status pasien hiv aids
Post on 06-Dec-2015
21 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
RESPONSI
FETAL DISTRESS IUGR PEB PADA PRIMIGRAVIDA
HAMIL PRETERM DENGAN B 20
Oleh:
Wida Pratiwi Oktavia G99141023
Nurul Wahda Aulia G99141025
Shinta Andi Sarasati G99141026
Pembimbing:
dr. Rustam, SpOG(K)
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2015
BAB III
STATUS PENDERITA
A. ANAMNESIS
Tanggal 31 Januari 2015
1. Identitas Penderita
Nama : Ny. Y
Umur : 33 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Alamat : Boyolali, Jawa Tengah
Status Perkawinan : Menikah 2x/ 1 tahun dan 1 tahun
HPMT : 23- 5- 2014
HPL : 2 – 3 - 2015
UK : 35+4 minggu
Tanggal Masuk : 31 Januari 2015
No.CM : 01285490
Berat badan : 70 kg
Tinggi Badan : 158 cm
2. Keluhan Utama
Keluhan kenceng- kenceng
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang G1P0A0, 33 tahun, usia kehamilan 35+4 minggu datang sendiri dengan
keluhan kenceng-kenceng. Pasien merasa hamil 8 bulan lebih, gerakan janin masih
dirasakan, kenceng-kenceng teratur sudah dirasakan, air kawah belum dirasakan keluar,
lendir darah (+), nyeri kepala depan (-), pandangan kabur (-), nyeri ulu hati (-), mual (-),
muntah (-).
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi : Disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat Asma : Disangkal
Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal
Riwayat Minum Obat Selama Hamil : Disangkal
Riwayat minum ARV : 3 Hari
Riwayat mondok dengan tensi tinggi + B20 pada 6 januari 2015
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Hipertensi : Disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat Asma : Disangkal
Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal
6. Riwayat Fertilitas dan obstetri
Belum diketahui
7. Riwayat Ante Natal Care (ANC)
Teratur, pertama kali periksa ke dokter kandungan pada usia kehamilan 1 bulan.
8. Riwayat Haid
- Menarche : 13 tahun
- Lama menstruasi : 5-6 hari
- Siklus menstruasi : 28 hari
9. Riwayat Perkawinan
Menikah 2 kali
Usia 31 tahun selama 1 tahun
Usia 32 tahun selama 1 tahun
10. Riwayat Keluarga Berencana
(-)
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Interna
Keadaan Umum : Baik,, CM, gizi kesan cukup
Tanda Vital :
Tensi : 190/100 mmHg
Nadi : 90 x / menit
Respiratory Rate : 20 x/menit
Suhu : 36,5 0C
Kepala : Mesocephal
Mata : Conjunctiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
THT : Tonsil tidak membesar, Pharynx hiperemis (-)
Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (-), limfadenopati (-)
Thorax : Normothorax, Gld. Mammae dalam batas normal, areola mammae
hiperpigmentasi (+)
Cor :
Inspeksi : IC tidak tampak
Palpasi : IC tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
Pulmo :
Inspeksi : Pengembangan dada ka = ki
Palpasi : Fremitus raba dada ka = ki
Perkusi : Sonor/Sonor
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Ronki basah kasar (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen:
Inspeksi : Dinding perut > dinding dada
Stria gravidarum (+)
Palpasi : Supel, NT (-), hepar lien tidak membesar
Perkusi : Tympani pada bawah processus xiphoideus, redup pada daerah uterus
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Ekstremitas : Oedema
- -
- -
Akral dingin
- -
- -
2. Status Obstetri
Inspeksi
Kepala : Mesocephal
Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
Wajah : Kloasma gravidarum (+)
Thorax : Glandula mammae hipertrofi (+), aerola mammae
hiperpigmentasi (+)
Abdomen :
Inspeksi : Dinding perut > dinding dada, stria gravidarum (+)
Palpasi : Supel, NT (-), teraba janin tunggal intra uterin, memanjang,
puka, preskep, kepala masuk panggul <1/3 bagian, HIS (+)
2x/10’/30’, DJJ(+) 110/90/105/ irreguler
Pemeriksaan Leopold
I : TFU setinggi 21 cm, teraba bagian lunak dan bulat, kesan
bokong janin
II : teraba punggung di sebelah kanan, dan bagian kecil sebelah
kanan
III : teraba 1 bagian keras kesan kepala janin
IV : kepala janin masuk panggul
Perkusi : Tympani pada bawah processus xipoideus, redup pada daerah
uterus
Auskultasi : DJJ (+) 110/90/105/ irreguler
Genital eksterna : Vulva/uretra tidak ada kelainan, lendir darah (-), peradangan (-),
tumor (-)
Ekstremitas : Oedema
- -
- -
akral dingin
- -
- -
Pemeriksaan Dalam :
Inspekulo : vulva/uretra tenang, dinding vagina kesan dalam batas normal, portio
livide, OUE tertutup, darah (-). jaringan (-).
