son dönem akciğer kanserli hastaya semptomatik yaklaşım
Post on 03-Jan-2016
111 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Son dönem akciğer kanserli hastaya semptomatik
yaklaşım
Doç Dr Ülkü Yılmaz TurayAtatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi
Eğitim ve Araştırma Hastanesi
‘‘Kanser ağrısının en kötü taraflarından biri; hastalık ve ölümüKanser ağrısının en kötü taraflarından biri; hastalık ve ölümü şiddetle hatırlatması.. Hayalim; yan etki oluşturmadan, şiddetle hatırlatması.. Hayalim; yan etki oluşturmadan, beni uyuşturmadan ağrılarımı yatıştırabilecek bir tedavi.’beni uyuşturmadan ağrılarımı yatıştırabilecek bir tedavi.’
Jeanne StoverJeanne Stover
Clinical Practice Guideline Management of Cancer Pain 1991-1992Clinical Practice Guideline Management of Cancer Pain 1991-1992
Sunum akışı
Tanımlar; son dönem hasta, palyatif bakım, destek tedavi, yaşamın sonu,
Son dönem hastada semptomlar ve bu semptomlara yaklaşım,
Son dönem hasta nerede takip edilmeli.
Akciğer kanserli hastada semptomlar
Primer tümöre ait semptom ve bulgular
İntratorasik tümör yayılımına bağlı semtom ve bulgular
Ekstratorasik yayılıma bağlı semptom ve bulgular
Paraneoplastik sendromlar
Kansere bağlı genel semptom ve bulgular
ÖksürükNefes darlığıHemoptiziAğrıRekürren laringeal sinir paralizisi
Frenik sinir paralizisiSüperior sulkus tümörüHorner sendromuToraks duvarı kökenli ağrılarPlevra kökenli göğüs ağrılarıVCSSKardiyak tutulum, perikard tutulumuÖzofagus tutulumu
Kemik ağrılarıKemik ağrılarıKaraciğer ve sürrenal metastazlarıKaraciğer ve sürrenal metastazlarıİntraabdominal lenf nodlarıİntraabdominal lenf nodlarıBeyin ve spinal kord metastazlarıBeyin ve spinal kord metastazlarıEkstratorasik lenf bezi tutulumuEkstratorasik lenf bezi tutulumuCilt metastazlarıCilt metastazları
Endokrin paraneoplastik sendromlarEndokrin paraneoplastik sendromlarHOAHOANörolojik, miyoplastik sendromlarNörolojik, miyoplastik sendromlar
Halsizlik, kilo kaybıHalsizlik, kilo kaybıAnksiyete, depresyonAnksiyete, depresyon
Son dönem hasta tanımıYıl-aylarAylar-haftalarHaftalar-günler
Yaşamın son yılı: Performans; ECOG>3, KPS<50 Hiperkalsemi Santral sinir sistemi metastazı Deliryum Vena kava süperior sendromu Spinal kord kompresyonu Kaşeksi Malign efüzyon Karaciğer yetmezliği Böbrek yetmezliği Diğer ciddi komorbid hastalıklar
www.nccn.org
Son dönem hasta tanımı
Akciğer kanserli olgularda son dönem; ölümden önceki 8 hafta olarak alınmıştır.
Palyatif tedavi-Destek tedavi
• Palyatif tedavi: Hastalığın aktif ve küratif tedavilere yanıt vermediği dönemde; ağrı kontrolü ve duygusal, sosyal, manevi sorunların en aza indirgenmesi için yapılan uygulamaların bütünüdür.
WHO 2002
Destek tedavi Palyatif tedavi Yaşamın sonu
Palyatif kemoterapi uygulamaları
Kemoterapi uygulanan hastaların yarısında yaşamın son bir ayında
1/5’inde yaşamın son bir haftasında tedavi aldıkları gösterilmiştir
Oncologist 2006:11;1095-9Oncologist 2006:11;1095-9
Skor
Skor
Skor 0 1 2 7
Cinsiyet Kadın Erkek
Performans 0 1 2
Evre IIIB IV
Histolojik tip Adeno Skuamoz Diğer
Birinci aşama Platinsiz Platinli
Birinci aşamaya objektif yanıt
Var Yok
Eur J Cancer 2009Eur J Cancer 2009
Son dönem akciğer kanserli hastada semptom kontrolünü etkileyen faktörler
İleri yaş Malnutrisyon (Düşük albumin düzeyi)Otonomik disfonksiyonRenal fonksiyonlarda bozulmaBilinç bulanıklığıDüşük nöbet eşiği(Beyin metastazları, opioidler)Uzun süreli opioid kullanımıÇok sayıda ilaç kullanımı
Semptomların değerlendirilmesi
Semptomlar nasıl ölçülmeli ?Semptom tanılama ölçekleri
Semptomlar neden ölçülmeli?
