sylvestre labeau sonia martial lampleur de la question tms : de quoi parle-ton? tms & conditions...
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Sylvestre LABEAU
Sonia MARTIAL
• L’ampleur de la question
• TMS : de quoi parle-t’on?
• TMS & Conditions de Travail
• Des repères pour l’action
Programme Programme
Ampleur de la questionAmpleur de la question
Ampleur de la questionAmpleur de la question
Première Maladie Professionnelle reconnue, 3/4 des MP (tableaux 57 et 39)
Depuis 10 ans, les MP augmentent de 18% par an
En 2008 52 305 Maladies Professionnelles liées aux TMS reconnues
36 926 Maladies Professionnelles liées aux TMS indemnisées, soit 81,2% des MP indemnisées
Perte de 7,4 millions de journées de travail, soit 736 millions d’euros de frais couverts par les cotisations des entreprises
Source : CNAMTS – 2008
Répartition par secteurs d’activité
Les secteurs les plus touchés en 2007 :
Grande distribution alimentaire Métallurgie BTP …
Ampleur de la questionAmpleur de la question
La dimension européenne et internationale du problème
Malgré des difficultés de comparaison internationale, les TMS sont très présents en Europe et dans l’ensemble des pays développés.
En tête des M.P dans 5 pays européens (Belgique, Finlande, Espagne, Luxembourg et Suède) ; en progression dans la plupart des pays.
Aux États-Unis : nombre des TMS x 6 en 10 ans (avec une forte augmentation dans les activités Tertiaire et Bureautique)
Ampleur de la questionAmpleur de la question
TMS : définis dans des tableaux de maladies professionnelles :
Régime général : principalement tableau 57 (TMS les plus
fréquents)
Régime agricole : tableau 39
Affections du rachis lombaire par vibrations (tableau 97 rg et 57 ra) et
par manutentions manuelles de charges lourdes (tableau 98 rg et 57 bis ra)
Ampleur de la questionAmpleur de la question
Exemple : le tableau 57
Ampleur de la questionAmpleur de la question
Les TMS : des pathologies essentiellement féminines ?
Même si des phénomènes physiologiques augmentent le risque chez les femmes,
ce sont surtout les travaux auxquels elles sont principalement affectées qui
expliquent le phénomène : travaux répétitifs des services, de l’industrie
agroalimentaire, du montage électronique, …
Les TMS : des pathologies qui touchent les salariés âgés et anciens ?
Même si ces pathologies sont liées à l’usure professionnelle…
de plus en plus de pathologies de personnes jeunes, récentes dans leur emploi…
Ampleur du problèmeAmpleur de la questionAmpleur de la question
Coûts pour le salariéCoûts pour le salarié
Astreinte
Corporel le
Temps
Apparition douleur
Persistance douleurs hors travail
Pathologie articulaire
Traitement médical
Handicap inaptitude professionnelle
Risque de perte d’emploi
Ampleur de la questionAmpleur de la questionCoûts pour le salariéCoûts pour le salarié
Des pathologies à effet différéDes pathologies à effet différéSource : ANACT
Ampleur de la questionAmpleur de la questionCoûts pour l’entrepriseCoûts pour l’entreprise
Coût financier direct : Participation à l’indemnisation de l’absence Participation au coût des MP reconnues
Coût financier indirect : Coût lié à l’absence : perte de production, coût en temps de gestion du
remplacement, coût de l’intérim…. Coût lié à la gestion de l’inaptitude et du reclassement Coût lié au licenciement éventuel
Coût organisationnel :
Perturbation de la production
Obstacles ou freins à la flexibilité, au développement de projets
nouveaux Climat social perturbé Image de l’entreprise altérée …
Les facteurs de vigilance
TMS : TMS : de quoi parle t-on?de quoi parle t-on?
• Enquête réalisée en Martinique du 19 mars au 24 avril 2010 par téléphone auprès de 200 salariés actifs - Institut CSA.
• Il s’agit de la déclinaison régionale de l’enquête nationale menée pour le compte du réseau ANACT dans le cade de la Semaine nationale pour la Qualité de Vie au Travail – SQVT.
• Méthode des quotas sur des critères de sexe, d’âge, de profession, de secteur d’activité et de statut professionnel.
La perception des TMS par les salariés MartiniquaisLa perception des TMS par les salariés MartiniquaisDe quoi parle t-on ?De quoi parle t-on ?
