steroide sparen, warum ist das wichtig? - cme.medlearning.de · 19.3.2013 notfallambulanz wegen...
Post on 28-Aug-2019
214 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Dr. med. Johann-W: Schmier
MVZ Hämatologie und Onkologie
Sinsheim
Steroide sparen, warum ist das wichtig?
A.W., weibl., *1953
19.3.2013 Notfallambulanz wegen Epistaxis und Hämatomen, 1 Woche zuvor Infekt, Thrombozyten 7.000, 100 mg Prednison
21.3.2013 Entlassung mit 22.000 Thrombozyten
26.3.2013 amb. Kontrolle, 112.000 Thrombozyten, 75 mg Prednison, “Bitte um langsame Reduktion”
26.6.2013 WV, Thrombozyten 45.000, 20 mg Prednison“Bitte um Therapieüberprüfung, Absetzen Prednison nicht möglich”
Gesamtmenge Prednison 4300 mg
Strehl, Buttgereit, Internist, 2016
- Riskogruppe einfach (> 70 Jahre, frühere Frakturen)
- Großer Graubereich- kumulative Gesamtdosis schnell in Risikobereichen
> 5 gr Prednisonäquiv.)- keine sichere Untergrenze
Osteoporoserisiko nur eines der Probleme
Nebenwirkungen (und off label use) der Bisphosphonate als Prophylaxe
Spätschäden nicht abschätzbar
Rezidivbehandlung ?
Osteoporoseprophylaxe bei Rezidivbehandlung
Fracture Risk Assessement Tool re assessemnt
Osteoporoseprophylaxe
Ernährungs- und Verhaltenshinweise
Vit. D und Kalziumgabe
frühzeitige Risikoevaluation (klinisch, Knochendichte)
frühzeitiger Einsatz von Bisphophonaten
mediscope
P.P., weibl., *1965
2001 ED ITP, Prednisolon 4 Monate
2003 1. Rezidiv, Prednisolon 4 Monate
2006 2. Rezidiv, Prednisolon 6 Monate > 20 mg, Vorstellung zur Zweitmeinung
Zusammenhang zwischen Depression
und Angststörungen bei Patienten mit
einer seltenen Blutgerinnungsstörungen
Dr. med. Rosa Sonja Alesci
IMD Gerinnungszentrum Bad Homburg
Studie während der Tätigkeit an der Goethe-Universitätsklinik Frankurt
in Kooperation mit der Celenus-Fachklinik Freiburg
Ziel
Untersuchung des Zusammenhangs zwischen reaktiver
Angst und Depression nach Diagnose einer
Immunthrombocytopenie
Methode
Prospektive Untersuchung mittels Selbstbeurteilungs-
Fragebögen (PHQ-D und Bögen nach Zung)
N= 35 Patienten haben teilgenommen (19 w, 16 m)
Kontrollgruppe n=50
Ergebnis 1 Statistisch signifikante
Erhöhung von Depression
und Angststörung in beiden
Kollektiven (p=0.0002)
Höhere Prävalenz für beide
psychische Erkrankungen
verglichen zum
Normalkollektiv
Statistisch signifikante
Korrelation zwischen
beiden Erkrankungen
(p<0.0001)
Ergebnisse 2
Kein Zusammenhang zu
Alter und Geschlecht
Tendenz eines
Zusammenhangs
zwischen Auftreten einer
psychischen Erkrankung
und Rezidivhäufigkeit
Je mehr Rezidive, umso
weniger Angst und
Depression (Coping?)Quellen:
Deutsche Übersetzung und Validierung des „Brief Patient Health Questionnaire (Brief PHQ)“ durch B. Löwe, S. Zipfel und W. Herzog, Medizinische Universitätsklinik
Heidelberg. (Englische Originalversion: Spitzer, Kroenke & Williams, 1999)
Zusammenfassung
Analog zu anderen chronischen Erkrankungen zeigte sich
eine hohe Prävalenz von psychischen „Veränderungen“
bei den Patienten mit ITP
Insgesamt kleine Fallzahl
Fragebogen stellen ein geeignetes Screening Instrument
dar: Implementierung im Alltag?
