ss21 canan karadaş

Yoğun Bakımda Yatan 65 Yaş ve Üstü Bireylerde Eklem Açıklığı

Hareketlerinin Deliryumu Önlemedeki Etkisi

AR. GÖR. CANAN KARADAŞ

DOÇ. DR. LEYLA ÖZDEMİR

12. Ulusal Dahili ve Cerrahi Bilimler Yoğun Bakım Kongresi - 4. Avrasya Yoğun Bakım Toplantısı

4-7 Kasım 2015 Ankara

1. GİRİŞ

• Deliryumu önlemede; hemşirelerin kullanabileceği nonfarmakolojik

yöntemlerden biri «erken mobilizasyon» ‘dur.

• Erken mobilizasyon: Yoğun bakıma yatışın ilk 48 saati içende başlayan ve kalış

süresince devam eden, eklem açıklığı hareketleri (EAH)/ ROM egzersizlerinden

başlayarak bağımsız yürümeye kadar devam eden faaliyetler bütünüdür.

15.10.2015Hacettepe Üniversitesi - Hemşirelik Fakültesi 2

1.1. Amaç

• Amacımız;

Eklem açıklığı hareketlerinin « deliryumu önleme ve deliryum

süresini kısaltma » üzerine etkisini incelemektir.

15.10.2015Hacettepe Üniversitesi - Hemşirelik Fakültesi 3

2. Gereç ve Yöntem

• Araştırma soruları;

• EAH ile deliryum önlenebilir mi?

• EAH ile deliryum gelişen hastalarda, deliryum süresi azaltılabilir mi?

• Yoğun bakımda kalış süresince hastalar, EAH uygulamasından memnun mudur?

• Çalışma yeri;

• Ankara’da bir eğitim araştırma hastanesinin dahili yoğun bakım servisleri

15.10.2015Hacettepe Üniversitesi - Hemşirelik Fakültesi 4

15.10.2015Hemşirelik Fakültesi 5

Yoğun Bakıma Yatışı Yapılan Hastalar

(n: 199)

Örneklem Kriterlerini Sağlama Durumu

Örneklem Dışı Bırakılan Hastalar

(n:105)

65 yaş altı

(n: 58)

65 yaş altı olma ve IMV desteği

(n: 17)

IMV‘ da olma

(n: 13)

Deliryuma sahip olma

(n: 5)

Ampute ekstremiteye sahip olma

(n: 1)

Aktif GİS kanama

(n: 2)

Kognitif bozukluğa sahip olma

(n: 6)

Çalışmayı reddetme

(n: 3)

Örnekleme Dahil Edilen Hastalar

(n:94)

Örnekleme alınan hastaların randomizasyonu

Kontrol (n:47)

-RASS değerlendirmesi

-Günlük YBÜ-KDÖ değerlendirmesi

-Klinikteki rutin uygulama

Müdahale (n:47)

-RASS değerlendirmesi

-Günlük YBÜ-KDÖ değerlendirmesi

-Klinikteki rutin uygulama

- EAH egzersizleri uygulanması

2.1. Randomizasyon

• Tabakalı randomizasyon yöntemi kullanılmıştır.

• Gruplar; Inouye ve ark. tarafından geliştirilen ‘Deliryum Risk Tahmin Modeli’ne

göre homojenize edilmiştir. Buna göre;

• BUN/ kreatinine (t: 0,271),

• APACHE II skoruna (t: -1,449) ve

• Görme sorununa (x2: 1,138) (p>0,05).

• Çalışma kriterlerine uyan ilk hasta müdahale grubuna alınmıştır. Çalışma

kapsamına alınan hastalar YBÜ’den taburcu olana kadar izlenmiştir.

15.10.2015

Inouye SK, Zhang Y, Jones RN, Kiely DK, Yang F, Marcantonio ER. Risk factors for delirium at discharge- development and

validation of a predictive model. Arch Intern Med 2007; 167(13):1406-13.

6

2.2. Verilerin Toplanması

• Hasta Bilgileri Formu: İlgili literatür taranarak oluşturulmuştur. Cinsiyet, eğitim

durumu, YBÜ’ye yatış nedeni, kalış süresi ve EAH memnuniyet durumu gibi

tanımlayıcı özelliklerin yer aldığı 11 soru, Deliryum tip, süre, muhtemel neden ve

deliryuma yönelik yapılan girişimlere ilişkin tablo yer almaktadır.

• Richmond Ajitasyon-Sedasyon Skalası (RASS): Deliryum değerlendirmesinin

yapılabilme şartı olan ‘bilinç durumu’ değerlendirmesi için gereklidir. +4’ten -5’e

kadar değer alır. ‘-4’ ve ‘-5’ değerleri bilincin kapalı olduğunu gösterir. Daha sonra

yapılan çalışmalarda RASS deliryum alt tipini belirlemede de kullanılmıştır.

• Yoğun Bakım Konfüzyon Değerlendirme Ölçeği (YBÜ-KDÖ): DSM IV

kriterlerine en yakın uygunluğu gösteren, kullanımı kabul görmüş ve güvenilir bir

ölçektir. Deliryum ‘var’ veya ’yok’ şeklinde sonuca ulaşılır. Dört alt kategoriden

oluşmaktadır.