VT : vulva uretra tenang, dinding vagina dbn, portio lunak mecucu di
belakang,pembukaan belum ada AK (-), KK dan penunjuk belum
dapat dinilai, darah (-), discharge (-)
UPD : promontorium tidak teraba
linea terminalis teraba < 1/3 bagian
spina ischiadica tidak menonjol
arcus pubis > 900
kesan : panggul ginekoid normal
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium Darah tanggal 31 januari 2015 (23.30 WIB):
Hemoglobin : 15,9 gr/dl
Hematokrit : 45 %
Antal Eritrosit : 5,41 x 103/uL
Antal Leukosit : 11,6 x 103/uL
Antal Trombosit : 212 x 103/uL
GDS : 96 mg/dL
Ureum : 22 mg/dL
Creatinin : 0,8 mg/dL
SGOT : 45 u/l
SGPT : 36 u/l
LDH : 543
Na+ : 135 mmol/L
K+ : 3,9 mmol/L
Ion klorida : 108 mmol/L
HbS Ag : non reaktif
Albumin : 2.7
PT : 10,4
APTT : 32.4
Ewitz : +3 (Positif 3)
2. Ultrasonografi (USG) tanggal 31 Januari 2015
Tampak janin tunggal, intrauterin, memanjang, presentasi kepala, DJJ (+) irreguler,
dengan biometri:
Janin I BPD : 8,21 cm
FL : 6,26 cm
AC : 28,38 cm
EFBW : 1701 gram
Plasenta berinsersi di corpus uteri Grade II
Air ketuban kesan cukup
Tak tampak kelainan kongenital mayor
Kesimpulan: saat ini janin dalam keadaan fetal disstress
D. KESIMPULAN
Seorang G1P0A0, 33 tahun, UK 35+4 minggu, riwayat obstetri dan fertilitas belum diketahui,
teraba janin tunggal, intra uterin, preskep, punggung kanan, kepala masuk panggul < 1/3
bagian. TFU 22 cm ~ TBJ : 1850 gram, his (+) 2x/ 10’/30’, DJJ (+), : 1 cm, eff: 20%,
AK (-), STLD (+), Dalam persalinan.
E. DIAGNOSA AWAL
Fetal Distress IUGR PEB pada primigravida hamil preterm dp kala I fase laten + B20
F. PROGNOSA
Dubia
G. TERAPI
- Protap PEB :
- O2 3 lpm
- Infus RL 12 tpm
- Mg SO4 40% (4 mg boka, 4 mg boki), dilanjutkan 4 mg/6jam jika syarat
terpenuhi
- Nifedipin 3x10 mg bila TD ≥160/110
- DC BC
- CST
- Usul SCTP Em + insersi IUD
- Injeksi Ceftriaxon 1 gr
- KIE
Evaluasi 1 Februari jam 03.00
Pasien dibawa ke OK untuk SCTP emergency. Operasi dimulai jam 03.00 WIB. Operasi selesai
04.00 WIB.
Output
Lahir bayi laki-laki dengan berat badan 1400 gram, panjang badan 38 cm, AS 8-9-10, anus (+),
kelainan kongenital (-), injeksi vitamin K (+).
Plasenta lahir perabdominal, kesan lengkap, PPV dalam batas normal, UC keras.
