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INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 2008
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
Telemedicina en elseguimiento deenfermedades crónicas: DiabetesMellitusRevisión Sistemática deLiteratura y EvaluaciónEconómica
Telemedicine for monitoring ofchronic diseases: Diabetes mellitus Executive abstract
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AETSA 2006/20
Telemedicina en elseguimiento de enfermedades crónicas: DiabetesMellitus
Revisión Sistemática deLiteratura y EvaluaciónEconómica
Telemedicine for monitoring ofchronic diseases: Diabetesmellitus. Executive abstract.
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 2008
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
http://publicaciones.administración.es
Autores: Márquez Peláez, Sergio y Canto Neguillo, Rafael
Autores de la Evaluación Económica: García Mochón, Leticia; Olry de Labry Lima, Antonio y Bermúdez
Tamayo, Clara.
Dirección Técnica: Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía.
Edita:
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía
Avda. de la Innovación s/n
Edificio Renta Sevilla, 2ª planta
41020 Sevilla
España – Spain
© de la presente edición: Ministerio de Sanidad y Consumo.© de los contenidos: Consejería de Salud – JUNTA DE ANDALUCÍA
ISBN: 978-84-96990-28-9NIPO: 354-07-083-0Depósito Legal: SE-5199/08Imprime: Tecnographic, S.L.
Márquez Peláez, Sergio
Telemedicina en el seguimiento de enfermedades crónicas: Diabetes
Mellitus. Revisión sistemática y evaluación económica = Telemedicine for monitoring
of chronic diseases: Diabetes Mellitus /Sergio Márquez Peláez y Rafael Canto
Neguillo .– Sevilla: Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía;
Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2008
176 p.; 24 cm.
1. Telemedicina 2. Diabetes I. Márquez Peláez, S. II. Canto Neguillo, R. III.
Andalucía. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias IV. España. Ministerio de
Sanidad y Consumo.
Este documento se ha realizado en el marco de colaboración previsto en el Plan de Calidad para el
Sistema Nacional de Salud, al amparo del convenio de colaboración suscrito por el Instituto de Salud
Carlos III, organismo autónomo del Ministerio de Sanidad y Consumo, y la Fundación Progreso y
Salud de Andalucía
Este documento puede ser reproducido en todo o en parte, por cualquier medio, siempre que se cite
explícitamente su procedencia
Telemedicina en elseguimiento de enfermedades crónicas: DiabetesMellitus
Revisión Sistemática deLiteratura y EvaluaciónEconómica
Telemedicine for monitoring ofchronic diseases: Diabetesmellitus. Executive abstract.
TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 7
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen intereses que puedan competir con elinterés primario y los objetivos de este informe e influir en su juicio profe-sional al respecto.
TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 9
Índice
Resumen ejecutivo 17Executive abstract 19Introducción 21Antecedentes y estado actual del tema 22Objetivos 31Material y Métodos 33Resultados 41
1. Resultados de la búsqueda 412. Resumen cuantitativo 423. Síntesis de la evidencia 44
A) ¿Es la Telemedicina aplicada a la diabetes efectiva para el control metabólico de los pacientes diabéticos? 44B) ¿Es la Telemedicina aplicada a la diabetes eficiente para el control metabólico de los pacientes diabéticos? 82C) ¿Es la Telemedicina aplicada a la diabetes satisfactoria para el control metabólico de los pacientes diabéticos? 96D) ¿Permite la Telemedicina el diagnóstico precoz de la retinopatía diabética? 107
Coste-efectividad del cribado de la retinopatía diabética mediante telemedicina 121
Tipo de evaluación económica utilizada y estrategias alternativas 121Objetivos 121Metodología 122Pacientes y Diseño 122Estimación de costes 125Efectividad 128
Análisis Coste-Efectividad 129Resultados 130
Costes 130Efectividad 133Análisis Coste-Efectividad 133Análisis de sensibilidad 134
Discusión 141Conclusiones 145
Conclusión 1: Efectividad 145Conclusión 2: Eficiencia 145
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Conclusión 3: Satisfacción 146Conclusión 4: Diagnóstico de Retinopatía Diabética 147
Recomendaciones 147Implicaciones para la práctica clínica 147Implicaciones para la investigación 147
Referencias 149Otra bibliografía utilizada 156
Anexos 159Anexo I. Direcciones de Internet relacionadas con nuestro estudio 159Anexo II. Artículos excluidos tras lectura crítica y motivo de exclusión 161Anexo III. Ficha para filtrado de abstract 163Anexo IV. Clasificación de nivel y calidad de evidencia 165Anexo V. Tabla para valoración de la calidad de los estudios 167Anexo VI. Listas de comprobación 169
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Índice de Tablas y Figuras
Tabla 1. Índice de mortalidad por diabetes mellitus en 2002 y porcentaje de cambio entre 1990 y 2002Países de la UE y España 25Tabla 2. Frecuencia de Referencias y Artículos por año 42Tabla 3. Revistas con más aportaciones en la búsqueda 43Tabla 4. Frecuencia de Niveles de Evidencia 43Tabla 5. Frecuencia de Niveles de Sesgo 43Tabla 6. Frecuencia de Artículos por Tipo de Estudio 44Tabla 7. Agrupación de artículos de efectividad 45Tabla 8. Evidencia sobre efectividad en control metabólico medido con HbA1c 46Tabla 9. Evidencia sobre efectividad en control metabólico medido otras variables de resultado 65Tabla 10. Evidencia sobre efectividad intervenciones educativas 76Tabla 11. Evidencia sobre eficiencia medida con uso de recursos 83Tabla 12. Eficiencia medida a través de costes 91Tabla 13. Satisfacción 97Tabla 14. Diagnóstico precoz de retinopatía diabética 109Tabla 15. Relación de zonas básicas consideradas para el análisis 123Tabla 16. Principales resultados de los estudios seleccionadosasistencial (euros de 2006) 128Tabla 17. Coste de cada actividad por actividad (euros 2006) 131Tabla 18.Detalle de costes 132Tabla 19. Costes indirectos por paciente (euros de 2006) 133Tabla 20. Análisis coste-efectividad de las alternativas asistenciales medida de efectividad casos encontrados 134Tabla 21.Valores para el análisis de sensibilidad 134Tabla 22. Análisis de sensibilidad para casos efectivos.Resultado de RCEI 135Tabla 23. Resultados de los AS con la prevalencia, costes de estrategias y valores de sensibilidad y especificidad de TOF para casos efectivos 137
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Figura 1. Mapa de actividades de cada estrategia asistencial para el cribado de retinopatía diabética 124Figura 2. Árbol de decisión de las opciones asistenciales para el diagnóstico de retinopatía diabética 130Figuras 3 a 6. Análisis de sensibilidad 139
TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 13
Abreviaturas y acrónimos
Accu-check®: Marca de Roche Diagnostic encargada de fabricar medi-dores, pinchadores, software, hardware y microinfusoras deinsulina.
ADA: (American Diabetes Association) Asociación Americanade Diabetes.
ADSL: (Asymmetric Digital Subscriber Line) Línea de AbonadoDigital Asimétrica.
AE: Atención Especializada.AETS: Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del
Instituto de Salud Carlos III de Madrid.AETSA: Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de
Andalucía. Consejería de Salud de la Junta de Andalucía.AP: Atención Primaria.ATDM: (Automated Telephone Disease Management). Aplicación
de gestión de la enfermedad a través de teléfono automa-tizado.
AVAC: Año de Vida Ajustado por Calidad (QALY en inglés).CDMS: (Compliance with Diabetes Management Scale).DCCT: Estudio clínico llevado a cabo entre 1983 y 1993, por el
Instituto Nacional de la Diabetes y enfermedadesDigestivas y Renales (NIDDK) de los Estados Unidos.Demostró que manteniendo los niveles de glucosa en unrango lo más cercano posible a la normalidad, se ralentiza-ba la aparición y progresión de las alteraciones renales,oculares y nerviosas que pueden causar la diabetes.Demostró que cualquier mejoría del control metabólico espositiva, incluso si la persona tiene una historia previa depobre control metabólico.
DiasNet: (Diabetes Advisory System).Sistema informático para elcontrol de pacientes insulinodependientes.
DM: Diabetes Mellitus.DM1: Diabetes Mellitus tipo 1.DM2: Diabetes Mellitus tipo 2.EC: Ensayo Clínico.ECA: Ensayo Clínico Aleatorio.EPES: Empresa Pública de Emergencia Sanitarias de Andalucía.EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
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ETDRS: Estudio que junto con el Diabetic Retinopathy Study(DRS) mostraba cómo el tratamiento temprano de la RDpuede reducir el riesgo individual de pérdida severa devisión.
EyeCheck: El proyecto holandés para intentar solventar problemasrelacionados con el diagnóstico de la retinopatía diabéticacon ordenadores en atención primaria.
FITE: (Florida Initiative in Telehealth and Education) proyecto dela Universidad de Florida creado en 2001 para el controlde pacientes crónicos y familias de bajos ingresos.
GBA: Glucosa basal alterada.GPRS: (General Packet Radio Service) Servicio de transmisión de
información agrupada en paquetes utilizada en la telefoníamóvil anterior a la tecnología de tercera generación.
HbA1c: Hemoglobina glicosilada.HDL / LDL: (High Density Lipoprotein) Lipoproteínas de Alta
Densidad / (Low Density Lipoprotein) Lipoproteínas deBaja Densidad.
Health Buddy®Dispositivo de comunicación para el paciente que seconecta a la línea telefónica convencional y con sólo cuatrobotones para confirmar las respuestas a las preguntaspersonalizadas que va haciendo el dispositivo sobre sinto-matología, cumplimiento del tratamiento, conocimiento dela enfermedad y que además proporciona consejos enfunción de las respuestas.
Health Hero® Plataforma tecnológica que provee de tecnología a los Network: usuarios en forma de una herramienta para los clínicos
con la que pueden gestionar la información recibida depacientes crónicos, está basada en un navegador llamadoHealth Hero® iCare Desktop™, y el dispositivo el HealthBuddy® .
IC: Intervalo de confianza.ICC: Insuficiencia Cardiaca Congestiva.IDEATel: (Informatics for Diabetes Education and Telemedicine).
Estudio en Nueva York con más de 1600 pacientes paracomprobar cómo ayudan las nuevas tecnologías al controldiabético.
IMC: Índice de Masa Corporal.ITG: Intolerancia a la glucosa.JVN: (Joslin Vision Network) Plataforma de telemedicina
desarrollada en Estados Unidos sobre imagen digital devideo no midriática diseñada para facilitar el acceso a los
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pacientes con DM al programa de control de enfermoscrónicos para el cuidado de los ojos y el control diabético.
LAN: (Local Area Network) Red de Área Local.M2DM: Servicio Multiaccceso para la Gestión de Diabetes
Mellitus. Proyecto financiado por la UE para investigar elpotencial de los nuevos servicios de telemedicina para elcontrol de la diabetes a través de la mejora de la comuni-cación entre los pacientes y cuidadores. Cubre aspectos detelemonitorización, que permite al médico el control yrevisión remota de los parámetros, el telecuidado, quecomprende la teleconsulta intercambiando texto y voz,petición de consejo, en tiempo real y gestión del conoci-miento.
MyCareTeam™:Aplicación de control diabético basada en Internet.Permite introducir datos a pacientes de glucosa en sangrey ejercicio, también añadir comentarios o pedir una cita. Larespuesta dada por el clínico estará en la línea de optimi-zación del control glucémico indicando consejos dietéticos,cambios en la medicación o nivel de ejercicio a practicar.
NPRD: Retinopatía diabética no proliferante (Non-proliferativediabetic retinopathy).
OMC: Organización Mundial de la Salud (WHO en inglés).OSTEBA: Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (Osasun
Teknologien Ebaluazioko Zerbitzua). Departamento deSanidad. Gobierno Vasco.
PRD: Retinopatía diabética proliferante (Proliferative diabeticretinopathy) .
RD: Retinopatía diabética (DR en inglés).RDSI: Red Digital de Servicio Integrales (ISDN en inglés).RSL: Revisión Sistemática de Literatura.SD: Desviación estándar.SMS: (Short Message Service) Servicio de Mensajería Corta de la
Telefonía Móvil.T-Care: Programa combinado de coordinación de cuidados y
tecnología puesta en marcha para pacientes mayores decon ICC, EPOC y DM en el centro de veteranos de Miami(Florida).
