sÜrgŐssÉgi Állapotok hematológia, onkológia területén · pethidin, transzdermalis tapaszok:...
Post on 04-Jun-2019
215 Views
Preview:
TRANSCRIPT
SÜRGŐSSÉGI ÁLLAPOTOK
hematológia, onkológia területén
DR.Tóth Éva Katalin
SE III.Belgyógyászati Klinika
2012.XII.11.
1.METABOLIKUS KRÍZISEK
• Hyperurikaemia
• Hypercalcaemia
• Hyponatremia(kóros antidiuretikus hormon
szindroma (SIADH)
• Tumor asszociálta hypokalaemia
Metabolikus krízisek
• Hyperurikemia:
•
• iv. hidrálás 3000ml/m2/24óra
• allopurinol 300mg/m2 p.o.
• lúgosítás natrium-bikarbonáttal, hogy a
vizelet ph-ja 7 legyen
METABOLIKUS KRÍZISEK
• Hyponatremia(SIADH):
• Folyadék bevitel korlátozása 500ml-re,
• ha Na színt 115 mval/l alatt 3%-os iv Na-Chl. Iv.Furosemid 6-8 óránként
• Hypercalcaemia: iv.folyadékpótlás
• Iv.Furosemid vizelthajtás 40mg iv.
• Iv.biszfoszfonat, Prednisolon 1-2 mg/ttkg
• Kalcitonin4-8NE/ttkg
2. KOMPRESSZIÓ,OBSTRUKCIÓ
• Vena cava superior szindróma
• Gerincvelői kompresszió
• Ureter-obstrukció
• Malignus pericardiális foyadékgyülem
Patient who presented with progressively enlarging veins over the
anterior chest wall. A diagnosis of a right-sided superior sulcus
(Pancoast) tumor compressing the SVC was made.
T1-weighted axial MRI demonstrating the primary
tumor and the paratracheal soft tissue mass that
invades into the SVC
Vertebral metastases are more common
than ESCC
Prostate cancer: 90%
Breast Cancer: 74%
Lung Cancer: 45%
Lymphoma: 29%
Renal cell: 29%
GI: 25%
10. Posner, JB. Neurologic Complications of Cancer. FA Davis,
Philadelphia, 1995
A csontáttét lehetséges szövődményei
• Csontfájdalom – Mechanikus és biológiai ( cytokinek)
• Patológiás csonttörés – 1800 áttétes beteg közül a törések 53 % emlő, 11 %
vese, 3 % prosztata eredetű volt
• Malignus hypercalcaemia – 5-10 %-ban
• Neurológiai szövődmények – Gerincvelői kompresszió
• Az immobilitás szövődményei
– Thromboembolia,atelectasia, felfekvés
DeVita Cancer 2001
• Fejfájás
• Mentalis status változása
– Letargia/zavartság
– Depresszió
– Neurológiai eltérések
• gyakoriság:10-30%
AGYI ÁTTÉT JELENLÉTE
AGYI ÁTTÉTEK ETIOLÓGIÁJA
• Tűdő daganat
• Emlő daganat
• Melanoma
• Vesesejtes carcinoma
• Colorectal daganatok
AGYI ÁTTÉTEK KEZELÉSE
Besugárzás
– Teljes koponya besugárzás
– Stereotaxiás besugárzás
– Radiosebészet: • Gamma kés
• Cyber kés
• Sebészet – 1-3 lesio,egy hemispheriumban
– Sugártherápia-resistencia
– Herniatio
3. MÁSODLAGOS CYTOPENIÁK
• Lázzal járó neutropenia
• Thrombocytopeniás vérzés
• Akut haemolitikus anaemia
Hyperleukocytosis
• Neutrophil count (CML) > 250,000 may cause vasoocclusive complications
• Leukemic blasts (AML) are nondeformable
– Cause hyperviscosity at lower counts ( 70,000 +)
• Leukostasis in microvasculature leads to clinical symptoms
– Pulmonary: hypoxemia
– CNS: headaches, vision changes/loss, focal deficits
• Symptomatic hyperleukocytosis and AML associated with initial high mortality
TUMORLYZIS SZINDRÓMA
• Daganatsejtek gyors szétesése
következtében sejtanyag keringésbe
jutása okozza.