Kooperation wichtig
Multizentrische Studien sinnvoll
Thema nicht ausreichend beachtet (Zeitmangel…?)
Mitgestalten heißt verändern!
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
ITP nach der 1st Line– „Into the Darkness“
A. MatzdorffInnere Medizin II, Asklepios Klinikum Uckermark, SchwedtHämatologie/Onkologie, Gastroenterologie, Nephrologie, Palliativmedizin
Therapiealgorithmus 20181st Line Therapie
2/13
Steroideund
i.v. Immunglobulinezusätzlich erwägen:
Thrombozytenkonzentrate
TRA2, OL
RituximabOL
Immunthrombozytopenie
Steroide
(Predniso(lo)n,
Methylprednisolon,
Dexamethason)
Thrombozyten
>20-30 x 109/L,
fehlende bis milde
Blutungsneigung
w &w1
Steroideund
i.v. Immunglobuline
bei
lebensbedrohlichen
Blutungen
bei schweren
Blutungen (
WHO °III/IV)
oder
Thrombozyten
<20-30 x 109/L,
fehlende bis milde
Blutungsneigung
Quelle: Onkopedia Leitlinie ITP, www.onkopedia.deOL = Off-Label1 w&w = Watch and Wait2 TRA = Thrombopoetin-Rezeptor-Agonist
ANGST
3/13
‚4x4‘ abgel. aus 6–10 Dexamethason 40 mg p.o. d1–4, q3-4 Wo., 4 Zyklen
1st Line Steroide
Pizzuto 19841 Prednison 1–3 mg/kg/d für 2–4 wochen dann 0.3–1 mg/kg für 90 Tage
McMillan 19972 Prednison 1–2 mg/kg/d für 1–2 Wochendann Reduktion um 10 mg/w bis 0.5 mg/kg erreichtdann Reduktion um 5 mg/w
Godeau 20023 Methylprednisolon 15 mg/kg d1–3 i.v.dann Prednison 1 mg/kg/d für 3 Wochendann um 10 mg/d reduzieren
Provan 20104 Prednison 0.5–2 mg/kg/d für max. 4 Wochen
Neunert 20115 Prednison 1 mg/kg/d für 3 Wochen, dann reduzieren
Für einen Erwachsenen mit 75 kg bedeutet das eine Behandlung von→ 12 Wochen bei Startdosis 1 mg/kg→ 20 Wochen mit 2 mg/kg
1Pizzuto J, et al. Blood. 1984;64:1179-83.2McMillan R. Ann Intern Med. 1997;126:307-14.3Godeau B, et al. Lancet. 2002;359:23-9.4Provan D, et al. Blood. 2010;115:168-86.5Neunert C, et al. Blood. 2011;117:4190-207.
6Andersen JC. N Engl J Med. 1996; 330:1560-4.7Cheng Y, et al. N Engl J Med. 2003;349:831-6.8Gillis S, et al. 1998;11:361-78.9Matschke J, et al. Acta Haematol. 2016;136:101-7. 10Praituan W, et al. J Thromb Haemost. 2009;7:1036-8.
