tedavİsİnde yenİlİkler manga sahin.pdf · mmf aza dan daha iyi • 370 hasta ... •...
Post on 05-Jun-2019
219 Views
Preview:
TRANSCRIPT
LUPUS PATOGENEZ VE TEDAVİSİNDE YENİLİKLER
Dr. Gülizar Şahin SB Haydarpaşa Numune Eğitim Araştırma
Hastanesi Nefroloji
Epidemiyoloji •Prevelans: 40‐200/100.000 •20-30 yaşlarda başlar •İnsidansın arttığı aralık 15‐45 yaş •Kadın/Erkek: 11/1 •Çocuk ve yaşlıda K/E: 2/1 •Yaşam beklentisi: •1955 li yıllarda 5-yıllık sağkalım<%50. •Günümüzde 10yıl: % 90, •15 yıl > %80 •Tanı anında hastaların %35 böbrek tutulumu mevcut •İlk 10 yılda %50-60 hastada LN gelişmekte
SLE Tanı Kriterleri
1.Malar rash 2.Diskoid rash 3.Fotosensitivite 4.Oral ülser 5.Artrit (noneroziv) 6.Serozit • Plörit • Perikardit 7.Renal hastalık • 0.5 g/gün proteinüri • hücresel silendirler
8.Nörolojik hastalık • Konvülziyon • Psikoz 9.Hematolojik hastalık • Hemolitik anemi • Lökopeni (4000/mm3) • Lenfopeni (1500/mm3) • Trombositopeni (100000/mm3) 10.İmmünolojik hastalık • anti dsDNA • Anti Sm • ACA/LAK veya yalancı pozitif
VDRL 11. ANA pozitifliği
Tanı için 4 kriter gerekli
SLE SLICC Yeni Sınıflama 1
• Sınıflandırma Kuralı: 4 kriter (en az 1 klinik, 1 immünolojik
kriter) Bx ile kanıtlanmış Lupus Nefriti + ANA
veya anti- dsDNA pozitifliği
Petri M, Arthritis Rheum. 2012Aug;64(8):2677-86
Genetik faktörler •HLA DR 3/2 •İmmunregülatuar genler •Kompleman düzeyi •Hormonal
Çevresel faktörler •Ultraviole •İlaçlar •Mikrobiyal yanıt
Otoimmun proliferasyon •Hiperaktif B cell/ T cell aktivasyonu •Yüksek CD4:CD8 T cell •İmmunkompleks klirensinde bozulma •Tolerans yanıtında bozulma
Otoantikor gelişimi •Defektif Apoptoz
•Artmış hücre ölümü •Yabancı antikorlarla
reaksiyon
PATOGENEZ
Lupus Nefriti sınıflama International Society of Nephrology/Renal Pathology Society 2003 • Class I Minimal mesangial LN • Class II Mesangial proliferativ LN • Class III Focal LN ( <%50 glomerül ) III (A): aktif lezyon III (A/C): aktif ve kronik lezyon III (C): kronik lezyon • Class IV Diffuz LN ( >%50 glomerül ) • Diffuz segmental (IV-S) veya global (IV-G) LN IV (A): aktif lezyon IV (A/C): aktif ve kronik lezyonlar IV (C): kronik lezyonlar • Class V : Membranöz • Class VI Skleroz LN ( glomerüllerde %90 global skleroz)
SLE Biyopsi Endikasyonları ACR
1.Proteinüri > 0.5 gr/24 s ile beraber glomerüler hematüri ve/veya hücresel silendir olması
9.7
2. ISN /RPS 2003 sınıflaması kullanılmalı
9.6
EULAR
Klas I LN (Minimal Mezangial LN )
Kidney International Supplements (2012) 2, 221-232
• Ekstrarenal SLE klinik bulgularının tedavisi (2D)
Klas II LN (Mezangial-proliferatif LN )
• KlasII LN proteinüri < 1gr/gün varlığında
böbrek dışı klinik bulguları tedavi edilmeli • Klas II LN proteinüri > 3gr/gün ise
kortikosteroid veya CNI ile tedavi edilmeli (MCD gibi)
Kidney International Supplements (2012) 2, 221-232
Klas V LN
• Normal böbrek fonksiyonu, nefrotik düzeyde olmayan proteinürili LN: antiproteinürik, antihipertansif tedavi, böbrek dışı tutulumlar için ks ve diğer İS tedavi verilmeli (2D).
