systematic review and meta-analysis of histopathological factors influencing the lymph node...

DISCUSIÓN DE ARTICULOSESION DE LA UNIDAD DE COLOPROCTOLOGIA

Jorge Vásquez Del Aguila

Hospital Universitari Vall d’Hebron

Introducción

Carcinoma colorrectal temprano: CCR confinado a la

mucosa.

Se clasifica como T1MxN0 (Royal College of Pathologist)

Riesgo de Metástasis a ganglios linfáticos: 6,3 a 17%.

Manejo varía de tto. Endoscópico a cirugía radical.

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Factores asociados a N1+

Profundidad de la invasión submucosa

Invasión linfovascular

Pobre diferenciación

Tumor budding● “Presencia de células tumorales aisladas o en pequeños clusters (<5) de células

desdiferenciadas en el borde invasivo del tumor.”

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Estudio

Revisión sistemática y metanálisis

Objetivo: ● Determinar los factores histológicos que pueden predecir las

metástasis a nódulos linfáticos.

Métodología: ● Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-

Analyses (PRISMA)● Buscadores PubMed and Embase● Palabras clave: ‘early colorectal cancer’, ‘lymph node

metastasis’, ‘submucosal invasion’, ‘lymphovascular invasion’, ‘tumour budding’ and ‘histological differentiation’

● Años: 2000 – 2011..

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Estudio:

Criterios de Inclusión y Exclusión:

● Incluidos si presentaron datos de:

• Tasa de N1+ en CCR temprano• Relacionadas con:

– Invasión submucosa– Invasión linfovascular– Tumor budding– Diferenciación histológica

• Incluye: cirugía radical, resección endomucosa post cirugía radical o ambas.

●Excluidos: si no se podía extraer data de por lo menos uno de los end points.

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RESULTADOS…

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• 23 Estudios de cohorte.

• 567 pacientes con N1+

• 3943 controles• Ningún RCT.

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CLASIFICACIONES USADAS EN LOS ESTUDIOS

KUDO, KIKUCHI

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CLASIFICACION DE HAGGIT

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Kudo

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INVASIÓN SUBMUCOSA

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INVASIÓN SUBMUCOSA

Riesgo significativamente mayor para SM3 que

para Sm1 y Sm2. (OR 3.93, 95% CI 2.40–6.44, P < 0.00001).

Ocho estudios – medida absoluta de la invasión:● Invasión submucosa de 1-2mm, asociadas con un

riesgo incrementado. (1 mm, OR 3.87, 95% CI 1.50–10.00, P = 0.005;

2 mm, OR 3.20, 95% CI 2.13–4.82, P < 0.00001; Fig. 2).

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Invasión submucosa

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Invasión submucosa

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INVASIÓN LINFOVASCULAR

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Invasión linfovascular

Asociación estadísticamente significativa para N1+ en 8

estudios (OR 4.81, 95% CI 3.14–7.37, P < 0.00001)

Invasión linfática evaluada de forma independiente en 11

estudios FR (OR 7.66, 95% CI 4.73–12.39, P <

0.00001)

Invasión vascular: FR (OR 4.03, 95% CI 2.60–6.25, P <

0.00001).

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Impacto de la invasión infovascular

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Diferenciación Histológica

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Diferenciación Histológica

Tumores pobremente diferenciados (OR 5.60, 95% CI

2.90–10.82, P < 0.00001)

Tumores bien diferenciados: Riesgo significativamente

menor. (OR 4.74, 95% CI 3.37–6.67, P < 0.00001)

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Impacto de la Diferenciación histológica

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Tumor budding

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Tumor budding

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LIMITACIONES DEL ESTUDIO

Ausencia de estudios randomizados

Revisión sistemática de estudios retrospectivos,

susceptible a variables de confusión.

La mayoría fueron estudios de poca calidad● Falta de estudios histopatológicos estandarizados

● Criterios de inclusión y exclusión poco definidos.

● Sesgos potenciales al incluir pacientes no consecutivos.

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19/23 estudios incluyeron tumores estudiados a partir de

una cirugía radical:● Resultados difíciles de extrapolar a resecciones endoscópicas

● El sistema de Kukuchi no se puede extrapolar a dichas

resecciones ya que el especimen no incluye la muscular propia.

Solo dos estudios incluyeron más de 200 pacientes.

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DISCUSION

International Agency for Research on Cancer:

● Margen <1mm● Tumor pobremente diferenciado● Invasión linfovascular.

Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum 2010 guidelines for the treatment of colo- rectal cancer: T1 curable.

● Tumor bien o moderadamente diferenciado. ● Grado histológico papilar. ● No invasión vascular● Invasión submucosa <1mm● Budding de bajo grado (1).

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A la hora de elegir un tratamiento…

“El riesgo de una resección radical (dehiscencia de anastomosis 15%, mortalidad 3%) vs. Riesgo de

metástasis a ganglios linfáticos”

“Estos riesgos deben ser presentados al paciente cuando se discuta las complicaciones y la

morbilidad d ela cirugía para permitir una decisión del tratamiento basado en los factores

individualizados de cada caso.”