Hastanın tüm semptomlarını ortaya koymakKarşılaştırma fırsatı elde etmekYasal olarak ortaya koymakSemptom yoğunluğu-sağ kalım ilişkisi
Cancer 2010;116:137-45Cancer 2010;116:137-45
Yaşam KalitesiYaşam Kalitesi
Yaşam kalitesi anketleri EORTC QLQ-LC 30Akciğer kanseri
semptom skalası (LCSS)
J Clin Oncol 2007;25:5381-5389J Clin Oncol 2007;25:5381-5389
Yaşam KalitesiYaşam Kalitesi
Ağrı yakınması olan hastada Ağrı yakınması olan hastada yaklaşım nasıl olmalı?yaklaşım nasıl olmalı?
1- Hastanın ağrısı/ ağrıları değerlendirilmeli
• Hastanın öyküsü,• Geçerliliği kanıtlanmış
değerlendirme ölçütleri ile düzeyi belirlenmeli,
• Nörolojik muayeneyi de içeren ayrıntılı fizik muayene
Ağrı yakınması olan hastada Ağrı yakınması olan hastada yaklaşımyaklaşım
2- Ağrının tanısı konmalı Ağrının orjini; primer hastalık, tedavi, diğerHastalığın progresyonuna bağlı ağrıKemoterapiye bağlı ağrıPost-radyoterapi ağrıPost-operatif ağrı
Ağrının tipi
Mekanizması
Ağrıyı diğer semptomlar komplike ediyor mu?
Lung cancer 2010;68:10-15Lung cancer 2010;68:10-15
Ağrı yakınması olan hastada Ağrı yakınması olan hastada yaklaşımyaklaşım
Ağrının tipi
Nosiseptif ağrı Somatik (en sık parietal
plevra)
Visseral ağrı (İskemi ile mekanoreseptör uyarımı)
Nöropatik ağrı• Radikülopati• Mononöropati• Periferik nöropati• Pleksopati• Postherpetik nevralji• Malign brakial
pleksopati
Ağrı yakınması olan hastada Ağrı yakınması olan hastada yaklaşımyaklaşım
Ağrı yoğunluğunun değerlendirilmesi
Vizüel analog skala
Numerik skala
Kategorik skala
Ağrı yokAğrı yok Şiddetli ağrıŞiddetli ağrı
Ağrı yokAğrı yok Şiddetli ağrıŞiddetli ağrı1 2 3 4 5 6 7 8 9 101 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ağrı yok Hafif ağrı Orta ağrı Şiddetli ağrı Çok şiddetli ağrı Aşırı ağrıAğrı yok Hafif ağrı Orta ağrı Şiddetli ağrı Çok şiddetli ağrı Aşırı ağrı
Semptomatik ağrı tedavisiSemptomatik ağrı tedavisi
Saatinde tedaviSaatinde tedavi
Oral yolla tedaviOral yolla tedavi
Basamaklı ağrı tedavisiBasamaklı ağrı tedavisi
DSÖ-Basamaklı ağrı tedavisi
ParasetamolParasetamolNSAINSAI+/- Adjuvan+/- Adjuvan
Step 1Step 1
Step 2Step 2
Step 3Step 3
Codein, TramadolCodein, Tramadol+/- non-opioid+/- non-opioid+/- Adjuvan+/- Adjuvan
Oral morfinOral morfinHidromorfonHidromorfonMethadonMethadonFentanilFentanil+/- non-opioid+/- non-opioid+/- Adjuvan+/- Adjuvan
Ağrı tedavisi: Opioid kullanımıAğrı tedavisi: Opioid kullanımı
OPİOİDLER Morfin 10 Hidromorfon 2 Oksikodon 6 Fentanil 0.1 Methadon (değişken)
MORFİN Biyoyararlanımı %15-65 Oral doz = 3 x İV, İM doz Plazma yarılanma ömrü: 3 h
Doz titrasyonuDoz titrasyonu
Günlük dozun % 30’u kadar doz yükseltilir
Toplam doz+kaçak ağrı dozu
66== Yeni 4 saatlik dozYeni 4 saatlik doz
Ağrı tedavisi: Oral alamayan hastada Ağrı tedavisi: Oral alamayan hastada opioid kullanımıopioid kullanımı
Transdermal preperatlar; Fentanil Etkin doz kısa etkili preperatlar ile sağlanmalı Ağrı tedavisinde ilk seçenek olmamalıdır Yutma güçlügü, ilaç absorbsiyon problemi olan, oral alımı tolere
edemeyen hastada Stabil ağrıda Morfin/fentanil dönüşümü sağlayan kesin bir protokol yok. 1:70-100
Subkütan uygulama; methadon dışında tüm ilaçlar subkütan uygulanabilir. Terminal hastada etkin ve güvenli bir yöntem.
