status pasien ujian neurologi
Post on 27-Feb-2018
232 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
7/25/2019 Status Pasien Ujian Neurologi
1/18
KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN NEUROLOGI
PERIODE 23 NOVEMBER 2015 26 DESEMBER 2015
RS PENDIDIKAN : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
DR. KARDINAH, KOTA TEGAL
STATUS PASIEN UJIAN
PERIODE UJIAN : 21 DESEMBER 2015 26 DESEMBER 2015
Penulis :
David Sethia Perdana / 030.11.064
Tanya Edwina / 030.11.283
Pengui :
dr. !ary" Teguh# S$.S# %.Si.%ed.
PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI
-
7/25/2019 Status Pasien Ujian Neurologi
2/18
KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN NEUROLOGI
RS PENDIDIKAN : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
DR. KARDINAH, KOTA TEGAL
PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI
STATUS UJIAN PASIEN
N! M"#$#% & NIM : David Sethia Perdana / 030.11.064
Tanya Edwina / 030.11.283
D'()*+ P*-/$ : dr. !ary" Teguh# S$.S# %.Si.%ed
P*+$'* U/$ : 21 Dese&'er 201( ) 26 Dese&'er 201(
IDENTITAS PASIEN
*a&a : Tn. S
+sia : (6 tahun,enis -ela&in : ailai
la&at : Sler"# Tegal
ga&a : sla&
Status $erawinan : %eniah
%asu S : a'u# 16 Dese&'er 201( a& 10.20 5
1. A!*#$#
Dilauan seara aut"ana&nesis di 'angsal +nit Str"e# 7endana t. 1 uang 11
S+D -ardinah $ada !ari Sa'tu# 19 Dese&'er 201( a& 11.00 5
1.1 K*" U)!
e&as angg"ta tu'uh sisi anan sea 1#( a& se'elu& &asu ru&ah sait
1.2 R$%) P*($) S*(+-
Pasien *y. datang diantar eluarganya e D S+D -ardinah# -"ta Tegal
tanggal 16 Dese&'er 201( a& 10.20 5 dengan eluhan le&as $ada ai dan
-
7/25/2019 Status Pasien Ujian Neurologi
3/18
tangan anan sea 1#( a& yang lalu ;eadian : seitar a& 09.00 5
-
7/25/2019 Status Pasien Ujian Neurologi
4/18
1.5 T$/ S$#)*!
Siste& sara= : de&a& ;
-
7/25/2019 Status Pasien Ujian Neurologi
5/18
A##*##!* T+$#* : K$- G%)7
2.3.2 S+*$ S*(*+
S))# G**+$#
K* U!!
-esadaran : 7"&$"s &entis ;7S @ 1( D*#*!9*+ 2015, $4'+( /! 11.31 ?IB
P*!*+$(# 1>&12&20157 H#$ N$$ R/( S)
H*!)''-$
;B;
-
7/25/2019 Status Pasien Ujian Neurologi
14/18
!e&"gl"'in 1(#0 13# ) 1# g/dl
!e&at"rit 44#2 42 ) (2 H
Tr"&'"sit 269 1(0 ) (21 ri'u/ueu"sit 12,@ 4#4 ) 11#3 ri'u/u
Eritr"sit (#4 4#( ) (#9 uta/u
D 13#9 11#( ) 14#( H
%7? 81#( 80 ) 96 +nit
%7! 2>,> 28 ) 3 Pg
%7!7 33#9 33 ) 36 g/d
D$ ;')
*eutr"=il >3, (0 ) 0 H
i&="sit 15,> 2( ) 40 H
%"n"sit ,1 2 ) 8 H
E"sin"=il 2 2 ) 4 H
5as"=il 0#2 0 ) 1 H
L/ E4 D+" LED7
ED 1 a& 6 0 ) 1( &&/a&
ED 2 a& 10 0 ) 2( &&/a&
E*()+'$)
N)+$! D+"7 139#4 136 ) 14( &&"l/
K$! D+"7 3#(9 3#3 ) (#1 &&"l/
-l"rida ;Darah< 101#1 98 ) 106 &&"l/
K$!$ K$$(
ula Darah Puasa 52 4 ) 11( &g/dula Darah 2 a& PP 9 60#0 ) 140#0 &g/d
SFT / ST 16#0 1(#0 ) 40#0 +nit/
SPT / T 13#2 10#0 ) 40#0 +nit/
-"lester"l t"tal 2 0 ) 220 &g/d
-"lester"l !D 22 I(( &g/d
-"lester"l D 1@2 J1(0 &g/d
Trigliserida 148 0 ) 1(0 &g/d
sa& +rat >, 4#4 ) #6 &g/d
+reu& 1( 12#8 ) 42#8 &g/d
7reatinine
S*+'8$!''-$
!5sg *ET *ET
2..2 P*!*+$(# R$''-$
"t" 7TSan -e$ala Tan$a -"ntras ;tanggal hasil: 1 Dese&'er 201(
-
7/25/2019 Status Pasien Ujian Neurologi
15/18
D*#(+$4#$ :
Ta ta&$a lesi hi$erdens / hi$"dens
iry dan suly n"r&al
Syste&a ventriel dan isura Sylvii tida &enye&$it
Strutur &ediana ta deviasi
K*# : )( )!4( (*$
"t" Kay T"ras P ;tanggal hasil: 18 Dese&'er 201(
-
7/25/2019 Status Pasien Ujian Neurologi
16/18
D*#(+$4#$ :
$eG tenang
7"raan 'r"nh"vasuler n"r&al
7"r 7T J 0#(
K*# : ;'+ 4!' '+!