TIC: Tecnologías de la Información y Comunicación.T-IDDM: Proyecto de Control Telemático de Diabetes Mellitus para
Insulino-Dependientes financiado por la ComunidadEuropea que proponía un sistema de telemedicina basadoen la comunicación por conexión remota desde una unidad
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del paciente a las unidades médicas permitiendo así latransmisión de información desde los hogares de lospacientes a los hospitales.
TOSCA: Proyecto del V Programa Marco de la UE, engloba aTosca-Imagen que es la parte dedicada a desarrollar unaplataforma de software basado en la transmisión porInternet de imágenes e información útil para el análisis deretina, base de datos de imágenes de referencia así como eldesarrollo de los protocolos de detección, derivación ymanejo de imágenes al objeto de su aplicación en el despis-taje de RD.
UE: Unión Europea.UKPDS: (United Kingdom Prospective Diabetes Study). Ensayo con
más de 5000 pacientes con DM2 en 22 centros clínicos deInglaterra, Irlanda del Norte y Escocia. Confirmó que elcontrol intensivo era un claro beneficio para los pacientescon este tipo de diabetes.
WAP: (Wireless Application Protocol). Protocolo de aplicacionesinalámbricas.
TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 17
Resumen ejecutivo
La Diabetes Mellitus (DM) es una afección crónica no transmisible que haincrementado notablemente su prevalencia y constituye la alteración meta-bólica grave más común en la población. En general, se mantiene que en laspatologías crónicas el paciente debe ser un participante activo en el controlde su enfermedad existiendo evidencia de mejora en su estado de salud,aumento de la satisfacción y disminución en la utilización de los serviciosde salud cuando se da esta participación activa.
En los últimos 10 años hemos podido comprobar que las nuevastecnologías pueden ser un aliado importante para los profesionales ypacientes diabéticos. Por una parte permitiendo un mayor y más exhausti-vo control de los niveles glucémicos, mejorando la autogestión de la pato-logía y, por otra parte, también pueden contribuir en el plano educativo porsu extensión y accesibilidad a la información. Es por ello que se ha llevadoa cabo una revisión sobre la evidencia científica en la aplicación de lastecnologías de la información y comunicación (TIC) en el campo de la DM.
El objetivo principal de esta revisión es conocer si la utilización de lasTIC en Medicina puede mejorar aspectos de efectividad, eficiencia y satis-facción en el control metabólico de pacientes con DM. Además se hanincluido dos objetivos específicos uno sobre aspectos educativos y otroconcreto sobre posibilidad de detección precoz de retinopatía diabética através de técnicas de teleoftalmología, ambos por la importancia que alcan-zan en esta patología.
La metodología responde al esquema tradicional de una RevisiónSistemática de Literatura, hemos planteado las preguntas de investigación,definido los criterios de inclusión y exclusión, planteamos las estrategia debúsqueda, la forma de selección de artículos y su evaluación para extraer lainformación. Tras obtener los resultados de la búsqueda, los hemos expues-to en forma de algoritmo numérico, se ha hecho un resumen cuantitativo yfinalmente una síntesis de la evidencia agrupada por cada pregunta deinvestigación. Finalmente se han redactado las conclusiones e implicacionestanto para la práctica clínica como para la investigación no sin antes haberdiscutido algunos de los aspectos más relevantes, en opinión de los autores,sobre las aplicaciones de la telemedicina al campo diabetológico.
18 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Destacaremos aquí las conclusiones:
1. En relación a la efectividad y combinando todos los grupos de medidaspuede decirse que la telemedicina aplicada al control de pacientesdiabéticos es efectiva con calidad de evidencia buena.
2. Con un nivel de evidencia de buena a regular, podemos decir que la tele-medicina para el control diabético de pacientes es eficiente.
3. Con calidad de evidencia buena puede decirse que los sistemas de tele-medicina para el control metabólico de pacientes tienen un alto gradode satisfacción para los usuarios.
4. Considerando los aspectos de sensibilidad, especificidad, puede afir-marse que las técnicas de telemedicina consiguen resultados muy simi-lares a las técnicas tradicionales para el diagnóstico de RD con un nivelde evidencia bueno. Tomando otros aspectos tales como el número deimágenes graduables, la satisfacción, el tiempo de transmisión y loscostes podemos decir que la telemedicina es adecuada para el diagnós-tico precoz de la RD con un nivel de evidencia pobre.
5. De la evaluación económica llevada a cabo de forma paralela a estarevisión destacamos la conclusión que afirma la disminución de coste delas pruebas de detección de retinopatía diabética con telemedicinaaunque la efectividad es ligeramente inferior al sistema tradicional.
Recomendamos que las instituciones sanitarias cuenten con la infraes-tructura necesaria para proveer a los pacientes diabéticos de las tecnologí-as de la información y comunicación en Medicina para su manejo.
Para la investigación recomendamos estudios con metodología cuali-tativa, para investigar la mejor forma de implementar la tecnología en lasorganizaciones sanitarias. Conocer los factores que afectan a los profesio-nales, usuarios e instituciones, y la mejor manera de abordarlos para uneficiente uso de la tecnología.
TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 19
Executive abstract
Introduction: Diabetes Mellitus (DM) is a chronic non-transmissibledisease of which its prevalence has notably incremented, and it is the mostcommon severe metabolic alteration among the population. In general, it isstated that, in chronic pathologies, the patient should play an active role incontrolling his/her disease, since there is evidence regarding improvementof his/her health condition, increase in his/her satisfaction, and decrease inthe use of mental health services when there is active roles emerges.In the last 10 years, we have been able to check that new technologies canhelp professionals and diabetic patients very much. On the one hand, itdoes so by allowing greater and more comprehensive control over glycemiclevels, improving self-management of the pathology and, on the other hand,it can also contribute in the educational level due to its coverage and acces-sibility to information. For this reason, a review was conducted on scientif-ic evidence as regards to applying information and communication tech-nologies (ICT) in the DM field.
Objective: The main objective of the present review is to know whether theuse of ITC in Medicine can improve effectiveness, efficiency and satisfac-tion aspects in DM patients’ metabolic control. Moreover, two specific aimshave been included: one of them concerns educational aspects, and theother one deals with the possibility to early detect diabetic retinopathythrough teleophthalmology techniques both of them due to the importancethey get in this pathology.
Methods: The methodology follows the traditional scheme for a SystematicLiterature Review. We have raised the research questions; defined theexclusion and inclusion criteria; posed the search strategies, the way toretrieve the papers, and assess them to extract the information needed.After obtaining the information from the search, we have presented themin the way of numerical algorithm, a quantitative summary was done and,finally, a synthesis of the evidence which has been grouped together accord-ing to the research question. Finally the conclusions and impacts have beendrafted both for the clinical practice and for the research, not without firstdiscussing some of the most relevant aspects, according to the authors, onthe applications of telemedicine to diabetes management.
20 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Conclusions: The conclusions are highlighted in the following paragraphs:1. Concerning the effectiveness and combining all the measure groups,
there can be said that telemedicine applied to monitoring diabeticpatients is effective with an evidence of high quality.
2. With a level of evidence from high to mid, we can state that telemedici-ne is efficient for glycemic control of patients.
3. With high quality evidence, there can be said that telemedicine systemsfor metabolic control reach high satisfaction level for users.
4. Considering sensitivity, specificity aspects, there can be affirmed thattelemedicine techniques get results very similar to those from traditio-nal techniques with high level of evidence. Taking into account otheraspects such as the number of adjustable images, satisfaction, transmis-sion time and costs, we can say that telemedicine is appropriate for theearly diagnosis of RD with a low level of evidence.
5. From the economic assessment carried out in a parallel way to thepresent review, there can be enhanced the conclusion, which deals withthe decrease in the cost of detection tests of diabetic retinopathy usingtelemedicine. However, the effectiveness is slightly lower to that oftraditional system.
We recommend healthcare institutions to have the necessary infra-structure to provide diabetic patients with the information and communi-cation technologies in Medicine manage their condition.
For the research, we recommend studies with qualitative methodolo-gy to investigate the best way to implement the technology into healthcareorganizations. Know the factors that affect professionals, users and institu-tions as well as the best way to handle the factors with the purpose of result-ing in the efficient use of the technology.
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Introducción
La Diabetes Mellitus (DM) es una afección crónica no transmisible que haincrementado notablemente su prevalencia y constituye la alteración meta-bólica grave más común en la población. Es un síndrome caracterizado porun déficit absoluto o relativo de insulina, cuyo resultado es la presencia dehiperglucemia, alteraciones lipídicas y glicación de las proteínas. Sin embar-go, estas anomalías son sólo una parte del síndrome diabético cuyo cursoclínico y pronóstico están determinados por la evolución de sus complica-ciones microvasculares (oculares, renales, nerviosas) y macrovasculares queconfigurarán la auténtica enfermedad diabética. La eficacia del tratamien-to requiere la aplicación de procedimientos clínicos correctos, una actitudestricta en los objetivos de control por parte de los profesionales sanitarios,la mejora de los aspectos organizativos de la atención (protocolos, sistemasde registro, política de mejora continua de calidad, etc.) y la coordinaciónentre los distintos niveles asistenciales del sistema sanitario. Pero, además,en la DM es fundamental la asunción de responsabilidad del paciente sobreel control y tratamiento con la finalidad de conseguir una mejora de supronóstico a medio-largo plazo y la autonomía necesaria para todo indivi-duo (1) en la línea de las propuestas realizadas por la Declaración de SaintVincent de 1989 llevada a cabo por la Federación Internacional de Diabetesy la Oficina Regional para Europa de la Organización Mundial de la Salud.
En general, se mantiene que en las patologías crónicas el pacientedebe ser un participante activo en el control de su enfermedad existiendoevidencia de mejora en su estado de salud, aumento de la satisfacción ydisminución en la utilización de los servicios de salud cuando se da estaparticipación activa. Concretamente, en el campo de la diabetes, podemosencontrar abundante evidencia sobre la prevención de complicaciones através del control exhaustivo de los signos y los síntomas asociados a lapatología (2). También se apunta evidencia sobre programas educativos encuanto a estilos de vida orientados a cambios en la nutrición y la prácticade ejercicio físico que pueden mejorar la patología y sus complicaciones.
En los últimos 10 años hemos podido comprobar que las nuevastecnologías pueden ser un aliado importante para los profesionales ypacientes diabéticos. Por una parte permitiendo un mayor y más exhausti-vo control de los niveles glucémicos, mejorando la autogestión de la pato-logía y, por otra parte, también pueden contribuir en el plano educativo porsu extensión y accesibilidad a la información.
22 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Es por ello que se llevó a cabo una revisión sobre la evidencia cientí-fica en la aplicación de las tecnologías de la información y comunicación(TIC) en el campo de la DM. Para ello se debe explicar qué se entiende poruso de las TIC en medicina y es a través del término telemedicina como serecoge esta utilización. Telemedicina significa etimológicamente “medicinaa distancia” y, aunque es un término adaptado al castellano proveniente dellenguaje científico en inglés, su uso está plenamente extendido. LaOrganización Mundial de la Salud (OMS), a través de un grupo consultivoreunido en Ginebra en 1997 definió la telemedicina como: “El suministrode servicios de atención sanitaria, en los que la distancia constituye unfactor crítico, por profesionales que apelan a tecnologías de la informacióny de la comunicación con objeto de intercambiar datos para hacer diagnós-ticos, preconizar tratamientos y prevenir enfermedades y heridas, así comopara la formación permanente de los profesionales de atención de salud yen actividades de investigación y de evaluación, con el fin de mejorar lasalud de las personas y de las comunidades en que viven”. (3).
Quizá el término telemedicina queda limitado cuando se trata conenfermedades crónicas, como es el caso de la diabetes, pues cuando el usode telecomunicaciones incluye otros aspectos relacionados con la salud esmás apropiado usar el término e-Salud (eHealth) que comprende unavisión global de la salud no sólo entendida como cuidados médicos sino queincluye otros aspectos como son la educación para la salud, la gestión de losservicios de prestación de salud, la formación, etc. Aunque es cierto queambos términos se han usado indistintamente, estrictamente hay autoresque defienden su distinción pudiendo encontrarnos en la literatura científi-ca con una revisión sistemática de literatura sobre el término eSalud (4).
