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LesTCCdesaddictionsHieretaujourd’huiModèlesetméthodes
Docteur Charly CungiPsychiatre psychothérapeute FMHRoute de Chêne, 26 CH – 1207 Genève ccungi@cliniquebelmont.ch
- 5ème rencontre romande de Thérapies Comportementales et Cognitives –- TCCetaddictions–
- CentreNeuchâteloisdePsychiatrie– 13juin2017-
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• Lesméthodesd’analysefonctionnellesetthérapeutiquesontsuivil’évolutiondelathéoriedel’apprentissagedepuisledébutdusiècle.
- Charly Cungi - ccungi@cliniquebelmont.ch - 2
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• Conditionnement répondant• Conditionnement opérant• Théorie de l’apprentissage social• Neurobiologie des addictions• Théories cognitives• Prévention de la rechute
- Charly Cungi -ccungi@cliniquebelmont.ch - 3
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LeconditionnementrépondantThéorieS-R
• Seloncettethéorieilexisteunconditionnementrépondantassociantl’effetduproduitetlescomportementscorrespondantà:– Larecherchedesproduits– Auritueldeprise– Aucontextedelaprise
- Charly Cungi -ccungi@cliniquebelmont.ch - 4
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S - R
Stimulus inconditionnel
Réponse inconditionnelle
Stimulus conditionnel
ExempleHéroïneHéroïne
Seringue
Plaisir
Désir,envie
Désir,envie- Charly Cungi - ccungi@cliniquebelmont.ch - 5
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StimulusRéponsesS R
OuvertesMotricesVerbales
CouvertesPenséesAffects
Physiologiques
Images
Dans ce type de modèle, les informations sont rangées selon le schéma suivant:
S - R
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Exemple
SPapier aluminium
R Couvertes:Odeur de shit
Envie de fumerSensation de manque“Pourvu qu’il m’enreste“Je peux toujours alleren chercher”
Image d’un pétard
Ouvertes:Recherche de shitPréparation d’un pétard
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Lesméthodesissuesdecemodèle
• Lesméthodesaversives• Lesméthodesd’extinction• Larelaxationetladésensibilisationsystématique
S - R
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Lesméthodesaversives
• Elles consistent à associer le produitconsommé ou les conditions de sa prise à unstimulus aversif
• Elles ont employé soit des produitschimiques, soit des chocs électriques, soitl’aversion en imagination
S - R
- Charly Cungi -ccungi@cliniquebelmont.ch - 9
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Lesméthodesaversives
• Ilestclassiquededirequelesméthodesaversivesdonnentunbonrésultatàcourttermemaispasàlongterme
• Ilexistecependantquelquestravauxfaisantétatd’unbonrésultatàmoyenetlongtermeFRAWLEY199038%d’ungroupecocaïneabstinentaprès18mois,50%d’ungroupecocaïne-alcoolaprèslamêmepériode
• MILLER1992:lasensibilisationcouverteetleDisulfiram sontcitésparmiles7méthodescomportementalesefficaces:
– Entraînementauxhabiletéssociales– Thérapiecomportementaledecouple– Entraînementau“self-control”comportemental– Gestiondustress– Sensibilisationcouverte– Disulfiram– Communautésthérapeutiques
S - R
- Charly Cungi -ccungi@cliniquebelmont.ch - 10
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L’extinction
• (O BRIEN et coll. 1980)
• Elles consistent à exposer le patient auxsituations déclenchant l’envie de consommersans la possibilité de le faire ou bienaccompagnées de la prise d’un produit neutre
S - R
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Stimulus
RéponseExemple
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10 20 30 40 50 60 70 80 90 100110 120 130 140 150 160 170180 190 200 210 2200
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Envie de consommerIrritabilitéDéprimeAngoisse- Charly Cungi -ccungi@cliniquebelmont.ch - 13
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Leconditionnementopérant
SdStimulus discriminatif
(O)Organisme
RRéponse
CConséquences
La fréquence et la qualité de la réponse est influencée par les conséquences
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SdDispute avec ma mère
RFumer un pétard
CConséquences
Calme
(O)Organisme
Colère, sentiment d’injustice,Déprime
La fréquence de la prise de cannabis augmentepar renforcement négatif
ExempleSORC
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SORC
ChoixComportemental
Modèle de STITZER 1983
Conséquences
Recherche de drogue Prise de drogue
Conséquences nonpharmacologiques
Conséquencespharmacologiques
Activité sans drogue
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SORC
• Cemodèleintroduitlanotiondecircularitéduproblème(bouclesderétroaction),particulièrementutiledansl’analysefonctionnelleaveclepatient
• Lesconséquencesbénéfiquesàcourttermedelapriseduproduitparticipentaumaintiendelatoxicomanie
• Lesrenforçateurspharmacologiques• Lesrenforçateurssociaux(effetcalmantoustimulant,
socialisation)• Priseencomptedumilieufamilialetsocialdansletraitement
SORC
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SORC
• Les méthodes employées dans les problèmes de toxicomanie,issue du modèle SORC ont été:
• Fortement inspirée de AYLON et AZRIN (1965, 1968) et duprincipe de PREMACK (1959).
