ovalats, grampositius, de més de 2 µm de diàmetre, no productors de catalassa, que tendeixen a formar cadenes en medi líquid

• Majoritàriament anaerobis facultatius• Nutricionalment exigents: creixement òptim en medis de

cultiu suplementats amb sang• Poden formar part de la flora comensal de pell i mucoses

i/o causar diferentes síndromes clíniques

Taxonomia clàssica

• Beta hemolítics: hemòlisi total en agar sang

• Alfa hemolítics: hemòlisi parcial en agar sang

• Gamma hemolítics: absència d’hemòlisi

Diferenciació basada en el tipus d’hemòlisi en agar sang i en les diferències antigèniques conferides pel carbohidrat C de la seva

paret cel·lular

mlt6

Diapositiva 24

mlt6 1895-1981Estudi en profunditat dels estreptococs del grup A i de la seva associació amb la febre reumàtica

Classificació dels bacteris del gènere estreptococ basada en la diferent composició de carbohidrats de la paret cel·lular conferint-los una diferent antigenicitat

Sistema de classificació de Lancefield en ús encara avui diamar; 12/06/2011

Lancefield RC (1933). "A serological differentiation of human and other

groups of hemolytic streptococci.". J Exp Med 57 (4): 571–95.

• Group A - Streptococcus pyogenes• Group B - Streptococcus agalactiae• Group C - Streptococcus equisimilis, Streptococcus equi, Streptococcus

zooepidemicus, Streptococcus dysgalactiae• Group D - Enterococci, Streptococcus bovis• Group E - Streptococcus milleri and mutans• Group F - Streptococcus anginosus• Group G - Streptococcus canis• Group H - Streptococcus sanguis• Group L - Streptococcus dysgalactiae• Group N - Lactococcus lactis• Group R&S - Streptococcus suis• other Streptococcus species are classified as non-Lancefield Streptococci

Streptococs piogènics o beta hemolíticsSpecies GL T H bac pyr CAMP VP Hipp

hidrtreha Sorb

S pyogenes A gran H + + - - - + -

S agalactiae B gran HA - - + - + v -S dysg dysg

αC gran A - - - - - + v

S dysg equisimilis

CGAL

gran H - - - - - + -

S equi equi C gran A - - - - - - -

S equi zoo. C gran A - - - - - - +

S equi canis G gran HA - - - - - v -

S anginosusαβµ

ACGF

petit H - - - + - + -

S porcinus EPUV

gran HA - + v + v + +

mlt7

Diapositiva 27

mlt7 mar; 15/06/2011

Streptococcus equi zooepidemicus

Streptococcus equi zooepidemicusen animals

• Flora comensal d’amígdales i de mucoses respiratòria i genital de molts mamífers, d’entre els quals els domesticats per l’home: equins, porcins, caprins, bòvids

• Primera causa d’infecció oportunista (artritis sèptiques, amigdalitis, sinusitis i infeccions pulmonars) en els animals que en són portadors, més freqüent joves

• Predisponents: Infecció viral prèvia, calor, estrés del transport, ferides• Animals salvatges

• Esporàdicament zoonosi

Streptococcus equi zooepidemicuscom causa de zoonosi

• Contagi– Contacte directe amb els animals portadors o els seus

residus– Consum de llet no pasteuritzada o derivats lactis o de

carn sense control sanitari

• Especials implicacions epidemiològiques

• L’edat avançada i altres condicions debilitants predisposen a formes greus de malaltia

Streptococcus equi zooepidemicuscom causa de zoonosi

• Espectre clínic, factors de virulència i sensibilitat antibiòtica superposables als de les infeccions per Streptococcus pyogenes– Elevació dels títols d’anticossos antiestreptolisina– Indueixen anticossos antiestreptocinassa i

antihialuronidassa– Soca MGCS10565 altament nefritògena– Soques causants de xoc tòxic estreptocòccic– No documentats casos de febre reumàtica