• Jellemzői:
• hyperkalemia,
• hyperphosphataemia
• hypocalcemia
hyperurakemia ,akut veseelégtelenség
TUMORLYZIS SZINDRÓMA
• Hányinger
• Hányás
• Letargia, gyengeség,
• Paralysis,
• Vesegörcs, zavaros vizelet,
• CN emelkedéssel együttjáró dyszkomfort-
érzés
TUMOR LYZIS SZINDRÓMA
• Myelo-lymphoproliferatív betegségekben
klasszikusan:
nagy malignitású lymphoma
akut leukaemia
Szolid tumorban ritkább, de lehet:
emlő daganat, germinalis sejtes daganat,
ovarium daganat, vulva carcinoma,
Merkell sejtes cc., tüdődaganat, medulloblastoma
Preventio/ kezelés
tumorlyzis szindromában
• Agresszív iv. infuzió
• Allopurinol 300-900 mg/nap
– Két nappal a kemotherápiás kezelés előtt
• Vizelet alkalizálása
• Elekrolit abnormalitás rendezése,
LÁZAS NEUTROPENIA
• Sürgősségi állapot
– Nagy a mortalítása. Empirikus antibiotikum ekezlés
előtt 75%-os halálozással jár.chemotherapy
• Definitio:
– Láz: több mint > 38.3°C (101.3°F) or 38.0°C (100.4°F)
hosszabb ideig tart, mint 1 óra
– Neutropenia: legtöbbször ANC < 500
• Absolute neutrophil count (ANC)=total WBC X (%neutrophils
+ %bands)
Nausea/Vomiting: Etiology
• Risk factors: Gender, age, alcohol use – ? Hyperemesis gravidarium, motion sickness
• Acute – Chemotherapy Trigger Zone in area postrema
• Dopamine, serotonin, histamine, substance P, endorphins, acetylcholine, GABA may all activate
– Cell damage in the intestines, activating vagus, splanchnic nerves
• Delayed – Substance P seems to be a key mediator
• Anticipatory
• Radiation Induced
Diarrhea: Etiology
• Infection
• Disease Process
– Obstruction
– Blood?
• Radiation – Enteritis occurs during third week, or later…
• Chemotherapy
– Secretory
– Inflammatory
Diarrhea: Treatment
• Hydration
• Dietary changes – Small meals
– Bland food
– Avoid Alchohol, Lactose
• Rule out infection – Concurrent antibiotics, especially if neutropenic
• Loperamide – With Irinotecan, recommend use 2 mg po q2hr until diarrhea
free for 12 hours…
• Octreotide
Other Oncologic
Complications
• Paraneoplastic syndromes
• Complications from therapy
– Neuropathy
– Dehydration/Renal Insufficiency
• Complications from disease
– Pain control
A paraneoplazia a daganat távoli hatását jelenti, mely
nem hozható összefüggésbe
sem a daganat direkt hatásával, sem az áttétes
daganatterjedéssel.
A rákos betegek 5-15%-ában jelennek meg, de az
incidencia függ a tumor típusától és a tumor
stádiumától.
A paraneoplasiás-szindrómák klinikai jelentősége:
-Megelőzhetik a tumor által okozott tüneteket és a
daganat diagnózisához vezethetnek.
-Jelentős tüneteket válthat ki, melyek kezelésével az
életminőség javítható.
Kemoterápia mellékhatásai,
szövődményei, daganat okozta
tünetek
• -Hányás, émelygés, késői hányás szindróma.