Follow up post SC tanggal 1 Februari 2015
1. Intruksi post operasi :
a. Injeksi dexamethasone 2 ampul/12 jam
b. Injeksi ceftriaxone 2 gr/12 jam
c. Injeksi metronidazole 500 mg/8 jam
d. Injeksi ketorolac 1 ampul/12 jam
2. Terapi post SC DPH 0-2 :
a. Awasi KU/VS/BC
b. Awasi tanda-tanda perdarahan
c. Puasa sampai peristaltic (+)
d. Cek DR3 post OP
e. Medikamentosa :
- Injeksi ceftriaxone 2 gr/12 jam
- Injeksi ketorolac 1 ampul/12 jam
Evaluasi 1 Februari jam 06.00
P1A0, 33 tahun
KU : baik, CM, gizi kesan cukup
VS : T = 130/80 mmHg Rr = 20 x/ menit
N = 80x/menit S = 36,80 C
Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
Thoraks : C/P dalam batas normal
Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), teraba fundus uteri setinggi 2 jari dibawah pusar,
kontraksi (+),tampak luka post op tertutup perban.
Genital : lochea (+),darah (-), discharge (-)
Diagnosa : Post SCTP em + insersi IUD ai Fetal distress IUGR PEB pada Primipara hamil
preterm + B20
Terapi: - Rawat bangsal HCU
- Protap PEB :
- O2 3 lpm
- Infus RL 12 tpm
- Injeksi MgSO4 4 gram/6 jam selama 24 jam
- Nifedipin 3x10 mg bila TD ≥160/110
- Awasi tanda-tanda impending eklamsi
- DC BC
- Injeksi Ceftriaxon 2gram/24 jam
- Injeksi ketorolac 1 ampul/8 jam
- Konsul Interna
Laboratorium Darah tanggal 1 Februari (06.00 WIB):
Hemoglobin : 14,4 gr/dl
Hematokrit : 43 %
Antal Eritrosit : 5,03 x 103/uL
Antal Leukosit : 12,8 x 103/uL
Antal Trombosit : 132 x 103/uL
GDS : 142 mg/dL
Ureum : 26 mg/dL
Creatinin : 0,8 mg/dL
SGOT : 69 u/l
SGPT : 89 u/l
LDH : 792
Na+ : 137 mmol/L
K+ : 3,7 mmol/L
Ion klorida : 106 mmol/L
Ewitz : +1 (Positif 1)
Evaluasi 2 Februari jam 06.00
OBGYN P1A0, 33 tahun
KU : baik, CM, gizi kesan cukup
VS : T = 140/90 mmHg Rr = 20 x/ menit
N = 88x/menit S = 36,60 C
Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
Thoraks : C/P dalam batas normal
Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), teraba fundus uteri setinggi 2 jari dibawah pusar,
kontraksi (+), tampak luka post op tertutup perban.
Genital : lochea (+),darah (-), discharge (-)
Diagnosa : Post SCTP em + insersi IUD ai Fetal distress IUGR PEB pada Primipara hamil
preterm + B20 DPH I
Terapi: - Rawat bangsal HCU
- Protap PEB :
- O2 3 lpm
- Infus RL 12 tpm
- Injeksi MgSO4 4 gram/6 jam selama 24 jam
- Nifedipin 3x10 mg bila TD ≥160/110
- Awasi tanda-tanda impending eklamsi
- DC BC
- Injeksi Ceftriaxon 2gram/24 jam
- Injeksi ketorolac 1 ampul/8 jam
- Methyldopa 3 x 250 mg
- Mobilisasi miring kanan-kiri
INTERNA
Terapi : Duviral 1x1 tab
Neviral 1x 1 tab
( Selama 2 minggu untuk evaluasi........)
Plan : Cek CD4
Evaluasi 3 Februari jam 05.00
OBGYN P1A0, 33 tahun
KU : baik, CM, gizi kesan cukup
VS : T = 135/90 mmHg Rr = 20 x/ menit
N = 84x/menit S = 36,60 C
Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
Thoraks : C/P dalam batas normal
Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), teraba fundus uteri setinggi 3 jari dibawah pusar,
kontraksi (+), tampak luka post op tertutup perban.
