specifiČnosti zdravstvene nege bolesnika sa … · • mogu da postoje samo neznatne povrede u...

SPECIFIČNOSTI ZDRAVSTVENE NEGE

BOLESNIKA SA OPEKOTINAMA

OPEKOTINA

• Opekotina je povreda tkiva nastala pod dejstvom patogene količine toplote, hemikalija, elektriciteta ili raznih zračenja na površinu tela.

OPEKOTINA

• Oštećenje tkiva je u direktnoj vezi s visinom temperature i dužinom izlaganja štetnom agensu.

• Što je viša temperatura i dugotrajnije delovanje oštećenja su teža. Tkiva podnose temperaturu do +500C.

• Preko 500C – dolazi do ireverzibilnih promena (funkcionalnih i morfoloških).

• Mogu da postoje samo neznatne povrede u vidu prolaznog eritema, pa do teških destrukcija delova tela ili čitavog organizma – carbonificatio.

ETIOLOGIJA OPEKOTINA

• Etiološke faktore generalno možemo da podelimo u tri grupe:

• TERMIČKE – vrele tečnosti, pare, vreli predmeti, otvoreni plamen, zračenje, trenje. Najfrekventnije i predstavljaju preko 90% svih opekotina.

Etiološki faktori

• HEMIJSKE – kiseline, baze, otrovi

• Najčešće se govori o delovanju kiselina (hlorovodonična, sumporna, sirćetna) koje zahvataju ograničenu površinu i najčešće su srednje dubine. Njihova karakteristika je takodje da se često sekundarno prodube ako se na vreme ne tretiraju.

Etiološki faktori

• Opekotine izazvane električnom strujom

• Obično su duboke i na mestu ulazne i na mestu izlazne rane,

• prolaz el.struje kroz organizam i nepredivim posledicama.

Prema vremenu nastanka i vremenu kada se povređeni javlja na lečenje, opekotine

se dele na :

• sveže opekotine – od momenta nastanka opekotina pa do 48 sati;

• stare opekotine – kada je prošlo nekololiko dana ili čak nedelja od povrede.

PROBLEMI OPEKOTINA

• Samo male opečene površine možemo smatrati lokalnom ozledom, i očekivati brzo zarastanje opečene površine. Veće opečene površine izazivaju razvijanje opekotinske bolesti, kao sistemske reakcije organizma na opekotinu, jednog vrlo ozbiljnog kliničkog stanja, često, s neizvesnim ishodom.

KLASIFIKACIJA

• Opekotine prvog stepena obuhvataju samo epiderm.

• Karakteristike eritem, edem i bol.• Bolovi su veći ukoliko je povreda plića.

Oobično prolaze u roku od dva do tri dana, crvenilo i otok se povlače.

KLASIFIKACIJA

• Opekotine drugog stepena se prema dubini zahvaćenih slojeva kože dele na površinske i duboke opekotine drugog stepena.

II a – površni stepen Uzrok:Uzrok: vruće tečnosti, kiseline, baze• crvena koža, vlažna, edem• bule (cele ili prsnute - “krpice“)• bolno osetljiva koža• Epiderm je oštećen sa lezijama derma.

II a – površni stepen

• U početnoj fazi prisutan je jak bol.

• Površne opekotine drugog stepena najčešće prolaze za 10 do 14 dana, ostavljajući površinske ožiljke.

II b – duboki stepen

Uzrok:Uzrok: otvoren plamen, tekući metali, električna

struja

•koža je vlažna, otečena i pored crvenkaste boje javlja se sivo – beličasta boja ozleđene kože, koja može biti bolna ili bezbolna na dodir.

II b – duboki stepen

U zavisnosti da li oštećenje zahvata ili ne zahvata najdublje delove derma, mogu biti sačuvana mala ostrvca derma sa znojnim i lojnim žlezdama i folikulama dlaka

II b – duboki stepen

• Ove opekotine su manje bolne, zato što su uništeni nervi koji inervišu kožu i u epidermu i u dermu.

• Ukoliko ne dođe do sekundarne infekcije, koja je veoma česta, može doći do spontane epitelizacije za 3 do 4 nedelje.

Ostaju ožiljne ploče

II b – duboki stepen

• Duboke opekotine drugog stepena mogu da traju i duže od tri nedelje,

• neophodno postavljanje kožnih graftova (transplantata) da bi se rana zatvorila.

• Ove opekotine po pravilu ostavljaju heterotrofne ožiljke u obliku keloida.

Opekotine trećeg stepena

• Tu dolazi do potpunog uništenja svih slojeva kože, sa razaranjem njenih adneksa, znojnih i lojnih žlezda i folikula dlaka. Potpuno su uništeni i epiderm i ceo derm, tako da je spontano zarastanje nemoguće.