• -Perifériás neuropátia; kardiotoxicitás, hyperurikaemia
• -Láz, -infekcio, lázas neutropénia, (tumoros láz fogalma)
• -Szekunder anémia, trombocytopénia, anafilaxia
• -Malignuspleurális, peritoneális, pericardiális folyadékgyülem
• -Mucositis, stomatitis, (gombás mucositis)
• - Hasmenés, obstipáció, paralytikus ileus
• -Thrombózis
• -Kéz-Láb szindróma, bőrtünetek
• -Se Mg –szint csökkenés (EGFR ellenes
kezelés, cetuximab kezelés mellett)
• -Emocionális, psychiátriai panaszok,
depresszió
• -Daganatos fájdalom, WHO
„fájdalomcsillapítási lépcső”
A biztonságos gyógyszer megőrzi az aktív beteg
életminőségét
• Bonefos alkalmazása
mellett az ONJ kockázata
alacsony
– adása mellett kialakult
ONJ-ről elszórtan jelentek
csak meg beszámolók
– elsősorban olyan betegek
esetén, akiket azt
megelőzően amino-
biszfoszfonátokkal mint pl.
zolendronáttal és
pamidronáttal kezeltek.
Alkalmazási előírás 2009. 04. 23. OGYI-T-2027/04
Diel IJ et al. Critical Reviews in Oncology/Hematology 64 (2007) 198-207
Akneiform tünetek
Xerosis (bőrszárazság)
Paronychia (körömágy-
gyulladás)
Hyperpigmentáció
Teleangiektázia
Hajnövekedési rendellenes-
ségek
Erbitux-okozta bőrreakciók
Kemoterápia indukálta
hányinger, hányás
• Magas emetogén szint( nem cisplatin):
• Kemoterápia előtt: 5HT3 serotonin antagonista + kortokoszteroid +- anxiolitikum
• +-NK1receptor antagonista
• Kemoterápia után : po.kortikoszteroid 24 óránként, 3 napig + 5HT3 antagonista 1-2 napig+ anxiolitikum+-NK1receptor antagonista
• v.po. kortikoszteroid+metoclopramid 2-4 napig
• Nagy dózisú cisplatin (CDDP) esetén : aprepitant(Emend)
LÁZAS NEUTROPENIA
rizikó csoportok szerint
Magas rizikó: elhúzódó neutropenia > 14nap
Malignus hematológiai betegség, BMT .
Kezelés: parenterálisan, kórházban végzett.
Közepes rizikó: kp. időtartamú neutropenia
(7-14nap) Kezelés: kezdetben parenterális
kórházban, korai elbocsátással, ambuláns
kezelés (parenteralis, vagy orális.)
Alacsony rizikó: <7 nap. Solid tumor, kemoterápia,
Kezelés: ambulánsan: parenterális vagy oralis
SZUPPORTÍV TERÁPIA II.
• Emocionális, psychiatriai panaszok
• Daganatos fájdalom,
• WHO” fájdalomcsillapítási lépcső”
Fájdalomcsillapítás
• Fájdalom :
Aktuális vagy potenciális szöveti
károsodással járó, kellemetlen szenzoros vagy
emocionális élmény, mely minden esetben
szubjektiv.
• Teljes fájdalmi modell:
Fizikai, emocionális, pszichés, vallási,
és szociális tényezők együttese (C.Saunders)
• Daganatos fájdalom, csontfájdalom, zsigeri fájdalom, neutropáthiás fájdalom (neuralgiás, szimpatikus idegi, pszichogén)
• Daganatkezelés okozta fájdalom ( sebészi beavatkozás: idegsérülések, fantom-fájdalmak, kemoterápia: neuropáthia, radioterápia: fibrosis, myelitis)
• Általános gyengeség okozta fájdalom (obstipáció, marasmus, tartós fekvés)
• Független fájdalmak: a tumorral vagy a kezeléssel összefüggésbe nem hozható
Daganatos betegek fájdalmának
felosztása
Ajánlás a daganatos betegek
fájdalmának kezelési elveiről
• Fájdalomcsillapítás lehető leghamarabb.
• A kezelést a beteggel, és családjával meg
kell beszélni.