Streptococcus equi zooepidemicuscom causa de zoonosi

• Les més greus: sèpsia, meningitis, pneumònia, infecció endovascular, infecció disseminada, endocarditis, peritonitis, pericarditis, artritis sèptica– Finlàndia, 2003 (Kuusi et al):brot afectant set persones

contagiades per consum de formatge contaminat, 6 sèpsies, 1 artritis sèptica

– Meningitis (Eyre et al, revisió de 20 casos): Mort 24%, recuperació ad integrum 38%, hipoacúsia residual 19%

– Mortalitat global 25 – 40 % en les formes greus de malaltia (Bradley et al, 1991, revisió de 88 casos Berenguer et al 1992)

Neumònia per Streptococcus equi zooepidemicus

Priestnal et al. Neumònies necrotitzants i hemorràgiques (estudi experimental en gossos, Clin and Vacc Imm Nov 2010)

Bibliografia• Streptococcus zooepidemicus (Group C) Pneumonia in a human.C,

Harold D, Rose, James R Allen and Gerhard Witte Journal of Clinical Microbiology. 1980 Jan 76-78.

• Epidemic glomerulonephritis due to Streptococcus zooepidemicus in Nova Serrana, Brazil. Sesso R, Wyton S, Pinto L. Kidney Int Suppl. 2005 Aug; (97):S132-6.

• Outbreak of Streptococcus equi subsp. zooepidemicus infections on the island of Gran Canaria associated with the consumption of inadequately pasteurized cheese.Bordes-Benítez A, Sánchez-Oñoro M, Suárez-Bordón P, García-Rojas AJ, Saéz-Nieto JA, González-García A, Alamo-Antúnez I, Sánchez-Maroto A, Bolaños-Rivero M. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2006 Apr;25(4):242-6.

• Manual of Clinical Microbiology Patrick R Murray 9th Edition, 2007

Bibliografia• An outbreak of Streptococcus equi subspecies zooepidemicus

associated with consumption of fresh goat cheese.Kuusi M, Lahti E, Virolainen A, Hatakka M, Vuento R, Rantala L, Vuopio-Varkila J, Seuna E, Karppelin M, Hakkinen M, Takkinen J, Gindonis V, Siponen K, Huotari K. BMC Infect Dis. 2006 Feb 27;6:36.

• Streptococcus equi subs zooepidemicus meningitis. Jovanovic M, Stevanovic G, Tosic T, Stosovic B, Zervos MJ. J Med Microbiol. 2008 Mar; 57; 373-5.

• Human meningitis from Streptococcus equi subsp. zooepidemicus acquired as zoonoses.Minces LR, Brown PJ, Veldkamp PJ. Epidemiol Infect. 2011 Mar;139(3):406-10. Epub 2010 May 24.

• A case of disseminated infection caused by Streptococcus equi subspecies zooepidemicus.Poulin MF, Boivin G. Can J Infect Dis Med Microbiol. 2009 Summer;20(2):59-61.

Bibliografia

• Human bacterial arthritis caused by Streptococcus zooepidemicus: report of a case. Friederichs J, Hungerer S, Werle R, Militz M, Bühren V. Int J Infect Dis. 2010 Sep;14 Suppl 3:e233-5. Epub 2009 Dec 9.

• Zoonotic transmission of Streptococcus equi subsp. zooepidemicus from a dog to a handler.Abbott Y, Acke E, Khan S, Muldoon EG, Markey BK, Pinilla M, Leonard FC, Steward K, Waller A. J Med Microbiol. 2010 Jan;59(Pt 1):120-3.

• Meningitis due to group C Streptococcus: a case report and review of the literature. Rajasekhar A, Clancy CJ..Scand J Infect Dis. 2010 Aug;42(8):571-8.

• A horse bite to remember.Brouwer MC, Kasanmoentalib ES, Opstelten FW, van der Ende A, van de Beek D. Lancet. 2010 Oct 2;376(9747):1194.

• Streptococcus equi subspecies zooepidemicus meningitis--a case report and review of the literature.Eyre DW, Kenkre JS, Bowler IC, McBride SJ. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2010 Dec;29(12):1459-63.