Genital : lochea (+),darah (-), discharge (-)
Diagnosa : Post SCTP em + insersi IUD ai Fetal distress IUGR PEB pada Primipara hamil
preterm + B20 DPH II
Terapi: - Usul pindah bangsal Obstetri
- Protap PEB :
- O2 3 lpm
- Infus RL 12 tpm
- Injeksi MgSO4 4 gram/6 jam selama 24 jam (Selesai)
- Nifedipin 3x10 mg bila TD ≥160/110
- Awasi tanda-tanda impending eklamsi
- DC BC
- Injeksi Ceftriaxon 2gram/24 jam
- Injeksi ketorolac 1 ampul/8 jam
- Captopril 3 x 25 mg
- Vit E 2 x 100 IU
- Cefadroxil 2 x 500 mg
- Asam Mefenamat 3 x 500 mg
- Mobilisasi mulai duduk
- Infus & DC dilepaskan
- Besok pagi medikasi luka. Jika luka kerng BLPL
Evaluasi 3 Februari jam 06.30
OBGYN P1A0, 33 tahun
KU : baik, CM, gizi kesan cukup
VS : T = 135/90 mmHg Rr = 20 x/ menit
N = 84x/menit S = 36,60 C
Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
Ganti terapi oral
Thoraks : C/P dalam batas normal
Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), teraba fundus uteri setinggi 3 jari dibawah pusar,
kontraksi (+), tampak luka post op tertutup perban.
Genital : lochea (+),darah (-), discharge (-)
Diagnosa : Post SCTP em + insersi IUD ai Fetal distress IUGR PEB pada Primipara hamil
preterm + B20 DPH II
Terapi: - Rawat bangsal Obstetri
- Protap PEB :
- O2 3 lpm
- Infus RL 12 tpm
- Injeksi MgSO4 4 gram/6 jam selama 24 jam (Selesai)
- Nifedipin 3x10 mg bila TD ≥160/110
- Awasi tanda-tanda impending eklamsi
- DC BC
- Captopril 3 x 25 mg
- Vit E 2 x 100 IU
- Cefadroxil 2 x 500 mg
- Asam Mefenamat 3 x 500 mg
- Mobilisasi mulai duduk
- Infus & DC dilepaskan
- Besok pagi medikasi luka. Jika luka kering BLPL
Evaluasi 4 Februari jam 06.00
OBGYN P1A0, 33 tahun
KU : baik, CM, gizi kesan cukup
VS : T = 140/90 mmHg Rr = 20 x/ menit
N = 84x/menit S = 36,60 C
Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
Thoraks : C/P dalam batas normal
Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), teraba fundus uteri setinggi 1 jari dibawah pusar,
kontraksi (+), tampak luka post op tertutup perban.
Genital : lochea (+),darah (-), discharge (-)
Diagnosa : Post SCTP em + insersi IUD ai Fetal distress IUGR PEB pada Primipara hamil
preterm + B20 DPH III
Terapi: - Captopril 3 x 25 mg
- Vit E 2 x 100 IU
- Cefadroxil 2 x 500 mg
- Asam Mefenamat 3 x 500 mg
- Mobilisasi mulai jalan
- BLPL
BAB IV
ANALISIS KASUS
Pada kasus ini didapatkan pasien dengan keluhan utama kenceng-kenceng. Pasien
merupakan seorang G1P0A0, 33 tahun dengan usia kehamilan 35+4 minggu. Pasien merasa hamil
8 bulan, gerakan janin masih dirasakan, kenceng-kenceng sudah dirasakan, air kawah belum
dirasakan keluar, lendir darah dirasakan keluar.
Dari anamnesis, pasien mengaku tidak mengalami keluhan pandangan kabur dan mual.
Nyeri kepala frontal, muntah dan riwayat hipertensi disangkal. Dari pemeriksaan fisik
didapatkan tekanan darah 190/100. Pada pemeriksaan abdomen dan genitalia sudah didapatkan
adanya tanda-tanda persalianan. Dari pemeriksaan urin didapatkan protein +3 sedangkan dari
pemeriksaan laboratorium darah didapatkan penurunan trombosit (64 x 103/uL), kenaikan LDH
(403) dan penurunan albumin (2,9).
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang didapatkan
diagnosis Impending eklampsia dengan partial HELLP syndrome pada primigravida hamil
aterm, belum dalam persalinan + hipoalbumin (2,9) + proteinuria (+4).
Impending eklamsia didiagnosis berdasarkan tekanan darah 190/100, proteinuria +4,
dan adanya tanda-tanda impending yang pada pasien ini adalah pandangan kabur dan mual.
