status kedokteran keluarga lita
Post on 31-Jan-2016
25 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
STATUS KEDOKTERAN KELUARGA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
STATUS PASIEN
Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Kecamatan Duren Sawit
Nomor Rekam Medis :
DATA ADMINISTRASI
Tanggal : 28 Mei 2015 Diisi oleh : Nuralita Resty Pradiani NIM : 1061050226
PASIEN KETERANGAN
Nama Ny. H.Sri
Umur
Alamat Jl. Delima V No. 204 Perumnas
Klender
Jenis Kelamin Perempuan
Agama Islam
Pendidikan Sarjana Hukum
Pekerjaan Pensiunan
Status Perkawinan Menikah Mempunyai 2 orang anak
Kedatangan yang ke – 5 Pasien datang sendiri
Telah diobati sebelumnya Ya Metformin, lantus 100IU dan
amlodipin
Alergi obat Tidak
Sistem pembayaran ASKES
[Type here]
Data pelayanan
Anamnesis (dilakukan secara autoanamnesis)
A. Alasan Kedatangan / Keluhan Utama
Lemas di kedua tungkai
B. Keluhan Lain/ Tambahan
Sering buang air kecil, sering minum, sering lapar dan sering mengantuk
C. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Puskesmas Kecamatan Duren Sawit dengan keluhan kedua
tungkai terasa lemas sejak 5 hari yang lalu. Keluhan dirasakan terus menerus saat
beraktivitas maupun istirahat. Selain lemas pasien juga mengeluh kesemutan yang
hilang timbul di kedua tungkainya. Lemas dan kesemutan ini membuat pasien malas
untuk beraktivitas.
Pasien juga mengeluh sering merasa cepat haus walaupun sudah minum air ±
10 gelas (gelas aqua) dan juga sering buang air kecil terutama pada malam hari
sebanyak 4 kali sebanyak 1 gelas berwarna jernih. Selain itu pasien juga mengaku
banyak makan lebih dari 5 kali sehari namun tidak disertai dengan peningkatan berat
badan yang sesuai. Awalnya berat badan pasien 80 kg, turun drastis sebanyak 8 kg
menjadi 72 kg.
Pasien mengaku sudah mengetahui menderita kencing manis sejak 7 tahun
yang lalu. Sejak saat itu pasien menjaga pola makan, teratur minum obat untuk
menjaga kadar gula darah dengan mengkonsumsi obat metformin dan lantus vials
100IU , setelah minum obat teratur gula darah pasien terkontrol. Pasien juga sering
jalan pagi mengitari komplek rumahnya dengan jarak 500 meter setiap hari. Keluhan
dirasakan pasien semakin berat apabila pola makan pasien kembali tidak terkontrol.
Pusing, demam, mual dan muntah disangkal. Nafsu makan meningkat. Alergi
disangkal.
[Type here]
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Di dalam keluarga pasien, ketiga saudara pasien mengalami keluhan yang sama, yaitu
Diabetes Mellitus. Adik pertama dan kedua pasien sudah meninggal akibat
komplikasi diabetes mellitus.
Keterangan : Pasien Pria Tinggal serumah
Perempuan Meninggal
[Type here]
DATA ANGGOTA KONTAK SERUMAH
No. Nama Umur Status Jenis
Kelamin
Pekerjaan Riwayat
Penyakit
1 Ny. Sri 72 tahun Istri Perempuan Pensiunan Diabetes
Mellitus
2 Tn. Marsum 65 tahun Suami Laki-laki Pensiunan Diabetes
Melitus
3 Ny. Wiwin
Wijayaningsih
35 tahun Anak Perempuan PNS
(Depnaker)
Sehat
4 Tn. Dahlan 39 tahun Menantu Laki-laki PNS Sehat
5 Sabrina 3 tahun Cucu Perempuan Belum
sekolah
Sehat
E. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami keluhan seperti ini. Pasien didiagnosis menderita Diabetes
Mellitus sejak 7 tahun yang lalu. Diterapi dengan metformin 850mg 2 x 1 dan Lantus
Vials 100IU 1x. Pasien juga memiliki riwayat hipertensi dan diterapi dengan
amlodipine 10mg 1x1. Pasien belum pernah mengalami sakit berat yang
mengakibatkan dirawat di rumah sakit.
.
.
F. Riwayat Perilaku dan Kebiasaan Pribadi
[Type here]
Pasien sangat menyukai makanan yang manis. Pasien jarang berolahraga. Pasien tidak
memiliki riwayat merokok, minum kopi maupun minum-minuman beralkohol. Pasien
mengaku akhir-akhir ini tidak ada pikiran-pikiran yang terasa berat.
G. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal dengan suami. Pasien berusia 72 tahun, pensiunan pegawai negeri sipil.