Antecedentes y estado actual del tema
Una vez definidos ambos términos, es importante dar una idea sobre lamagnitud de la DM no sin antes apuntar algunas ideas sobre las formas dediagnóstico de la afección y su tipología.
Los pacientes diabéticos son diagnosticados sobre la base de unoscriterios que exponemos a continuación, tomados de García Soidán etal(5). Estos criterios diagnósticos de la DM son:
� Glucemia al azar ≥ 200 mg/dl en presencia de síntomas de diabetes(poliuria, polidipsia o pérdida de peso inexplicada).� Glucemia en ayudas (al menos durante 8 horas) ≥ 126 mg/dl (7mmol/l).
TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 23
� Glucemia ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) a las 2 horas de sobrecargaoral con 75 gramos de glucosa o también llamado test de toleranciaoral a la glucosa.
En cualquiera de los dos últimos casos es necesario comprobar eldiagnóstico con una nueva determinación de la glucemia en ayunas o sobre-carga oral de glucosa. La determinación se hará siempre en plasma venosopor métodos enzimáticos.
Puede darse la circunstancia de que los niveles de glucemia se encuen-tren alterados pero no alcanzen las cifras diagnósticas de diabetes clasifi-cándose entonces en:
� Glucemia basal alterada (GBA): paciente con niveles de glucemiabasal entre 100-125 mg/dl, según la Asociación Americana deDiabetes (ADA), o bien entre los valores 110 y 125 mg/dl según laOrganización Mundial de la Salud (OMS).� Intolerancia a la glucosa (ITG): pacientes con niveles a las doshoras del test de tolerancia oral a la glucosa entre 140-199 mg/dl.
Es recomendable para esta dos situaciones, GBA e ITG, la modifica-ción en los estilos de vida (dieta, ejercicio moderado y control de peso)pues existe riesgo cardiovascular asociado, aún mayor en el segundo caso.
La clasificación de la diabetes mellitus propuesta por la ADA en 1997se basa en la etiología y agrupa a los individuos por sus características clíni-cas excluyendo el tipo de tratamiento por sí solo como criterio de clasifica-ción y agrupa la diabetes en cuatro clases, en las que se contemplan subcla-ses, esquemáticamente queda así:
1. Diabetes tipo 1 (DM1).A. De causa inmunológica.B. Idiopática.
2. Diabetes tipo 2 (DM2).3. Otros tipos específicos.
A. Defectos genéticos de la función betaB. Defectos genéticos en la acción de la insulina.C. Enfermedades del páncreas exocrino.D. Endocrinopatías.E. Inducidas por fármacos.F. Infecciones.G. Formas infrecuentes de origen inmune.H. Otros síndromes genéticos.
4. Diabetes gestacional.
24 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Además, como se ha dicho anteriormente, la ITG y la GBA, se consi-deran trastornos de la regulación de la glucosa pero no son un grupo espe-cífico de diabetes.
En cuanto a los métodos de detección para la determinación se utili-zan (5):
� Glucemia basal: su determinación en sangre venosa es el métodode elección para el cribado sistemático de diabetes, la especificidad esdel 100%. La glucemia capilar en ayunas no se acepta como métodode diagnóstico y todo resultado elevado requerirá su confirmaciónmediante nueva determinación en el laboratorio en plasma venoso.
� Glucemia al azar en sangre capilar: aunque su especificidad no essuperior al anterior su operatividad le hace ser un método recomen-dable para la detección de la DM en personas que durante la visitamédica relaten síntomas.
� Test de tolerancia oral a la glucosa o sobrecarga de glucosa. Lasensibilidad y especificidad son del 100% pero tiene limitaciones quele restan valor como prueba diagnóstica habitual (variabilidad, bajareproducibilidad, requiere varias extracciones de sangre y dificultadpara asegurar las condiciones necesarias para su correcta práctica).
� Test de O´Sullivan (gestantes) en que se realiza la extracción unahora después de la administración de 50 gramos de glucosa por víaoral y se determina la glucemia, si los valores son ≥140 mg/dl se debe-rá realizar un test de tolerancia oral a la glucosa completo y prolon-gado hasta tres horas.
� Proteínas glicadas (o glicosiladas): la determinación de hemoglobi-na glicada es un método más complejo, de alta especificidad pero bajasensibilidad y el rango de variación entre los distintos métodos delaboratorio es excesivamente amplio, no existiendo su estandariza-ción. Por todo ello, no debe usarse como método de cribado diagnós-tico. Su determinación puede representar un enfoque razonable parael seguimiento de la intolerancia a la glucosa y de las glucemias basa-les alteradas no diagnósticas de diabetes y para identificar los casos dediabetes que requieren tratamiento farmacológico, aunque las gluce-mias basales se mantengan en cifras de buen control.
La importancia creciente de la DM se manifiesta en los datos de laEncuesta Nacional de Salud 2003 (6) donde el 30% de la población espa-
TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 25
ñola adulta afirma padecer alguna enfermedad crónica. Entre estas afec-ciones encontramos la diabetes con porcentajes ligeramente superiores al5% de la población. Además, se espera que estos porcentajes vayan enaumento debido, entre otras razones, al aumento de la esperanza de vida.
El índice de mortalidad, según el informe sobre indicadores de saludde 18 de abril de 2006 publicado por el Ministerio de Sanidad yConsumo(7), España no se encuentra entre los países con mayor índice demortalidad por diabetes pero sí presenta una mortalidad un 10% superiora la media de la UE. Si bien la mortalidad por DM no presenta un patróngeográfico definido en la UE es cierto que, en la última década, la mortali-dad por diabetes experimentó un descenso. Entre 1990 y 2002 la mortalidaddisminuyó un 25% en España, un 12% en el conjunto de los quince paísesque formaban parte de la UE antes de 2004 y un 22% en el conjunto depaíses que se incorporaron a la UE en 2004 (tabla 1) aunque ello no esmotivo para obviar la importancia de esta patología y sus consecuencias. Dehecho, se espera que el número de enfermos de diabetes llegue hasta 300millones en el año 2025 en el mundo y es sabido que un 2% de los indivi-duos con diabetes llegan a quedarse ciegos, a causa de la retinopatía diabé-tica, y hasta un 10% con graves problemas visuales (8).
Siguiendo este informe, las defunciones por DM representaron el 2,6% detodas las defunciones ocurridas en España en 2002 y una tasa de mortali-dad de 24,1 por 100.000. A diferencia de otras de causas de muerte, la tasade mortalidad fue más alta en mujeres (28,9 por 100.000 habitantes) que enhombres (19,0 por 100.000 habitantes). En mujeres, las defunciones por estacausa representaron el 3,4% del conjunto de las defunciones, mientras queen hombres representaron el 1,9%.
Es importante destacar que la magnitud de esta enfermedad es subes-timada por la mortalidad, pues el estudio de la causa básica de la muerte
Tabla 1: Índice de mortalidad por diabetes mellitus en 2002 y porcentaje de cambioentre 1990 y 2002. Países de la UE y España
Índice 2002 % Variación
Países de la UE antes de 2004 100 -12 %
Países incorporados a la UE en 2004 103 -22 %
España 119 -25%
Fuente: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2006.
26 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
impide conocer el número de fallecidos con DM y nos presenta sólo losfallecidos por DM. Entre 1990 y 2002, el riesgo de mortalidad por esta enfer-medad disminuyó en España un 11% en hombres y un 26% en mujeres.
Junto a estos datos, este informe señala que la mortalidad por DMmanifiesta un patrón geográfico en el territorio español. Así, las comunida-des del sureste presentan una mortalidad más alta siendo Canarias yAndalucía las comunidades autónomas con una mortalidad por DM másalta (un 73% y un 51% superior, respectivamente, a la media de España).
En el Plan Integral de Diabetes de Andalucía (9) se afirma queaunque no existen datos globales de prevalencia de DM para Andalucía enun estudio realizado en una pequeña población de Málaga se encontraronprevalencias de DM en adultos de 10,4% (según criterios de la ADA de1997), y que en dos estudios sobre factores de riesgo cardiovascular de 1990y 1992, se dieron cifras de prevalencia de DM en Andalucía entre el 4,8 y6,6%.
Entre las consecuencias de la DM encontramos las complicacionesoculares, especialmente la retinopatía que es causa de entre el 70 y el 80%de los casos de ceguera por diabetes siendo, por tanto, en la principal causade pérdida de visión en adultos de 20 a 74 años (10). El diagnóstico y trata-miento de la retinopatía diabética (RD) antes de que se produzca la dismi-nución de la agudeza visual es clave para la lucha contra la ceguera pero laevaluación de todos los pacientes diabéticos por parte de la unidades espe-cializadas siguiendo las recomendaciones de exploración anual supondríauna sobrecarga al sistema sanitario difícil de asumir.
La necesidad de un programa de detección precoz o despistaje quepermita el filtrado de casos afectados y priorizar los más urgentes juega unpapel esencial en la prestación de servicios de salud. En esta línea de traba-jo encontramos dos informes del Servicio de Evaluación de TecnologíasSanitarias del Gobierno Vasco (11;12). El primero sobre una experiencia deun programa de despistaje con cámara no midriática de 45º llevado a caboen la Comunidad Autónoma del País Vasco que trata de estudiar la inci-dencia de la RD y la periodicidad de revisión necesaria por grupos depacientes y un análisis coste-efectividad de la cámara no midriática queconcluye reforzando los beneficios de la telemedicina en este ámbito.
El procedimiento tradicional para la detección está basado en laobservación de la retina pero esto conlleva dos problemas, por un lado,acceder a la población diana con el mínimo inconveniente para el pacientey por otro, su evaluación. La telemedicina presta aquí un servicio de granimportancia, la obtención de las imágenes puede llevarse a cabo con cáma-ras digitales sin midriasis de pupila, evitando así la necesidad de consultadirecta de oftalmólogo, y además la fotografía puede hacerla personal
TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 27
técnico entrenado y enviarlas posteriormente al especialista para su evalua-ción. Es importante señalar aquí que, en el ámbito de la ComunidadAutónoma andaluza, el Proceso Asistencial Integrado de DM2(13) incluyeen su arquitectura de procesos el cribado anual a través de fotografía yevaluación posterior por especialista lo cual indica la importancia adquiri-da por este procedimiento y su implantación paulatina. Es por ello, por loque se plantea en esta revisión, como uno de los objetivos explorar las posi-bilidades de la teleoftalmología para el diagnóstico precoz de la RD.
Como indica AETS(2) el impacto de las enfermedades crónicas tienedos dimensiones, la primera es personal ya que estas enfermedades afectana la calidad de vida de las personas que las padecen. La segunda dimensiónes sobre el sistema, puesto que aumentan el consumo y utilización de losservicios de salud. Por ello, el impacto socioeconómico de la utilización delos servicios de salud es uno de los principales retos a los que se enfrenta elsistema sanitario. Se estima que la atención a las patologías crónicas repre-senta el 75% de gasto sanitario en los países desarrollados y más del 80%de gasto farmacéutico.
Por todo ello, se hace necesaria la introducción de técnicas que mejo-ren la atención organizativa a este tipo de pacientes al mismo tiempo queconsigan dar sostenibilidad al sistema de salud. Juegan un papel clave aquítambién las estrategias de promoción de la salud y ambas herramientaspueden tener su apoyo en las tecnologías de información y comunicación.
Como se ha afirmado anteriormente, se observa que en los últimostres lustros la mortalidad por DM ha experimentado en España un lentopero paulatino descenso, al igual que en otros países de su entorno socioe-conómico. Como posible razón de ello se apunta el mejor control de losfactores de riesgo asociados a la morbilidad y la mortalidad en las personasdiabéticas, junto a un aumento de la supervivencia de estos enfermos,contribuyendo así a esta disminución de la mortalidad en los paísesdesarrollados. La citada mejora de los factores de riesgo puede deberse,entre otras razones, a la mejora de la educación para la salud y promociónde vida saludable y la implicación del paciente autogestionando su enfer-medad diabética, con la aparición de la automonitorización de niveles deglucosa. En relación con este tema, Welschen et al. 2005(14), publicaron enla Biblioteca Cochrane la revisión “Automonitorización de la glucemia enpacientes con DM2 no insulinizada”, en la que concluyen que la automoni-torización de los niveles de glucosa puede ser eficaz en la mejora delcontrol glucémico en pacientes con diabetes tipo 2 que no usan insulina.Además se midieron otros resultados llegando a la conclusión de que através de la automonitorización, los pacientes pueden lograr un tratamien-to más individualizado de su enfermedad y, en consecuencia, una mejor
28 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
calidad de vida, lo cual puede reducir el número de consultas con el médi-co general. Esto parece indicar la existencia de una relación entre automo-nitorización y efectividad de control glucémico.