• L’entraînement au habiletés sociales
• La thérapie comportementale de couple
• Les programme méthadone (DOLE et NYSWANDER 1965)apparaissent dans ce contexte
SORC
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• Les résultats ont été mesurés dans trois domaines:• L’amélioration de la compliance aux traitements et la
satisfaction des patients a été clairement établie
• La diminution de la consommation de produits toxiques a étébien mise en évidence par certaines études:
• MAC DONNOUGH 1976, COPEMANN et Coll. 1976, BIGELOWet Coll. 1980, MELIN et Coll. 1980, STITZER et Coll., 1979,1980, 1982
• OTOMANELLI (1976) montre un résultat négatif.
• L’amélioration de l’adaptation sociale
SORCSORC
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SORCSORC
L’utilisation des contingences derenforcement pour l’analyse et letraitement du problème demeure unapport essentiel de ce modèle
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L’apprentissagesocial
• Selon le modèle SORC, l’apprentissage se fait surtoutpar essais et erreurs
• La théorie de l’apprentissage social (BANDURA 1970)insiste sur les notions:
• D’apprentissage par modèles et informations• Le rôle des attentes de résultats et d’efficacité• Le concept d’efficacité personnelle perçue
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L’apprentissagesocial
• L’application principale du modèle del’apprentissage social a été mise au point parMARLATT et GORDON (1985), ce sont lesméthodes de prévention de la rechute
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L’apprentissagesocial
• Le modèle de la prévention de la rechute insiste surl’importance du repérage:
• Des situations à haut risque• La façon de faire face à ces situations• L’importance des facteurs cognitifs, particulièrement
dans le manque de motivation des patients et lors desrechutes
• Pour les rechutes l’importance:• De l’effet de “violation de l’abstinence”• Des petites décisions apparemment sans relation
avec la prise de produit et la situation à haut risque
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L’apprentissagesocialRéponse adaptée Augmentationdu sentiment
d'efficacitépersonnelle
Diminution durisque de rechute
Pas de réponseAdaptée
Situationà haut risque
Diminutiondu sentimentd’efficacitépersonnelle
Attentedes effets positifsdu produit
Augmentationde laprobabilité derechute
« Chute »AVE
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L’approchecognitive
• Le modèle du traitement de l’information• Dans ce modèle, on considère que le sujetprésente un ou des postulats de base (lesschémas) influençant la façon dont l’informationest sélectionnée et traitée, ainsi que sescorrespondants affectifs, physiologiques etcomportementaux
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L’approchecognitive
Information SchémasProcessus
Evénementcognitif
AffectEmotionsComportementsConséquences
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L’approchecognitive
• Deux modes psychothérapiques sont issus de cemodèle
• La thérapie rationnelle émotive (Albert ELLIS, 1962,1988) “Rational emotive therapy with alcoholics andsubstance abusers” 1998
• La thérapie cognitive (Aaron T. BECK 1969, 1993)“Cognitive therapy of substance abuse” 1993,Guilford Press.
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Albert ELLIS, la Thérapie Rationnelle Emotive
B
A Evènement stimulus
CCroyance rationnelle
Conséquence rationnelle
Emotion adaptée
CCroyance irrationnelle
Conséquence irrationnelle
Emotion pénible
Critique de la pensée irrationnelleD
ERemplacement par pensée rationnelle
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CroyancesActivation des
Aaron T. BECK, La thérapie cognitive, 1990
Situations à haut risqueDéclencheurs internesDéclencheurs externes
PenséesFacilitantes
Pensées “contre” le fait De consommer
Stratégies de rechercheDu produit
Prise de produit ou rechute
Pensées automatiques
Besoin de consommer
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• Les “croyances de base” accordant un effetparticulier et indiscutable au produit– Ex: “La cocaïne facilite mes contacts sociaux.”
