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DMI Verantwortung für Archivierung
Stefan Müller-Mielitz, DMI Angewandte Forschung
Anforderungen an digitale
Archivierung von
Patientendaten im
Krankenhaus
8. PRAKTIKERSEMINAR – Technologiefortschritt durch E-Health in der Patientenversorgung
Elektronische Gesundheitskarte, Archivierung, Telematikinfrastruktur, 29.09.2016
2
Was ist digitale/elektronische Archivierung?
Wenn die Verwaltung und Ablage des Schriftgutes, in elektronischer
Form vorherrscht.
Zusätzlich müssen die Ordnungsgemäßheit, die Revisionssicherheit
und die Rechtssicherheit der Aufbewahrung des Archivgutes über
mindestens 30 Jahre sichergestellt sein.
(Quelle: Roßnagel & Schmücker (2006): Beweiskräftige elektronische Archivierung, S. 9)
3
Revisionssicherheit nach des VOI e.V.
Bei der Archivierung von Dokumenten muss folgendes gewährleistet sein:
• Ordnungsmäßigkeit der Aufbewahrung
• Vollständigkeit der Dokumente
• Zeitnahe Verarbeitung der Dokumente
• Unveränderbarkeit der Dokumente
• Nutzung von Dokumenten nur durch Berechtigte
• Wiederauffindbarkeit und Reproduzierbarkeit von Dokumenten
(Verlustsicherung)
• Einhaltung der Aufbewahrungsfristen
• Nachvollziehbarkeit aller Aktionen im Archivsystem
• Prüfbarkeit des Archivierungsverfahren durch Dritte ist jederzeit
möglich
• Einhaltung aller aufgeführten Grundsätze bei allen Änderungen am
Archivsystem
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BasisdienstLangzeitarchivierung
Mehrwertdienste undProzesse
Digitalisierung und Qualifizierung
Digitalisierung als Prozessunterstützung
QUALIFYCAPTURE DELIVERPROCESSStore andPRESERVE
Digitalisierung
Scan-
prozessIndexierung/Typisierung
RevisionsdiensteQ
Qualifi-
zierung
Digitale Daten
Auslieferung
P
Prozess-optimierung
Unterstützung
TR-RESISCAN TR-ESOR Compliance
6
Compliance zur revisionssicheren Archivierung von Patientenakten
• Compliance im Gesamtsystem
• Datenschutz- und Datensicherheit
• Vollständigkeit, Integrität, Verfügbarkeit
• Erfüllung/Anlehnung von/an Standards
• Compliance im Digitalisierungsprozess (von p- zu d-Dokumenten)
• Transparenz / Monitoring ab Dokumentenentstehung
• Lückenlosigkeit in der Daten- und Dokumentenlogistik
• Dokumentenverarbeitung mit Qualitätssicherung
• Compliance im Qualifizierungsprozess (von d- zu e-Dokumenten)
• Fachliche Qualifizierung der d- und eDokumente
• Konsolidierung von digitalisierten p- und e-Dokumenten
• Compliance im Langzeitarchivierungsprozess
• Langzeitrevisionsdienste
• Migrationsdienste
7
TR-03138: Erhöhung des Beweiswertes von Digitalisaten
Ersetzendes Scannen bietet ein hohes Maß an Beweissicherheit
Voraussetzung:
Nachweisbare, lückenlose Prozessplausibilität auf Basis
standardisierter Verfahren
Verfahrensdokumentation als Grundvoraussetzung
Organisatorische Maßnahmen zur Qualitätssicherung
Ausgangslage: Papierdokumente genießen ein hohes
Vertrauen im Rechts- und Geschäftsverkehr … wenn diese
da und verfügbar sind…
Durch BSI-TR-03138-Konformität schaffen/erhöhen wir
das Vertrauen in den Beweiswert der Digitalisate
BSI-TR-03138 (RESISCAN)
Die TR-03138 (RESISCAN) des BSI zielt auf eine Steigerung der
Rechtssicherheit im Bereich des „Ersetzenden Scannens“ ab
Die TR soll als Handlungsleitfaden und Entscheidungshilfe dienen,
Papierdokumente nicht nur zu digitalisieren, sondern im Anschluss
auch zu vernichten.
Empfehlender Charakter, keine gesetzliche Bestimmung
Betrachtet wird der „generische Scanprozess:
Compliance
9
Compliance im DMI zentral positioniert
Münster/Roxel
Leisnig, Essen +40 Servicestellendeutschlandweit
Akteneingang – Aktenaufbereitung – Digitalisierung
Akteneingang
Aktenaufbereitung
Digitalisierung
AktenaufbereitungPostboxlogistik
Qualitätssicherung
11
Vom Papier lernen – nicht kopieren!
pAkte dAkte
Analysieren
Strukturieren
Digitalisieren
Indexieren
Qualifizieren
wie Konsolidieren ?
Aktenvollständigkeit ?
Erlössicherung ?
Prozessoptimierung ?
Dokumentationstransparenz ?
eAkte
Analysieren
Strukturieren
Standardisieren
OID
Qualifizieren
p
e
KDL
12
Entwicklungsstufen
DMI Konsolidierte Dokumententyp Liste (KDL)
gelebte Realitätmehr als 2300
Dokumententypenund
Register-benennungenbei allen DMI
digitalisierungs-kunden
n=450 (2014)
Qualifizierung von Dokumententypen
Mehrwerte für Kunden
Realität
18.000Beleg-
bezeichnungenbei DMI
Indexierungs-kunden
Ø 385 Beleg-bezeichnungen pro
Indexierungs-Kunde
n=52 (2014)
DMI KonsolidierteDokumenten-
typ-Liste(DMI KDL)
300 Einträge(2016)
Alle Neukunden werden auf die KDL gemappt. Bis
Ende 2016 sind alle Kunden auf KDL gemappt.
