taller clinfam: dolor parte 1

Clinifam 2011Lorenzo Pascual

Opioides y dolor crónico

Dolor irruptivo

Control efectos secunadarios opioides

Opioides y dolor crónico no oncológico

Dolor neuropático

Paciente de 64 años diagnosticado de cáncer de pulmón , con metástasis óseas costales, tras tratamiento con QT y RT el Oncólogo decide que el paciente es subsidiario de tratamiento paliativo.

Acude a la consulta de su MF por dolor en hemitorax derecho continuo, que no cede totalmente en reposo y se incrementa con la tos y la movilización. El dolor cada vez es mayor, no cede con el tratamiento y limita su su capacidad funcional. No consigue dormir bien a causa del dolor.

Tratamiento actual:

◦ Tramadol 50 mg cada 6 horas

◦ Naproxeno 500 1 comprimido cada 12 horas

◦ Omeprazol 20 1 comprimido cada 24 horas.

◦ Lorazepam 1 comprimido por la noche.

ESCALERA ANALGÉSIA OMS3 escalón

Morfina

Fentanilo transdérmico

Oxicodona(Oxycontin ®)

Buprenorfina TDHidromorfona(Jurnista®)

MetadonaMetadona

En pacientes en situación terminal, con dolor moderado no controlado o intenso, se recomienda utilizar morfina oral como opioide de primera elección.

GRADE:◦ > Calidad de la evidencia: baja◦ > Recomendación: débil a favor

GPC Uso seguro de opioides en pacientes en situación terminal.Consejeria Sanidad .Junta de Andalucia

A Morfina oral es el tratamiento de elección en el tercer escalón de analgesia.

GPC sobre Cuidados Paliativos . Mº Sanidad 2008

Wiffen PJ, McQuay HJ. Morfina oral para el dolor por cáncer (Revisión Cochrane traducida). En:

La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificación más reciente: 21de agosto de 2007.

Morfina

Oxicodona Hidromorfona

Fentanilo TD

Liberación inmediata, administración cada 4 h

◦ Comprimidos 10-20 mg SEVREDOL ,

◦ Solución oral monodosis de 10,30,100 mg en 5 cc, y

multidosis 2 mg/ml ( 100, 250 ml) y 20 mg/ml ( 20 , 100

ml) ORAMORPH

Liberacion retardada , administración cada 12 h

◦ MST continus Comprimidos de 5,10,15,30,60, 100, 200

mg

Ampollas 1%, 2 %.

Capsulas liberación normal Administración cada 6 horas ◦ 5,10,20 mg OXYNORM.

Comprimidos de liberación modificada Administración cada 12 horas.◦ 5,10,20,40, 80 mg OXYCONTIN.

Factor de conversión frente a morfina 1:2, ◦ 10 mg de Oxycontin equivalen a 20 mg de Morfina

oral

Comprimidos de liberación retardada Administración una vez al día. ◦ Jurnista 4, 8,16, 32, 64 mg.

Factor de conversión respecto a morfina 1:5 ◦ 4 mg de Hidromorfona equivalen a 20 mg de

Morfina oral

Agonista parcial

Transtec 35, 52,5 70 mcg/hora

Factor de conversión frente a morfina oral 1:1,7

Morfina

Oxicodona Hidromorfona

Fentanilo TD

Parche transdermico 12,25,50,75, 100 mcg/h◦ Cambio parche cada 72 horas◦ No manipular los parches

Opioide de elección ante dificultad para la toma de medicación vía oral.

De elección ante insuficiencia renal

Indicado únicamente en casos de dolor estable.

“Sustitución de un Opioide previo por otro con el objetivo de obtener un equilibrio entre la analgesia y los efectos secundarios”.

Gonzalez J. Med Clin (Barc) 2010;135 (13):617-622

Control efectos secundarios:

◦ Estreñimiento◦ Vómitos◦ Neurotoxicidad

Mal control del dolor

Respetar los ratios de conversión

Ser conservador , reduciendo un 25-50 % de la dosis calculada.

Si cambio de vía de administración con el mismo opioide o dolor severo sin efectos secundarios no es necesaria la reducción

Pautar analgesia de rescate , en general se recomienda utilizar el mismo opioide en forma de liberación rápida , en general 5-15 % de la dosis total diaria.

