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SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRÍTICO
PEDIÁTRICO:GENERALIDADES
Dra . Amal Silvina HASSANMédico Pediatra Especialista en Nutrición
Hospital Humberto Notti-Mendoza
Reflexiones Iniciales
• Definición de Soporte Nutricional:• ¿ Por qué?• ¿A quiénes?• ¿Cómo?• ¿Cuándo?
SOPORTE NUTRICIONAL:
Evaluación ,Diagnóstico, Prescripción, Preparación, Distribución ,Administración y Monitoreo de Terapia Nutricional ENTERAL O PARENTERALCon el objeto de cubrir Total o Parcialmente
los Requerimientos Nutricionales De aquellos pacientes incapaces de mantener
una ingesta voluntaria suficiente
¿Por qué?• La malnutrición en el paciente crítico es ampliamente
conocida• La respuesta metabólica al stress es profunda ,
estereotipada y junto con las dificultades para proveer un adecuado apoyo nutricional en el paciente crítico, constituyen la principal causa de malnutrición en este grupo de pacientes .
• Si bien el soporte nutricional no puede “controlar o revertir “ esa respuesta, y la falta de nutrición óptima, puede exagerar el déficit previo, generar o empeorar la malnutrición, lo cual repercute en la “evolución” (outcome)
• Subalimentación y sobrealimentación son posibles , igualmente nocivos
MALNUTRICIÓN HOSPITALARIA
RESPUESTA METABÓLICA AL
STRESS
MALNUTRICIÓN DEL PACIENTE
CRÍTICO
SUBALIMENTACIÓNSOBREALIMENTACION
• 20-47% de malnutrición en pacientes Críticos , (hasta 65% en admisión)
• 13% reportado como sobrepeso u obesidad
• Puede empeorar en evolución
MALNUTRICIÓN
• Prolongación de estadía en UCI y de Asistencia Ventilatoria Mecánica
• Predispone a infección y disfunción orgánica
• Mayor mortalidad • Pobre outcome clínico
CONSECUENCIAS DE
MALNUTRICIÓN
• Adecuar aporte de energía• Proveer nutrientes óptimos• Selección de la vía correcta• Beneficios sobre respuesta a stress a
corto plazo y minimizar los efectos deletéreos a largo plazo
OBJETIVOS DEL SOPORTE
NUTRICIONAL
¿ A QUIÉNES?IDENTIFICAR AL PACIENTE EN RIESGO:
TODO NIÑO INTERNADO < 2 años Presencia de Enfermedad Crónica o Hipermetabolismo Pérdida de peso previa > 5% Paciente en ayuno o que lo requerirá más de 48hs Paciente desnutrido previo Paciente en Riesgo Nutricional P/E < a percentilo 10 Determinación de algún Score de riesgo nutricional Paciente obeso
Historia ClínicaIngesta RecientePérdida de PesoAntropometría
EVALUACIÓN NUTRICIONALAn
trop
omet
ría PesoTallaCircunferencia BraquialPliegues Cutáneos
Labo
rato
rio LipidogramaHiperglucemiaProteínas SéricasAlbumina,Prealbúmina,TransferrinaRetinol BindingproteinElectrolitos y MineralesNitrógenoUreicoUrinarioPCR
Mét
odos
Esp
ecia
les BIOIMPEDANCIA
DEXACALORIMETRÍA INDIRECTA
PROTEÍNAS PLASMÁTICASPROTEÍNA ALBÚMINA PREALBÚMINA TRANSFERRINA Prot. .Transp de
Retinol
VIDA MEDIA 14-20 días 2 4-48 hs 4-8 días 12 hs
MODIFICAN Síntesis HepáticaDisminución de aportePérdidas Urinarias o fecalesDistribuciónCORPORALInfusión,Sepsis.Trauma,quemadosEnf,Hepática
SíntesisHepática↓ en EnfHepaticaFalso ↑ Enfrenal
Hipoxia Cronica,Déficitde Fe, pérdidas crónicas de sangre, embarazo,Transfusiones
DEPLECÍONSEVERA
< 2,4 mg% <10mg% < 100mg% <3 mcg%
Factor pronóstico en perioperatorio<3,5
Buen marcador de pool proteinavisceral
Sensible y precoz
Sensible y precoz
¿CÓMO?1. Determinar Requerimientos : GASTO
ENERGÉTICO2. Determinar la Vía3. Determinar Nutrientes a aportar4. Monitorizar
1.GASTO ENERGÉTICO:• La injuria aguda altera los requerimientos
energéticos, e induce un estado catabólico que depende de : la magnitud, naturaleza y duración de la agresión.