De quoi parle t-on ?De quoi parle t-on ?
Connaissance des TMS par les salariés MqConnaissance des TMS par les salariés Mq
• 42 % des sondés ont au moins déjà entendu parler des TMS (55% au niveau national)
• Mais seuls 24 % déclarent savoir précisément de quoi il s’agit (national : 35%).
• 71% des 50 ans ou + et • 74 % des ouvriers
Ne savent pas ce que sont les TMS
Des pathologies qui affectent les tissus mous qui se trouvent à la périphérie des articulations.
Les TMS du membre supérieur surgissent lorsque les contraintes subies par l’épaule, le coude, le poignet ou la main sont excessives au regard des capacités fonctionnelles des personnes.
Le rachis lombaire, les cervicales et les membres inférieurs (genoux et chevilles) peuvent aussi être atteints.
Définition générale Définition générale De quoi parle t-on ?De quoi parle t-on ?
Ne résultent pas de lésions soudaines ou spontanées (non accidentelles)
Résultent de traumatismes de faible intensité et répétés sur de plus ou moins longues périodes.
Signes cliniques variés : surtout la douleur associée plus ou
moins à une gêne fonctionnelle.
Définition générale Définition générale De quoi parle t-on ?De quoi parle t-on ?
Source : INRS
L’appareil Musculo-Squelettique
Les os Solidité
Les articulations Mobilité
Les muscles Mouvements, forces….
Les tendons entourées Liaisons des muscles aux ospar les gaines synoviales
Les bourses séreuses Aident au glissement des tendons et de la peau
Les nerfs Passage de l'influx nerveux
Rappel d’anatomieRappel d’anatomieDe quoi parle t-on ?De quoi parle t-on ?
Source : INRS
Rappel d’anatomieRappel d’anatomieDe quoi parle t-on ?De quoi parle t-on ?
Tendon
Fixation du tendon sur l’os
Triceps brachial
Biceps brachial
Humérus
Radius
Gaine synoviale
Bourses séreuse
Des tendons qui rattachent les muscles aux os
Des gaines synoviales qui entourent les tendons (notamment ceux qui parcourent un trajet avant leur point d’attache) et sécrètent un liquide de
lubrification pour limiter les frottements
Des bourses séreuses coussins remplis de liquide au niveau de certaines articulations (le genou, le coude)
qui facilitent le glissement des tendons ou de la peau.
Des nerfs permettant de contracter ou de relâcher tel ou tel muscle et de transmettre les informations
sensitives (le toucher par exemple)
Pour qu’une articulationfonctionne, il faut :
Exemples de pathologies et leurs effets
Source : d’après le guide TMS FGA-CFDT
Lien articulation et pathologies Lien articulation et pathologies
Affections inflammatoires des tendons et des gaines synoviales
Atteinte des nerfs douleurs et atrophie musculaire, à long terme
syndromes canalaires (compressionnerveuse dans un espace limité dueà l’inflammation des tendons)
Myalgies = douleurs et troubles des muscles
De quoi parle t-on ?De quoi parle t-on ?
Schéma d’après Source : INRS
Si répétition du geste :
Friction tendon/gaine
Inflammation/micro-lésions
Compression de nerfs
Si repos :
Disparition des symptômes = Cicatrisation
Si pas de repos :
Douleur
Cicatrisation impossible
Diminution des capacités fonctionnelles
Mécanisme d’inflammation Mécanisme d’inflammation De quoi parle t-on ?De quoi parle t-on ?
Exemple du Syndrome du canal carpien (SCC)Exemple du Syndrome du canal carpien (SCC)
Source : INRS - Ergonomie gestes et postures
Sollicitation excessive des doigts
Inflammation des tendons et de leur gaine
Gonflement qui va comprimer le nerf médian
Sollicitation excessive du poignet et de la main (hyper-extention)
Compression du nerf médian
De quoi parle t-on ?De quoi parle t-on ?
Os du carpeGaine
synoviale Nerf médian
Tendons Ligament annulaire
Nerf cubital
De quelles douleurs se plaignent les salariés Mq ?De quelles douleurs se plaignent les salariés Mq ?De quoi parle t-on ?De quoi parle t-on ?
