surveillance des bmr
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Surveillance des BMR
Didacticiel d'autoformation à la surveillance dans le cadre du réseau BMR Sud-Est
avril – juin 2010
Sud-Est
Sud-Est
Qu'est ce qu'une BMR ?
bactérie multirésistante aux antibiotiques
bactérie qui, du fait de l’accumulation
de résistances naturelles ou acquises,
n’est plus sensible qu’à un petit nombre
d’antibiotiques (ATB) habituellement actifs
en thérapeutique
Définition
absence de définition consensuelle
ce qui est communément admis bactérie beaucoup moins sensible aux ATB
que ne le laisserait supposer son phénotype sauvage qui entraîne un problème de ressource thérapeutique
en pratique on retiendra bactérie sensible à moins de 3 familles d'antibiotiques
Facteurs de risque d'acquisition d'une BMR
âge avancé pathologies sous-jacentes (dialyse, réa, hématocancéro) durée de séjour prolongée antécédent d'hospitalisation procédures invasives
sonde urinaire, intubation, ventilation, cathéter vasculaire, chirurgie, greffe
antibiothérapie (pression de sélection) pression de colonisation
forte incidence dans le service
Conséquences
résistance sans lien avec la virulence ni la pathogénicité
morbidité accrue et parfois surmortalité liées au retard de l’instauration d'un traitement efficace traitement plus difficile (voie d ’administration, association d’ATB)
voire impasse thérapeutique (XDR, panR)
surcoût mesures d'isolement, durée de séjour examens complémentaires, antibiotiques
escalade thérapeutique (antibiothérapie probabiliste)
Réservoirs et modes de transmission
a = risque de portage b = sélection de mutants R
BMR Sites de portages
Transmission croisée
Pression de sélection
antibiotique
Contamination de l’environnement
S. aureus méticilline-R ++
nez, peau +++ +a +
Entérobactéries productrices de BLSE
++ tube digestif +++ +
a -
Entérocoque résistant à la vancomycine
++ tube digestif ++ +
a +
A. baumannii ticarcilline-R
++ oropharynx, peau, tube
digestif
++ +ab
+++
P. aeruginosa multirésistants
+ oropharynx, tube digestif
+ +ab
++
Entérobactéries hyperproductrices de céphalosporinases
++ tube digestif + +
ab +
CCLIN Sud Est 2003
Deux axes de prévention
1. prévenir la diffusion des BMR en limitant la transmission croisée
2. prévenir l'émergence des BMR en réduisant la pression de sélection antibiotique (bon usage)
au moyen d'une stratégie pluridisciplinaire prescripteurs et soignants CLIN, équipe opérationnelle d'hygiène (EOH) comité du médicament, commission anti-infectieux, référent en antibiothérapie laboratoire, pharmacie
Objectifs du réseau
inciter les établissements à la mise en place d ’outils de
contrôle, d ’alerte et de prévention
évaluer le niveau de résistance aux ATB à l ’aide de
marqueurs simples
évaluer l ’impact de la lutte contre les BMR (tendances)
comparer les établissements entre eux
se comparer aux autres réseaux BMR
limiter l’émergence et la diffusion des BMR !
Cette démarche à point de départ du laboratoire est complémentaire
du système de notification du laboratoire alerte en cas d'épidémie ou d'espèce rare ou de profil inhabituel pour le
dispositif du signalement signalisation pour tout cas de BMR pour la mise en place de mesures
complémentaires d'isolement (service, EOH)
des relevés réguliers de l'écologie microbienne distribution des germes et de leurs profils de résistance par type d'infection et
par service afin de mieux orienter l' antibiothérapie de 1ère intention sous forme de rapport ciblé par spécialité ou type de séjour (fréquence à
déterminer selon effectifs : min. 1x/an)
de la production des indicateurs du tableau de bord SARM / 1000 j d'hospitalisation sur l'année
élaborer un cahier des charges engageant le laboratoireélaborer un cahier des charges engageant le laboratoire
Cibles
SARM Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (oxacilline)
PARC Pseudomonas aeruginosa intermédiaire (I) ou résistant (R) à ceftazidime
ERC entérobactéries I ou R aux céphalosporines de 3e génération
(cefotaxime) recherche d'une bêta-lactamase à spectre étendu (BLSE)
se référer aux recommandations du Comité antibiogramme de la Société Française de Microbiologie CA-SFM http://www.sfm.asso.fr
se référer aux recommandations du Comité antibiogramme de la Société Française de Microbiologie CA-SFM http://www.sfm.asso.fr
Critères d'inclusion BMR
inclusion prélèvements cliniques à visée diagnostique
significatifs ou non, systématiques ou non
exclusion prélèvements d'environnement prélèvements systématiques de dépistage à visée
écologique = recherche spécifique de BMR (ex. écouvillonnage nasal ou coproculture)
ensemencés sur des milieux sélectifs contenant des antibiotiques. En principe pour ce type d'analyse, le laboratoire rend un résultat de type "présence ou absence de la BMR considérée" mais ne restitue pas les autres micro-organismes éventuellement observés en culture.