• Les “pensées anticipant l’effet attendu”– Ex: “La cocaïne c’est vraiment le pied”
• Les pensées facilitantes ou permissives– Ex: “Un de plus ou de moins”
Aaron T. BECK, La thérapie cognitive, 1990
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• Lescognitionsconcernantleseffetsnégatifsduproduit– Ex:“C’estunedrogue,jesuisentraindemebousiller...”
• IlexisteraitselonBECKdeuxcatégoriesdepenséescontradictoires:
“Je ne dois pas”“Je peux le faire,C’est une bonneChose”
Dont la présence simultanée peutaugmenter la souffrance et favoriser la prise deproduit.
Aaron T. BECK, La thérapie cognitive, 1990
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Pensées facilitantes- Facilitation progressive- Facilitation rapide
Pensées immédiatement permissives- Effet bénéfique du produit- Minimisation des effets n使atifs
Prise de produit- Pensées centrées sur la prise immédiate
Pensées après consommation de produit- Attribution à un manque de volonté ou decaractére- Attribution à une maladie inéluctable- Pensées concernant l’identité- Minimisation
Aaron T. BECK, La thérapie cognitive, 1990
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Pensées facilitantes:« Ce soir Michel et Bernard vont passer »« Je dois leur offrir quelque chose à boire »« J’achète juste une bouteille de Whisky »
Pensées immédiatement permissives:
« Ce n’est pas poli de ne pas pouvoir trinquer »
« Ils vont se vexer ou je vais les mettre mal à l’aise »
« Un petit whisky, après tout autant passer une bonne soirée »
« Allez, ce soir je fais comme tout le monde »
Pensées centrées sur la prise du produit:
« Je suis complètement dépendante, une alcoolo, c’est tout! »« Quelle c... Je suis!”, “Je n’ai aucune volonté »
Quand même, c’est super, ça fait du bien!Pensées après consommation:
Effet de violation de l’abstinencePar maximalisation
Exemple
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Le modèle transthéorique de James PROSCHASKA et Carlo DI CLEMENTE
L’entretien motivationnel de Alan MILLER et Stephen ROLLNICK
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Pré contemplation
Contemplation
Détermination
ActionMaintenance
Rechute
Sortie
Sortie
Sortie
Le modèle transthéorique de James PROSCHASKA et Carlo DI CLEMENTE
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• Une caractéristique particulière des conduitesaddictives est qu’elles favorisent les bénéficesà court terme au dépend des problèmes àlong terme.
• L’entretien motivationnel a pour but defavoriser les bénéfices à long terme parrapport aux bénéfices à court terme
L’entretien motivationnel de Alan MILLER et Stephen ROLLNICK
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• Lescinqprincipesgénérauxdel’entretienmotivationnel:
• Exprimerdel’empathie• Développerlescontradictionsentelecomportementactueletlesbutsàlongterme
• Éviterlesdiscussions• Apprivoiserlarésistance• Encouragerl’estimedesoi
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PréventiondesRechutes
• Une rechute est la consommation du produit,après une période d’abstinence
• Le risque principal est que cette rechuteentraîne une reprise importante de laconsommation
Pré contemplation
Contemplation
Détermination
ActionMaintenance
Rechute
Pré contemplation
Contemplation
Détermination
ActionMaintenance
Rechute
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Rechute
• Larechuteestlarèglenonpasl’exception• Ilestdoncintéressantdeprépareraveclepatientuneconduiteateniradaptéedeslestadedecontemplation
Pré contemplation
Contemplation
Détermination
ActionMaintenance
Rechute
Pré contemplation
Contemplation
Détermination
ActionMaintenance
Rechute
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Temps1) Comment se produit cette première prise ?
2) Comment cette première prise aboutit-elle à toutes les autres?
Pré contemplation
Contemplation
Détermination
ActionMaintenance
Rechute
Pré contemplation
Contemplation
Détermination
ActionMaintenance
Rechute
Première prise
Seconde prise
Toutes les autres
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1)Commentseproduitlapremièreprise?