7 salariés sur 10déclarent ressentir au moins une douleur liée aux TMS
1 sur 4 : douleurs fortes ou insupportables
dont 14% de douleurs insupportables
Un ensemble de pathologies touchant la périphérie des articulations
Un ensemble de pathologies liées à des inflammations des zones
tendineuses ou liées à des compressions nerveuses
Des pathologies liées à une hyper-sollicitation des membres sans
possibilité suffisante de repos
Des pathologies à effet différé : plus micro-traumatismes répétés…
avec effet décalé, plus ou moins nettement dans le temps
En résuméEn résuméDe quoi parle t-on ?De quoi parle t-on ?
Biomécanique
Geste
Psychique Cognitive
Le geste, plus qu’un simple mouvement,
se compose de 3 dimensions
De quoi parle t-on ?De quoi parle t-on ?
Le geste : élément de compréhension des TMSLe geste : élément de compréhension des TMS
Source : « TMS et Travail, quand la santé interroge l’organisation » Edition ANACT 2006
Biomécanique : le mouvement mesurable
Cognitive : la stratégie qui guide l’action
(liée à l’expérience et l’apprentissage)
Psychique : une expression de la posture
psychique et sociale
Les TMS résultent principalement
d’une altération du geste
De quoi parle t-on ?De quoi parle t-on ?
Le geste : élément de compréhension des TMSLe geste : élément de compréhension des TMS
Source : ANACT 2000 / ARACT Martinique 2010
Les facteurs de risques
TMS
Facteurs psychosociaux
Facteursbiomécaniques
Sensibilité individuelle
Altération du gesteEmpêchement, Compétences
gestuelles, créativité…
De quoi parle t-on ?De quoi parle t-on ?
Les facteurs biomécaniques La répétitivité des mouvements L’ampleur des forces à exercer Des postures avec des amplitudes articulaires extrêmes
Facteurs aggravants : vibration…
Les facteurs de risques De quoi parle t-on ?De quoi parle t-on ?
Les facteurs biomécaniques : les postures des épaules à l’origine des TMS
Source : CSST - illustrations tirées de : LATR, mieux les comprendre pour mieux les prévenir,Serge Simoneau, Marie St-Vincent, Denise Chicoine, Association paritaire pour la santé et sécurité du travail - Secteur Fabrication de produits en métal et de produits électriques et IRSST.Physiologie articulaire, 1. Membre supérieur, I.A. Kapandji, Éditions Maloine, Paris, Juin 1994.
Les facteurs de risques De quoi parle t-on ?De quoi parle t-on ?
Source : CSST
Les facteurs biomécaniques : Les postures de l’avant-bras à l’origine des TMS
Les facteurs de risques De quoi parle t-on ?De quoi parle t-on ?
E
20∞
20∞
C
R
Inclinaison radiale et cubitale
Appui prolongé sur le talon de la main
Utilisation de la main comme un marteau
Les facteurs de risques
Les facteurs biomécaniques : les postures des poignets à l’origine des TMS
20 °20 °
20 °20 °
De quoi parle t-on ?De quoi parle t-on ?
Source : CSST
Exemples de prise en force et de prise en pince
Les facteurs de risques De quoi parle t-on ?De quoi parle t-on ?
Source : CSST
Les mouvements du poignet
Préhension répétée d’objets avec pinces digitales
Préhension d’objets avec tractions répétées ou rotation du poignet
Préhension pleine main Geste de cisaillement Application d’une pression avec la main
Membre supérieur en flexion ou abduction Utilisation d’outils vibrants ou à percussion
Cofacteurs de risque
Mouvements de préhension et de manutention
Port de gants - Exposition au froid
Les facteurs de risques
De quoi parle t-on ?De quoi parle t-on ?
Source : CSST
Les facteurs biomécaniques : les postures du dos à l’origine des TMS
Source : CSST - illustrations tirées de : LATR, mieux les comprendre pour mieux les prévenir,Serge Simoneau, Marie St-Vincent, Denise Chicoine, Association paritaire pour la santé et sécurité du travail - Secteur Fabrication de produits en métal et de produits électriques et IRSST.Physiologie articulaire, 1. Membre supérieur, I.A. Kapandji, Éditions Maloine, Paris, Juin 1994.
Les facteurs de risques De quoi parle t-on ?De quoi parle t-on ?
