surat pernyataan tidak menerima beasiswa

SURAT PERNYATAANTIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a :M.Mahmud Ansori

Tempat/Tgl Lahir :Pasir,26 April 1991

NIM :1102010184

Univ./Akademi/Sek.Tinggi :UNIVERSITAS YARSIInstitut

Jurusan /Prog. Studi :Kedokteran Umum

Semester :6 ( enam )

Status :aktif kuliah

Alamat Rumah/Kost :jln.Poros Trans KALTIM,Kp. Muara gusik RT 3 Kab.KUBAR

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa pada tahun Akademik 2013

Baik dari Pemerintah Pusat atau Daerah, Pemerintah Negara lain, Swasta baik dalam maupun luar negeri.

Bahwa apabila saya membuat keterangan palsu maka saya akan diproses secara hukum dan

berkewajiban mengembalikan dana beasiswa yang saya terima.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Jakarta , 28 Maret 2013Mengetahui, PemohonPurek III/Ketua/Direkturatau yang berkompeten di Perguruan Tinggi

………………………………………. M Mahmud Ansori…………………….

MateraiRp.6000