• Az alkalmazott szereket a fájdalom
erőssége és nem a becsült túlélési idő
dönti el.
• Folyamatos fájdalommentességre kell
törekedni ( ˝óra szerinti˝ gyógyszerelés)
A daganatos fájdalom
csillapításának alapelvei
(WHO): TERÁPIÁS ELVEK
- Preventív adagolás
- „Per os” alkalmazásra való törekvés
(retard készítménnyel!)
- Fokozatosság
A FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS LÉPCSŐI
I. lépcső: nem steroid gyulladásgátlók (NSAID) adjuvánsok
II. lépcső: „gyenge” kábító fájdalomcsillapítók + NSAID adjuvánsok
III. lépcső: „erős” kábító fájdalomcsillapítók + NSAID adjuvánsok
Nem opioid szerek
• Non steroid gyulladásgátlók (NSAID)
• mh: gyomornyálkahártya-károsodáa, thrombocyta-aggregació-gátlás, allergia, fejfájás, szédülés, folyadékretenció, vesekárosodás.
• ibuprofen, ketoprofen, naproxen, naproxen- natrium, indometacinum, diclofenac.
Salicyl-ok: mh. u.a. mint a NSAID-nél.
Paracetamol: mh: székrekedés, allergia, májenzim-eltérések, májnekrosis.
Gyenge opioidok
• Dihydrocodein, és/vagy retard
készítmény
• mh: hányinger, hányás, székrekedés,
pylorus-spasmus.
• Tramadol
• mh: hányinger, hányás, szédülés,
kábultság, gyomor-bélrendszer irritáció,
hypotensio, allergia.
Erős opioid
• Morphin és szintetikus opioid
mh: hányinger, hányás, székrekedés, légzés depreszio, agynyomás fokozódás, kedély állapot befolyásolása, szomnolencia, spincter-spasmus.
morphinum, morphinum retard, methadon, pethidin, transzdermalis tapaszok:
bupremorphynum, fentanyl.
Dr. Telekes András, Dr. Hegedűs Márta (OOI): A daganatos eredetű
fájdalom csillapításának alapjai
Tulajdonság I. lépcső II. lépcső III. lépcső
Ajánlott gyógyszer-
család
Nem-szteroid
gyulladáscsökkentő
(NSAID±adjuváns)
Gyenge opioidok
(±NSAID
±adjuváns)
Major analgetikumok
±NSAID ±adjuváns)
Dózis-hatás görbe Plafon effektus Plafon effektus
Lineáris
Kivétel: Transtecnél
harang görbe!
Kezdő dózis Ajánlott maximális
napi dózis
Ajánlott
maximális napi
dózis (mind
NSAID mind
gyenge opioid)
Napi 60 mg morfin
(2X30 mg retard ,v.
6X10 mg azonnal
felszívódó) ,vagy
ezzel ekvianalgetikus
más major
analgetikum
Maximális dózis Ajánlott maximális
napi dózis
Ajánlott
maximális napi
dózis
(tramadol 400
mg)
Nincs elméleti felső
határ
A WHO fájdalomcsillapítás különböző lépcsőin
alkalmazott gyógyszerek kiemelt jellemzői
Csontfájdalom metasztatikus
csontbetegségben
• A metasztatikus csontbetegségben szenvedő betegek kétharmada súlyos csontfájdalomtól szenved
• A biszfoszfonátok a csontfájdalom alapját képező patológiai folyamat, az oszteoklaszt mediálta csontreszorpció gátlásával képesek a csontfájdalom csökkentésére
• Vannak vizsgálatok, az orális és az iv.biszfoszfonátok Bonefos ,Bondronat csontfájdalomra gyakorolt hatásáról csontmetasztázisos betegeken
Fulfaro F et al. Pain 1998;78:157–69
• Emlőrák 60-80%
• Prosztatarák 60-70%
• Pajzsmirigyrák 40-60%
• Tüdőrák 40-50%
• Veserák 30-35 %
Csontáttétek gyakorisági megoszlása
szolid tumorok esetében
Coleman R Clin Cancer Res 2006 12 ( 20 Suppl) :6243-6249
Lebontás
(osteoclastok)
Felépítés
(osteoblastok)
A csontmátrix kialakulása
Mineralizáció
Az egészséges csont ciklikusan átépül
A daganatos csontáttét keletkezésének
mechanizmusa
Dr Nagykálnai Tamás: Optimális biszfoszfonát kezelés emlőrákban 2005. 55.old.