Las nuevas tecnologías cada vez más utilizadas por la población gene-ral, permiten que el seguimiento de enfermos crónicos y la automonitoriza-ción de pacientes diabéticos puedan llevarse a cabo, en entornos amigablesy cada vez más baratos. En relación a los posibles beneficios que las TIC enMedicina pueden reportar en el control de pacientes diabéticos, Canto(15)en su revisión sistemática, muestra la contribución de la telemedicina en elcampo de la diabetes centrado en los siguientes aspectos:
La teleconsulta (videoconferencia y transmisión de imágenes en tiem-po real) tanto de medicina general, como de especialistas en endocrinolo-gía, oftalmología y podología.
En segundo lugar, en la transmisión de datos, en concreto, la telemo-nitorización de pacientes a domicilio para envío de información sobre nive-les de glucosa, ingesta de calorías, nivel de ejercicio, etc. Esta transmisión serealiza por distintos medios (teléfono, mensajería corta de telefonía móvil(SMS), correo electrónico, módem e Internet).
En tercer lugar la obtención, almacenamiento y transmisión de imáge-nes por distintos medios, normalmente Internet, para el envío de imágenesde fondo de ojo a especialistas en el campo de oftalmología, aplicada a ladetección de retinopatía diabética tanto para diagnóstico, clasificación oprogramas de detección precoz de complicaciones oculares.
En cuarto lugar para educación del paciente. En pacientes diabéticosel conocimiento de la enfermedad es un factor clave para mantener elcontrol metabólico, fomentar el autocuidado, la adherencia y cumplimien-to del tratamiento. Las posibilidades que ofrecen las nuevas tecnologíaspermiten grandes ventajas en este ámbito posibilitando el acceso a infor-mación en zonas remotas o aisladas geográficamente a través de Internet.
La Fundación Telefónica ha publicado en 2006(16) un libro quedescribe experiencias que se desarrollan en España sobre aplicaciones deTIC en la sanidad, en concreto destacamos, por estar relacionadas con estarevisión, la aplicación DIABTel Móvil que permite el registro ambulatoriode variables como la glucemia capilar, administración de insulina, modifi-caciones de dieta, ejercicio físico y otros eventos relevantes para el segui-miento de pacientes diabéticos y el proyecto INCA (Páncreas ArtificialTelemédico) que da un paso más pues cierra el ciclo de cuidados aportan-do un sensor de glucosa con un electrodo enzimático ampereométrico,microdiálisis e iontoforesis inversa, un glucómetro, una bomba de insulinay un servidor remoto de telemedicina que permiten la administración deinsulina y el control clínico a la vez.
TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 29
Parece, por tanto, que existen relaciones entre la enfermedad en estu-dio (diabetes), la autogestión y las nuevas tecnologías de la información ycomunicación. Sobre este aspecto ha habido en los últimos años 3 revisio-nes sistemáticas que relacionan telemedicina y diabetes, la última de2005(17). Cada una de ellas estudia un aspecto concreto en la atención depacientes diabéticos con telemedicina. Este informe, por el contrario, sepropone revisar aspectos de efectividad, eficiencia y satisfacción con distin-tos tipos de intervención y con diferentes tipos de resultados, que van desdeel control metabólico, hasta la detección precoz de la retinopatía diabética.
TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 31
Objetivos
General
Conocer si la utilización de las TIC en Medicina puede mejorar aspectos deefectividad, eficiencia y satisfacción en el control metabólico de pacientescon DM.
Específicos
1. Explorar las posibilidades de la teleoftalmología para el diagnósticoprecoz de retinopatía diabética.
2. Conocer si la telemedicina mejora la educación de los pacientes diabé-ticos sobre su enfermedad.
TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 33
Material y Métodos
Pregunta de Investigación
Se planteó conocer las aplicaciones de la tecnologías de la información ycomunicación en el campo del control de los pacientes diabéticos (controlglucémico diario y hemoglobina glicosilada) y compararlas con los sistemasde control y consulta tradicionales, asimismo, nos interesa conocer la posi-bilidades que tenemos de evitar las complicaciones de la diabetes, princi-palmente microcardiovasculares, mediante el uso de estas tecnologías. Portanto, se abarcaron dos aspectos de la telemedicina, la telemetría o telemo-nitorización y el telediagnóstico pero sin obviar los otros dos aspectosdescritos anteriormente, la teleconsulta y el ámbito educativo.
En un intento de recopilar información a través de la búsqueda seformularon las siguientes preguntas de investigación:
- ¿Es la Telemedicina aplicada a la diabetes efectiva, eficiente y satisfactoriapara el control metabólico de los pacientes diabéticos?.
- ¿Permite la Telemedicina el diagnóstico precoz de la retinopatía diabética?.
Las dos preguntas de investigación se dividieron en cuatro al desglo-sar los tres aspectos tratados en la primera de ellas, efectividad, eficiencia ysatisfacción.
A) ¿Es la Telemedicina aplicada a la diabetes efectiva para el control meta-bólico de los pacientes diabéticos?
En los antecedentes de este trabajo aparecen tanto los criterios diag-nósticos de la DM como los métodos de detección para su determinación.Se decidió distinguir el análisis de la evidencia en función de las formas demedición del control metabólico, resultando por tanto un primer apartadoreferido a la medición de la HbA1c como variable de resultado para elcontrol metabólico y después un segundo apartado que agrupó las medi-ciones de glucemia capilar, glucemia postprandial, número de casos dehipoglucemias e hiperglucemias, y otras medidas de control metabólicocomo el IMC, nivel de colesterol, LDL, HDL y presión arterial. Además seconsideró la transmisión de información educativa como un aspecto quepudiera estar relacionado con la efectividad.
34 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
B) ¿Es la Telemedicina aplicada a la diabetes eficiente para el control meta-bólico de los pacientes diabéticos?
La eficiencia para el control metabólico fue medida de dos formas. Laprimera variable de resultado asociada a la eficiencia que se consideró fueel uso de los recursos. Una de las ventajas comúnmente destacadas en laliteratura sobre telemedicina son los beneficios socioeconómicos entre losque destaca la disminución en el uso de los recursos. La segunda forma demedición de eficiencia utilizada fue el coste. La comparación de éste con laforma de provisión de servicios sanitarios tradicionales, permitiría, juntocon otros factores, tomar una decisión sobre la implantación o no de tele-medicina.
C) ¿Es la Telemedicina aplicada a la diabetes satisfactoria para el controlmetabólico de los pacientes diabéticos?
Este apartado está basado en la necesidad de evaluación por parte delos servicios de telemedicina del impacto en la satisfacción de los usuariospues aunque la tecnología permita con seguridad, eficacia y eficienciaproveer de un servicio de telemedicina a los pacientes, si éstos no seencuentran satisfechos con su uso o no pueden usarlo por las dificultadestécnicas que entraña el sistema, éste no será finalmente aceptado. La formade obtención de la información se realiza habitualmente con cuestionarioscumplimentados de distinto modo donde los usuarios manifiestan normal-mente sus preferencias, si se han cumplido sus expectativas, si ha mejoradoalgún aspecto de la atención, y también suelen recoger las deficienciasobservadas en aras de la mejora de los sistemas.
D) ¿Permite la Telemedicina el diagnóstico precoz de la retinopatía diabé-tica?
Finalmente, la importancia de la RD y los grandes avances realizadosen los últimos años con respecto a la fotografía digital y su aplicación en elcampo de la oftalmología justifican sobradamente la necesidad de análisisde este aspecto. Se incluyó en esta síntesis de resultados tanto la mediciónde la sensibilidad y especificidad, concordancia clínica, número de imáge-nes graduables, tiempo de transmisión de imágenes, la satisfacción y loscostes de los sistemas. Además se decidió llevar a cabo un análisis costeefectividad como último apartado de este epígrafe que permitiera acercar-se de modo formal al ámbito del sistema sanitario español. La importanciade este tipo de análisis y sus aportaciones para la toma de decisiones sonfundamentales.
TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 35
Criterios de inclusión
Tipo de participante
� Pacientes diagnosticados de DM1 y/o DM2, que recibieran algunaintervención descrita en el apartado siguiente.� Profesionales que utilizaran algún tipo de tecnología de la infor-mación y comunicación para el control de pacientes diabético (médi-cos, enfermeros, técnicos y otros profesionales del campo sanitario).
Tipo de intervención
� Se incluyó cualquier servicio o dispositivo de telemonitorizaciónaplicado a la supervisión de los niveles de glucemia y otros datos rela-cionados (alimentación, peso, ejercicio físico, etc.) junto con otrasformas de recogida y envío de esta información como son las páginasweb, telefonía tradicional, telefonía automatizada, mensajería SMS ycorreo electrónico.� Las consultas remotas (teleconsulta), para la detección, revisión otratamiento de pacientes diabéticos y prevención de sus complicacio-nes.� Las aplicaciones telemáticas dedicadas a la educación, refuerzo ymejora del conocimiento de la enfermedad por parte del paciente y suautocontrol.� Técnicas de fotografía de fondo de ojo para la detección y gradua-ción de la retinopatía diabética.
Tipo de resultado a medir
� Control metabólico medido como la mejora de los niveles deglucemia (glucosa plasmática en ayunas), hemoglobina glicosilada(HbA1c), glucemia capilar en ayunas y glucosa postprandial a las doshoras.� Mejora de la adherencia al tratamiento y cumplimiento de laspautas de alimentación y ejercicio físico recomendadas. Peso, índicede masa corporal y cifras de colesterol.� Disminución del número de consultas o desplazamientos de lospacientes así como del número de ingresos por complicaciones.� Número de contactos con el sistema sanitario.� Mejora en la detección de posibles complicaciones.
� Costes de los servicios de salud de servicios de telemedicina parala diabetes, costes directos e indirectos, resultados de coste efectivi-dad, coste utilidad y coste beneficio.� Grado de satisfacción de pacientes diabéticos y profesionales de lasalud, calidad de vida,� Grado de accesibilidad de pacientes al sistema de salud.
Tipo de estudio
Los diseños incluidos fueron: metaanálisis, revisiones sistemáticas deliteratura, revisiones no sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatori-zados, ensayos clínicos controlados no aleatorizados, estudios de cohortes,estudios de casos y controles, estudios transversales, antes-después, serie decasos, estudios descriptivos y experiencias piloto.
Los estudios debían comparar los resultados de las aplicaciones detelemedicina en diabetes con los resultados que se obtienen con las inter-venciones tradicionales o al menos comparar dos formas de intervencióncon telemedicina.
Se incluyeron tanto los estudios en los que se produce simultánea-mente la consulta, el envío y la respuesta como los estudios sobre consultasasíncronas.
Criterios de exclusión
� Artículos de opinión, cartas al director o editoriales.� Estudios que no cumplieran los criterios metodológicos del puntoanterior.� Estudios en los que se describieran únicamente característicastécnicas de los sistemas.� Estudios en los que se tratara sólo del diseño de proyectos de tele-medicina sin mostrar resultados.� Estudios en los que sólo se tratara el almacenamiento de datos oimágenes y no la transmisión de los mismos y su evaluación posterior.
Fuentes de información
Fuentes primarias
� Informes de Agencias de Evaluación (AETS y OSTEBA).� Revisión manual de la revista Gaceta Sanitaria.� Recursos en Internet: páginas web sobre telemedicina, páginas websobre diabetes. (Ver anexo).
36 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 37
Fuentes secundarias
� Cochrane Library.� Cochrane Database of Systematic Reviews.� Cochrane Controlled Trials Register.� Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness.� MEDLINE.� EMBASE.
Literatura gris
� Libros sobre telemedicina.� Libros sobre medicina.� Curso “Metodología para la Evaluación de TecnologíasSanitarias”.Agencia Laín Entralgo para la Formación, Investigación yEstudios Sanitarios. Unidad de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.Comunidad de Madrid.