Partial HELLP Syndrom didiagnosis berdasarkan kenaikan LDH dan trombositopenia. Pada
pasien ini belum ada kenaikan SGOT dan SGPT sehingga masih dalam tahap partial HELLP
Syndrome.
Proteinuria yang terjadi pada pasien ini disebabkan karena adanya kerusakan endotel
glomerulus akibat radikal bebas dari plasenta yang iskemik. Kerusakan glomerulus
menyebabkan protein yang seharusnya tersaring menjadi keluar melalui urin. Keluarnya protein
melalui urin menimbulkan penurunan albumin pada pembuluh darah dan menyebabkan
hipoalbuminemia (2,9). Albumin dalam pembuluh darah berfungsi menjaga tekanan onkotik
pembuluh darah. Hipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik, sehingga terjadi
kebocoran plasma yang menyebabkan edema di berbagai organ seperti, ekstremitas, paru, mata
dan otak.
Pada pasien ini terdapat beberapa tanda impending yaitu pandangan kabur dan mual.
Pandangan kabur disebabkan karena adanya edema di otak terutama di lobut occipitalis, di
ganglion genikulatum laterale dan di retina dan peningkatan tekanan intra okuler.
Peningkatan LDH menunjukkan adanya hemolisis. LDH merupakan enzim yang ada di
dalam eritrosit, sehingga jika eritrosit pecah, maka LDH akan keluar dari membran eritrosit dan
terdeteksi dalam pemeriksaan laboratorium darah.
Pada pasien ini dilakukan tatalaksana infus RL, protap PEB: O2 3 lpm, injeksi MgSO4 4
gram/6 jam, nifedipin 3x10 mg bila TD ≥160/110, pemasangan DC, pemeriksaan NST) dan
diusulkan untuk SCTP emergency. SCTP emergency dilakukan karena adanya komplikasi pada
PEB yaitu impending eklamsia dan partial HELLP syndrome. Selain itu, SCTP emergency juga
dilakukan karena usia janin sudah cukup umur (aterm).
DAFTAR PUSTAKA
Abdul Bari S., 2003. Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi. PB POGI, FKUI. Jakarta.
Abdul Bari S., George andriaanzs, Gulardi HW, Djoko W, 2000, Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta.
Anonim. 1995. Protokol Penanganan Kasus Obstetri dan Ginekologi. RS dr. Moewardi. Surakarta.
Budiono Wibowo. (1999). Pre eklampsia dan Eklampsia dalam Ilmu Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.
Cunningham, Mac Donald, Gant, Levono, Gilstrap, Hanskin, Clark, 1997, William’s Obstetrics 20th Prentice-Hall International,Inc.
Haryono Roeshadi. (2004). Sindroma HELLP dalam Ilmu Kedokteran Maternal. Himpunan Kedokteran Fetomaternal. Surabaya.
Hidayat W., 1998. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi, RSUP dr.Hasan Sadikin. Edisi ke-2. Penerbit: SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Univ. Padjajaran, RSUP dr.Hasan Sadikin, Bandung.
Kelompok Kerja Penyusunan “Pedoman Pengelolaan Hipertensi dalam Kehamilan di Indonesia”.,2005. Himpunan Kedokteran Fetomaternal POGI.
Loekmono Hadi, 2003. Pre eklampsia. Catatan kulih Obgyn. UNS.
M. Dikman Angsar. 1995. Kuliah Dasar Hipertensi dalam Kehamilan (EPH-Gestosis). Lab/UPF Obstetri dan Ginekologi FK UNAIR/RSUD Dr. Sutomo.
Neville, F. Hacker, J. George Moore. 2001. Esensial Obstetri dan Ginekologi. Hipokrates, Jakarta.
Rustam Mochtar. 1998. Sinopsis Obstetri : Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi. Editor: Delfi Lutan, EGC, Jakarta.
Rijanto Agung. (1995). Tinjauan Kepustakaan : Sindroma HELLP. Fakultas Kedokteran UNAIR. Surabaya.
Sarwono Prawirohardjo dan Wiknjosastro. 1999. Ilmu kandungan. FK UI, Jakarta.
Sastrawinata, S., 2003. Obstetri Patologi. Jakarta: Buku Kedokteran EGC.
top related