• Pür klas V ve persistan nefrotik proteinürili LN: Ks ve diğer İS ajanlar; CYC (2C), CNI (2C), MMF (2D) veya AZA(2D).
Kidney International Supplements (2012) 2, 221-232
Klas V ( ACR Kılavuzu )
Pür Klas V, nefrotik proteinüri li hastalar
Bevra H, Arthritis Care & Research , 64;797-808, 2012
Klas V EULAR - 2012
•Pür klas V LN nefrotik proteinüri, MPA (MMF 3g/gün 6 ay ve ks. (0.5mg/kg ) PO başlanmalı. CYC veya CNI veya Rituximab yanıtsız vakalarda alternatif seçenek olmalıdır (8.9)
•AZA (2mg/kg/gün) MPA veya CY yan etkileri gelişenlerde , kontrendike olanlarda düşünülmeli. AZA kullanımı ile hastalık alevlenme oranları yüksektir. (8.6)
KORTİKOSTEROİDLER
• Başlangıç oral PRD dozu 1mg/kg/’a kadar klinik cevaba göre doz azaltılıp, 6-12 ay tedavi
• Ek olarak IV metilprednizolon daha ağır olgularda kullanılmalı
• Kortikosteroidlerin doz ve süresi konusunda henüz RKÇ yok
Kidney International Supplements (2012) 2, 221-232
SİKLOFOSFAMİD
• CYC (0.5-1 g/m² ) IV / ay 6 ay süreyle (NIH) • CYC Cr Cl 25-50 ise %20, 10-25 ise %30
azaltılmalı • Ağır klas III /IV LN başlangıçta CYC tercih
edilmeli • Düşük doz CYC 500mg/ 15 gün 3 ay (Euro-
Lupus) Özellikle beyazlarda etkili • Oral CYC 1-1.5 mg/kg/gün (max. 150 mg) IV
kadar etkili (ancak mesane toksisitesi fazla)
Kidney International Supplements (2012) 2, 221-232
MYCOPHENOLATE MOFETİL (MMF)
• MMF (max. 3 gr/gün) 6 ay tedavi ağır LN
olgularında CYC kadar etkili (ALMS çalışması) • Yan etkiler CYC ile benzer (ciddi enfeksiyonlar
ve ölüm)
Kidney International Supplements (2012) 2, 221-232
American College of Rheumatology Guidelines for Screening, Treatment, and Management of
Lupus Nephritis
Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 6, June 2012, pp 797–808 *Hispanik ve Afrikan Amerikan
hastalar
İNDÜKSİYON
İDAME
İdame Tedavi
ALMS (36 ay) MMF AZA dan daha iyi • 370 hasta • Çift kör • Etnik farklılıklar var • Farklı indüksiyon tedavi • Yanıtlı hastalar MMF’ e
randomize edilmiş • Sonlanım noktaları farklı
MAINTAIN (5 yıl) MMF AZA benzer etki • 105 hasta • Değil • Yok • İndüksiyon aynı • Yanıt olmayanlar var
Bu iki çalışma karşılaştırılmamalı !