Estrategias de búsqueda
Las bases de datos utilizadas MEDLINE Y EMBASE con sus estra-tegias de búsqueda aparecen a continuación. El período de búsquedacomprendió desde el 1 de Enero de 1999 al 22 de Junio de 2006.
a) MEDLINE
No. Registros Solicitud
1 45 (tele* with (diabetes in ti)) not ((television or telephone?) in ti)
2 5187 explode “Telemedicine”/ all subheadings
3 63770 explode “Diabetes-Mellitus”/ all subheadings
4 127 (#2 and #3) in mjme
*5 137 #1 or #4
b) EMBASE
Selección de artículos
Tras la búsqueda de referencias bibliográficas, se filtraron con loscriterios expuestos en el documento de la Escuela de Medicina de laUniversidad de Rochester para filtrar los resultados de la búsqueda de lite-ratura científica (anexo) (18).
Evaluación crítica de artículos
Cuando la pregunta de investigación pretende responder cuestionesrelacionadas con el efecto de una intervención, tanto en efectividad clínica,valoración de costes, así como medición de factores pronósticos y encuestasa profesionales y pacientes, se usó la clasificación Jovell et al.(19). A lapuntuación dada en esta clasificación, se añadió la probabilidad de sesgosque podía presentar el artículo, para tal fin se utilizó la tabla para valora-ción de la calidad de los estudios, utilizada por el Departamento de Saludde Sydney(20). Cuando la pregunta de investigación estaba referida aaspectos diagnósticos, exactitud y concordancia diagnóstica, sensibilidad,especificidad, curvas ROC y valores predictivos, la clasificación de Jovell nopudo ser utilizada, por lo que las conclusiones y recomendaciones en mate-ria diagnóstica se basaron en la puntuación que obtuvieron los artículos enesta valoración de sesgos.
#1. tele*:ti AND diabetes:ti NOT (television:ti OR tel ephone?:ti) AND [1999-2006]/py
66
#2. ‘diabetes mellitus ’/exp/dm_co,dm_cn,dm_di,dm_dm,dm_dr,dm_dt,dm_ep,dm_et,dm_pc,dm_rt,dm_rh,dm_si,dm_su,dm_th/mj AND [humans]/lim AND [embase]/lim AND[1999-2006]/py
26,572
#3. ‘telehealth’ OR ‘telemedicine’ OR ‘teleconsultatio n’ AND[humans]/lim AND [1999-2006]/py AND [embase]/lim
976
#4. #2 AND #3 42
#5. #1 OR #4 96
38 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Para valorar los aspectos metodológicos de cada artículo, se diseñaronunas listas de comprobación para cada diseño de estudio encontrado, usan-do distinto material sobre valoración crítica(21), guías de usuarios de la lite-ratura médica de JAMA(22;23), QUORUM(24), CONSORT(23), CASPe(25), Colaboración AGREE(26) y (27) (Ver anexos ).
Elaboración de base de datos documental
Una vez grabados los resultados de la búsqueda fueron importados alprograma Reference Manager v.11 adaptando las fichas de los artículos derevistas con la personalización de los cinco campos de usuario de forma queincluyen el diseño metodológico, el nivel de evidencia y sesgo, la tecnologíausada y la categoría diagnóstica.
TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 39
TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 41
Resultados
1. Resultados de la búsqueda
Tras la búsqueda realizada aparecieron un total de 233 referencias. Elprimer filtrado se realizó buscando las duplicidades que aparecen entre lasbúsquedas en MEDLINE y EMBASE, una vez eliminados los 60 registrosduplicados, quedaron 173 referencias con las que iniciamos el trabajo deselección. Se excluyeron tras valorar el título o abstract 104 artículos ya queno eran adecuados para responder a las preguntas de investigación realiza-das. Quedaron por tanto 69 artículos seleccionados para la lectura crítica,de los que finalmente se han podido analizar 61. De éstos se excluyeron 21tras su análisis quedando finalmente 40 artículos que aportan informaciónpara el resumen de la evidencia.
Exponemos a continuación el algoritmo numérico que ha permitido lasíntesis de la evidencia en esta revisión.
Encontrados en la búsqueda233
Seleccionados para lectura crítica69
Incluidos para revisión yresumen de evidencia
40
Excluidos tras lectura crítica21
Excluidos por título y abstract
104
No analizados8
Excluidos por duplicicdad60
42 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
2. Resumen cuantitativo
A modo de resumen cuantitativo de esta revisión se presenta una descrip-ción numérica de distintos aspectos en relación a las referencias obtenidasen la búsqueda y los artículos finalmente incluidos en la revisión.
La Tabla 2 pone de manifiesto la evolución temporal de la presenciade referencias sobre telemedicina y diabetes, pudiendo afirmar que ha exis-tido una tendencia creciente en el número títulos publicados a los largo deestos años, y en relación a los artículos incluidos en la revisión, más del 62%son de los tres últimos años, siendo el 2005 el más prolijo en artículos quecumplieron los criterios de inclusión haciendo la salvedad de que el año2006 sólo incluye medio año de literatura, pues la búsqueda se realizó enjunio de ese año.
La Tabla 3 muestra las cuatro revistas en las que se han encontrado másreferencias en la búsqueda. Dos de ellas se corresponden con las más cono-cidas en el ámbito de la telemedicina y las otras dos pertenecen al campode la diabetes, agrupando estas cuatro publicaciones casi una tercera partedel total de las referencias y encontrándose el resto de referencias en unamiscelánea de revistas.
Tabla 2: Frecuencia de Referencias y Artículos por año
AÑO Nº REFERENCIAS % Nº
ARTÍCULOS %
Junio-2006 14 8,1 5 12,5
2005 40 23,1 11 27,5
2004 28 16,2 9 22,5
2003 24 13,9 4 10,0
2002 25 14,5 7 17,5
2001 16 9,2 2 5,0
2000 18 10,4 1 2,5
1999 8 4,6 1 2,5
TOTAL 173 100 40 100
Tabla 3: Revistas con más aportaciones en la búsqueda
Revista NºREFERENCIAS
%SOBRE 173
JOURNAL OF TELEMEDICINE AND TELECARE 23 13,3
DIABETES CARE 14 8,1
DIABETES TECHNOLOGY AND THERAPEUTICS 11 6,4
TELEMEDICINE JOURNAL AND eHEALTH 10 5,8
TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 43
Las Tablas 4 y 5 muestran respectivamente los niveles de evidencia y proba-bilidad de sesgo de los artículos incluidos en la revisión. El 60% de losartículos fueron clasificados con un nivel de evidencia regular o pobre fren-te a un 7,5 % de artículos con nivel de evidencia adecuada y un 32,5% conevidencia de buena a regular. En cuanto a la probabilidad de sesgo el 57,5%de los artículos han sido clasificados como de probabilidad baja o modera-da de sesgo.
Para concluir el resumen cuantitativo en la tabla 6 se muestran los tipos deestudios según la metodología empleada de los artículos incluidos en larevisión.
Tabla 4: Frecuencia de Niveles de Evidencia
Nivel de Evidencia Nº ARTÍCULOS %
I y II ADECUADA 3 7,5
III y IV BUENA A REGULAR 13 32,5
V, VI y VII REGULAR 11 27,5
VIII y IX POBRE 13 32,5
TOTAL 40 100
Tabla 5: Frecuencia de Niveles de Sesgo
Probabilidad de sesgo Nº ARTÍCULOS %
A: Bajo Riesgo de sesgo 6 15,0
B1: Bajo-Moderado riesgo de sesgo 17 42,5
B2: Moderado-Alto riesgo de sesgo 8 20,0
C: Alto riesgo de sesgo 9 22,5
TOTAL 40 100
44 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Más de la cuarta parte de los estudios incluidos eran ensayos clínicos alea-torios, y un 25% de estudios fueron antes-después.
3. Síntesis de la evidencia
Con la intención de alcanzar los objetivos propuestos y para responder a laspreguntas de investigación planteadas, la síntesis de la evidencia se estruc-turó en cuatro apartados:
A) ¿Es la Telemedicina aplicada a la diabetes efectiva para el control meta-bólico de los pacientes diabéticos?
La efectividad medida como mejora en el control metabólico de lospacientes tratados con telemedicina a través de la variable de resultadohemoglobina glicosilada (HbA1c) apareció en diecisiete artículos, en diez(17;28-36) se aportaron mejoras de control metabólico por disminución dela HbA1c.
En los siete artículos restantes no se mostraron diferencias conclu-yentes al comparar telemedicina con otros servicios, al afirmar que la tele-medicina tenía pocos efectos o que las diferencias no fueron significativasentre telemedicina y el cuidado convencional a pesar de recoger disminu-ciones en la HbA1c (37-43).
Los 17 artículos citados pudieron agruparse a su vez según el tipo detecnología usada para tratar de detectar alguna diferencia relevante.
Tabla 6: Frecuencia de Artículos por Tipo de Estudio
Tipo de estudio Nº ARTÍCULOS %
Metaanálisis y revisiones 3 7,5
Ensayos clínicos aleatorios 11 27,5
Ensayos clínicos no aleatorios 1 2,5
Pruebas diagnósticas 1 2,5
Estudios de Costes 3 7,5
Antes-Después 10 25,0
Series de casos 6 15,0
Estudios piloto 4 10,0
Encuestas 1 2,5
TOTAL 40 100
TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 45
En la Tabla 7 puede verse que con el uso del teléfono convencional osistemas automatizados de telefonía se encuentraron más estudios en losque no existieron mejoras de control metabólico mientras que con uso demensajes de telefonía móvil SMS y ordenadores todos los estudios inclui-dos mejoraron el control metabólico de los pacientes.
En la Tabla 8 se resume la evidencia relacionada con la efectividad en elcontrol metabólico medido como mejora de la hemoglobina glicosilada.
Tabla 7: Agrupación de artículos de efectividad
Tecnología utilizada Mejora controlMetabólico HbA1c
Sin diferencia Controlmetabólico HbA1c
Módem (Tsang et al. 2001) (Bergenstal et al. 2005)
Teléfono/ Telef. automatizado (Farmer et al. 2005a) (Oh2003)
(Howe et al 2005), (Lawson etal. 2005), (Maljanian et al.2005), (Howells et al. 2002)
SMS (Kwon et al. 2004)
Ordenador e Internet.(Shea et al. 2006), (Smith etal. 2004), (Izquierdo, 2003),(Abrahamian et al., 2002),
Conjuntas (Larizza et al. 2006),(Liesenfeld, 2000)
(Farmer et al 2005b) (Bellazzi et al. 2003)
46 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Tabla
8:
Evi
den
cia
sob
re e
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ivid
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2006
(34
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Vid
eo-
conf
eren
cia
Glu
cóm
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52 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
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TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 53
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54 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
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56 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Tabla
8:
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TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 57
Tabla
8:
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58 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
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TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 59
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TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 61
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62 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
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TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 63
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64 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
La medida de control metabólico a través de otras variables de resultadodistintas a la hemoglobina glicosilada tales como glucemia capilar, glucemiapostprandial, casos de hipoglucemias, IMC, colesterol total y LDL, presiónarterial aparece en diez artículos (Tabla 9). El desglose lo mostramos acontinuación:
En relación a la glucemia capilar encontramos tres artículos condisminuciones, dos de ellas significativas (32;44) ambos estudios demetodología antes-después y un ensayo clínico con diferencias no significa-tiva (33). También aparece un artículo que presenta un aumento con laintervención pero no significativo (30) también de tipo antes-después.
La medición de la glucemia postprandial es recogida en tres estudios,dos antes-después (44;45) y el ECA (33) con disminuciones en todos, peroen el último no es estadísticamente significativo.
El número de casos de hipo/hiperglucemias es recogido en dosartículos (31;32). En ambos estudios aparece una disminución del númeroéstos eventos.
Los resultados de medición de colesterol, presión arterial e IMCmuestran descensos significativos en algún trabajo (34), pero son más abun-dantes los artículos con diferencias no significativas estadísticamente entreel método convencional y las aplicaciones con telemedicina (28;30;35;44-46).
Por todo lo anterior podemos afirmar con una calidad de evidenciabuena que la telemedicina obtiene, al menos, resultados igual de efectivospara el control metabólico medido que las técnicas tradicionales.
Además cabe la posibilidad en este apartado de hacer una distinciónespecial a los artículos que, a través de consejos sobre ingesta calórica, dietao ejercicio, transmitidos con distintas técnicas de telemedicina miden elcontrol metabólico con HbA1c. Son siete artículos (28;29;32-34;40;42) delos cuales dos, (40) y (42) coinciden en que la intervención a través del telé-fono no obtiene mejoras en el control metabólico respecto al cuidadoconvencional frente a los otros cinco artículos que sí consiguen mejoraspero con aplicaciones de ordenador, Internet, o intervenciones que agrupanvarias tecnologías. Ello nos puede llevar a pensar que la mejora el controlmetabólico se acentúa en función del tipo de tecnología utilizada.