Patientin mit Petechien
4/13
Frieda M., 78 Jahre,
Petechien, Hämatome10.000 Thrombozyten/µl
Wo. 1-6 1st Line Steroide → 120.000/µlWo. 8 Abfall auf 20.000/µl, keine BlutungenWo. 12 Hämatome, Petechien,
MundschleimhautblutungenWo. 12-20 erneut Steroide → 130.000/µl
Danach wieder Abfall auf 20.000/µlPetechien, wenige, kleine Hämatome
ANGST
oder
therapiepflichtig keine oder nur
minimale Blutungen
TRA6w &w5 oder
keine Remission,
Rezidiv
Splenektomie
5/13
Steroideund
i.v. Immunglobulinezusätzlich erwägen:
Thrombozytenkonzentrate
TRA6
RituximabOL
Immunthrombozytopenie
Steroide
(Predniso(lo)n,
Methylprednisolon,
Dexamethason)
Thrombozyten
>20-30 x 109/L,
fehlende bis milde
Blutungsneigung
w &w5
Steroideund
i.v. Immunglobuline
bei
lebensbedrohlichen
Blutungen
bei schweren
Blutungen
(WHO °III/IV)
oder
Thrombozyten
<20-30 x 109/L,
fehlende bis milde
Blutungsneigung
Dauerhafte Remissionen nur ca. ⅓1-4
1George JN, et al. Blood. 1996;88:3-402Provan D, et al. Blood 2010;115:168-1863Pizzuto J, et al. Blood 1984;64:1179-11834Godeau B, et al. Lancet 2002;359:23-29
2nd Line Therapie
Therapiealgorithmus
Quelle: Onkopedia Leitlinie ITP, www.onkopedia.deOL = Off-Label5 w&w = Watch and Wait6 TRA = Thrombopoetin-Rezeptor-Agonist
oder
therapiepflichtig keine oder nur
minimale Blutungen
TRA2w &w1 oder
keine Remission,
Rezidiv
Splenektomie
Therapiealgorithmus
6/13
1 Jahr warten?
Quelle: Onkopedia Leitlinie ITP www.onkopedia.de
1 w&w = Watch and Wait2 TRA = Thrombopoetin-Rezeptor-Agonist
2nd Line Therapie
0
20
40
60
80
100
120
140
Mrz
Ap
r
Mai
Jun
Jul
Au
g
Sep
Okt
No
v
Dez Jan
Feb
Mrz
Ap
r
Mai
Jun
Jul
Au
g
Sep
Frieda M.
Thro
mb
ozy
ten
zah
l x1
00
0/µ
l
7/13
INTODARKNESS
Patientin mit Petechien
Splenektomie?
8/13
oder
therapiepflichtig
TRA1
keine Remission,
Rezidiv
Splenektomie
2nd Line Therapie
Courtesy Prof. Dr. A. SalamaCa. ⅔ langfristige
Remissionen
Quelle: Onkopedia Leitlinie ITP www.onkopedia.de
1 TRA = Thrombopoetin-Rezeptor-Agonist
Chaturvedi S, et al. Blood. 2018;131:1172-82.
Splenektomie„down“ aber nicht „out“
9/13
10/13
SplenektomieReality-Check
2nd LineSplenektomie oder Thrombopoetin-Rezeptor-Agonisten
11/13
Die Entscheidung soll aufgrund der unterschied-lichen Behandlungsmodalitäten (Operation vs. lang-fristige medikamentöse Therapie) nur nach entspre-chender Information und Aufklärung des Patientenerfolgen.
Patienten, die Wert auf die Vermeidung von medi-kamentösen Langzeittherapien legen, kann dieSplenektomie angeboten werden.
Patienten, die eine Operation zunächst vermeidenmöchten, sollten Thrombopoetin-Rezeptor-Agonis-ten erhalten.
Die Bevorzugung einer Therapiemodalität über dieandere aus gesundheitsökonomischen Erwägungenist abzulehnen.
?
0
20
40
60
80
100
120
140
Mrz
Ap
r
Mai
Jun
Jul
Au
g
Sep
Okt
No
v
Dez Jan
Feb
Mrz
Ap
r
Mai
Jun
Jul
Au
g
Sep
Verlauf der ITP
Thro
mb
ozy
ten
zah
l x1
00
0/µ
l
0
20
40
60
80
100
120
140
Mrz
Ap
r
Mai
Jun
Jul
Au
g
Sep
Okt
No
v
Dez Jan
Feb
Mrz
Ap
r
Mai
Jun
Jul
Au
g
Sep
Thro
mb
ozy
ten
zah
l x1
00
0/µ
l
12/13
Was das Labelupdate “6 Monate”für die Patienten bedeutet
Zusammenfassung
13/13
Nach einer 1st Line Therapie mit Kortikosteroiden sind Rezidive häufig.
Thrombopoetin-Rezeptor-Agonisten waren bisher nur für die chronische ITP,die mindestens schon ein Jahr “läuft”, zugelassen. Dies konnte in Einzelfällenzu Diskussionen mit den Kostenträgern führen.