Opekotine trećeg stepena

•bezbolna i neosetljiva na dodir

•nema cirkulacije u potkožnim venama – trombozirane trake

Opekotine trećeg stepena

• Javlja se tromboza potkožnih vena, koja nastaje koagulisanjem krvi u malim krvnim sudovima, pod direktnim delovanjem toplote.

• Opekotine trećeg stepena su potpuno neosetljive na dodir.

Opekotine trećeg stepena

• Pošto su uništeni svi delovi kože, spontana epitalizacija nije moguća, tako da se nastali defekt pokriva slobodnim kožnim transplantatom, tj. stavljanjem graftova

Opekotine četvrtog stepena • Kod ovog stepena dolazi do

karbonifikacije, tj. ugljenisanja.

• Termički agens može da dovede do potpunog uništenja i svih potkožnih struktura, kao što su mišići i krvni sudovi, tetive i kosti.

• Hirurško liječenje je od vitalnog značaja

PROCENA OPEKOTINA

• Pored toga što se određuje dubina opekotine, određuje se i procenat površine tela zahvaćen opekotinama.

• Postoje brojne karte i normogrami za procenu veličine opekotine. Jedno od najlakših pravila za procenjivanje veličine opekotine je Valasovo pravilo devetke. Građa tela odraslih osoba može da se predstavi procentualno brojem devet.

•  

VALASOVO PRAVILOValasovo pravilo devetke za procenu veličine opekotina

Površina tela Procenat ukupne površine tela zahvaćene opekotinama

Glava 9% Prednja površina trupa 18% Zadnja površina trupa 18% Desna ruka 9% Leva ruka 9% Desna noga 18% Leva noga 18% Perineum 1%

PROCENA• Kao i kod drugih povreda tako i kod

opekotina aktiviraju se kompenzatorni mehanizmi organizma.

• Opsežne opekotine-bolesnik ne može da kompenzuje tečnosti, tako da dolazi do metaboličkih poremećaja koji su srazmerni procentu površine tela sa opekotinama

velike opekotine

• Definišu kao opekotine koje obuhvataju više od 15 – 20% ukupne površine tela kod odraslih i više od 5 – 10% ukupne površine tela kod dece

PATOFIZIOLOGIJA OPEKOTINA

• Povreda kao što je opekotina menja normalnu homeostazu organizma na određeni način.

• Dolazi do velikih poremećaja tečnosti, poremećaja u funkciji kardiovaskularnog i respiratornog sistema i u radu bubrega.

PATOFIZIOLOGIJA OPEKOTINA

• Hipovolemija

• Hipoproteinemija

• Generalizovani edemi

• Pojava velikih edema značajno povećava smrtnost kod ovih bolesnika

PATOFIZIOLOGIJA OPEKOTINA

• Kada se izgubljene tečnosti ne nadoknađuju, razvija se hipotenzija, hipoperfuzija i na kraju je neizbežan smrtni ishod.

PATOFIZIOLOGIJA OPEKOTINA

• Osnovni cilj u reanimaciji je nadoknada cirkulatornog volumena.

• U periodu od jednog pa do 24 časa posle velike termičke povrede svi bolesnici mogu da razviju hipovolemijski šok.

PRUŽANJE PRVE POMOĆI KOD OPEKOTINA

Prva pomoć

• ukoliko je u pitanju hemijska povreda, skinuti odeću što pre i započeti sa ispiranjem kože;

• s povređenog skinuti sve što ga steže, (nakit takođe skinuti);

• opečenu površinu rashlađivati, a zatim zaviti čistim zavojima;

Pri pružanju prve pomoći kod opekotina neophodno je:

• odstraniti uzrok opekotine ( ugasiti vatru, isljučiti struju);

• postaviti povređenog u sedeći ili ležeći položaj;

• ukoliko je potrebno, očistiti usta i ždrelo i osigurati prohodnost disajnih puteva;

• povređenom skinuti odeću, a delove odeće koji su zalepljeni za kožu opkrojiti;

Prva pomoć

• povređenog normalno utopliti; 

• dati, ukoliko je moguće, manju količinu tečnosti, i dati analgetike po nalogu lekara;

• transportovati povređenog u najbližu specijalizovanu ustanovu

pravila• Neophodno je dugotrajno ispiranje

hladnom vodom pod uslovom u mlazu i to 45 minuta ukoliko je opekotina izazvana kiselinama, a kod opekotina bazama najmanje tri sata. Na taj način se izbegavaju greške kod upotrebe antidota i dodatnog oštećenja tkiva

postupci

• Prilikom kontakta sa povredjenim bolesnikom neophodno je pridžavati se aseptičnih principa uz upotrebu maske, kape, rukavica, sterilnih mantila, kako bi se sprečila mogućnost kontaminacije opekotinske rane.