Combinando todos los grupos de medidas puede decirse que la tele-medicina aplicada al control de pacientes diabéticos es efectiva con calidadde evidencia buena.
TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 65
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66 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
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TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 69
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TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 71
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TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 73
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74 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
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TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 75
Una última forma de efectividad la encontramos a través de las interven-ciones educativas en las que se mide el resultado de esa transmisión deinformación con pruebas de conocimiento adquirido, y no si hubo mejoraen el control metabólico. En esta línea encontramos los cinco estudios(40;41;45;47;48).Tres de ellos son ensayos clínicos, dos ensayos coinciden enafirmar que las mejoras en el conocimiento de la enfermedad mediante latransmisión de material educativo con técnicas de telemedicina no sonsignificativamente distintas a las realizadas por métodos de enseñanzatradicionales (40;41), incluso en (41) se concluye que existe una tendenciapeor en el grupo de intervención. A diferencia de estos dos estudios, el otroensayo (48) aporta diferencias significativas en el conocimiento entre losgrupos aunque este ensayo no se ocupa de los pacientes diabéticos sino quese mide la transmisión de conocimientos a profesores por ser personal encontacto directo con niños que pueden sufrir la enfermedad y es conve-niente que posean conocimientos sobre ella y con una técnica distinta alresto consistente en un entorno web.
Los otros dos artículos encontrados relativos a educación (45;47) usanla videoconferencia para la enseñanza de los pacientes al medir el conoci-miento de los usuarios afirman que existen mejoras con telemedicina perono son estadísticamente distintas a las puntuaciones en los cuestionarios delos que reciben la formación por métodos tradicionales.
Por todo ello podemos afirmar con un nivel de evidencia buena quelas aplicaciones de telemedicina no consiguen mejorar el conocimiento dela enfermedad frente a las alternativas tradicionales.
Presentamos en la tabla 10 los artículos relativos a efectividad en laeducación de pacientes medida a través del conocimiento adquirido.
76 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Tabla
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TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 77
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78 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
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TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 79
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80 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
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TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 81
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82 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
B) ¿Es la Telemedicina aplicada a la diabetes eficiente para el control meta-bólico de los pacientes diabéticos?
Como se ha indicado anteriormente un primer modo de aproximarsea la eficiencia de la telemedicina es con la disminución del número deconsultas de atención primaria, de visitas a urgencia, de hospitalizaciones yestancia media hospitalaria o días de cama hospitalizados, puesto que esta-ría relacionado con un mejor uso de los recursos. Encontramos en todos losartículos que hacen referencia a estos aspectos (28;41;43;49-51) que con latelemedicina, disminuyen estos ítems pudiendo hacer esta afirmación concalidad metodológica buena. Salvo uno de ellos que expone un aumento delas visitas de atención primaria, posiblemente originado por el controlintensivo de los niveles de glucosa en sangre, que lleva a una mayor preo-cupación por parte del paciente acudiendo a consulta con mayor frecuen-cia según Chumbler (52).
La eficiencia considerada como medida a través de los costes genera-dos por la asistencia con telemedicina aparece en cinco artículos(17;29;49;51;53). De ellos, en dos estudios simplemente se hace mención delcoste de inversión necesario (29) o del coste que le supone al paciente porel uso del teléfono (53) mientras que el resto comparan los costes de laintervención con telemedicina frente a la atención tradicional afirmando unahorro para el sistema sanitario dependiendo de la frecuencia de uso, concalidad metodológica buena.
Las aplicaciones de telemedicina para la diabetes analizadas en losartículos muestran que a pesar de la inversión inicial a realizar, se consigueahorrar costes con la provisión de servicios a través de telemedicina.Además, el número de pacientes que usa el servicio determina la eficiencia.
Por tanto, puede afirmarse que el uso de telemedicina ayuda a dismi-nuir los recursos clínicos utilizados por los pacientes diabéticos tales comonúmero de consultas médicas, números de hospitalizaciones, visitas a urgen-cias y días de hospitalización y los costes. Luego con un nivel de evidenciade buena a regular podemos decir que la telemedicina para el controldiabético de pacientes es eficiente.
Ofrecemos a continuación las tablas de evidencia correspondientes alos artículos sobre eficiencia medida por el uso de los recursos tabla 11 einmediatamente después las referidas a costes (tabla 12) para la valoracióndel lector.
TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 83
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84 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
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TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 85
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86 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
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TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 87
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88 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
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TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 89
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92 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
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94 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
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TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 95
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96 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
C) ¿Es la Telemedicina aplicada a la diabetes satisfactoria para el controlmetabólico de los pacientes diabéticos?
En nuestra revisión hemos incluido diez artículos que contienen datosde satisfacción relativos a pacientes que reciben algún tipo de control meta-bólico con técnicas de telemedicina (29;36-38;43;44;51;53-55).
Desglosando los resultados podemos afirmar que en dos ensayos clíni-cos aleatorizados (38) y (43) no se encontraron diferencias en los niveles desatisfacción entre las dos alternativas. Los restantes ocho artículos mostra-ron elevado niveles de satisfacción. De ellos, dos son ensayos clínicos(29;36) y tres son aplicaciones de tecnología SMS (44;53;54).
Los artículos de satisfacción que forman parte de los programas dedespistaje de retinopatía diabéticas son analizados en el apartado siguientepuesto que se refieren únicamente a estos programas y no a pacientes quereciben control metabólico.
Por tanto, con calidad de evidencia buena puede decirse que los siste-mas de telemedicina para el control metabólico de pacientes tienen un altogrado de satisfacción para los usuarios.
La tabla de evidencia 13 relativas a este apartado se ofrecen a conti-nuación para que el lector pueda analizarlas.
TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 97
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98 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
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TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 99
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100 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
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TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 101
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102 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
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TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 103
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TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 105
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TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 107
D) ¿Permite la Telemedicina el diagnóstico precoz de la retinopatía diabé-tica?
En conjunto hemos revisado 14 artículos sobre RD de los cuales hansido excluidos tras su análisis crítico cuatro. Los artículos (8;56) puesto quesus datos son recogidos en una revisión de literatura que hemos decididoincluir en esta revisión y los otros dos (57;58), el primero por no presentarcomparación y el segundo por ser meramente descriptivo (ver anexo tablade artículos excluidos). En los diez restantes artículos incluidos, hemosencontrado la revisión de literatura de 2006 antes mencionada, publicadapor John Whited (59) y en la línea de los resultados de esta revisión (sensi-bilidad entre 50 y 93% y especificidad entre 86 y 100% para la detecciónprecoz de RD con telemedicina) el artículo de Ahmed (60) presenta cifrasde sensibilidad del 98% y especificidad del 100% cuando las imágenes digi-tales tomadas por especialistas son graduables. En cuanto al grado deacuerdo este artículo presenta un porcentaje del 86% frente al intervalo de72,5 y 94% descrito por Whited en su revisión y el artículo de Abramoff(61) presenta un valor del índice de concordancia diagnóstica kappa de 0,93ligeramente superior al que ofrece Whited (entre 0,61 y 0,92).
Por tanto, con calidad de evidencia de buena a regular podemos afir-mar que la sensibilidad y especificidad de la telemedicina para el diagnós-tico precoz de la RD son muy altas permitiendo el diagnóstico precoz de laRD. Tres estudios informan sobre la satisfacción de las usuarios con lastécnicas de teleoftalmología (62-64) en los tres se afirma que es bastantealta, aunque los tres estudios son de pobre calidad de evidencia.Afirmamospor ello que con un nivel de evidencia pobre, las técnicas de telemedicinapara la detección precoz de la RD son bien aceptadas por los pacientes.
En cuanto al número de imágenes graduables, seis de los diez estudiosofrecen datos sobre ello. El peor resultado lo ofrece el estudio de pruebadiagnóstica (60) con un 35% de imágenes no evaluables, en oposición, en elartículo (62), una serie de casos en distintos centros, en la que se afirma quemenos del 1% de las imágenes no pudieron ser evaluadas y en (65) apare-ce que el porcentaje de imágenes no graduables es el 3,2%. Con buen resul-tado, pero valores más moderados se encuentran los estudios (61) y (66),con porcentajes del 12 y 8% de imágenes no graduables respectivamente.Por todo ello, podemos decir que el porcentaje de imágenes graduables esalto con un nivel de evidencia pobre.
Otra variable de resultado medida es el tiempo empleado para latransmisión de imágenes digitales para su posterior evaluación. Esto esestudiado en dos artículos (61;66) siendo bastante bajo en ambos casos 73y 60 segundos respectivamente. La interesante afirmación del artículo deRotvold (63), aunque con un nivel de evidencia pobre, pone de manifiesto
108 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
la desventaja de esperar los resultados de la evaluación por parte de unespecialista, que puede llegar a ser hasta de 14 días, frente a la oftalmos-copia directa con la que el resultado es conocido de inmediato por lospacientes.
La referencia a costes sobre las técnicas de fotografía digital y evalua-ción por especialistas es recogida en tres de los artículos revisados. En elestudio de Abramoff(61) se describe el uso de software de libre acceso ypor tanto de muy bajo coste para el análisis de las imágenes obteniendobuenos resultados, el estudio (67) a través de un análisis coste efectividadcon modelización de Markov afirma que la telemedicina presenta un ratiocoste-efectividad incremental obteniendo más años de vida ajustado porcalidad (AVAC) y menos costes. Por último, el análisis de minimización decostes descrito en el artículo de Bjorving(68) informa que la telemedicinaes más económica con un cantidad anual de pacientes superior a 110, resul-tando mejor opción la oftalmoscopia con menor número de pacientes poraño. Por tanto, con nivel de evidencia pobre de nuevo podemos decir que latelemedicina para la detección precoz de la RD es un método más eficien-te que la técnica tradicional.
Considerando los aspectos de sensibilidad, especificidad, puede afir-marse que las técnicas de telemedicina consiguen resultados similares a lastécnicas tradicionales para el diagnóstico de RD con un nivel de evidenciabueno. Tomando otros aspectos tales como el número de imágenes gradua-bles, la satisfacción, el tiempo de transmisión y los costes podemos decir quela telemedicina es adecuada para el diagnóstico precoz de la RD con unnivel de evidencia pobre.
TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 109
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110 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
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TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 111
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TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 117
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TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 119
Procedemos a continuación a detallar el análisis coste efectividad realizadopara esta parte de la revisión que esperamos contribuya a facilitar la tomade decisiones.
Como se indicó anteriormente, la necesidad de completar los estudioscon evaluaciones económicas es una realidad que contribuye a la mejora dela calidad de los estudios pero que desafortunadamente no suele llevarse acabo conjuntamente de forma habitual. Bajo esta premisa nuestra contri-bución trata de aportar más información al informe sobre la aplicación desistemas de telemedicina para la detección precoz de retinopatía diabéticaen el Sistema Sanitario Publico de Andalucía.
TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 121
Coste-efectividad del cribadode la Retinopatía diabéticamediante telemedicina
Tipo de evaluación económica utilizada yestrategias alternativas
El análisis llevado a cabo consisten en una comparación de coste porunidad de efecto de la asistencia para el cribado de retinopatía diabética(RD) por Telemedicina frente al sistema convencional de asistencia espe-cializada en el Hospital de Referencia. Para tal fin, hemos decidido utilizarla modalidad de evaluación económica análisis coste-efectividad. Este tipode evaluación ofrece información para la toma de decisiones entre tecno-logías alternativas tratando de identificar la alternativa más eficiente.
Objetivos
a) General
Analizar el ratio coste-efectividad incremental de la utilización de la reti-nografía digital mediante Telemedicina frente al sistema convencional parael cribado de retinopatía diabética en pacientes con diabetes mellitus tipo 2(DM2) desde el punto de vista de la sociedad.
b) Específicos
� Estimar los costes directos e indirectos asociados a las alternativasasistenciales.� Determinar la efectividad relativa de cada estrategia para el criba-do de retinopatía diabética.� Realizar el análisis coste-efectividad de las alternativas considera-das.