Splenektomie ist „down“, aber nicht „out“ und sollte angeboten werden, wennder Patient keine medikamentöse Dauertherapie wünscht. Die meistenPatienten möchten jedoch eine Splenektomie vermeiden.
Durch die Verkürzung der „Wartezeit“ auf Thrombopoetin-Rezeptor-Agonistenauf jetzt 6 Monate wird vielen Patienten eine neue Tür geöffnet.
Für die Zukunft: Verbesserung der 1st Line Therapie, um die unbefriedigenden
Langzeitremissionsraten von Steroiden zu verbessern, Therapie von therapierefraktären (multiresistenten) Patienten.
Therapie der ITP nach 6 Monaten
Erkrankung Eltrombopag - was sagen die Daten?
C. Alexander Burchardt
OA Medizinische Klinik 4/5, Abteilung Hämatologie
Universitätskliniken Gießen und Marburg
Standort Gießen
Persistierende ITP - Daten
• neu: Eltrombopag Zulassung in der zweiten Linie für eine
persistierende ITP ab 6 Monaten
• Bei Studienkonzeption zu den Zulassungs-/ Erweiterungsstudien:
andere Definition der ITP Phasen (akut vs. chronisch)
• Heute: akut (< 3 Monaten), persistierend (3 – 12 Monate), chronisch
(> 12 Monate)
• Daten einer Subgruppen Analyse der „Extend Studie“ zum
Einsatz von Eltrombopag bei persistierender vs. chronischer
ITP
• Wong RSM et al. Blood 2017;130:2527–2536
• Wong RSM et al. Eltrombopag treatment in patients with persistent versus chronic immune thrombocytopenia: comparison of efficacy and safety results from
the phase III EXTEND study and a phase IV study, EHA 2018; Poster PF671
• Wong RSM et al. Eltrombopag treatment improved platelet counts in patients with persistent or chronic ITP, ASH 2017; Poster 3628
• Die mediane Thrombozytenzahl in beiden Subgruppen erhöhte sich innerhalb von 2
Wochen auf ≥ 50×109/l1,2
• Insgesamt erreichten 276/302 (91 %) Patienten eine Thrombozytenzahl von ≥
30×109/l und 259/302 (86 %) erreichten eine Thrombozytenzahl von ≥ 50×109/l
während der Studie ohne Notfalltherapie1
• 6/7 (86 %) persistierende ITP- (≥6 Monate ITP) und 230/258 (89 %) chronische ITP-
Patienten (≥ 12 Monate ITP) erreichten eine Thrombozytenzahl ≥ 50×109/l ohne
Notfalltherapie2
• 5/7 (71 %) persistierende ITP- und 148/258 (57 %) chronische ITP-Patienten hielten
kontinuierlich einen Thrombozyten-Spiegel ≥ 50×109/l für ≥ 28 Wochen aufrecht
während der Behandlung2
• Wong RSM et al. Blood 2017;130:2527–2536
• Wong RSM et al. Eltrombopag treatment in patients with persistent versus chronic immune thrombocytopenia: comparison of efficacy and safety results from
the phase III EXTEND study and a phase IV study, EHA 2018; Poster PF671
• Wong RSM et al. Eltrombopag treatment improved platelet counts in patients with persistent or chronic ITP, ASH 2017; Poster 3628
Persistierende ITP – Daten - Wirksamkeit
Mediane Thrombozytenzahl im zeitlichen Verlauf über 104 Wochen1,2
Persistierende ITP Chronische ITP
12842 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 84 88 92 96 100 104
500
400
300
200
100
0
Thro
mbozyte
nzahl
10
9/L
Mediane Thrombozytenzahl stieg während der 2.