Jelenleg elérhető biszfoszfonátok
az áttétes csontbetegség
kezelésében • Intravénás biszfoszfonátok
– ibandronate (Bondronat), zoledronat (Zometa) pamidronate (Aredia, Pamitor, Pamidronat Hospira)
– clodronate ( Bonefos)
– Orális biszfoszfonátok
– ibandronate (Bondronat,Ossica)
– clodronate ( Lodronat, Ostac, Loron, Bonefos, stb.)
I. eset /1
• 42 éves ffi. Sportolás alatt észlelt
csigolya fájdalom, kompresszió miatt
ment orvoshoz. Gerinc stabilizációs
műtét történt
• Tu. renis, met osseorum , met pulm.
igazolódott.
• Sebészi beavatkozás után
kemotherápia , folyamatos Bonefos, ill.
két év interferon kezelés mellett
I.eset/2 • A betegnél a pulm. folyamat a primaer
tu. eltávolítás után visszafejlődött
• A beteg jelenleg is jól van Jelenleg 55 éves. Teniszezik, dolgozik.
• A biszfoszfonát kezelést 5 év után abbahagyta.
• Kezelés alatt mellékhatás, ill. után új csontesemény, ill. progresszió nem jelentkezett. A beteg panasz és tünetmentes.
SZUPPORTÍV TERÁPIA
• A rákbetegek 50-70 %-a otthonában szeretne
meghalni ( UK)
• TÜNETEK (15000 beteg, 8 tanulmány) • 1. fájdalom 71 % 8. álmatlansá g 40 %
• 2. gyengeség, fáradtság 55 % 9. hányás 32 %
• 3. anorexia 53 % 10. szorongás 31 %
• 4. fogyás 62 % 11. zavartság 22 %
• 5. depresszió 47 % 12. dysphagia 21 %
• 6. szájszárazság 45 % 13. diarrhea 16 %
• 7. obstipáció 41 %
Speciális fájdalmak
• Csontfájdalmak:
analgetikumok+biszfoszfonátok+steroidok+calci-
• tonin+ sugárkezelés-palliatív hatás.
• Agynyomásfokozódás: cortikosteroidok,
mannisol, glycerin+ szokásos analgetikumok.
• Neuralgiform fájdalom: analgetikumok+
carbamazepin,amitriptylin,esetleg interventiós
fájdalomcsillapítás.
Daganatos betegek mesterséges
táplálása
• A daganatos eredetű rossz tápláltsági forma a
kórházi betegek között a legelterjedtebb
malnutritio forma.
• Daganatos betegek 50%-a már a dg.
felállításakor alultáplált.
• A tumoros cachexia katabolikus anyagcsere
reakciók eredménye, melyeket a daganatos
szervezet és a daganatellenes kezelés
kölcsönhatása indukál.
Daganatos betegek táplálása
Súlycsökkenés, étvágycsökkenés:
megastrol (Sol.Megace, tbl. Megesin)
Táplálék kiegészítésre: Ensure,
Ensure plus, Nutridrink Nutricia,
Nutridrink Nutricia youghurt,
pulv.Nutrison, Fresubin……
Terminális állapot ellátása
• Terminalis állapot tunmorsejtek infiltrativ
növekedése+ a tumorból kiáramló
biológiailag aktív anyagok toxikus
hatásával mutat összefüggést.
• Életminőség igen jelentősen romlik
• Karnofszky-index 50% alá csökken
• Fő cél a beteg állapotát elviselhetővé
tenni! Itt is a BSC javasolt.
top related