• ↑ Hormonas contrarreguladoras con Resistencia a Insulina y GH
• Catabolismo de recursos endógenos :reservas proteicas, HC y grasas
• VM : variada modalidad de respuesta, cuyo promedio va hacia el hipermetabolismo
• Sedación y VM :↓ pérdidas insensibles,esfuerzomuscular y detención de crecimiento
• Quemados : hipermetabolismo extremo (precoz)• SOBRE O SUBESTIMACIÓN DE GASTO ENERGÉTICO
GASTO ENERGÉTICO:GASTO ENERGÉTICO: incluye la energía requerida para cubrir Gasto Energético basal + Termorregulación + Actividad Física
GASTO ENERGÉTICO EN REPOSO:GER (REE): Energía que consume un individuo en reposo en ambiente neutro
GASTO ENERGÉTICO BASAL: (BMR): Energía que consume un individuo en condiciones estándares (luego de reposo de 12 hs ,ayuno , despierto, relajado, ambiente neutro)-Energía consumida para procesos vitales (GER+10%)
FÓRMULAS determinar el GEB (BMR):• Cadwell-Kennedy (kcal/dia) : 22 +(31,05 x P)+
(1,16 x Edad)• Schoefield: mJoule (kcal=mJoule x 1000/4,19)
edad SEXO
< 3 años ♂♀
0,0007X P + 6,349 X T - 2,584
0.068 X P + 4,281 X T - 1,730
3-10 años ♂♀
0.082 x P + 0,545 x T + 1.7360,071 x P + 0,,677 X T + 1,553
10-18 años ♂♀
0.068 X P + 0,574 X T +2,1570.085 X P + 1,948 X T +0,837
FÓRMULAS SOBRE O SUBESTIMAN EL GASTO
ENERGÉTICO
SUBALIMENTACIÓN-SOBREALIMENTACIÓN
SUBALIMENTACIÓN SOBREALIMENTACIÓNDemora en Cicatrización de Heridas Modificación en empleo de O2Mayor Riesgo de InfeccionesDeterioro CognitivoAumento de la mortalidad y de estadía en UTI
HiperglucemiaHipertrigliceridemiaColestasis-Esteatosis HepáticaProlongación de estadía en UTIFallo Respiratorio Uremia
CALORIMETRÍA INDIRECTA: Indicaciones • Algunas alteraciones metabólicas• Bajo Peso- Sobrepeso-Obesidad • Niños que ↑>10% peso o ↓ peso en UIP• Fallo en alcanzar las metas nutricionales• VM: Fallo en destete o > requerimiento de parámetros-
VM por > de 7 días• Relajantes Musculares• Trauma neurológico (con evidencia de disautonomia)• Paciente Oncológico• Injuría Térmica• Sospecha de Estado Hipermetabólico o
Hipometabólico• Estadía en UTI mayor a 7 días
GASTO ENERGÉTICO ESTIMADO
GASTO ENERGÉTICO ESTIMADO
FÓRMULAS
NO EMPLEAR FACTOR DE
CORRECCIÓN(Stress,
desnutrición )
2 - VIA DE ALIMENTACION:• En paciente crítico con tracto intestinal
funcionante….DEBE PREFERIRSE LA VÍA ENTERAL (sobre parenteral)
• Insuficientes datos para recomendar el sitio apropiado (gástrico vs postpilórico)
• BARRERAS POSTPILÓRICO:Puede optimizar aportes
Considerar en pacientes con Alto Riesgo de Aspiración o en aquellos en los que ha fallado alimentación
Gástrica
BARRERAS PARA ADECUADO SOPORTE
Desórdenes gastrointestinales
Suspensión para procedimientos
Restricción Hídrica
NO PENSAR EN LA IMPORTANCIA DE SOPORTE NUTRICIONAL
3 - ELECCIÓN DE FÓRMULA Y MACRONUTRIENTES
• Los pacientes críticamente enfermos, reciben menos que sus requerimientos:
87 % de pacientes de Terapias Intensivas reciben menos del 66,6% de sus requerimientos en día 3 de admisión.
• La respuesta metabólica al stress, implica mayor consumo proteico, con balance proteico o nitrogenado NEGATIVO (mayor catabolismo y turnover proteico) “wastingmuscular”, pérdida de peso y disfunción inmune
• ASPEN sugiere aportes proteicos significativamente mayores que para niños sanos.Trials muestran que un mínimo de 1,5g/kg/día, logra balances neutros
• Aportes excesivos también son perjudiciales : elevación de uremia,acidosis metabólica y deterioro neurocognitivo.
Catabolismo y turnoverproteico
Deterioro de Masa
Muscular
Optimizar aportes
Mayor requerimiento para acreción
proteica
Exceso de aporte (Uremia,acidosis
metabólicaalt SNC)
Requerimientos Proteicos Estimados para paciente crítico:
EDAD APORTE
0- 2 años 2- 3 g/kg/día
2- 13 años 1.5- 2 g /kg/día
13-18 años 1,5 g/kg/día
Alcanzar la meta proteica
“Armonía” de fórmula Aporte adecuado de
Hidratos de carbono y Lípidos
4. MONITOREO
• Tolerancia Digestiva Volumen de Residuo GástricoDistensión Abdominal, Diarrea, Constipación• Detección de Hiperglucemia,
Hipertrigliceridemia• DE LOGRO DE OBJETIVOS NUTRICIONALES• Nitrógeno Ureico Urinario –BALANCE
NITROGENADO
¿Cuándo?• 24- 48 hs iniciales• Inicio una vez ESTABILIZADO EL
PACIENTE• Alcanzando la meta nutricional no más
allá del 4° diaALIMENTACIÓN ENTERAL
PRECOZAPORTAR AL MENOS 25% DE
REQUERIMIENTOS EN LAS PRIMERAS 48 hs
POSIBILIDAD Y BENEFICIOS DE ALIMENTACIÓN
ENTERAL PRECOZ CUANDO HAY INTESTINO FUNCIONANTE
SOPORTE NUTRICIONAL en OBESODeterminar GEReal (CI)Vs Fórmulas Predictivas
EVITAR PREJUICIO SOBRE “RESERVA”
DIAGNÓSTICO POR IMCCOMIENZO PRECOZADECUAR ENERGÍAALTO APORTE PROTEICO (1,5g/kg/d –hasta 3g/kg/d <2años
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