Pasien memiliki 2 anak dari pernikahan dengan istrinya dan pernikahan ini adalah
pernikahan pertama baik pasien maupun suami. Anak pertama perempuan berusia 35
tahun, dan anak kedua perempuan berusia 31 tahun. Pasien merupakan anak ke 6 dari
9 bersaudara. Semua saudara pasien tinggal dirumah mereka masing-masing. Pasien
tinggal di rumah pribadi dengan pencahayaan sinar matahari kurang dan ventilasi
udara yang kurang terdapat di kamar dan dapur. Luas rumah pasien sekitar 140 m2.
Pasien memiliki 2 kamar tidur dengan ventilasi, ruang tamu, dapur, 1 kamar mandi.
Lantai rumah pasien terbuat dari keramik, atap rumah terbuat dari genteng, langit-
langit dalam rumah pasien nampak terawat. Sumber air yang digunakan adalah air
PAM dan sanyo. Setiap hari membuang sampah ke pembuangan sampah yang
letaknya kurang lebih 50 meter dari rumah pasien. Saat ini pasien adalah seorang
pensiunan. Pasien memiliki 1 buah mobil, 1 motor dan 1 sepedah. Uang pensiun
pasien dalam sebulan sekitar Rp. 2.000.000,- per bulan dan uang pensiunan suami
sekitar Rp. 3.500.000,- per bulan serta tiap anak memberikan uang kurang lebih Rp.
1.000.000,- per bulan. Pasien menghabiskan kira-kira Rp. 3.500.000,- untuk
memenuhi kebutuhannya sehari-hari selama sebulan dan sisa uangnya ditabung.
Hubungan pasien dengan keluarga harmonis dan baik, begitu juga dengan tetangga
rumah pasien dan aktif dalam perkumpulan kemasyarakatan sebagai ketua PKK RT
dan pengurus Posyandu Lansia.
PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital termasuk status gizi
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Tinggi badan : 157 cm
Berat Badan : 65 Kg
[Type here]
IMT : 26,4
BB/ (TB2) = 65/(1,57 x 1,57) = 26,4
Kriteria : Kurang : < 18,5 Normal : 18,5-22,9 Lebih : >23 Pra obes : 23-24,9 Obese kelas I : 25-29,9 Obese kelas II : >30
Status Gizi : Obese kelas I
Tanda Vital :
Tekanan Darah: 150/80 mmHg
Nadi : 70 x / menit
Pernafasan : 20 x / menit
Suhu : 36,5 ˚ C
B. Status Generalis
Melakukan pemeriksaan fisik umum :
Kepala Inspeksi : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata.
Palpasi rambut : tidak mudah dicabut
Mata : menyuruh pasien membuka mata
Inspeksi : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks cahaya
langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, ukuran pupil 3
mm/3 mm, isokor
Telinga inspeksi : Liang telinga lapang/ lapang, tidak ada serumen, sekret -/-
Membran timpani utuh refleks cahaya +/+
Hidung inspeksi : Tidak ada deformitas, liang hidung lapang/lapang,
mukosa normal, sekret -/-, konka inferior bengkak -/-, nyeri sinus
paranasal dan maksilaris -/-.
Tenggorokan inspeksi : Uvula ditengah, arkus faring simetris, arkus faring tidak
hiperemis, tonsil tidak hiperemis, T1-T1
Gigi dan mulut inspeksi : Oral higienis kesan cukup
Leher :
[Type here]
inspeksi : tidak terlihat pembesaran kelenjar tyroid
Palpasi : tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid
KGB : Suprasternal : Kanan dan kiri tidak teraba membesar
Colli anterior : Kanan dan kiri tidak teraba membesar
Colli posterior : Kanan dan kiri tidak teraba membesar
Paru
Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris
Palpasi : meletakkan tangan di kedua dinding dada pasien, dan menyuruh
pasien untuk menyebut angka “sembilan puluh sembilan” Vokal
fremitus teraba simetris
Perkusi : melakukan perkusi di dinding dada pada garis midclavicula Paru
kiri dan kanan sonor
Auskultasi : mendengarkan bunyi nafas dasar dan bunyi nafas tambahan di
dinding dada pasien Vesikuler kanan dan kiri, Rh -/-, Wh -/-
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat di ICS V kiri
Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V kiri
Perkusi : Batas Paru hati: ICS 6 garis mid klavikula dextra
Batas Paru Lambung: ICS 5 garis axilaris anterior sinistra
Batas Jantung kanan: ICS 5 garis parasternal dextra
Batas Jantung kiri: ICS 6 garis axilaris anterior sinistra
Kesan : Tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar
Auskultasi : Bising usus (+), normal 6x/menit, bruitus (-)
Palpasi : Hepar dan limpa tidak teraba membesar, nyeri tekan (-), defence
muscular (-)
Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen
Ekstremitas :
Atas : Akral hangat, cappilarry refill < 2 detik, bengkak di jari tangan kanan
dan kiri, nyeri tekan +.
