son dönem kalp yetmezliğinde cerrahi tedavikisi.deu.edu.tr/kivanc.metin/son dönem kalp...son...
Post on 22-Feb-2020
11 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Son Dönem Kalp Yetmezliğinde Cerrahi Tedavi
Doç. Dr. Kıvanç METİN
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim
Dalı
1
Kalp yetmezliği
yapısal veya işlevsel bir bozukluk
ventrikülün
dolma veya
kanı pompalama yeteneğinin bozulmasıdır
2
Kalp yetmezliği
İnsidans:
MI ile aynı
Stroke x2
Tüm kardiyovasküler hastalıklar arasında
ikinci sırada
3
ABD’deki en önemli sağlık sorunu (Türkiye’de?)
ABD’de 4,8 milyon kişiyi etkilemekte
Her yıl 400,000 yeni olgu.
Populasyon yaşlandıkça insidans (oran) ve prevalansta (yaygınlık) artış beklenmekte.
4
Günlük olağan fiziksel aktivitelerinde kısıtlanma olmayan kap hastaları
Fiziksel aktivitelerinde hafif kısıtlanma olan kalp hastaları (örn. yol
yürümekle nefes darlığı olması)
Fiziksel aktivitede belirgin kısıtlanma olması, ev içinde yürümek gibi çok
hafif aktivitelerle bile semptomların ortaya çıkması
İstirahatte bile nefes darlığı olması
5
New York Kalp Cemiyeti’nin (NYHA) konjestif kalp yetersizliği sınıflaması
NYHA Class IV
1 yıllık sağkalım (survival rate)
<40%
Bir çok Evre I ve II kanser olgusundan
daha kötü prognoz
6
*AVID. N Engl J Med. 1997;337:1576.
EF <40% olanlardaki ölümlerin % 50’si ani
KY hastaları 6-9 kat daha fazla ani ölüme
yatkın
8
Etiyoloji
9
Miyokardiyal
Valvüler
Perikardiyal
Kalp dışı
Renal
Pulmoner
Endokrin
İskelet kası
Perfüzyon ↓
10
Normal LV Fonks
Hipertansiyon İskemik kalp hastalığı Kalp kapak hastalığı Kardiyomiyopatiler Diğer nedenler
Sistolik disfonksiyon
Diyastolik disfonksiyon
Remodelling Asemptomatik LV
disfonksiyonu
11
Hipertansiyon
LV hipertrofisi
Miyokard iskemisi
Asemptomatik LV disfoksiyonu
Diabetes
Dislipidemi
KAH
Diğer risk faktörleri
Diyastolik
disfonksiyon
Post MI
remodelling
12
AMI (Saatler)
İnfarktın yayılması
(Saatler-günler)
Global remodelling
(Günler-aylar)
Yeniden biçimlenmenin düzelmesi ya da önlenmesi kalp yetmezliğinde morbidite ve mortaliteyi olumlu etkiler
13
Yeniden biçimlenmenin geri dönmesi kalp yetmezliğinde mortaliteyi azaltır
14
15
16
Miyokardiyal hasar
CO
(İleri doğru
yetmezlik)
Sempatik sistem
RAAS
Vasopresin
LVEDP
(Geriye
doğru
yetmezlik)
Renal
Perfüzyon
Vazokonstriksiyon
Na+-/Su birikimi
PVR/Afterload
Preload
17
Miyokard
Hasarı
Neurohormonal
Aktivasyon
Kalp yetmezliğinde
ilerleme Periferik
Vasokonstrüksiyon
Kasılma
bozukluğu
18
Risk Faktörleri Diyabet Hipertansiyon
Vasküler disfonksiyon
Vasküler hastalık
Doku hasarı MI,inme
Yeniden şekillenme
Hedef organ hasarı KKY,Böb Yet
Adapted 2003 from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991; Gibbons 1999.
19
Tedavide hedef nedir?
1. Semptomların düzeltilmesi
2. Hastalığın ilerleyişinin durdurulması
3. Yaşam kalitesinin düzeltilmesi
4. Mortalitenin azaltılması
20
GÜNÜMÜZDE KALP YETMEZLİĞİ
TEDAVİSİ
Semptomların düzeltilmesi
• Yaşam niteliğinin düzeltilmesi
• Mortalitenin azaltılması
Hem hastanın hem de hastalığın stabilize edilmesi
21
Kalp yetmezliği tedavisi 1. Yaşam biçimi değişiklikleri 2. Optimal ilaç tedavisi 3. Kardiyak resenkronizasyon tedavisi 4. Sol ventrikül yardımcı aygıtları 5. Kalp nakli 6. Yapay kalp 7. Hasarlı miyokardın onarılması 8. Yeni ilaçlar
22
Umut(lu)suz çabalar Dinamik kardiyomiyoplasti
Alain Carpentier M. latissimus dorsi Elektrostimülasyon
İnterkostal aralık Kalbin çevresine sarılır
2 seans cerrahi Yüksek mortalite
Terkedilmiş yöntem
23
Umut(lu)suz çabalar
Batista operasyonu (parsiyel sol
ventrikülektomi, sol ventrikül volüm
küçültme ameliyatı)
Laplace kanunu
24
Umut(lu)suz çabalar P=2αh/R
P: transmural basınç
α : miyokard duvar gerilimi
h: duvar kalınlığı
R: ventrikül boşluğunun yarıçapı
R↓ → α ↓ → P↑
Operatif mortalite %10-20
Geç mortalite %20-40
Transplantasyona köprü?