Rektal uygulama
Kaçak ağrı (Breakthrough pain) tedavisi
Kaçak ağrıların % 90’ı oral veya subkütan opioid ile kontrol altına alınabilir
Transmukozal, oral, nazal fentanil preperatları:
Ülkemizde mevcut: oral transmukozal fentanil pastil
Opioidlerin yan etkileriOpioidlerin yan etkileri
SedasyonSolunum depresyonuBulantı-kusmaKonstipasyonİdrar tutukluğuKaşıntıTerlemeBilişsel bozukluk ve nörotoksisite Taktil ve vizüel halüsinasyonlar Generalize miyoklonus Hiperaljezi Allodini
Opioidlerin kullanımında yan etki Opioidlerin kullanımında yan etki yönetimiyönetimi
Konstipasyon Morfin ile birlikte barsak önlemleri
alınmalı: Stimülan laksatif ; senna, docusate 2
tb her sabah; 8-12 tb/gün Sıvı alımı Diyet içeriği; lif mümkünseKonstipasyon gelişen hastada; Magnezyum hidroksit 30-60 ml/gün Bisakodyl Rektal supp Lactuloz Sorbitol
Nörolojik yan etkiler Opioid rotasyonu Doz azaltılması Hidrasyon Diğer psikotropik ilaçların
eliminasyonu
Adjuvan ilaçlar
Antidepressanlar: Amitriptilin
Antikonvülzanlar: Karbamazepin, fenitoin, valproat, klonazepam
Gabapentin, pregabalin
Kortikosteroidler: deksametazon
NMDA (N-metil D-aspartat)Antagonistleri; Ketamin
Ağrı tedavisinde girişimsel yöntemlerAğrı tedavisinde girişimsel yöntemler
Spinal yaklaşım (Epidural, intratekal)
Opioid; morfin
Lokal anestezik; bupivakain, ropuvakain
Klonidin
Perkütan kordotomi
Ağrı tedavisinde non-farmakolojik Ağrı tedavisinde non-farmakolojik yaklaşımlaryaklaşımlar
Hastanın psikolojik durumu AnksiyeteDepresyonUykusuzluk
Fiziksel yöntemler
Bilişsel davranışsal yöntemler
Beyin metastazında palyatif tedaviBeyin metastazında palyatif tedavi
Beyin metastazı tüm hastalık seyri boyunca;• KHDAK % 35• KHAK % 50
TEDAVİ: Kranial radyoterapi
Kortikosteroidler
Radyoterapi
Visseral metastazlı, PS düşük hastada sağ kalıma katkısı az
KPS<70 , sağ kalım 2.1 ay
Akciğer kanserinde dispne nedenleri
Kanserle ilgili nedenler• Primer/metastatik parankim tutulumu• Hava yolu obstrüksiyonu• Lenfanjitik yayım• Plevral tutulum• Perikardiyal efüzyon• VCSS• Tümör embolisi• Frenik sinir paralizisi• Atelektazi• Trakeo-özofagial fistül• Göğüs duvarı invazyonu• Patolojik kırık
Kanserle indirek ilişkili nedenlerPnömoniKaşeksiAnemiElektrolit anormallikleriPulmoner emboliParaneoplastik sendromlarAsitSolunum kas disfonksiyonuAnemiAğrıPnömotoraks
Kanser tedavisine bağlı nedenlerCerrahiRadyasyon pnömonisiKemoterapiye bağlı fibrozis/pnömoni
Dispnenin semptomatik tedavisiOksijen
Hipoksemik hastada etkin yöntem
Non hipoksemik hastada; Plasebo etki ? Trigeminal sinir(V2 dalı) stimülasyonu ?