Klas III / IV LN İdame Tedavisi
• İdame tedavi: İndüksiyon sonrası AZA (1.5-2mg/kg/gün ) veya MMF (1-2g/gün) ve düşük doz PR (< 10mg/gün) (1B)
• MMF ve AZA tolere edemeyenlerde PR ve düşük doz CNI ( 2C)
• Tam remisyon sağlandıktan sonra 1 yıl idame td. verilip, ardından doz azaltılmalı (2D)
• İdame td. 1 yıl sonra remisyon sağlanmazsa rebiyopsi (derecelendirilmemiş)
• İdame ilaç dozu azaltılırken böbrek fonksiyonlarında bozulma veya proteinüride artış olursa remisyon sağlanan önceki doza dönülmeli (2D)
Kidney International Supplements (2012) 2, 221-232
American College of Rheumatology Guidelines for Screening, Treatment, and Management of
Lupus Nephritis
Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 6, June 2012, pp 797–808 *Hispanik ve Afrikan Amerikan
hastalar
indüksiyon
İDAME
Klas VI (İleri Sklerozan LN)
• Kortikosteroid ve immunsupresifler böbrek
dışı lupus tutulumu varsa verilmeli (2D )
Kidney International Supplements (2012) 2, 221-232
LN RELAPS TEDAVİ
• Tam veya kısmi remisyon sonrası LN tekrarlarsa, başlangıçta remisyon sağlanan tedavilere dönülmeli (2B)
• Başlangıç CYC dozu ile ilgili toksisite sorunu varsa CYC içermeyen td verilmeli (2B)
• Histolojik sınıflama ile ilgili kuşku varsa veya kreatinin artışı, proteinüride bozulma varsa biyopsi yapılmalı (derecelendirilmemiş)
Kidney International Supplements (2012) 2, 221-232
DİRENÇLİ LN TEDAVİSİ
• Başlangıç tedaviden sonra kreatinin/veya proteinüride bozulma gelişen hastalarda skar gelişimi kontrolü için rebx (derecelendirilmemiş)
• Biyopside aktif lezyonları olan hastalarda alternatif indüksiyon tedavileri düşün (derecelendirilmemiş)
• Önerilen başlangıç tedavilerden (CYC / MMF) hiçbirine yanıt alınamayanlarda Rituximab, IVIG veya CNI kullanılabilir (2D)
Kidney International Supplements (2012) 2, 221-232
RİTUXİMAB
• Tedaviye Dirençli olgularda Randomize Kontrollü 2 çalışma
• EXPLORER - Extra-renal Lupus • LUNAR -Klas III / IV Lupus Nefriti
GEBELİK VE LUPUS
• Tam remisyon sağlanana dek gebelik ertelenmeli (2D)
• Gebelikte CY, MMF, ACEI/ARB kullanılmamalı (1A) • Hidroksiklorokine devam edilmeli (2B) • MMF tedavisi sırasında gebelik gelişirse AZA
geçilmeli (1B) • Gebelik sırasında relaps olursa ks. ve AZA (1B) • Düşük doz ASA fetal kayıp riskini azaltır (2C) • Ks ve AZA kullanan gebede, gebelik boyunca ve
doğum sonrası en az 3 ay İS dozu azaltılmamalı(2D) Kidney International Supplements (2012) 2, 221-232
Gebelikte (Klas III, IV, V LN) Tedavi
ACR kılavuzu. Arthritis Care & Research Vol. 64, No. 6, June 2012, pp 797–808
YARDIMCI TEDAVİLER
• Hidroksiklorokin • ACEİ / ARB (proteinüri>0.5 gr/gün) • Hedef kan basıncı: ( < 130/80mmHg ) • Statinler (LDL > 100mg/dl) • Gebelik planlamada tedavi önerileri • Plasma değişimi (TMA olguları) • ASA ( APL ak +) • D vitamini • Aşılama • Albumin <2 olan nefrotik proteinüri olgularında
OAK tedavi
ACR -Hahn BH. Arthritis Care Res , 797-808, 2012
EULAR - 2012
Hidroksiklorokin Tüm hastaların tedavisinde olmalı
Hastalık alevlenmesini azaltır Organ hasarını azaltır Lipidleri azaltır Trombozu azaltır Membranöz SLE’de MMF yanıtını 3 katı arttırır Sağkalımı iyleştirir
ÖZET
CYC başlangıç tedavisi için özellikle ağır olgularda ilk seçenek olmalı
Diğer hastalarda yan etki profili yönünden de olumlu olması nedeniyle MMF iyi bir seçenek
Devam tedavisinde düşük doz steroide MMF veya AZA veya CsA eklenebilir Dirençli hastalarda Rituximab etkili değil Belimumab son olarak üzerinde çalışılan ümit
verici tedavi seçeneğidir
top related