[Type here]
Bawah : Akral hangat, cappilarry refill < 2 detik
Status Neurologis:
Biseps : ++/++
Triseps : ++/++
KPR : ++/++
APR : ++/++
Sensibilitas :
Atas : Suhu +/+, nyeri +/+, raba +/+
Bawah : Suhu +/+, nyeri +/+, raba +/+
Motorik :
Atas : normotonus, 5555/5555
Bawah : normotonus, 5555/5555
C. Status Lokalis: -
D. Pemeriksaan Penunjang (yang telah dilakukan)
Pada tanggal 7 Oktober 2014
Gula darah puasa : mg/dL
Gula darah sewaktu : 127 mg/dL
Pemeriksaan Penunjang (yang dianjurkan)
Pemeriksaan Gula Darah
Gula darah sewaktu < 200 mg/dL
Gula darah puasa < 70 – 110 mg/dL
Gula darah post prandial < 140 mg/dL
Kimia darah Profil lipid ( kolesterol total, trigliserid, HDL, LDL)
HbA1C normal : 4,0 – 6,0 %
Urin lengkap
Pemeriksaan fungsi ginjal
Ureum normal : 10 – 50 mg/dL
Kreatinin normal : 0,6 – 1,1 mg/dL
[Type here]
Konsultasi dokter spesialis gizi
PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN
DIAGNOSTIK HOLISTIK
A. ASPEK PERSONAL
Keluhan utama : Sering lemas
Kekhawatiran : Pasien khawatir keluhan yang dirasakan semakin berat.
Harapan : Pasien berharap agar keluhan segera hilang dan dapat
beraktivitas kembali.
B. ASPEK KLINIS
Diagnosa kerja : Diabetes Melitus tipe II
Diagnosa banding : Diabetes Insipidus
C. ASPEK RESIKO INTERNAL
Pasien sangat menyukai makanan dan minuman yang manis
Porsi makan pasien banyak, lebih dari 4x/hari
Pasien jarang berolahraga
D. ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGAN
Riwayat Diabetes Mellitus ketiga saudaranya
Pasien hidup rukun bersama suami dan anaknya
E. DERAJAT FUNGSIONAL
Derajat satu : Pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas dan masih dapat
melakukan pekerjaan sendiri.
RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN
No Kegiatan Rencana intervensi Sasaran WaktuSasaran yang
diharapkan
1 Aspek Personal Evaluasi :
-Keluhan, kekhawatiran
Pasien 40 - Keluhan pasien
dan keluarga
[Type here]
serta harapan pasien.
Edukasi :
-Memberikan informasi
mengenai penyakit
yang dialami pasien,
penyebab, gejala klinis,
prognosis, serta
pencegahannya.
dan
Keluarga
Pasien
menit pasien dapat
berkurang.
- Kekhawatiran
pasien dan
keluarga pasien
dapat
berkurang.
- Pasien dan
keluarga dapat
mengerti
tentang
penyakit,
pencegahan dan
pengobatan atas
penyakit yang
dialami pasien.
2 Aspek Klinis
Diabetes Melitus
Evaluasi :
Melakukan
pemeriksaan tanda vital
dan pemeriksaan fisik
umum.
Terapi
Metformin 850mg tab
2x1
Lantus Vials 100IU 1x
Edukasi :
- Menginformasikan
cara minum obat
- Menginformasikan
untuk mengurangi
makanan yang
mengandung
karbohidrat
- Menginformasikan
Pasien 50
menit
- Pasien
menjalankan
terapinya
dengan baik dan
sukses
[Type here]
untuk berolah raga
teratur 3x/minggu
selama 30-40 menit
(senam, renang,
jalan pagi dll)
- Memantau berat
badan, setiap hari
minum air paling
sedikit 2 liter atau 8
gelas
- Menyarankan pasien
untuk selalu
memeriksakan
kesehatan kaki
3 Aspek Resiko
Internal:
Edukasi :
- Memberikan
informasi ke pasien
agar kontrol ke
Puskesmas apabila
ada keluhan dan
obat sudah habis
- Memberikan
informasi ke pasien
makanan yang
mengandung
karbohidrat tinggi
- Memberikan
informasi
mengenai diabetes
melitus, penyebab,
pencegahan,
prognosis dan
penatalaksanan
Pasien
dan
keluarga
1 hari - Pasien dan
keluarga dapat
mengerti
tentang
penyakit,
pencegahan dan
pengobatan atas
penyakit
diabetes melitus
4 Aspek psikososial, Edukasi: Pasien 3 hari Hubungan pasien
[Type here]
Keluarga dan
Lingkungan
- Pasien tidak
ada masalah
psikososial,
keluarga dan
lingkungan.