2.5 R*#!*
Pasien Tn. S# lailai (6 tahun# datang dengan le&as $ada angg"ta gera
'agian anan sea 1#( a& se'elu& &asu ru&ah sait. e&as teradi ti'ati'a#
ttida diawali de&a &ual# &untah# sait e$ala# atau $un eang se'elu&nya.
Tida dite&uan ese&utan yang &enyertai ele&ahan angg"ta gera sisi anan.
55 dan 5- &asih da$at di"ntr"l. Pasien tida $ernah &e&ilii riwayat
trau&a e$ala# leher# atau tulang 'elaang se'elu&nya. Pasien &e&ilii riwayat
dia'etes &elitus 2 tahun terahir. Pasien &enyangal &e&ilii riwayat hi$ertensi
dan $enyait antung "r"ner se'elu& &unulnya geala. !al ini &eru$aan
-
7/25/2019 Status Pasien Ujian Neurologi
17/18
eadian $erta&a# $asien tida &e&ilii riwayat str"e se'elu&nya. Pe&erisaan
tandatanda vital &enunuan $asien &e&ilii hi$ertensi dengan taiardi dan
tai$neu. Pada $e&erisaan =isi dite&uan $aresis *. ? anan dan *. K
anan. Terda$at $aralisis ;&"t"ri @ 0< $ada lengan anan dan ai anan. Tida
dite&uan $enurunan re=les =isi"l"gis $ada angg"ta gera atas dan angg"ta gera
'awah sisi anan. Tida dite&uan re=les $at"l"gis $ada edua sisi angg"ta
gera. Tida dite&uan ele&ahan sens"ri $ada angg"ta gera sisi anan. Tida
dite&uan adanya tanda rangsang &eningeal. "t" t"ras &enunuan antung
dan $aru dala& 'atas n"r&al. 7TSan -e$ala tan$a "ntras &enunuan ta ada
elainan.
2.6 D$-'# K*+/
2.6.1 D$-'#$# I
D$-'#$# K$$# : he&ilegia
s$asti destra# $aresis *. ? destra ti$e
sentral# $aresis *. K deGtra
D$-'#$# E)$''-$# : Cerebrovascular Accident# str"e ise&i
D$-'#$# P)''-$# : Tr"&'"e&'"li
D$-'#$# T'4$# : !e&is=er sinistra sere'ri
2.6.2 D$-'#$# II
!i$ertensi rade 1
2.6.3 D$-'#$# III
Disli$ide&ia
2.6. D$-'#$# IV
!i$erurise&ia
2.> P*)(#
Pada $rinsi$nya# tatalasana dilauan untu &e&$ertahanan
he&"dina&ia# &e&elihara =ungsi neur"n# dan &enegah erusaan le'ih lanut.
Pada $asien ini# tera$i &edia&ent"sa yang di'erian 'eru$a tera$i airan#
-
7/25/2019 Status Pasien Ujian Neurologi
18/18
neur"$r"tet"r# dan anti$latelet. Selain itu uga di'erian "'at"'at untu
&engurangi "&"r'id dari $enyait ini# &isalnya anti hi$ertensi dan anti dia'eti.
17 M*$(!*)'#
F23 liter $er &enit
?D sering : &in"=luid 2 : 1 20 tetes $er &enit
nesi ? 7iti"line ;5rainat< 1 gr tia$ 12 a&
nesi ? %e"'ala&in ;-al&e"< tia$ 12 a&
nesi ? anitidin ;antin< 1 a&$ul tia$ 12 a&
nesi ? 7e=triaG"ne 1 gr tia$ 12 a& ;sesudahskin test
top related