Critères d'inclusion patient
inclusion tout patient admis en hospitalisation complète ou de semaine en secteur de court séjour ou soins de courte durée (SCD), soins de
suite et réadaptation (SSR), soins de longue durée (SLD) ou psychiatrie (PSY)
en secteur d'hébergement (EPHAD) : optionnel
exclusion les alternatives à l'hospitalisation complète ou de semaine :
les venues (anesthésie, chir. ambulatoire, hosp. de jour ou de nuit)
les séances (traitements et cures ambulatoires) les journées de prise en charge (hospitalisation à domicile…) les consultations les passages (urgences) les journées ou venues de structures d'accueil extra-hospitalières (psychiatrie)
ce qui ne correspond pas à un établissement de santé les maisons de retraites …
Dédoublonnage(définition)
ne garder pour une cible donnée queune BMR par patient et par période
Doublon = " toute souche observée chez un patient pour lequel une souche de même espèce et de même antibiotype a déjà été prise en compte dans la période de l'enquête, quel que soit le site de prélèvement à visée diagnostique dont elle a été isolée."
On entend par même antibiotype l'absence de différence majeure en terme de catégorie clinique de type S R ou R S pour les antibiotiques de la liste standard définie par le CA-SFM.
dédoublonnage identique pour les souches "sensibles" de S. aureus (calcul du pourcentage de résistance dans l'espèce)
Liste standard des antibiotiques à tester pour S. aureus
pénicilline G oxacilline céfoxitine ou moxalactam gentamicine érythromycine, lincomycine pristinamycine ou quinupristinedalfopristine fluoroquinolones acide fusidique cotrimoxazole rifampicine fosfomycine vancomycine, teicoplanine
Complémentaire si multi-R : streptomycine, kanamycine, tobramycine, spiramycine, sulfamides, triméthoprime, chloramphénicol, tétracycline, minocycline, tigécycline, linézolide, nitrofuranes, daptomycine, mupirocine
CA-SFM 2010
Liste standard des antibiotiques à tester pour entérobactéries
amoxicilline ou ampicilline amoxicilline/ac. clavulanique ou ampicilline/sulbactam mécillinam céfalotine ceftriaxone ou céfotaxime céfixime gentamicine, amikacine acide nalidixique norfloxacine, ciprofloxacine cotrimoxazole nitrofuranes fosfomycine
Complémentaire si multi-R : ticarcilline, ticarc./ac. clavulanique, mezlocilline ou pipéracilline, pipé./tazobactam, céfamandole, céfuroxime, céfoxitine, céfotétan, latamoxef, ceftazidime, céfépime ou cefpirome, aztréonam, imipénème ou méropénème, ertapénème, kanamycine, tobramycine, nétilmicine, isépamicine, chloramphénicol, tétracycline, minocycline, tigécycline, péfloxacine ou ofloxacine, sulfamides, triméthoprime, colistine
CA-SFM 2010
Liste standard des antibiotiques à tester pour P. aeruginosa
ticarcilline pipéracilline ceftazidime imipénème ou méropénème aztréonam gentamicine, tobramycine, amikacine ciprofloxacine colistine
Complémentaire si multi-R : ticarcilline/ac. clavulanique, pipéracilline/tazobactam, céfépime, cefsulodine, aztréonam, nétilmicine, isépamicine, lévofloxacine, sulfamides, fosfomycine
CA-SFM 2010
Dédoublonnage(exemples - 1)
1 patient, 1 LBA puis 5 hémocultures et 1 ECBU positives à SARM (même séjour ou non) ne compter qu'1 SARM tenir compte du 1er prélèvement à visée diagnostique positif durant la
période
1 patient avec 1 SARM et 1 SASM (même séjour ou non) compter 1 SARM (et 1 SASM pour le dénominateur)
1 patient, 3 séjours dans l'établissement avec à chaque fois une infection urinaire à K. pneumoniae BLSE compter 1 ERC tenir compte du 1er prélèvement à visée diagnostique positif à cette
BMR durant la période
Dédoublonnage(exemples - 2)
même patient, 1 SARM et 1 PARC dans le même séjour ou non compter 1 SARM et 1 PARC
même patient, 1 K. pneumoniae BLSE et 1 E. coli BLSE dans le même séjour ou non compter les 2 ERC d'espèces différentes
1 patient, plusieurs SARM, d'abord en réanimation, puis en chirurgie et enfin en médecine compter 1 SARM le classer dans la spécialité où la BMR a été observée la 1ère fois
au cours de la période dans un prélèvement à visée diagnostique
Données administratives
nombre de lits installés capacité mise en œuvre (installation constatée et certifiée conforme) hospitalisation complète et de semaine à fournir par grand groupe de discipline d'équipement (GGDE)
soins de courte durée = SCD (y compris la réanimation) incluant médecine, chirurgie, gynéco-obstétrique (MCO)
soins de suite et réadaptation = SSR et soins de longue durée = SLD en psychiatrie adulte et infanto-juvénile = PSY
optionnel : recueil des lits en secteur d'hébergement (EHPAD)
exclure les places (anesthésie ou chirurgie ambulatoires, traitements et cures
ambulatoires, hospitalisation de jour ou de nuit, hospitalisation à domicile…)
Si difficulté : toujours faire coïncider au mieux le numérateur et le dénominateurSi difficulté : toujours faire coïncider au mieux le numérateur et le dénominateur
Données administratives (2)
nombre d'entrées directes établissement en court séjour sur la période d'enquête, en hospitalisation complète et de semaine à l'exclusion des transferts intra-établissement.