Source : CSST
Les facteurs biomécaniques : Les postures du cou à l’origine des TMS
Les facteurs de risques De quoi parle t-on ?De quoi parle t-on ?
Source : CSST
Facteurs de risques Illustration vidéoDe quoi parle t-on ?De quoi parle t-on ?
Film
Facteurs de risques
Sensibilité individuelle
Âge Sexe État de santé Histoire individuelle
Les facteurs de risques De quoi parle t-on ?De quoi parle t-on ?
Les facteurs de risques
Les facteurs psychosociaux (relatifs à la façon dont la personne perçoit son travail)
Intérêt au /du travail (monotonie, sens…)
Qualité des relations hiérarchique
Qualité du collectif de travail
Ambiance de travail
Niveau d’autonomie perçue
Satisfaction au travail
Dépendance organisationnelle
…
De quoi parle t-on ?De quoi parle t-on ?
Dépendance organisationnelle choix du moment des pauses interruption hors pauses possibles ou non cadence imposés par la machine possibilité de faire varier la quantité de travail possibilité de faire varier le rythme de travail
Satisfaction au travail surcharge de travail permanente période où la charge de travail est beaucoup plus importante poste de travail satisfaisant relation de travail le travail plaît
Cf. enquête INSERM-ANACT - 1997
Annexes
Les facteurs de risques De quoi parle t-on ?De quoi parle t-on ?
Facteurs de risques Illustration vidéoDe quoi parle t-on ?De quoi parle t-on ?
Film
Les facteurs de risques
Les facteurs psychosociaux (relatifs à la façon dont la personne perçoit son travail),
impactent les dimensions cognitive et psychique qui se traduisent notamment par du stress
Les facteurs biomécaniques peuvent également participer à l’apparition du stress
De quoi parle t-on ?De quoi parle t-on ?
Les principales sources de stress :
Exigences quantitatives et qualitatives de la tâches
Relation de travail
Monotonie et caractères répétitif du travail
Nuisances physiques
Conception des postes de travail inadaptée
Les facteurs de risques De quoi parle t-on ?De quoi parle t-on ?
Source : INRS (FLORU et CNOCKAERT 1991)
« Le stress est un ensemble de réponses
comportementales
et physiologiques témoignant de l’effort
d’adaptation de l’organisme
aux agressions »
Les facteurs de risques De quoi parle t-on ?De quoi parle t-on ?
Le stress entraîne :
1- tonus musculaire ( contraintes biomécaniques)
2- cortisol déséquilibre hydrominéral, rétention H20 = œdème (syndrome du canal carpien)
vitesse de réparation micro lésions tendineuses (+ douleurs musculaires)
défenses immunitaires
3- cytokines inflammation (des tendons)
Les facteurs de risques De quoi parle t-on ?De quoi parle t-on ?
Source : ANACT 2000 - ARACT Martinique 2010
Les facteurs de risquesEn résumé
Un processus de survenue (une combinaison et une probabilité)
TMS
Facteurs psychosociaux
Facteursbiomécaniques
Sensibilité individuelle
STRESSSTRESS Altération du geste
Empêchement, Compétences
gestuelles, habiletés, expression de
l’identité, créativité…
De quoi parle t-on ?De quoi parle t-on ?
Les salariés Mq font-ils le lien entre les douleurs ressenties Les salariés Mq font-ils le lien entre les douleurs ressenties et l’activité professionnelle ?et l’activité professionnelle ?
Pour 8 salariés sur 10 ces douleurs sont liées à leur activité professionnelle
(totalement ou en partie)
De quoi parle t-on ?De quoi parle t-on ?
21% les lient totalement à leur activité professionnelle
37% chez les 50 ans et +
38% chez les ouvriers
1/3 des salariés souffrant de douleurs liées aux TMS ont déjà eu un arrêt de travail
TMS & Conditions de travail TMS & Conditions de travail
Les conditions de travail sont à l’origine des facteurs
de risques en jeu dans l’apparition des TMS
TMS & CT
Source : ANACT 2000 – ARACT Martinique 2010
Éléments du processus de survenue des TMSÉléments du processus de survenue des TMS(une combinaison et une probabilité)(une combinaison et une probabilité)
Altération du gesteEmpêchement,
Compétences gestuelles, habiletés, expression
de l’identité, créativité...