• Existet'ilunfacteurdéclenchant?• S'agitt'ild’unereprisebrutale,imprévisible,reliéeàce
facteurdéclenchant?• Est-cequelarechutecorrespondàunesituationpour
laquellelepatientn’étaitpaspréparé,etenquoi?• S’iln’existepasdefacteurdéclenchant,commentlarechute
s’est-elleconstruite,était-elleprévisible?• Recherchedes“Apparently Irrelevant Decisions”,desétapes
decetterechute
Pré contemplation
Contemplation
Détermination
ActionMaintenance
Rechute
Pré contemplation
Contemplation
Détermination
ActionMaintenance
Rechute
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“Apparently Irrelevant Decisions”Lespetitesdécisionsapparemmentsansrapportaveclarechute,maisfavorisantl’expositionàunesituationàhautrisqueAlanMarlatt etJudithGordon1985
Pré contemplation
Contemplation
Détermination
ActionMaintenance
Rechute
Pré contemplation
Contemplation
Détermination
ActionMaintenance
Rechute
- Charly Cungi -ccungi@cliniquebelmont.ch - 42
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2)Commentcettepremièrepriseaboutit-elleàtouteslesautres?
• EffetdeViolationdeL’abstinence• AlanMarlattetJudithGordon1985
Pré contemplation
Contemplation
Détermination
ActionMaintenance
Rechute
Pré contemplation
Contemplation
Détermination
ActionMaintenance
Rechute
- Charly Cungi -ccungi@cliniquebelmont.ch - 43
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EffetdeViolationdeL’abstinence
Pré contemplation
Contemplation
Détermination
ActionMaintenance
Rechute
Pré contemplation
Contemplation
Détermination
ActionMaintenance
Rechute
Deux pièges
Minimisation
Maximalisation
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Pensées facilitantes:« Ce soir Michel et Bernard vont passer »« Je dois leur offrir quelque chose à boire »« J’achète juste une bouteille de Whisky »
Pensées immédiatement permissives:
« Ce n’est pas poli de ne pas pouvoir trinquer »
« Ils vont se vexer ou je vais les mettre mal à l’aise »
« Un petit whisky, après tout autant passer une bonne soirée »
« Allez, ce soir je fais comme tout le monde »
Pensées centrées sur la prise du produit:
« Je suis complètement dépendante, une alcoolo, c’est tout! »« Quelle c... Je suis!”, “Je n’ai aucune volonté »
Quand même, c’est super, ça fait du bien!
Pensées après consommation:
Effet de violation de l’abstinencePar maximalisation
Exemple
- Charly Cungi -ccungi@cliniquebelmont.ch - 45
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• Camping,ambiancedefête• Jevaisallerfaireuntouraubarducamping• JeretrouveHervéquiétatdéjàlàl’annéepassé,ilm’offreàboire
• Nousdiscutons• Ilm’offreunecigarette,quej’accepte“sansypenser”
Exemple Vacances
- Charly Cungi -ccungi@cliniquebelmont.ch - 46
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• Plaisirénormedefumer• Oh!Unecigarette...Jepeuxbiennepasprendrelasuivante!
• Repasdemidi,bienarrosé...Reprised’uneautrecigarette...Puisdetouteslesautresentroisjours!
Exemple Vacances
Effet de violation de l’abstinencePar minimisation
- Charly Cungi -ccungi@cliniquebelmont.ch - 47
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Lapleineconscienceetlapréventiondesrechutes
• Mindfulness Based Relapse Prevention• Sarah Bowen, Neha Chawla, Alan Marlatt• Traduction française: Prévention de la rechutebasée sur la pleine conscience/ De boeck /Daniela Dunker-Scheuner et Marina Suchet
- Charly Cungi -ccungi@cliniquebelmont.ch - 48
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- Charly Cungi -ccungi@cliniquebelmont.ch - 49
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LesTCCdesaddictionsHieretaujourd’huiModèlesetméthodes
Docteur Charly CungiPsychiatre psychothérapeute FMHRoute de Chêne, 26 CH – 1207 Genève ccungi@cliniquebelmont.ch
- 5ème rencontre romande de Thérapies Comportementales et Cognitives –- TCCetaddictions–
- CentreNeuchâteloisdePsychiatrie– 13juin2017-
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