25
Umut(lu)suz çabalar Transmiyokardiyal lazer revaskülarizasyon
Palyatif
Cerrahi girişim uygulanamayan olgularda
Canlı miyokard dokusu gerekli
Sol ventrikül kavitesi ile koroner sinüzoidler arasında bağlantı
Torakotomi ile miyokarda lazer atışları (onlarca, yüzlerce)
Akut dönemde yarar?
2 hafta sonra granülasyon dokusuna bağlı olarak gelişen neoanjiyogenez
Klinik yarar? CCS ağrı sınıfında düzelme!
Neden?
26
Canadian Cardiovascular Society
Anjina Sınıflaması
CCS-I: Anjina yalnızca ağır, tekrarlayıcı veya uzamış efor sonrası gözlenir
CCS-II: Günlük rutin aktivitenin hafif kısıtlanması söz konusudur.Anjina hızlıca merdiven çıkmak, yokuş yukarı yürümek, yemek sonrası yürürken, soğukta rüzgarda veya emosyonel stres durumlarında oluşur
CCS-III: Günlük aktivitenin göze çarpan kısıtlanması söz konusudur.Anjina alışılmış hızda düz zeminde 1-2 blok yürümekle veya 1 kat merdiven çıkmakla oluşur.
CCS-4: Rahatsızlık olmaksızın fiziki aktivitenin kendi ağırlığını taşıyamaması. Anjina istirahatte oluşabilir
27
Hasarlı Miyokardın Onarılması CABG endikasyonlarının genişletilmesi
Teknolojik gelişmeler (monitörizasyon, perfüzyon, ilaç vb.)
Miyokard koruma yöntemleri
Örnek: Preoperatif EF <25% olan olgularda operatif mortalite
%7-9. Postoperatif EF 40%!
Çalışan kalpte CABG: V. Kolessov (1904-1992)
Canlılık (viability) testleri
PET, Thallium 201, Dobutamin Stres Ekokardiyografi
28
İntra-aortik Balon Pompası IABP (Intra-aortic balloon pump)
29
İABP katetere oturtulmuş polietilen
balondan yapılmıştır.
Genellikle ana femoral arterden
cerrahi veya perkutan yolla konulur
Pompa 2.5 cc’den 50 cc’ye kadar
farklı boyutlarda yapılmış olup her
yaştaki ve boyuttaki hastada
kullanılabilmektedir.
Mekanik destek
Miyokart oksijen
perfüzyonunu artırma
Kalp debisini yükseltme
Koroner kan akımını artırma
Miyokarta oksijen sunumunu artırma
Sol subklaviyen arterin 2 cm
distalinde yerleştirilen, polietilen
silindirik balon.
Kalp siklusu ile senkronize olarak
pulsasyon.
IABP Endikasyonları 1. Sol ventrikül yetmezliği ve kardiojenik şok (akut miyokard infarktüsü, kardiopulmoner
bypass sonrası)
2. Miyokard infarktüsünün (MI) mekanik komplikasyonlarında (post infarkt ventriküler
septal defekt, mitral yetmezliği ve sol ventrikül anevrizması)
3. Tedaviye dirençli angina pektoris
4. Post MI tedaviye dirençli aritmi
5. Anstabil angina pektoris’lilerde anjiografi veya anestezi indüksiyonu öncesi
6. Trombolitik tedavi veya perkütan translüminal koroner anjiyoplasti (PTCA) sırasında
7. Akut anterior MI sonrası infarktüsün genişlememesi için
8. Kalp Transplantasyonu öncesi destek
9. Non-kardiojenik şok (septik şok, toraks travması)
31
Fonksiyon bozukluğu gösteren kalbin işlevine yardım eden mekanik dolaşım destek aracı
Yapay kalp değil! Kalbin tüm fonksiyonlarını
üstlenir.
Genellikle kalbin yerine implante edilir (Total kardiektomi!).