Monitorización del paciente

Metadona: derivación U especializadas

El paciente esta en tratamiento con morfina oral

, mst continus 60 mg cada ,12 horas con un

adecuado control del dolor , presenta

problemas de deglución

Su MF se plantea iniciar tto con Fentanilo TD,

¿ Que dosis le indicaría ?

Parche transdermico 12,25,50,75, 100 mcg/h

Factor de conversión 1:2. Fentanilo TD 25 mcg/h equivalen a 50 mg de Morfina Oral en 24 horas

Morfina oral 60 mg cada 12 horas,

120 mg dia

Ratio : 2:1

Fentanilo td 50 mcg/ hora,

Conversión a morfina oral Ratio

Morfina oral x1

Morfina sbc x2

Morfina iv X 3

Oxicodona oral X 2

Hidromorfona oral X 5

Fentanilo TD X 2 (2.4)

Buprenorfina TD X 1,7

Opioides y dolor crónico

Dolor irruptivo

Control efectos secunadarios opioides

Opioides y dolor crónico no oncológico

Dolor neuropático

Incidental: ◦ Se desencadena ante una acción voluntaria

(deambulación) , involuntaria ( tos) o procedimental ( cura).

Espontaneo

MORFINA -Oral- Sbc

CITRATO FENTANILO

MORFINA ORAL

◦SEVREDOL, ORAMORPH

◦Dosis de rescate:

◦ ◦1/6 De la dosis diaria total

MST continus 60 mg cada 12 horas, le corresponden rescates con Morfina de liberación rápida de :______, que se pueden repetir a las 2 horas.

Paciente en tratamiento con Fentanilo TD 25 , le corresponde rescates con Morfina de liberacion rápida de _________ mg.

CITRATO FENTANILO

◦ Transmucosa : ACTIQ comp de 200, 400, 600, 800, 1200, 1600

◦ …◦ Bucal: EFFENTORA comp. 100, 200, 400,600, 800

◦ Sublingual ABSTRAL comp. 100, 200, 300, 400,600, 800

Hay ausencia de relación entre la dosis adecuada y la dosis previa de opioide, precisa titular en cada paciente , a partir de la dosis mínima.

. Titulación de la dosis efectiva de CFOT

DOLOR EPISÓDICO

CFOT, 200 mcg

Consumir la unidad en 15 minutos

30 minutosBuenarespuesta

CFOT 200 mcgDosis eficaz

Insuficienterespuesta

CFOT 200 mcg

Buena respuesta

30 min.

Dosis en próximo episodio CFOT 400 mcg

MORFINA -Oral - Sbc

CITRATO FENTANILO

¿ ?

Opiáceos para el tratamiento del dolor intercurrente (episódico) enpacientes con cáncerZeppetella G, Ribeiro MDCEsta revisión debería citarse como:Zeppetella G, Ribeiro MDC. Opiáceos para el tratamiento del dolor intercurrente (episódico) en pacientes con cáncer (RevisiónCochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modificación más reciente: 16 de noviembre de 2005Fecha de la modificación significativa más reciente: 02 de noviembre de 2005

Tratamiento actual:◦ Tramadol 50 mg cada 6 horas◦ Naproxeno 500 1 comprimido cada 12 horas◦ Omeprazol 20 1 comprimido cada 24 horas.◦ Lorazepam 1 comprimido por la noche.

Acude a la consulta de su MF porque el dolor cada vez es mayor, no cediendo con el tratamiento, limitando su capacidad funcional. No consigue dormir bien a causa del dolor.

Medico de familia pauta MST continus 60 mg cada 12 horas, y rescates con Sevredol 20 mg

Opioides y dolor crónico

Dolor irruptivo

Control efectos secundarios opioides

Opioides y dolor crónico no oncológico

Dolor neuropático

Laxantes estimulantes peristaltismo

- Senosidos (Pursenid c:12 mg)

1-2 c/noche.

- Bisacodilo (Dulcolaxo c:5 mg)

1-2 c/noche.

Laxantes osmóticos

-Lactulosa 15-30 ml/día

-Lactitol 15-30 ml/día

Polietilenglicol ( Movicol ®): sobres:- Macrogol (Polietilenglicol)- Bicarbonato sodico- Cloruro sodico- Cloruro potasico

- 1-2 sobres día

Presentación: vial de 12 mg./0,6 ml, envases 1 vial, 7 viales.

INDICACION: Tratamiento del estreñimiento inducido por opioides en pacientes en tratamiento paliativo cuando su respuesta a la terapia laxante habitual no sea suficiente.