smeštaj

• Ukoliko su bolesnici vitalno ugroženi iz bilo kojih razloga, smeštaju se u prostoriju za intenzivnu negu i terapiju.

praćenje

• dužnost lekara

• medicinskih sestara

• plan lečenja

Anamnestički podaci

• odnose na vreme i mesto povredjivanja,

• okolnosti povređivanja

• agens,

• gde je ukazana prva pomoć,

• kao i detalje o ranijim povredama, bolestima, alergijama...

anamneza

• na samom prijemu

• teški bolesnici na samom početku svesni, orijentisani, mogu i žele da sarađuju i daju podatke koji su od velikog značaja

postupci

• opekotini oka,

• ispiranje fiziološkim rastvorom aqvom ili običnom vodom

• osloboditi bolesnika odeće i nakita

postupci

• odeća i zavoj

• bris sa opečenih površina

• brisevi iz grla

• nosa

• axile

• Ingvinuma

• perineuma i rektalni bris

postupci

• laboratorijske analize

• biohemijske analize

• gasne analize

• krvna grupa

• elektrolitski i acidobazni status

postupci

• Bolesnik se priprema za kupanje i obradu

• Kran

• kada

Priprema kade

postupci

• Bolesnik se pomoću krana spušta u kadu

postupci

• Sto za previjanje mora biti pripremljen, na njemu mora stajati sterilna mušema i sterilan čaršaf, na kome se bolesnik prebacuje iz kade

postupci

• Nakon kupanja

• vrši obrada opekotina,

• skidanje bula

• dekompresivne incizije

postupci

• Nakon izvršene hirurške obrade vrši se izračunavanje procenta ukupne opečene telesne površine, koristeći takozvano “Pavilo devetke“.

postupci• Ukoliko je neophodno, bolesnik se smešta

u sobu za intezivnu negu i reanimaciju.

postupci

• proračun potrebne količine tečnosti u toku prvih 24 časa.

• uvodi se što pre venska kanila

• uvesti urinarni kateter

• nazogastričnu sondu i priključiti je na intermitentnu sukciju

postupci

• 8 sati dobija jednu polovin

• sledećih 16 časova drugu polovinu od ukupne količine proračunate tečnosti za 24 časa, računajući od momenta zadobijanja opekotine

• Pacijenta je neophodno priključiti na monitoring sistem

postupci

• Ukoliko je propisano davati analgetike i proveriti da li je bolesnik prethodno dobio antitetanusnu zaštitu

SESTRINSKE INTERVENCIJE U LEČENJU I NEZIKOD OPEKOTINA

Metode lečenja

• zatvorena metoda (metoda zavoja)

• otvorena metoda (metoda izlaganja)

Zatvorena metoda

• mehaničku barijeru

• uspori ili spreči lokalni gubitak tečnosti

• kompresijom spreči nastajanje lokalnog edema

Otvorena metoda

• lečenja ima za cilj da se cela površina opečene kože nakon obrade izloži vazduhu, kako bi se na njoj stvorila krusta od sasušene plazme

Za uspeh ovog lečenja neophodno je ispuniti sledeće uslove:

• u posebnoj prostoriji

• temperatura vazduha u prostoriji 320C

• vazduh je suv sa manjim stepenom vlažnosti

• intervencije po principu ponašanja u op. sali.

uslovi

• sterilnu postelju

• specijalni ramovi ili arnjevi koji greju opečenu površinu

Nega i terapija kod opekotina

•čišćenje rane,

•hiruršku obradu rane,

•profilaksu tetanusa,

•sprečavanje razvoja infekcije,

•obezbeđivanje analgezije

Previjanje

• Vazelinskim gazama

• svaka dva do pet dana

• bolna i zahtevaju davanje analgetika i sedativa

Terapija bola

• U nezi i lečenju bolesnika sa opekotina terapija bola je značajan i stalan problem. Najčešće se primenjuju analgetici iz grupe narkotika.

ISHRANA I REHABILITACIJA BOLESNIKA SA OPEKOTINAMA

• hiperproteinska

• Hipervitaminska

• visokokalorijska

ishrana

• Peroralni način

• Enteralna

• parenteralna ili kombinacija enteralne i parenteralne ishrane

Rehabilitaciju treba započeti odmah

Jedan vid rehabilitacije su i vežbe koje fizioterapeut sprovodi dok je bolesnik u kadi za kupanje.