Woche an
Patienten, n
Persistierende ITP
Chronische ITP
Wochen
7
258
5
237
4
218
3
175
5
152
5
121
3
116
3
106
4
96
1
87
0
90
0
86
1
68
1
80
2
78
3
78
3
75
2
74
3
71
2
63
2
73
3
64
1
65
1
65
1
62
0
66
0
63
Persistierende ITP – Daten - Wirksamkeit
1. Wong RSM et al. Blood 2017;130:2527–2536.
2. Wong RSM, et al. Eltrombopag treatment in patients with persistent versus chronic immune thrombocytopenia: comparison of efficacy and safety
results from the phase III EXTEND study and a phase IV study. EHA. 2018;Poster PF671.
Persistierende ITP (n=37) Chronische ITP (n=124)
Unerwünschte Ereignisse (UE)(bei ≥15% der Patienten in einer Gruppe)
Gesamt Grad 3 oder 4 Gesamt Grade 3 oder 4
Alle UE, n (%) 32 (86) 10 (27) 108 (87) 32 (26)
Arthralgie 8 (22) 0 (0) 14 (11) 0 (0)
Kopfschmerzen 8 (22) 0 (0) 23 (19) 1 (<1)
Dyspepsie 7 (19) 0 (0) 9 (7) 0 (0)
Ermüdung 6 (16) 1 (3) 11 (9) 0 (0)
Husten 6 (16) 0 (0) 17 (14) 1 (<1)
Schwindel 6 (16) 1 (3) 6 (5) 2 (2)
Übelkeit 6 (16) 2 (5) 15 (12) 1 (<1)
Grippe-ähnliche Symptome 6 (16) 0 (0) 9 (7) 0 (0)
Diarrhö 4 (11) 0 (0) 18 (15) 0 (0)
Wong RSM et al. Eltrombopag treatment improved platelet counts in patients with persistent or chronic ITP, ASH 2017; Poster 3628.
Persistierende ITP – Daten - Sicherheit
Die mediane Thrombozytenzahl stieg binnen 1 Woche nach Beginn des Eltrombopag auf ≥50×109/l sowohl in der
persistierenden (≥ 6 Monate) als auch in der chronischen ITP-Gruppe (≥ 12 Monate)
Die Ergebnisse nach einer Eltrombopag-Behandlung bei persistierender ITP (≥6 Monate) stimmten mit denen bei chronischen ITP-Patienten (≥12 Monate) überein
350
300
250
200
150
100
50
0
Me
dia
ne
(IQ
R)
Th
rom
bo
zyte
nza
hl 1
09/l
1284 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 84 88 92 96 100 104BL
Wochen
Persistierende ITP Chronische ITP
Zahl der Patienten
37
124Persistierend
Chronisch
35
119
30
84
21
72
19
56
15
59
17
50
15
49
16
43
16
56
12
39
14
48
12
44
20
65
12
42
10
52
9
41
7
35
12
31
10
21
12
35
10
38
9
31
13
34
12
22
8
35
18
56
Schneller Anstieg der Thrombozytenzahl bereits in der ersten Woche1
Persistierende ITP – Daten - Wirksamkeit
Wong RSM et al. Eltrombopag treatment improved platelet counts in patients with persistent or chronic ITP, ASH 2017; Poster 3628
ASH 2018 – Lucchini et al.; #1135
Italienische GIMEMA Gruppe:
Prüfung von Eltrombopag als 2nd-Line Therapie bei Erwachsenen
mit primärer ITP mit dem Ziel eine Langzeitremission zu erreichen
• Phase II
• Multizentrisch
• Prospektiv
• N = 55
• ITP
Diagnose < 1 Jahr
ASH 2018 – Lucchini et al.; #1135
Prüfung von Eltrombopag als 2nd-Line Therapie bei Erwachsenen
mit primärer ITP mit dem Ziel eine Langzeitremission zu erreichen
ASH 2018 – Lucchini et al.; #1135
Ergebnisse (Tapering-Phase und Absetzen/Nachbeobachtung)
Prüfung von Eltrombopag als 2nd-Line Therapie bei Erwachsenen
mit primärer ITP mit dem Ziel eine Langzeitremission zu erreichen
ASH 2018 – Lucchini et al.; #1135
Schlussfolgerungen
• Fast 70% der Patienten mit ITP (Erkrankungsdauer < 1 Jahr) erreichten
eine anhaltende Response nach 6 Monaten Revolade-Therapie.