32
Ventrikül Destek Cihazları HeartMate I
Jarvik 2000
Micromed
HeartMate II
VentrAssist
CardioWest
Berlin Excor
34
Endikasyonlar Herhangi bir etiyolojiye bağlı şiddetli kalp yetmezliği
İdiyopatik dilate kardiyomiyopati Miyokardit
Koroner kalp hastalığı Postkardiyotomi
Kardiyomiyopatiler Restriktif Hipertrofik Toksik
Kalp Tx sonrası
35
36
Kalp yetmezliğinde kök hücre tedavisi
Bugün artık yerleşmiş bir tedavi seçeneğidir Belirsizlikler nedeniyle henüz deneysel
aşamada kabul edilmelidir Kalp yetmezliği tedavisinde tek seçenektir Miyokarda miyoblast enjeksiyonu en ideal
yöntemdir Sistemik olarak kök hücre verilmesi kolaylığı
nedeniyle seçilmelidir
38
Dogma değişiyor :Yerleşik kök hücreler MI sonrası dolaşımdan gelen kök
hücrelerin miyokard rejenerasyonuna katkısı
Sol V disfonksiyonu ve yeniden biçimlenmeyi önlemede yetersiz kapasite
39
Kardiyomiyosite dönüşecek ve neovaskülarizasyon uyaracak hücrelerin implantasyonu
Kemik iliğinden kök hücrelerin mobilizasyonu “miyokarda yerleşmesi” ve “yamalanması”
Yerleşik kardiyomiyositlerin spesifik büyüme faktörleri ile (insulin-benzeri ve hepatosit büyüme faktörü ) karşılaşması
40
Tartışmalı Noktalar Optimal donör hücre türü ve sayısı Transplantasyon ne zaman yapılmalı? Hücrelerin optimal verilme yöntemi Nakil öncesi hücreler in vitro çoğaltılmalı mı? Kronik iskemik kalp hastalığı ve noniiskemik
kardiyomiyopatide kök hücre kullanımı Uzun dönem sonuçlar bilinmiyor
41
Kalp yetmezliğinin kalıcı tedavisi, kalp
transplantasyonudur.
42
Kalp Tx Endikasyonları 1. Kalp fonksiyonlarında ağır ve geri dönüşümsüz kayıp (EF %20-%25),
uygun medikal tedaviye rağmen NYHA III-IV).
2. 2 yıllık sağ kalım beklentisinin <%60 olması
3. Alternatif cerrahi yöntemleri uygulanaması
1. Konvansiyonel revaskülarizasyon (canlılık testi)
2. Ağır AY için kapak replasmanı
3. Ağır MY için kapak girişimi
4. Ventrikülektomi
4. Maksimum O2 tüketiminin (VO2max) 10-14 ml/kgxmin-1’dan az olması
5. Tekrarlayan tedaviye dirençli semptomatik aritmi
6. KKY nedeniyle sık hastaneye yatış
7. İntravenöz inotropik tedaviye bağımlı olma
8. Ventrikül destek cihazlarına veya mekanik solunum desteğine bağımlı
olma
43
Kalp Tx Kontrendikasyonları
44
Geri dönüşümsüz pulmoner hipertansiyon
Pulmoner vasküler direnç >6 Wood ünitesi
Transpulmoner basınç farkı (ortalama PAP
– PCWP) >15 mmHg
Aktif tedavi edilmemiş enfeksiyon
Geri dönüşümsüz karaciğer hastalığı
Geri dönüşümsüz primer böbrek yetmezliği
Geridönüşümsüz primer akciğer hastalığı
Pulmoner emboli (akut/subakut)
Yaşam beklentisini kısaltan kalp dışı hastalık
Morbid obezite (ideal kilonun >%140, BMI >30)
Uç organ hasarı (retinopati, nefropati, nöropati)
gelişmiş olan IDDM
Aktif peptik ulcus, divertikülit
İleri osteoporoz
Malignite
Aktif
Yeni geçirilmiş (<10 yıl) malign melanoma,
sarkoma, solid organ malignitesi
Semptomatik ileri derecede
periferik/serebrovasküler arter hastalığı
İnfiltratif miyokardiyal hastalık (amiloidoz)
Uyum sağlama riski
Madde bağımlılığı (<6 ay)
Psikososyal instabilite
Kalp Tx Göreceli Kontrendikasyonları
45
Kısmen geri dönüşümlü pulmoner
hipertansiyon (IV vazodilatör ajanlarla
pulmoner vasküler direncin 3-6 Wood
ünitesi olması)
İleri yaş (>65)
Enfeksiyon odağı
Kronik bronşit, bronşektazi
Pulmoner emboli öyküsü
Kolelityazis, nefrolityazis
Obezite (BMI 27-30 arası)
Uç organ hasarı olmayan IDDM
Peptik ülser ve divertikülit öyküsü
Malignite öyküsü
Eski (>10 yıl) malign lenfoma,
sarkoma veya solid organ tümörü
HIV (+)
Asemptomatik orta derecede periferik
veya serebrovasküler hastalık
İnfiltratif miyokardiyal hastalık
(sarkoidoz)
Uyum sağlama riski
Madde kullanımı (>6 ay)
Psikososyal instabilite (depresyon)
Psikososyal destek eksikliği
46
top related