- Pasien hidup
harmonis
bersama
keluarga
Tetap menjalin
hubungan baik dengan
anggota keluarga.
dan
keluarga
pasien
dengan keluarga
tetap terjalin baik
dan harmonis.
TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI
TANGGAL INTERVENSI, DIAGNOSTIK HOLISTIK, DAN RENCANA
SELANJUTNYA
Pertemuan
Pertama
28 Mei 2015
(Puskesmas)
Saat kedatangan yang pertama dilakukan beberapa hal yaitu :
1. Memperkenalkan diri dengan pasien dan keluarga pasien.
2. Menjalin hubungan yang baik dengan pasien.
3. Menjelaskan maksud kedatangan dan meminta persetujuan pasien
dengan inform concern.
4. Menganamnesa pasien, mulai dari identitas sampai riwayat psiko-
sosio-ekonomi dan melakukan pemeriksaan fisik.
5. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan.
6. Memastikan pasien telah mengerti tujuan prosedur pemeriksaan.
7. Meminta persetujuan pemeriksaan kepada pihak pasien.
8. Membuat diagnostik holistik pada pasien.
9. Mengevaluasi pemberian penatalaksanaan farmakologis.
Intervensi yang akan diberikan:
1. Memberitahu pasien tentang penyakitnya Diabetes Mellitus
2. Memantau keluhan pasien serta pengobatannya.
3. Menganjurkan pemeriksaan gula darah.
4. Menginformasikan penyebab yang dapat menyebabkan keluhan
[Type here]
Pertemuan
Kedua
30 Mei 2015
(Home visit)
Pertemuan
Ketiga
31 Mei 2015
(Home visit)
tersebut.
5. Memantau pola dan porsi makan pasien dikurangi dan status gizi
pasien.
6. Menganjurkan pasien untuk berolahraga 3 kali dalam seminggu
selama 30-40 menit
Intervensi yang akan diberikan :
1. Melakukan anamnesis untuk mengevaluasi penyakit pasien.
2. Melakukan pemeriksaan fisik untuk mengevaluasi penyakit pasien.
3. Mengevaluasi hasil pemeriksaan gula darah
4. Mengevaluasi porsi makan pasien dan status gizi pasien
5. Mengingatkan untuk melanjutkan terapi yang sudah diberikan, diet
karbohidrat dan berolahraga
6. Mengingatkan pasien untuk menggunakan alas kaki setiap
melakukan aktifitas dan memantau kesehatan kaki
7. Memantau keadaan rumah pasien
Intervensi yang akan diberikan :
1. Melakukan anamnesis untuk mengevaluasi penyakit pasien.
2. Melakukan pemeriksaan fisik untuk mengevaluasi penyakit pasien.
3. Mengevaluasi hasil pemeriksaan gula darah
4. Mengevaluasi porsi makan pasien dan status gizi pasien
5. Mengingatkan untuk melanjutkan terapi yang sudah diberikan, diet
karbohidrat dan berolahraga
6. Mengingatkan pasien untuk menggunakan alas kaki setiap
melakukan aktifitas dan memantau kesehatan kaki.
[Type here]
Kesimpulan Penatalaksanaan Pasien Dalam Binaan Pertama
Diagnostic holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama
ASPEK PERSONAL :
Pasien mengeluhkan sering lemas tanpa penyebab. Pasien berharap agar
penyakitnya segera sembuh.
ASPEK KLINIS :
Diabetes Melitus + Obese kelas I
ASPEK RESIKO INTERNAL:
Pasien tidak pernah berolah raga, porsi makan pasien banyak 4x/hari, sering
makan dan minum yang manis
ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGAN
Pasien tidak ada masalah psikososial, keluarga dan lingkungan. Pasien hidup
rukun harmonis dengan keluarga dan tetangga.
DERAJAT FUNGSIONAL
Derajat satu : pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas dan masih dapat
melakukan pekerjaan sendiri.
Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien:
- Kesadaran berobat cukup baik
- Pasien mau mengkonsumsi obat-obatan secara teratur
- Pasien mau melakukan diet karbohidrat
- Pasien melakukan olahraga dengan berjalan di pagi hari
- Pasien mau menggunakan sendal setiap saat dan dimanapun berada
Faktor penghambat terselesaikannya masalah pasien
- Pasien masih belum terbiasa dengan pola makan yang dianjurkan dokter
Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya
- Memonitor kebiasaan pasien agar gula darah pasien tidak meningkat
- Memonitor pola hidup pasien dan konsumsi gizinya
- Memonitor pengobatan pasien
- Memotivasi pasien untuk tetap semangat dalam melawan penyakitnya.
[Type here]
[Type here]
top related