• 30% der Patienten, die eine Response (> 30.000 /µl und mind. 2 fache
Erhöhung vs. Baseline) erreichten und aufrechterhielten konnten
erfolgreich ausschleichen und die Therapie beenden ohne Wirkverlust
und Einsatz weiterer Medikation.
• Frühere Reduktion der Blutungsereignisse durch früher erreichte und höhere Thrombozytenwerte
• Verbesserung der Lebensqualität
• Reduktion schwerwiegender NW durch andere Therapieoptionen
Steroid NW (z. B. Osteoporose, Katarakt, Diabetes)
Immunsuppressive Effekte (Rituximab, MMF, CSA, AZA)
• Umgehung einer Splenektomie
• Erhöhung der Chance einer TFR
Weitere potentielle Vorteile des frühem
Einsatzes von Eltrombopag
Jörg ChromikFrankfurt
Steroidrefraktäre ITPEinsatz von TPO-RA
Fallbeispiele-
Sicherheitsdaten
31 jähriger Mann - 26 jährige Frau
Klinisches Erscheinungsbild:
– 1. Rezidiv nach Erstdiagnose ITP
– Massive Petechien
– Hämatomen
– orale Blutbläschen
– Thrombopenie von 6/nl
Klinisches Erscheinungsbild:
– 1. Rezidiv nach Erstdiagnose ITP
– Anhaltende Epistaxis
– Multiple Petechien
– Hämatomen
– Thrombopenie von 3/nl
Initiale Therapie:
– „4x4“
Initiale Therapie:
– „4x4“Ansprechen:
– Thrombozyten 80/nl an Tag 4
Ansprechen:
– Thrombozyten 45/nl an Tag 5
31 jähriger Mann - 26 jährige Frau
DexaDexa
Tag12
Tag10
Tag7
Tag9
31 jähriger Mann - 26 jährige Frau
Initiale Therapie:
– „4x4“
Initiale Therapie:
– „4x4“
Ansprechen:
– Thrombozyten 80/nl an Tag 4
– Abfall auf 1/nl an Tag 12
Ansprechen:
– Thrombozyten 45/nl an Tag 5
– Abfall auf 12/nl an Tag 7
31 jähriger Mann - 26 jährige Frau
PredniDexa
Tag12
Tag10
Tag7
Tag9
Dexa
IVIG+
Dexa
31 jähriger Mann - 26 jährige Frau
Predni
Tag12
Tag10
PredniDexa
Tag18
Tag7
Tag9
Dexa
IVIG+
Dexa
Tag14
31 jähriger Mann - 26 jährige Frau
Initiale Therapie:
– Steroide (Dexamethason)
Ansprechen:
– Adäquater Anstieg der Thrombozyten
– Früher Abfall nach Absetzen der Steroide
– Immunglobuline
Weitere Therapie:
– Wechsel des Steroids
Ansprechen:
– Adäquater Anstieg der Thrombozyten
– Früher Abfall nach Absetzen der Steroide
Therapeutisches Dilemma
„Steroidrefraktärer“ Frühverlauf bei hohem Therapiedruck– länger und mehr Steroide
– IVIGs
– Splenektomie
– Früher Einsatz von TPO-R Agonisten • Hohe Ansprechwahrscheinlichkeit
• Wenig Nebenwirkungen
• Ggf. anhaltende Remission auch nach Absetzen möglich
– („off-label“ Rituximab)
31 jähriger Mann - 26 jährige Frau
Predni
TPO-R Agonist*Eltrombopag 50mg/die
Tag12
Tag10
PredniDexa
Tag18
Tag7
Tag9
Dexa
IVIG+
Dexa
TPO-R Agonist*Eltrombopag 50mg/die
Tag14
*Bei der Verabreichung von Eltrombopag lag die Diagnose mindestens 6 Monate zurück
EXTEND Studie - Sicherheitsdaten
EXTEND Studie - Sicherheitsdaten
Unerwünschte Ereignisse
Unerwünschte Ereignisse (Knochenmark)
top related