exclure tout ce qui n'est pas une hospitalisation complète ou de semaine tout ce qui n'est pas court séjour (PSY, SSR, SLD, EHPAD) les mutations internes
réaliser un contrôle en comparant les chiffres avec ceux des années précédentes si besoin, en les confrontant à ceux générés par le DIM
nb entrées directes court séj.< nb lits court séjour x 91j (=3 mois)
Données administratives (3)
nombre de journées d'hospitalisation complète et de semaine sur la période
en SCD (y compris la réanimation) en réanimation en SSR-SLD en PSY
nombre de JH = sortie – entrée si décès ou transferts immédiats (sortie = entrée) : compter 1 j
optionnel : recueil des journées d'hébergement en secteur EHPAD
exclure tout ce qui n'est pas hospitalisation complète ou de semaine
contrôler : nb de JH < nb de lits x 91j (= 3mois)
Indicateurs pour la surveillance des BMR
pourcentage de résistance dans l ’espèce % de SAMR parmi les S.aureus testés
taux d’attaque (court séjour) BMR pour 100 admissions
taux d’incidence BMR pour 1000 j d ’hospitalisation
pourcentage de cas acquis
BMR
Dédoublonnage
indispensable
Classement du cas (1)
en faveur d'une origine ACQUISE
absence de notion de portage ou d'infection à cette même BMR à l'admission dans l'établissement,
absence d'antécédents dans les 6 mois précédents d'hospitalisation d'antibiothérapie ou d'infection
prélèvement > 2 j par rapport à l'entrée dans l'établissement,
forte suspicion de transmission croisée à partir d’un autre patient infecté/colonisé par la même souche
en faveur d'une origine IMPORTEE
patient connu à cette BMR à l'admission dans l'établissement
antécédents dans les 6 mois précédents d'hospitalisation d'infection traitée par antibiotiques
prélèvement < 2 j par rapport à l'entrée dans l'établissement,
antécédents autres facteurs infections chroniques (plaies,
escarres…) ou sondage de longue durée, âge > 70 ans
Attention ! 2 notions différentesUne infection nosocomiale peut être acquise avec une BMR d'origine importée
Classement du cas (2)
on entend par "antécédents d'hospitalisation " des hospitalisations antérieures du patient dans les 6 mois précédant le séjour
actuel, ou un patient provenant directement d'un établissement de soins, ou un patient hospitalisé depuis plus de 6 mois
La notion d'hospitalisation recouvre : maison de retraite médicalisée, centre de rééducation, de moyen et long séjour, établissement public ou privé, hospitalisation à domicile, suivi ambulatoire chronique (ex hémodialyse).
on entend par "patient connu à cette BMR à l'admission" patient qui s'est révélé comme étant porteur, colonisé ou infecté pour la même
BMR au cours d'une hospitalisation antérieure dans cet établissement ou dans un autre, ou par un antibiogramme réalisé "en ville", ou enfin le jour de l'entrée dans l'établissement (au cours d'un dépistage
systématique).
Attention dates !