Technische Standardisierungim Hintergrund
13
Mehrwerte durch die KDL
IHE-DClass Coden=14
IHETypeCoden=30
DMI Registervorschläge IHE Codes
KDL
DMI Qualifizierung
DMI Annotationen imArztbrief und OP-Bericht
Qualifizierungsmatrix
DMI „IHE-ready“DMI
Vollzähligkeitsprüfung
• Bestimmte Dokumente inder Akte vorhanden?
• Prüfung nach §21• Signatur notwendig?• Zeitstempel?• Rechte richtig vergeben?
KrankenhausbezogenInterregional/interoperabel
DokumentationQualitätsbezogen
DMIKDL
n=300v4.0
Kern derMed.
Dokumentation
DMIKDLType Coden=44
DMIKDL
ClassCodeN=16
KDL Update2016
Überprüfung der Vollzähligkeit
Dokumenten-
managementsystem
✓
Reporting
Vollständigkeit
MDK
Prüfung
Steigerung der Prozessqualität
Steigerung der Dokumentationstransparenz
Erlössicherung
01100
01100
10110
11100
01100
01100
01100
10110
11100
01100
01100
01100
10110
11100
01100
dDok
+
eDok01100
01100
10110
11100
01100
pDokument
eDokument
Digitalisierung
15
Vollzähligkeitsprüfung: Bestimmte Dokumente in der Akte?
Regelwerkvollzählig
individuell
vollzählig
Formal
vollzählig
§21CCESigG Arbeitsliste
Dokumenten-
Matrix
Enthält
bestimmte
Dokumente
hausintern,
oder DKG
in Bezug auf
eine Referenz:
hier: §21
Signatur
Zeitstempel
Hausintern zu
bestimmen
Hausintern zu
bestimmen
Prüfung
Einwilligung X X X
Arztbrief X X
Beatmung X 8-70*
Aufklärung 5* X
Totenschein
OP-Bericht 5* X X
Anästhesie 5*
Radiometer X
Dialyse 8-854*
… Prototyp Prototyp Prototyp erarbeitet 2017
„einfach“ „komplex“
2016
PDF XMLPDF
„einfach“
✓
Reporting
Vollständigkeit
16
KDL Version 4.0
- KDL Konsolidierte Dokumenten Liste
- Kernliste der medizinischen Dokumentation im Krankenhaus
- Enthält aktuell 300 Dokumentennamen
- In Version 4.0 NEU
- Vertragsärztliche Versorgung
- Dokumente aus der Rehabilitation
- Verfügbar bei fmd-leisnig@dmi.de
- FMD: Fachdienste Medizinische Dokumentation
- Roadmap
- Dokumente aus dem ambulanten Pflegebereich und Pflegeeinrichtungen einbinden
- Dokumentation aus der Forschung z.B. über MDM-Portal UK Münster (Prof. Dugas)
KDL Update2016
17
Reporting von Falschablagen
Indexierung IHE konform
Auslesen von Barcodedaten
Recherche mit OCR-Text
IHE Auslieferung als XDS-SD
Umsetzung von Berechtigungen
Unterstützung bei derCodierung/MDK Prüfung
Unterstützung der Chargendokumentation
Prüfung auf Vollzähligkeit:Alle Dokumente in der Akte?
Ziel „Intelligente digitale Akte“
18
Überblick FALKO.NRW : Intersektorale Kommunikation
IHE Affinity
ClassDocType
IHE
ClasstypeDoctype IHE
Affinity
KH 3
KH Verbund
KH 2
KH 1KDL
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Stefan Müller-MielitzAngewandte Forschung
DMI GmbH & Co. KG
Otto-Hahn-Straße 11-13
48161 Münster
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Fax.: 02534 8005 22
stefan.mueller-mielitz@dmi.de
‹Nr.›
DMI GmbH & Co. KGOtto-Hahn-Str. 11-1348161 Münster, NRWTelefon +49 (2534) 8005 0Mobil +49 151 1722 1934Fax +49 (2534) 8005 20info@dmi.dewww.dmi.de
stefan.mueller-mielitz@dmi.deDMI Angewandte Forschung
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Lösungen für FALKO.NRW
Behandlungskontext
pDoka
eData
eDoka
dDoka
eDoka
eFAProvider
B
Krankenhaus A Krankenhaus B
eDokb
dDokb
TRVGateway
pDokb
eFAProvider
A
Abteilung
eI Q
S
DS
Scan vor Ort
PDF-Report+ XML
dPA
KH IT
TRVGateway
KH IT
Behandlung
IT
Entstehung –> Verarbeitung – > Qualifizierung –> intelligente Weitergabe
IHEIndexierung
KDL
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Herausforderungen in der Archivierung von Patientenakten
• Compliance Allgemein
• Verfügbarkeit von Daten und Dokumenten
• Zu jedem Fall eine Akte
• Compliance in der Digitalisierung
• Sicherstellung standardisierter Verfahren
• Transparenz / Monitoring
• Compliance in der Langzeitarchivierung
• Konsolidierte Archivakte aus digitalisierten p- und e-Dokumenten
• Langzeitrevisionsdienste
• Mehrwerte durch Fachdienste Medizinische Dokumentation
• Fachliche Qualifizierung der digitalisierten und elektronischen Dokumente
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