MEC. ACCION: ◦ Antagonista de los receptores opioides mu

periféricos. FORMA DE ADMINISTRACION

◦ Vía subcutánea◦ Muslos , abdomen, parte superior de los brazos

POSOLOGIA◦ 38-61 kg 8 mg (0,4 ml)◦ 62-114 kg 12 mg (0,6 ml)◦ Pauta: 1 dosis a días alternos, si tras la dosis del

día anterior no hay deposición se puede administrar otra dosis.

EFICACIA◦ Eficaz a corto plazo NNT 3 , desconocido en plazo

superior a 2 semanas◦ Eficacia con deposición a las 4 horas en el 48% y

60% de los pacientes. EFECTOS SECUNDARIOS

◦ Dolor abdominal 29 %, flatulencia 13%, nauseas 12%, mareos 7%, diarrea 6 %

LUGAR EN LA TERAPEUTICA◦ Alternativa como tratamiento de rescate en los que

se sospeche que el estreñimiento esta principalmente asociado al uso de opioides

SEGURIDAD◦ Solo existen datos de seguridad hasta 3 meses ,

en pacientes con una esperanza de vida de 1-6 meses parece seguro.

◦ Se desconoce la seguridad si se administra con frecuencia superior a 1 dosis cada 48 horas.

◦ Solo indicado en tratamiento del estreñimiento en pacientes en fase de tratamiento paliativo con opioides

◦ Se debe administrar al asociado al tratamiento laxante habitual

◦ Insuficiencia renal grave ( Acto creatinina < 30 ml/mn) se debe reducir la dosis.

Laxantes con acción local:

- Bisacodilo (Dulco-laxo supositorios)- Glicerina- Enemas salinos (fosfato sódico)

Rescate

Metilnaltrexona ( si tto opioides)

Laxante osmótico:- Lactulosa (Duphalac)

Heces duras, dificultad para la evacuación

Incremento de dosis osustitución por otro laxante osmótico:- Polietilenglicol (Movicol)

Heces blandas, confrecuencia inferior a la deseada.

Asociación con laxante estimulantedel peristaltismo:- Senosidos: Pursenid

Rescate Bisacodilo (Dulco-laxo) Glicerina, Enema casen

Metilnaltrexona (Relistor): tto opioides

Opioides y dolor crónico

Dolor irruptivo

Control efectos secunadarios opioides

Opioides y dolor crónico no oncológico

Dolor neuropático

n = 46.394, 15 paises europeos Prevalencia 19 % ( 12-30 %) Origen

34 % osteoartrosis 15 % alteraciones discales, 12 % lesiones traumáticas 4 % lesiones nerviosas.

Breivik European Journal Pain 2006;10 (4): 287-333

AINES: 44%Paracetamol: 18 %

23 %

5%

Breivik European Journal Pain 2006;10 (4): 287-333

DOLORCAPACIDADFUNCIONAL

OPIOIDES PLACEBO

OPIOIDES 2º NO OPIOIDES

OPIOIDES PLACEBO

OPIOIDES 2º NO OPIOIDES

OPIOIDES 3 NO OPIOIDESOPIOIDES 3 NO OPIOIDES

ABANDONOS DEL TTO

CON OPIOIDES

OPIOIDES ORALES: - 35-86 %, 6 meses

- 52-88 % 12 meses

OPIOIDES TRANSDÉRMICOS - 33-44 %, 6 meses

- 43- 67 % 12 meses

Noble M J Pain Symptom Manage 2008; 35 (2):214-228

MOTIVOS ABANDONO

Efectos adversosControl insuficiente

dolor

Noble M J Pain Symptom Manage 2008; 35 (2):214-228

EFICACIA A LARGO PLAZO

EN EL CONTROL DEL DOLOR

OPIOIDES ORALES: 6-18 MESES - Reducción 63,4 % escalas dolor

OPIOIDES TRANSDERMICOS - Datos insuficientes

Noble M J Pain Symptom Manage 2008; 35 (2):214-228

Royal College of Physicians 2007

Objetivos realistas Eficacia moderada Controvertida eficacia a largo plazo Adecuada selección pacientes Titulación adecuada Dosis no elevadas Formas de liberación controlada

Escalera OMS Control efectos secundarios Monitorización respuesta a

tratamiento con prueba terapéutica de 3-4 meses

Detección precoz de problemas de abuso