spazio gioco “la giostra” di romano...spazio gioco su eventuali manifesti, locandine, calendari,...
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CITTA’ DI ROMANO DI LOMBARDIA
SPAZIO GIOCO “LA GIOSTRA” di ROMANO
IL/LA SOTTOSCRITTO/A
_______________________ ___________________ □ madre □ padre □ tutore Cognome nome
___________________________________ _________________________________________________________
Numero cellulare Indirizzo mail __________________________ Numero casa
CHIEDE l’ISCRIZIONE ALLO SPAZIO GIOCO “LA GIOSTRA”, per L’ANNO EDUCATIVO 2018-2019, DI:
______________________________ ____________________________
Cognome Nome
□ ITALIA □ ESTERO ______________________________________ _____________ Stato di nascita Comune di nascita (Stato se nato all’estero) Provincia nascita
____________________ □ M □ F Data di nascita Codice fiscale ___________________________________________________________________________________________ ____________ Residente in via n. civico ____________ ________________________________________ ________________
cap Comune Provincia
NELLA SEGUENTE APERTURA SETTIMANALE:
LUNEDI’ MATTINO dalle 9.30 alle 11.30
LUNEDII’ POMERIGGIO dalle 16.00 alle 18.00
MARTEDI’ MATTINO dalle 9.30 alle 11.30
MERCOLEDI’ MATTINO dalle 9.30 alle 11.30
VENERDI’ MATTINO dalle 9.30 alle 11.30
Comunica il seguente nominativo dell’adulto accompagnatore del bambino iscritto:
_______________________ _______________________ _______________________
Cognome Nome Ruolo ( nonna, baby sitter ….)
DICHIARA INOLTRE di aver ricevuto il regolamento dello spazio gioco e di accettarne integralmente il contenuto. ____________________ IN FEDE (Il genitore)
___________________________________
CITTA’ DI ROMANO DI LOMBARDIA
Autorizzazione all’utilizzo dell’immagine del bambino
Il/la sottoscritto/a □ FORNISCE
□ NON FORNISCE
il proprio assenso all’utilizzo di immagini che comprendono il/la proprio/a figlio/a durante l’attività dello
SPAZIO GIOCO su eventuali manifesti, locandine, calendari, supporti digitali, C.D., siti, pubblicazioni
dell’Ente Gestore e/o su pubblicazioni specifiche del settore Infanzia e/o quotidiani.
Data __ / __ / ____
____________________________________
Firma del genitore
Autorizzazione ai sensi della legge sul trattamento dei dati personali
Il sottoscritto dichiara di autorizzare la Cooperativa Cooper Azione Famiglie ad utilizzare i dati e le
informazioni relative al bambino e contenuti nella presente autocertificazione, esclusivamente nell’ambito
e per i fini istituzionali propri della propria organizzazione (Decreto Legislativo 30/06/2003, N° 196 "Tutela
della privacy").
Data __ / __ / ____
____________________________________
Firma del genitore
Firma di autocertificazione (Leggi 15/98, 127/97, 131/98) da sottoscrivere al momento della presentazione della
domanda all’impiegato della scuola.
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