TMS
Facteurs psychosociaux
Facteursbiomécaniques
Gestion compétences et parcours
Ambiances de travail
Outils
Consignes,procédures
TMS & CT
Sensibilité individuelle
Conception équipements
Mode de management
Organisation de la production
Conception produits
Mode de rémunération
Polyvalence
Organisation du travail
Relation de travail soutien
Facteurs de réduction de marges de manœuvre
Performance
STRESSSTRESS
Les TMS :
Le résultats d’une situation de fortes contraintes
organisationnelles et de faibles marges de
manœuvres individuelles et collectives
TMS & CT
L’exposition des salariés MQ aux facteurs de risques TMS ? L’exposition des salariés MQ aux facteurs de risques TMS ?
TMS & CT
Question : Je vais à présent vous cite des phrases qui peuvent s’appliquer à votre travail. Pour chacune d’elle, vous me direz si vous êtes tout à fait d’accord, plutôt d’accord, plutôt pas d’accord ou pas du tout d’accord.
Les salariés Mq bénéficient-ils de facteurs protecteurs?Les salariés Mq bénéficient-ils de facteurs protecteurs?
TMS & CT
Question : Je vais vous citer des phrases qui peuvent s’appliquer à votre travail, pour chacune d’elle vous me direz si vous êtes tout à fait d’accord, plutôt d’accord, plutôt pas d’accord, pas d’accord du tout.
Ensemble tout à fait d’accord / plutôt d’accord
Problématique :Personnel remplaçant non formé sur le poste de travail
TMS & CT
Exemple : une organisation du travail génératrice de TMS
Besoins • S’intégrer dans le collectif de travail • Connaître les procédures et modes opératoires• Etre guidé • Acquérir les compétences opérationnelles•…
Moyens • Absence de formation• Absence de tuteur désigné• Pas de temps dédié au tutorat• …
Santé• Mouvements accélérés, plus contraints• Stress lié à la crainte de ne pas atteindre les objectifs
Performance individuelle / collective• Entraide non possible• Erreurs fréquentes• Défaut dans la production à récupérer• Retard dans la production
Repères pour l’actionRepères pour l’action
Réduction du coût économique qui peut être important pour la
société et l’entreprise
Réduction du coût humain : pathologies, risques d’isolement et
d’exclusion, frein à l’employabilité, atteintes à l’image de soi…
Réduction du coût social : vieillissement prématuré de la
population, difficultés de recrutement…
Quels enjeux ? Repères pour l’actionRepères pour l’action
Lever les réticences des salariés
• Méconnaissance du risque
• Difficultés pour établir des liens avec le travail
• Doutes sur l'intérêt d'une déclaration
• Risque de précarisation / craintes pour l’emploi
• Déni de la maladie ou du risque
• Un contexte plus ou moins facilitateur ...
Source : « TMS et travail » Collection O.M / ANACT - 2000
Repères pour l’actionRepères pour l’action
• Méconnaissance des risques
• Déni du risque (T.M.S. = pathologie professionnelle ?)
• Complexité de la prévention
• Toucher à l’organisation du travail
• Expériences d’échec ...
Lever les réticences des employeurs
Source : « TMS et travail » Collection O.M / ANACT - 2000
Repères pour l’actionRepères pour l’action
Des CHSCT : réticences des salariés, complexité du sujet,
réticences sur les questions d’organisation, manque de formation…
Des préventeurs :
• pas de norme
•la complexité du modèle de compréhension
• comment aborder la question de l’organisation du travail ?
• pas de solution « experte »
• quels nouveaux rôles pour les préventeurs ?
• comment collaborer entre préventeurs ?
Lever les réticences des autres acteurs
Repères pour l’actionRepères pour l’action
Mieux connaître le risques TMS dans l’entreprise
Mieux comprendre le rapport TMS et Conditions de travail
Pouvoir enrichir l’évaluation des risques professionnels
Passer d’une approche individuelle à une approche collective
Enjeux d’une démarche de prévention
Repères pour agirRepères pour agir
Mettre en place une démarche de prévention
Les points clés
Développer une approche globale : technique, organisation, relations
Conduire la démarche en mode projet
Confronter les logiques : la participation des acteurs concernés
Solutions au cas par cas
Repères pour agirRepères pour agir
Direction DRH
Directionproduction
Services TechniquesQualité
Encadrement intermédiaire
Responsable hygiène sécurité
CHSCT DP
Service de Santé au travail
Inspection du travail
CGSS
ARACT
Consultants, experts...