Nat Clin Pract Oncol 2008;5:90-100Nat Clin Pract Oncol 2008;5:90-100
Dispnenin semptomatik tedavisi:
Farmakolojik yaklaşım
Dispne tedavisinde opioidlerin etki mekanizması;
Santral güdünün baskılanması Egzersiz ve istirahatte oksijen tüketiminin azaltılması Nefes darlığının santral algısının değiştirilmesi ve azaltılması Pulmoner vazodilatasyon Hipoksi ve hiperkapniye solunumsal yanıtın baskılanması
Support Care Cancer 2008; 16: 329-37Support Care Cancer 2008; 16: 329-37Nat Clin Pract Oncol 2008;2: 90-100Nat Clin Pract Oncol 2008;2: 90-100
Dispnenin semptomatik tedavisi:Opioidler
• Opioidlerin dispne tedavisinde türü, optimal dozu ve veriliş yöntemi tam olarak belirlenmemiştir.
• Dispne tedavisinde genel opioid uygulama ilkeleri; Tedaviye düşük dozda başlayarak dozu yavaş artırmak Hastanın opioid kullanım öyküsü
Opioid kullanmayan hastada: 5 mg Morfin sülfat; subkütan uygulama Başlangıçta saat başı artırılabilir Doz her 24 saatte, %25-50 semptomlar kontrol altına
alınıncaya kadar yükseltilebilir.
Dispnenin semptomatik tedavisi
Farmakolojik yaklaşım
• Nebülize opioidler• Nebülize furosemid• Kortikosteroidler• Bronkodilatörler
Genel destek yaklaşımlarGenel destek yaklaşımlar
• FanFan• Pulmoner rehabilitasyonPulmoner rehabilitasyon
Dispnenin semptomatik tedavisiBenzodiazepinler, Fenotiazinler
Benzodiazepinler Lorazepam 0.5-1 mg oral Diazepam 5-10 mg oral Klonazepam 0.25-2 mg oral
Fenotiazinler Klorpromazin 7.5-25 mg oral veya sc Metotrimeprazin 2.5-10 mg oral sc Levomeprazin 6.25 mg oral
Cancer Treat Rev 1998; 24:69Cancer Treat Rev 1998; 24:69Nat Clin Pract Oncol 2008;2:90-100Nat Clin Pract Oncol 2008;2:90-100
ÖksürükÖksürük
Non-produktif öksürük
Kodein 10-20 mg X 4-6
Dekstrometorfan 10-20 mg X 3-6
Benzonatat
Levodropropizin 75 mg X 3
Dihidrokodein 10 mg X3
Produktif öksürük
Hidrasyon
Fizyoterapi
Havanın nemlendirilmesi
Asetil sistein
BronkodilatörlerBronkodilatörlerKortikosteroidlerKortikosteroidlerNebulize lidokainNebulize lidokainNebulize hidromorfinNebulize hidromorfinNebulize fentanil sitratNebulize fentanil sitrat
YorgunlukYorgunluk
YorgunlukYorgunluk
Neden olan faktörlerin düzeltilmesiNeden olan faktörlerin düzeltilmesi
DepresyonDepresyon KondüsyonsuzlukKondüsyonsuzluk AnemiAnemi Uyku Uyku Bozuklukları-Bozuklukları-Depresyon-Depresyon-anksiyeteanksiyete
Sıvı-elektrolitSıvı-elektrolitdengesizliğidengesizliği
Semptomatik tedaviSemptomatik tedavi
FarmakolojikFarmakolojikTedavi;Tedavi;PsikostimülanlarPsikostimülanlar
Nonfarmakolojik Nonfarmakolojik TedaviTedavi
Clin Lung Cancer 2006;4:241-249Clin Lung Cancer 2006;4:241-249
Yorgunluğun farmakolojik tedavisiYorgunluğun farmakolojik tedavisi
• Metilfenidat• Modafinil
• Deksmetilfenidat• Dekstroamfetamin• Kortikosteroidler• Megesterol asetat• Donepezil
?
www.nccn.orgwww.nccn.orgJ Natl Cancer Inst 2008;100:1155J Natl Cancer Inst 2008;100:1155
Anoreksi-Kaşeksi
Kanserle ilişkili anoreksi/kaşeksi sendromu; kas kütlesi ve adipoz dokuda azalma ile karakterli kilo kaybıdır.