Date de 1er prélèvement à visée diagnostique positif durant la période= date de prélèvement (et pas date de résultats) forcément comprise dans la période
Date de 1ère détection de cette BMR au cours du même séjour= date du 1er prélèvement positif pour cette BMR lors de la même
hospitalisation du patient (même séjour) ne peut pas être antérieure à la date d'entrée du patient, mais peut
être antérieure à la période de l'enquête utile pour calculer le délai d'apparition de la BMR par rapport à
l'entrée dans l'établissement et aide à la décision (origine acquise /importée) attention : pour cet item uniquement, la 1ère détection peut concerner
aussi bien un prélèvement de dépistage qu'un prélèvement à visée diagnostique
Exemple de codage
date d'entrée dans l'établissement 2 janvier 1er prélèvement à visée diagnostique positif durant la période
date 3 avril spécialité du service = médecine type de prélèvement (hémoc. > pus) hémocultures
date de 1ère détection de cette BMR durant le même séjour 10 janvier BMR responsable de infection (bactériémie + ISO)
1er avril ENQUETE 30 juin
Dépistage nasal ISO pus + hémoc. pus E__________°_______________*_____________*_______________*_____________________________S
2 janv 10 janv 24 février 3 avril
<- - - - - - - - - - -- - ><- - - - - - - - - - - - - ><- - - - - - - - - - ><- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - >
REA CHIR MED SLD
Un peu de sémantique…
Colonisation patient pour lequel une BMR a été observée dans un prélèvement à visée
diagnostique mais considéré comme non significatif (critères microbiologiques). Ex : LBA < 104 UFC/ml
absence de conséquences cliniques et thérapeutiques pour le malade
Infection patient pour lequel une BMR a été observée dans un prélèvement à visée
diagnostique considéré comme significatif (critères microbiologiques). la définition d'une infection s'accompagne de critères cliniques et/ou
radiologiques.
Portage (exclusion) patient pour lequel une BMR a été observée dans un prélèvement de
dépistage c'est-à-dire un prélèvement systématique à visée écologique. Ex : recherche SARM fosses nasales, BLSE écouvillonnage rectal
ou selles
Que faire en cas de taux élevé ? 1e étape = méthodologique
remettre en question la pertinence des résultats qualité du numérateur
identification des souches, qualité des antibiogrammes et de leur interprétation, détection des BLSE méthodes diagnostiques (nb et nature des prélèvements réalisés) méthode de dédoublonnage, respect des critères d'inclusion des patients (repérage des secteurs, des
séjours …)
qualité du dénominateur exactitude du nombre d'admissions, de journées d'hospitalisation, respect des définitions, variations dues aux petits effectifs
en cas de problème de qualité des donnéesrevoir la méthodologie (circuit de collecte, formation, sensibilisation …)
Que faire en cas de taux élevé ?2e étape = interpréter l'écart
comparer le taux actuel obtenu avec les taux des années précédentes analyser les micro-organismes en cause et la répartition des cas dans le
temps cas groupés (techniques de biologie moléculaire parfois nécessaires) épisode épidémique limité dans le temps et dans l'espace (quelle période ? quels
services ?)
réaliser un listing détaillé avec discussion des cas des porteurs de BMR patients ayant une gravité particulière (FR non pris en compte dans le réseau ?) nouveaux types de patients pris en charge (ouverture d'un nouveau secteur ?) source "émettrice" de BMR (majorité de cas importés)
mettre en relation avec les données de consommation des ATB comparaison des données d'incidence des BMR avec les consommations
d'antibiotiques exprimées en DDJ / 1000 JH (sur l'établissement et/ou par secteur)
bien décrire les cas et voir s'il est possible d'interpréter l'écart par un recrutement, une situation ou des procédures particulières
Que faire en cas de taux élevé ?3e étape = remise en question
analyse de l'organisation des soins moyens en personnel, en équipement architecture, organisation des locaux, des circuits actions de formation et de sensibilisation réactualisation des protocoles dans les services révision du cahier des charges mis en place auprès du laboratoire
évaluation des pratiques professionnelles concernées hygiène de base (hygiène des mains, du patient, entretien locaux et matériel) précautions standard isolement et signalisation des patients colonisés ou infectés suppression des réservoirs (dépistage des porteurs, recherche d'une source
environnementale …) mise en place ou réévaluation de la stratégie d'utilisation des ATB par la commission
anti-infectieux (ATBthérapie empirique, ATBprophylaxie, prescription contrôlée, surveillance de la consommation des ATB),
prise en charge des dispositifs invasifs (pose, maintenance, indications, réduction de la durée d'exposition…)
prioriser les actions et mettre en place d'autres indicateurs de suivi
Monnet et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1998
Utilité du croisement des données de la résistance bactérienne
et de la consommation des antibiotiques
Organisation pratique
accord de participation, code d'anonymat protocole
1 fiche établissement 1 fiche par patient positif à BMR
saisie des données sur l'application informatique EPI-INFO contrôle des données avant envoi au CCLIN Sud-Est
période d'inclusion 1er avril – 30 juin saisie / validation des données juillet-aout envoi des données avant le 30 septembre
contact CCLIN Sud-EstTel 04 78 86 49 20Fax 04 78 86 49 48E-mail valerie.cellupica@chu-lyon.fr
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