Prevencija kontraktura

• se sprovodi za vreme hospitalizacije, i nastavlja se po otpustu iz bolnice u kućnim uslovima ili u specijalizovanim rehabilitacionim centrima.

NEGA KOŽNIH TRANSPLANTATA

• Slobodni transplantati kože mogu biti delimične debljine ili pune debljine

• Što je transplantat deblji, time se povećava rizik za neuspeh transplantacije

Transplantat

• Može se odmah postaviti

• Transplantat se postavlja na primajuću regiju

Transplantat

• PRAĆENJE

• ODGOVARAJUĆA NEGA

Čuvanje transplantata

• u sterilnu gazu natopljenu fiziološkim rastvorom

• sterilnu bočicu koja se hermetički zatvara

• Transplantat može da zadrži svoje biološke karakteristike do tri nedelje

NEGA DAVAJUĆE REGIJE

• Davajuća regija je mesto odakle se uzima koža.

• Predeo davajuće regije se pre operacije dobro opere i obrije (ako na njemu rastu dlake).

Nega davajuće regije

• Nakon uzimanja kože za transplantaciju preko davajuće regije se postavlja sloj vazelinske gaze, zatim sloj gaze natopljene u fiziološki rastvor, dosta suve gaze i zavoj.

Nega davajuće regije

• Zavoj davajuće regije sestra svakdnevno kontroliše

Nega davajuće regije

• Ukoliko je zavoj suv i ne postoje znaci infekcije, davajuća regija se ne previja prva dva do tri dana, a nakon toga se prekontroliše i skine gornji sloj suve gaze.

Nega davajuće regije

• nastupanjem epitelizacije nakon nekoliko dana vazelinska gaza se sama odvaja

HVALA NA PAŽNJI

• ZDRAVSTVENA NEGA U HIRURGIJI – POGLAVLJE 9– Od 375-393 strane

Obavezna literatura

SESTRINSKE INTERVENCIJE U NEZI I LEČENJU SMRZOTINA

Faktori koji dovode do smrzotina

• Dugo izlaganje niskim temperaturama dovodi do promrzlina

Unutrašnji faktori

• Iscrpljenost organizma

• izgladnelost

• pijanstvo i druga stanja

Znaci smrzavanja su:

• osećaj hladnoće,

• malaksalost,

• umor,

• gubitak osećaja hladnoće,

• san,

• usporeno disanje,

• koma i smrt koja može da nastane usled zastoja srca.

osetljivost

• Najosetljiviji na hladnoću su krvni sudovi, nervi i mišići,

• periferni delovi tela, stopala, šake, uši, nos

Klasifikacija smrzotina

•Smrzotine se dele na četiri stepena

•Kod prvog stepena smrzotina zahvaćeni su površinski delovi kože

Smrzotine drugog stepena

• karakteriše hiperemija, edem i plikovi ili bule

Treći stepen smrzotina

• zahvata sve delove kože sa nekrozom i gangrenom

Četvrti stepen

• karakteriše nekroza svih slojeva kože i potkožnog tkiva, do kosti, lečenje je operativno

Preventivne mere i prva pomoć

• nošenje tople i suve odeće i obuće

• pojačana visokokalorična ishrana

• zabrana alkohola i pušenja

• fizička aktivnost

• higijenske mere i kraće izlaganje hladnoći  

Prva pomoć

• stanje svesti

• disanje

• rada srca

• postojanje povrede

• toplu sredinu

• tople napitke

Prva pomoć

• vlažnu odeću i obuću

• zagrevati odećom i pokrivačim

• zagrevati toplim kupkama

• dati analgetike

Lečenje i nega kod smrzotina

• U stacionarnim uslovima treba nastaviti sa odmrzavanjem smrznutih delova tela u vodi na temperaturi od 40 do 420 C u trajanju od 15-30 minuta.

Lečenje i nega kod smrzotina

• antitetanusnu zaštitu

• vazodilatatore

• antikoagulanse i antibiotike

• visokakalorijska ishrana i rana fizikalna terapija nakon kratkog mirovanja

Lečenje i nega

• Lokalno lečenje podrazumeva tople kupke, odstranjivanje plikova, i previjanje.

Operativno lečenje

• kada se određeni delovi tela ne mogu revitalizovati i kada postaju podloga za razvoj infekcije i gangrene

lečenje

• U lečenju promrzlina izuzetne rezultate daje lečenje 100% kiseonikom

Rehabilitacija

• Rehabilitacione mere treba što pre započeti ukoliko to stanje bolesnika dozvoljava

Promrzlo stopalo

HVALA NA PAŽNJI

• ZDRAVSTVENA NEGA U HIRURGIJI – POGLAVLJE 9– Od 394- 396 strane

Obavezna literatura