Terminal hastada; Tedavi amacı; nutrisyonel olmaktan çok semptomatiktir Yemeğin sosyal yönü nutrisyonel faydanın üzerindedir Kortikosteroidler; kısa süreli uygulandığında iştah, bulantı,
mood üzerine etkilidir. Megesterol asetat ??
HidrasyonHidrasyon
Yoğun anoreksi, disfaji, şiddetli bulantı-kusma nedeniyle oral sıvı alımı azalmış terminal kanseri hastada ;
Dehidratasyon konfüzyon, huzursuzluk ve irritabiliteye neden olduğundan,
Hasta konforu ve yaşam kalitesi artırdığından,
Toksik metabolitlerin (opioid) atılımını sağladığından,
Hastada tedaviye devam düşüncesi oluşturduğundan,
Hastada susuzluk hissini giderdiğinden ÖNERİLMEKTEDİR
J Clin Oncol 2005;23:2366-71J Clin Oncol 2005;23:2366-71
HidrasyonHidrasyon
Terminal kanser hastasında yeterli hidrasyon düşük miktarda (1000-1500 cc/gün) sıvı ile sağlanabilir;
Azalmış fizik aktivite nedeniyle azalmış insensible kayıp
Azalmış sıvı gereksinimi
Kr bulantı ve kaşeksi nedeniyle artmış ADH sıvı klerensini azaltır.
J Clin Oncol 2005;23:2366-71J Clin Oncol 2005;23:2366-71
Sıvı uygulanımı:Sıvı uygulanımı:
İntravenözİntravenözSubkütan; hipodermoklizisSubkütan; hipodermoklizisProktolizisProktolizis
DepresyonDepresyon
• Depresyon terminal kanserli hastada en sık karşılaşılan mental sağlık sorunudur.
Tedavi yaklaşımı:
Semptom kontrolüSemptom kontrolü
Destekleyici psikoterapiDestekleyici psikoterapi
Farmakolojik tedaviFarmakolojik tedavi
NCCN Guideline-2009NCCN Guideline-2009
DeliryumDeliryum
İleri evre kanserde en sık rastlanan nöropsikiyatrik semptomdur
Bilinç düzeyinde dalgalanmalar
Uyku/uyanıklık siklusunda değişiklikler
Değişen derecelerde psikomotor ajitasyon
Halüsinasyon
Delüsyon
Algı problemleri
DeliryumDeliryum
Predispozan faktörler:
Opioidlere bağlı nörotoksisite
Beyin metastazları
Kanser tedavisi (Radyoterapi-kemoterapi)
Psikotropik ilaçlar (Trisiklik antidepresanlar)
Metabolik (Hiperkalsemi, hiponatremi, renal yetmezlik)
Paraneoplastik sendromlar
Sepsis
TedaviAltta yatan nedenin tedavisi
Klorpromazin, Klorpromazin, olanzepin,risperidonolanzepin,risperidon
HaloperidolHaloperidol
JAMA2008;300:2898-910JAMA2008;300:2898-910
MidazolamMidazolamPropofolPropofol
Yaşamın sonunda; hastaların beklentisi
Semptom kontrolü
Konforlu soluyabilmek
Kendi kendine beslenebilmek
Ölüme hazırlık
İstediğini yapabilecek kadar enerji sahibi olmak
Sağlık çalışanları ile iletişim kurabilmek
Ann Intern Med 2000;132:825-32Ann Intern Med 2000;132:825-32J Pain Symptom Manage 2001 22:717-726J Pain Symptom Manage 2001 22:717-726
2002’de akciğer kanseri nedeniyle ölen 5855 hasta2002’de akciğer kanseri nedeniyle ölen 5855 hasta
Acilde ölüm % 59.5 (58.3-60.8)Acilde ölüm % 59.5 (58.3-60.8)Son iki hafta içerisinde acil başvurusu olan % 32.2 (31-33.4)Son iki hafta içerisinde acil başvurusu olan % 32.2 (31-33.4)Son iki haftada yoğun bakım başvurusu % 5.5 (4.9-6.1)Son iki haftada yoğun bakım başvurusu % 5.5 (4.9-6.1)Son iki hafta içerisinde kemoterapi % 4.6 (4.1-5.2)Son iki hafta içerisinde kemoterapi % 4.6 (4.1-5.2)
Son dönem hasta bakımı: NEREDE?
Palyatif bakım ünitesi komponentleri
Hospice (Bakım evi)
Yataklı servis
Evde bakım
Ayaktan hasta bakım klinikleri
top related