2.2. EAH UYGULAMA ŞEKLİ

Üst Ekstremite Hareketleri (Sol- Sağ)

-Omuz Fleksiyon – Ekstansiyonu

-Omuz Hiperekstansiyonu

-Omuz Abdüksiyon – Adduksiyonu

-Omuz İç – Dış Rotasyonu

-Omuz Horizontal Abdüksiyon – Adduksiyonu

-Dirsek Fleksiyon – Ekstansiyonu

-Ön Kol Supinasyon – Pronasyonu

-El Bileği Fleksiyon, Ekstansiyon, Ulnar Ve

Radyal Deviasyonu

-Parmakların Hareketi

Alt Akstremite Hareketleri (Sol- Sağ)

-Kalça ve Dizin Fleksiyon – Ekstansiyonu

-Kalça Abduksiyon – Adduksiyonu

-Kalça İnternal – Eksternal Rotasyonu

-Ayak Bileği Dorsifleksiyonu

-Ayak Bileği Plantar Fleksiyonu

-Ayak Bileği İnervasyonu, Evervasyonu

-Ayak Parmakları Hareketleri

8

Müdahale grubunda günlük RASS ve YBÜ-KDÖ değerlendirmelerinin ardından

EAH uygulanmıştır.

15.10.2015Hacettepe Üniversitesi - Hemşirelik Fakültesi 9

EAH Uygulaması

Sözel yanıt (+) ise

Aktif EAH

Sözel yanıt (+);

Yardıma ihtiyaç duyuyorsa; Yardımlı Aktif EAH

Egzersiz tolerasyonunu değerlendirme

Tolere edebiliyorsa;

uygulama tamamlanır.

Tolere edemiyorsa;

o seanski uygulama sonlandırılır ve ertesi gün

uygulama yapılır.

Sözel yanıt (-) ise

Pasif EAH-Supine pozisyon

-Dört ekstremite

-10 tekrar

-Yaklaşık 30 dakika

EAH Uygulama Akışı

Egzersizin tolere edilemediğini gösteren parametreler

• Ortalama arteriyal basıncının 65 mmHg’nın altına düşmesi

• Sistolik kan basıncının 200 mmHg’nın üstüne çıkması

• Nabız sayısının dakikada 40’ın altına düşmesi veya 130’un üstüne çıkması

• Satürasyonun %88’in altına düşmesi

• Solunum hızının dakikada 5’ten az veya 40’tan fazla olması

• Aritmi gelişmesi

15.10.2015Hacettepe Üniversitesi - Hemşirelik Fakültesi 10

2.3. İstatistiki Yöntemler

• IBM SPSS 22.0 istatistik programı

-Hastaların tanımlayıcı özellikleri

-Deliryum gelişen hastaların özellikleri Yüzde, ortalama ve medyan

-EAH uygulaması ile ilgili veriler

-Deliryum görülme sıklığı ki-kare testi

-Görme sorunu varlığı homojenizasyonu

-Deliryum süresi Mann–Whitney U testi

-BUN/Kreatinin ve

-APACHE II skoru homojenizasyonu Bağımsız örneklem t testi11

3. BULGULAR

Müdahale ve kontrol gruplarında deliryum görülme durumu dağılımları

• Müdahale grubunda deliryum görülenlerin oranı %8,5 iken, kontrol grubunda bu

oran %21,3’tür. Deliryum varlığında 2,5 kat azalma sağlanmıştır (p>0,05, X2:

3,02).

12

4

10

43

37

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Müdahale Kontrol

Deliryum gelişti Deliryum gelişmedi

15.10.2015Hacettepe Üniversitesi - Hemşirelik Fakültesi 13

≤

Deliryum süresi değerlendirmesi

• Müdahale grubundaki hastaların deliryum süre medyanı 15 saatken; kontrol

grubu hastalarında bu oran 38 saattir. Gruplar arasında deliryumda geçen süreye

göre 2,5 kat azalma sağlanmıştır (p>0,05; Z: -0,997).

15.10.2015Hacettepe Üniversitesi - Hemşirelik Fakültesi 14

15.10.2015Hacettepe Üniversitesi - Hemşirelik Fakültesi 15

YBÜ-KDÖ alt maddeleri

• Müdahale ve kontrol grubu arasında deliryum ölçek alt maddeleri açısından

anlamlı fark olmamasına rağmen, müdahale grubunda tüm ölçek maddelerinde

azalma saptanmıştır (p>0.05).

15.10.2015Hacettepe Üniversitesi - Hemşirelik Fakültesi 16

Yoğun Bakım Ünitesi-Konfüzyon

Değerlendirme Ölçeği Maddeleri ile

Gruplar Arasındaki İlişki

• Müdahale hastalarının %70,2’si çalışmamız kapsamındaki EAH

uygulamasından memnun olduğunu ifade etmiştir.

15.10.2015Hacettepe Üniversitesi - Hemşirelik Fakültesi 17

4. SONUÇ

• EAH uygulaması ile deliryum görülmesi ve süresi açısından, klinik olarak

yaklaşık 2,5 kat azalma sağlanmıştır. Dolayısıyla yoğun bakım ünitelerinde

EAH uygulamasının deliryumu önleme ve süresini kısaltma açısından olumlu

etkisi görülmüştür.

• EAH egzersizlerinin deliryumu önlemede; hastalar tarafından kabul edilebilir,

uygulaması kolay ve maliyeti düşük bir yöntem olduğu söylenebilir.

15.10.2015Hacettepe Üniversitesi - Hemşirelik Fakültesi 18

Öneri

Çalışma doğrultusunda;

• Yoğun bakım ünitelerinde EAH uygulamasının yaşlı bireylerde deliryumu

önlemek ve deliryum süresini kısaltmak amacıyla uygulanmasını,

• Konunun daha büyük ve geniş bir örneklem grubu ile randomize kontrollü olarak

tekrarlanmasını önermekteyiz.

15.10.2015Hacettepe Üniversitesi - Hemşirelik Fakültesi 19

15.10.2015 20