Salarié
Quels acteurs mobiliser ?
Repères pour agirRepères pour agir
Mettre en place une démarche de prévention
Dimension technique• aménagement du poste de travail, • conception des équipements,• adaptation des outils, • …
Dimension organisationnelle • répartition des tâches,• organisation du temps de travail,• développement de la polyvalence, • gestion de production, des moyens, • aménagement des temps de cycle,• gestion des compétences et de l’évolution de carrière• …
Dimension relationnelle• redynamisation du collectif : coopération, transmission des savoirs- faire, soutien…• favoriser la reconnaissance• …
Périmètres d’action des CT
Repères pour agirRepères pour agir
Que disent les salariés Mq sur les actions de prévention Que disent les salariés Mq sur les actions de prévention dans l’entreprise ?dans l’entreprise ?
• Pour 53% des sondés, l’entreprise ne mène aucune action pour prévenir les TMS (national : 43%)
Quand des mesures sont prises :
- 73% des salariés jugent ces mesures efficaces (national : 67%)
Repères pour agirRepères pour agir
Question : Selon vous, votre entreprise mène-t-elle des actions pour prévenir les Troubles Musculo-Squelettiques ?
Repères pour agirRepères pour agir
Selon les salariés Mq, que fait l’entreprise pour prévenir les TMSSelon les salariés Mq, que fait l’entreprise pour prévenir les TMS
+ de 70 %
• Changer ou concevoir le matériel, les outils ou les produits en fonction du risque TMS
• Sensibiliser les salariés• Adapter les objectifs de la production
Entre 60 et 69%
• Favoriser le travail collectif• Concevoir ou aménager les postes de travail• Renforcer les équipes en cas de surcharge de travail• Former les salariés aux gestes et postures • Modifier l’organisation du travail et les méthodes de travail• Faire participer les représentants du personnel à la prévention des TMS
Entre50 et 59%
• Résoudre rapidement les problèmes de fonctionnement• Faire appel à des experts• Faire participer les salariés à l’analyse et à la recherche de solutions
Question : Que fait votre entreprise pour prévenir les TMS ? Base salariés d’entreprises qui ont une action de prévention TMS : 66 salariés actifs)
LE FACT
Fond pour l’Amélioration des Conditions de Travail
Aide publique aux entreprises et aux branches professionnelles
Finance les actions d’amélioration des conditions de travail
et des risques professionnels
LE FACT
Trois types d’actions éligibles :
Accompagnement de l’entreprise, par un consultant, à l’ingénierie, à la conduite et aux suivi du projet
Etudes techniques en vue de l’introduction de nouveaux équipement de travail
Mise au point d’outils méthodologiques et d’actions de capitalisation ou de valorisation de bonnes pratiques (demande émanant d’une branche ou d’un organisme professionnel)
LE FACT
Types de problématiques concernées :
TMS Risques psychosociaux Problème de maintien dans l’emploi de travailleurs vieillissant Problèmes de pénibilité du travail liés à l’âges …
Les projets doivent avoir un caractère innovant.
Il ne s’agit pas de se mettre aux normes réglementaires.
LE FACT
Les entreprises concernées :
Entreprises, établissements et groupes d’entreprises, de moins de 250 salariés
Collectifs d’entreprises sur un territoire donné
Organisations professionnelles et interprofessionnelles de branches
Les structures publiques ne sont pas concernées.
LE FACT
La gestion du FACT par l’ANACT : instruit, conventionne et suit le déroulement de l’action
L’ARACT Martinique aide dans l’élaboration du projet et la formulation de la demande
LE FACT
Montants de l’aide : Entreprise :
1000 euro TTC / jour
15 jours maximum d’intervention
Groupe d’entreprises :
1000 euro TTC / jour
13 jours maximum d’intervention par entreprise signataire
+ 2 jours pour la coordination globale du projet
Etude technique de projets d’achat de nouveaux équipements :
50% de la dépense prévisionnelle subventionnée (limité à 50 000 euros toutes aides publiques confondues)
Action de capitalisation ou de transfert d’expérience
maximum 80% du coût du projet (toutes aides publiques confondues)
Lire et télécharger…
www.anact.fr
www.martinique.aract.fr
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