122 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Metodología
Se ha realizado un análisis de decisión para evaluar dos alternativas asis-tenciales para el cribado de retinopatía diabética en pacientes con diabetesmellitus tipo 2 desde una perspectiva social.
Las alternativas asistenciales consideradas han sido:
1) Teleoftalmología (TOF) para el diagnóstico de retinopatía diabéti-ca mediante retinografía digital no midriática.2) Diagnóstico de retinopatía diabética mediante Sistema Tradicional(ST) de oftalmoscopia con lámpara de hendidura (actual patrón oro).
Pacientes y Diseño
La población objeto de estudio son todos los pacientes diagnosticados deDM2, que acuden a cita de revisión (anual o cada dos años según riesgo)para el diagnóstico de retinopatía diabética.
El análisis se ha realizado bajo la premisa de instalación del equipa-miento necesario para la asistencia telemática en 12 centros de salud deldistrito de Sevilla–Norte (Tabla 15) con un total de población de 251.299habitantes1. Suponiendo un 6% de población con diabetes mellitus tipo 22,la población objetivo serían 15.078 pacientes.
TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 123
Para el diseño de la evaluación económica de coste efectividad, en primerlugar se elaboró el mapa de actividades de cada estrategia, elaborado apartir del modelo de circuito asistencial de derivación de pacientes recogi-do en el Programa de detección Precoz de la Retinopatía Diabética enAndalucía del Plan Integral de Diabetes de Andalucía 2003-20079 (Figura1).
Tabla 15: Relación de zonas básicas consideradas para el análisis
DistritoNorte Sevilla
Zona básica: Centros de salud* Población1
San José: La Rinconada 33.370
Alcalá del Río: Alcalá del río, Burguillos, Castiblanco de los Arroyos,Esquivel, El Viar y San Ignacio del Viar 18.864
Guillena: Guillena, Almadén de la Plata, Castillo de las Guardas, ElGarrobo, El Madroño, El Ronquillo, Gerena, Las Pajanosas, Real dela Jara, Torre de la Reina.
22.683
Brenes: Brenes y Villaverde del Río 17.037
Cazalla de la sierra: Cazalla de la sierra, Alanís, Guadalcanal y LaGanchosa 10.013
Constantina: Constantina, El Pedroso, Las Navas, San Nicolás delpuerto y Cerro del Hierro 11.529
Lora del río: Lora del río, Alcolea del Río, El Priorato, La Campana,Puebla de los infantes 30.985
Santa Olalla:del Cala: Arroyo Molinos de León, Cala, Zufre. 5.499
Carmona: Carmona, Guadajoz 27.221
La Algaba: La Algaba 13.764
Los Alcores: El visor de Alcor, Mairena del Alcor 36.207
Cantillana: Cantillana, Los Rosales,Tocina,Villanueva del Río y Minas 24.127
TOTAL 251.299
Fuente: * Consejería de Salud. Información sobre Centros y Servicios.1. Sistema de Información Multiterritorial de Andalucía
124 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Figura 1. Mapa de actividades de cada estrategia asistencial parael cribado de retinopatía diabética.
Este modelo explica el funcionamiento de un sistema de Teleconsulta entiempo diferido, denominado también “store and forward”, para el cribadode retinopatía diabética en pacientes con DM2 sin RD conocida.Posteriormente a cada actividad del mapa se le asignó un coste directotangible.
Fuente: elaboración propia a partir del Plan Integral de Diabetes de Andalucía 2003-2007.
Pacientes con DM2 sin RD conocida
TELEOFTALMOLOGÍA
Retinógrafo digital no midriático Lámpara de hendidura
Seguimiento
SISTEMA TRADICIONAL
Centro de Salud
Envío de imágenes
Envío de imágenescon test +
intr
anet
intr
anet
Hospital de referencia
Interpretaciónde la prueba por
médico de familiareferente del
Centro de Salud
Interpretación porun oftalmólogo
Test -Prueba normal
Test -Prueba normal
Test +retinopatía diábetica
Test +- Retinopatía diábetica
- Dudas y otros hallazgos
Seguimiento en consultasde Oftalmología en elHospital de Referencia
Confirmación de retinopatía diabética
Revisióncada 1-2 añossegún riesgo
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En segundo lugar, tomando los datos de la revisión de la literatura ala que acompaña este análisis se obtuvieron los parámetros principales desensibilidad y especificidad de las pruebas diagnósticas de las distintasalternativas asistenciales. De igual manera se determinaron los valores deprevalencia de retinopatía diabética para los pacientes objeto de estudio.
Asimismo y con el objetivo de comparar los costes y la efectividad decada una de las estrategias se construyó un árbol de decisión estructuradode acuerdo con el orden cronológico del proceso.
Finalmente, se realizó un análisis de sensibilidad para establecer larobustez del modelo y explorar las diferencias entre las opciones de loscostes. Para la elaboración del árbol de decisión y el análisis de los datos seutilizaron los programas Tree-age Pro 2005 y Microsoft Excel 2000.
Estimación de costesLa estimación de los costes de cada alternativa se realizó teniendo en cuen-ta el mapa de actividades descrito en la Figura 1. El análisis de decisión serealizó desde una perspectiva social por lo que se incluyeron tanto loscostes directos tangibles asociados a cada alternativa, como los costes indi-rectos en los que incurren los pacientes.
Para la estimación de los costes directos tangibles se identificaroncada una de las actividades que componen las dos estrategia imputándolesun coste a cada una de ellas.
Describimos a continuación las actividades que componen cada alter-nativa:
1) Teleoftalmoscopia desde el Centro de Salud (TOF):
� Prueba de valoración de la necesidad de midriasis. El personal deenfermería tras solicitar el documento de consentimiento informado,valora la necesidad de realizar midriasis. La midriasis que se realiza esmuy leve, a personas jóvenes no es común que se les realice mientrasque a personas de edad avanzada sí se les suele realizar frecuente-mente. Se administra una gota de colirio de Tropicamida y se consigueel efecto a los 10 o 15 minutos. Si se considera necesario, se puedeadministrar una segunda gota si no se consigue el efecto deseado tras30 minutos de la primera. Sin embargo para el análisis no se ha consi-derado esta opción.� Prueba de Retinografía Digital. La prueba de detección de retino-patía se realiza con una cámara no midriática (Topcon NW200) consoftware informático y ordenador incorporado. Para la realización de
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la prueba se utilizan simultáneamente dos aplicaciones informáticas:una para tratamiento de las imágenes capturadas por el retinógrafo, yotra aplicación específica del Plan Integral de Diabetes (PID)(9).Después de la toma de la imágenes, se incluyen en la aplicación infor-mática del PID y en la historia del paciente enviándose al médico dereferencia del propio centro de salud de origen.
� Primer diagnóstico por el médico de familia. El médico de familia,a través del ordenador de su consulta recibe las imágenes de la apli-cación informática del PID generadas desde su centro de salud asícomo las que ya han sido revisadas por el oftalmólogo, procediendo ala interpretación de las mismas, en el primer caso, y a la confirmacióndiagnóstica en el segundo. Posteriormente emite el diagnóstico deprueba normal o anormal. El diagnóstico anormal puede ser retino-patía diabética u otro tipo de lesiones. Puede ocurrir también que laprueba no sea valorable (dudas u otros hallazgos).
� Confirmación por el Oftalmólogo. Tras la valoración del médico defamilia, se transfieren a oftalmología las pruebas con algún signo deRD así como las dudosas, y para las pruebas con diagnóstico normalse imprime un informe personalizado para el paciente, finalizando elcircuito asistencial. El oftalmólogo, además, resuelve las dudas plante-adas y devuelve las retinografías normales y dudosas que no planteannecesidad de cita. Aquellos casos detectados de RD son citados parala valoración de tratamiento, y/o valoraciones periódicas en los casosde RD leve y moderada. Todos los pacientes con RD detectada, inde-pendientemente de su grado, salen del circuito de Programa deDetección Precoz de la RD.
2) Detección de retinopatía diabética por Sistema Convencional (ST):
� Los Pacientes acuden al hospital de referencia para prueba de reti-nografía diabética. La exploración del fondo del ojo se realiza a travésde una lámpara de hendidura y retinografía estereocópica de 7campos y 30º (14 fotografías). La prueba es realizada por un oftalmó-logo, y el tiempo de exploración necesario es de 30-45 minutos.
� Previa a la prueba el personal de enfermería administra gotas decolirio anestésico y de tropicamida para la midriasis pupilar.
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Asunciones para costes directos
Para la estimación de los costes directos, se han tenido en cuentaúnicamente los costes incurridos por el personal sanitario, el material fungi-ble y equipamiento necesario para cada opción asistencial. No se han consi-derado los costes estructurales, ni los costes de las telecomunicaciones al seruna infraestructura ya implantada en los centros de salud y utilizada paramuchas aplicaciones, supone un coste por paciente mínimo el cual se puedeobviar para la comparación de alternativas.
Asunciones para costes indirectos
Los costes indirectos en los que incurren los pacientes que acuden alCentro de Especialidades del Hospital de Referencia se estimaron enfunción del coste de desplazamiento y el coste de pérdida de productividad.Así, tomando como asunción que el 50% de los pacientes que acuden aconsulta lo hacen en transporte privado y el resto mediante transportepúblico, los costes se estimaron para el desplazamiento privado a partir dela distancia promedio desde las Zonas básicas al Hospital multiplicado porel precio oficial de la dieta por kilometraje (0,173 €/km); y para el despla-zamiento mediante transporte público el precio según tarifa oficial delConsorcio de Transportes del Área de Sevilla y Empresas Relacionadaspara el billete de ida y vuelta. Se calculó un coste promedio ponderado porla población de cada núcleo poblacional según datos del Sistema deInformación Multiterritorial de Andalucía (SIMA).
El coste de la pérdida de productividad del paciente por desplaza-mientos al Centro de Especialidades del hospital de referencia se computócomo la pérdida de una jornada laboral completa, mientras que para aque-llos pacientes que acuden al diagnóstico mediante el sistema deTelemedicina se le aplicó la pérdida de media jornada laboral. En amboscasos se aplicó el cálculo del coste por horas de trabajo perdidas según elsalario mínimo interprofesional, fijado en 18,03 €/días por el Ministerio deTrabajo y Asuntos Sociales según el Real Decreto 1613/2005, de 30 dediciembre, BOE de 31 de diciembre de 2005, núm. 3135. Asimismo se hacontemplado la posibilidad de la necesidad de acompañante en las dosalternativas por si se provoca dilatación de las pupilas, situación en la quees conveniente estar acompañado.
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Efectividad
Para el caso base, se empleó como medida de efectividad en el cálculo delratio coste/efectividad incremetal, los casos encontrados positivos. Losvalores de Sensibilidad y Especificidad se tomaron para la TOF, de unarevisión realizada en 2006 sobre la efectividad de la Teleoftalmología parael diagnóstico de Retinopatía diabética y edema macular(59), y de las refe-rencias (7) y Cabrera et al (ver otra bibliografía utilizada). En la prueba deST con lámpara de hendidura ,como patrón oro que es, se consideró el100% para ambos parámetros.
Finalmente, para el caso base se tomaron los valores del estudio (7),por ser el que mejor se adaptaba al objetivo de nuestro trabajo, y para elanálisis de sensibilidad se optó por tomar los valores extremos presentadosen los demás artículos. Así, los valores considerados fueron de 88% (69-97)y 94% (78-99) respectivamente. Conservamos en el ST valores del 100%para ambos parámetros.
En relación a la prevalencia de retinopatía diabética, se encontraroncifras muy dispares en la literatura como se describe en esta revisión queoscilaron entre el 17% y 46%(Harris et al., UKPS Group, Cabrera et al yAbréu et al.). Finalmente se recogió el dato del artículo español de Abreuet al) el cual cifra la prevalencia de RD en el momento del diagnóstico enun 17,20%.
Tabla 16: Principales resultados de los estudios seleccionados
Fuente Técnica deImagen
Unidad deAnálisis Sensibilidad Especificidad
Lin et al. 2002 Cámara nomidriática
Pacientes conDM1 y 2 78 (66-85) 86 (78-90)
Cabrera López, Fet al. 2003
Cámara nomidriáticaTOPCON TRC-NW5S
Pacientes conDM2 87 (83-92) 97 (95-99)
Aoki,N et al.2004
Cámara nomidriáticaTopcon TRC-NW65
Pacientes conDM2 88 (69-97) 94 (89-97)
Bursell et al.2001
Cámara nomidriática Ojo 85 (68-93) 93 (91-95)
Fuente: Elaboración propia.
TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 129
Análisis Coste-Efectividad
Para el cálculo del análisis de coste-efectividad se elaboró un árbol de deci-sión teniendo en cuenta la secuencia lógica de actividades en cada una delas alternativas asistenciales, en las que las acciones sobre el paciente se vansucediendo según probabilidades establecidas. Las ramas iniciales del árbolsimbolizan las dos opciones consideradas, y los resultados finales de cadarama van a combinar la efectividad, junto con sus respectivos costes (Figura2).
De este modo, los pacientes con DM2 acuden a su cita para revisiónde retinopatía diabética a través de dos vías asistenciales:
1) Teleoftalmología con cámara digital no midriática desde el Centrode Salud. Los pacientes acuden a la cita para revisión en el Centro deSalud correspondiente a su lugar de residencia. Se someten a la prue-ba de RD con cámara digital no midriática con posterior evaluaciónde las imágenes a cargo del médico de familia correspondiente, reali-zando un primer cribaje de diagnósticos negativos.A continuación, lostest positivos (+) se confirmarían con un oftalmólogo, el cual realizaun segundo cribado diferenciando aquellos pacientes realmente afec-tados de los no que no tienen RD.
2) Sistema tradicional con lámpara de hendidura y retinografía este-reoscópica de 7 campos y 30º desde asistencia especializada en elhospital de referencia. Los pacientes se desplazan a su hospital dereferencia para asistir a la cita de revisión de RD. El oftalmólogo reali-za la prueba emitiendo un diagnóstico positivo o negativo. Esta vía,como se ha dicho anteriormente, se considera como patrón oro.
Las distintas probabilidades se determinaron a través de los valores deSensibilidad y Especificidad de la prueba de retinografía digital a través dela Telemedicina.
Para cada alternativa se calculó el coste, el coste incremental, la efec-tividad, la efectividad incremental, la dominancia, y en caso de que nohaberla, el ratio coste-efectividad incremental (RCEI), que relaciona elcoste y el resultado en salud, y se calcula de la siguiente forma: (coste alter-nativa B – coste alternativa A)/(efectividad alternativa B - efectividad alter-nativa A). Esta cantidad describe lo que cuesta una unidad de efecto,gracias a elegir la estrategia B frente a la estrategia A.
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Figura 2 Árbol de decisión de las opciones asistenciales para el diagnóstico de reti-nopatía diabética.
Fuente: elaboración propia. T+: test positivo. T -:test negativo.E+: enfermo. E-: no enfermo.
Por último se realizó un análisis de sensibilidad para comprobar la robus-tez del modelo, considerándose una variación del 50% en los costes totalesde cada alternativa. Además se hicieron variar la prevalencia de RD y losparámetros de Sensibilidad y Especificidad de la exploración mediante reti-nografía digital con cámara no midriática.
Resultados
A continuación se presentan los principales resultados de costes, efectivi-dad y coste efectividad incremental.
Costes
En la Tabla 17 se muestran los costes y rangos de cada estrategia estimadosegún las actividades que la componen. Los rangos resultan de aplicar un50% a cada coste. Para más detalle pueden consultarse las tablas de coste17 y 18 donde desglosamos los costes por categoría, y los costes indirectosincurridos por los paciente (todos los costes se presentan en euros del
TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 131
2006). De este modo, el coste de la Teleoftalmología (TOF) cuando el diag-nóstico del médico de familia es positivo y necesita de un segundo diag-nóstico a realizar por el especialista es de 26,76€ por paciente, mientras quecuando el diagnóstico es negativo el coste estimado fue de 25,84€. Por otrolado, el coste de la prueba por el Sistema Tradicional con lámpara de hendi-dura (ST) fue de 66,01 tanto con diagnóstico positivo como negativo.
Tabla 17. Coste de cada actividad por actividad asistencial (euros de 2006)
TOF Rango ST Rango
fiPrueba de midriasis 0,19 [0,095-0,285] 0,46 [0,23-0,69]
Prueba de retinopatíadiabética 5,77 [2,88-8,65] 19,25 [9,62]
Interpretación de lasimágenes por Médicode Familia (TOF)
1,84 [0,92-2,76] NA [28,87]
Interpretación de lasimágenes porEspecialista (TOF)
0,92 [0,46-1,38] NA [ ]
Desplazamiento y/opérdida de jornadalaboral del pacienteb
9,02 [4,51-13,53] 23,15 [11,57-34,75]
Acompañante delpaciente (desplaza-mientos y/o pérdidade jornada laboral)b
9,02 [4,51-13,53] 23,15 [11,57-34,75]
Fuente: Elaboración propia.a. Incluye el coste de personal. b: Incluye el coste de pérdida de jornada laboral para TOF yademás el coste de desplazamientos para ST. c: no se incluye el coste de interpretación del oftalmólogo. NA: no aplicable
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Tabla 18.Detalle de costes
COSTES DE EQUIPAMIENTOa
Adquisición Depreciación anual en período de 5 años
(TOF)Centro de Salud
Cámara digital no midriática 26.069,83
TOTAL 12 Centros de Salud 312.837 62.567,59
(ST) OftalmologíaEquipo de Lámpara de hendidura, tonómetro de aplanación y oftalmoscopio binocular.
13.739, 66 2.747,93
COSTE DIRECTO DEL EQUIPAMIENTO POR PACIENTE (15.078 CONSULTAS ANUALES)
(TOF) (Centro de Salud) Coste por paciente 4,15 Euros
(ST) (Servicio de Oftalmología) Coste por paciente 0,18 Euros
COSTE DE PERSONALb
Coste porminuto
Tiempo de realización de la
prueba
Coste porpaciente
(TOF) Centro de Salud
Enfermería 0,27 6 minutos 1,62
Facultativo AP 0,46 4 minutos 1,84
Facultativo AE 0,46 2 minutos 0,92
TOTAL 4,38
(ST) Servicio de Oftalmología
Enfermería 0,27 6,75 minutos 1,82
Facultativo AE 0,46 37,5 minutos 17,25
TOTAL 19,07
COSTE DE MATERIAL FUNGIBLEc
Material Fungible
(TOF)Centro de Salud Colirio de Dilatación 0,19
(ST) Servicio de Oftalmología Colirio anestésico, Colirio de dilatación y Celulosa 0,46
a. Casa Comercial Topcom b. Régimen retributivo derivado del Real Decreto-Ley 3/1987, de11 de Septiembre y de la Ley 55/2003, de 16 de Diciembre, del Estatuto Marco del personalde los servicios de salud. c Recogido del artículo de Sender MJ et al 2003
TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 133
Efectividad
La medida de efectividad de casos encontrados positivos tras consideraruna prevalencia del 17,20% fue del 15% y 17,20%, un 2% mayor en la prue-ba de retinopatía por el sistema tradicional.
Análisis Coste-Efectividad
El análisis coste-efectividad para el caso base de casos encontrados positi-vos dio como resultado un RCEI para el ST de 1.960,13€ por caso encon-trado positivo frente a la asistencia por Telemedicina, es decir, el ST tienemayor coste, pero también mejor efectividad (Tabla 20). Por tanto, si quisié-ramos aplicar la nueva tecnología de TOF ahorraríamos un coste por
Tabla 19. Costes indirectos por paciente (euros de 2006)
Centros de Salud Distancia(Km)
Precio transporte
público
Precio transporte
privado
Coste de la Pérdidade jornada laboral
ST TOF
DistritoSevilla Norte
San José 14 2,46 2,42 18,03 9,02
Alcalá del Río 17 2,46 2,94 18,03 9,02
Guillena 22 3,69 3,81 18,03 9,02
Brenes 24 3,69 4,15 18,03 9,02
Cazalla de laSierra 85 8,97 14,70 18,03 9,02
Constantina 75 8,78 12,97 18,03 9,02
Lora del Río 60 4,36 10,38 18,03 9,02
Santa Olalla 70 8,97 12,11 18,03 9,02
Carmona 37 4,61 6,40 18,03 9,02
La Algaba 15 2,46 2,59 18,03 9,02
Los Alcores 33 3,70 5,71 18,03 9,02
Cantillana 34 3,92 5,88 18,03 9,02
COSTE PROMEDIO 5,12 18,03 9,02
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paciente en la población de 39,99€ pero perderíamos un 2% de casosencontrados positivos. En este sentido y considerando que 15.000 pacientesse realizan la prueba anualmente, con la TOF se ahorraría alrededor de600.000 euros por año, pero se perderían 300 casos encontrados positivos.
Análisis de sensibilidad
El análisis de sensibilidad se diseñó, por un lado considerando los falsosnegativos. De este modo, se varió la medida de efectividad de casos efecti-vos (casos encontrados positivos menos casos perdidos). Por otro lado, serealizaron AS univariantes con las variables de prevalencia de RD, loscostes de las alternativas asistenciales y los valores de sensibilidad y espe-cificidad de la asistencia por Teleoftalmología Estos últimos valores seresumen en la Tabla 21.
Tabla 20. Análisis coste-efectividad de las alternativas asistenciales medida deefectividad casos encontrados
Coste Coste incremental Efectividad Efectividad
incrementalCoste
efectividad RCEI
TOF 26,02 0,15 173,95
ST 66,01 39,99 0,17 0,02 388,29 1.960,13
Fuente: elaboración propia. RCEI: ratio coste-efectividad incremental
Tabla 21: Valores para el análisis de sensibilidad
Variable Valor Rango
Prevalencia de RD 0,17 0,02 0,50
Sensibilidad 0,88 0,69 0,97
Especificidad 0,94 0,78 0,99
Coste total de la asistencia por Telemedicina con test + 26,76 13,38 40,14
Coste total de la asistencia por Telemedicina con test - 25,84 12,92 38,76
Coste total de la asistencia por Sistema Tradicional 66,01 33,01 99,02
Fuente: Elaboración propia
TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 135
Así, tomando como efectividad los casos efectivos, el RCEI disminuye conrespecto al caso base a 980,06€ en relación a la nueva tecnología de TOF(Tabla 22 y Figura 3).
Los análisis de sensibilidad univariantes con las variables de prevalencia deRD, costes, sensibilidad y especificidad de la Teleoftalmología con cámarano midriática se muestran en la Tabla 23 y Figuras 3 a la 8. En concreto, enla Tabla 23 aparecen los RCEI según las variables consideradas en los ASrealizados. Cabe destacar que para el coste de la TOF con diagnóstico nega-tivo no se mostraron los resultados de RCEI porque varían muy poco conrespecto al TOF con diagnóstico positivo. De este modo, en primer lugar elAS de la prevalencia de RD indicó que a medida que ésta aumenta, elRCEI de la ST disminuye, así como también disminuye cuando aumenta elcoste de la alternativa de TOF o disminuye el coste de ST, pero en ningúncaso deja de ser cero (Figuras 5 y 6). Por otro lado, a medida que aumentala sensibilidad de TOF, el RCEI se incrementa, siendo más pronunciado apartir de una sensibilidad de 0,90 (Figura 7). La especificidad tal como seha diseñado el análisis influye muy poco en el RCEI (Figura 8). En todoslos casos el RCEI se muestra positivo en la estrategia de ST comparada conla TOF oscilando entre 16.708€ y 342€.
Comentamos para finalizar este apartado los resultados y las limita-ciones de este trabajo de evaluación económica que esperamos sirva comouna aproximación a la evaluación comparada de los sistemas deTeleoftalmología para la detección de retinopatía diabética frente al lossistemas tradicionales.
En relación a los resultados de la evaluación económica llevada acabo concluimos que la asistencia a cribado de RD de los pacientes condiabetes mellitus tipo 2 por el sistema de Telemedicina con exploraciónmediante cámara no midriática (TOF) tiene un coste directo tangible de26, 76€ con test positivo, y de 25,84 con test negativo, mientras que la asis-
Tabla 22. Análisis de sensibilidad para casos efectivos. Resultado de RCEI
Coste Coste incremental Efectividad Efectividad
incrementalCoste
efectividad RCEI
TOF 26,02 0,13 201,42
ST 66,01 39,99 0,17 0,04 388,29 980,06
Fuente: elaboración propia. RCEI: ratio coste-efectividad incremental
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tencia por el ST con exploración mediante lámpara de hendidura tiene uncoste de 66,01€. Los costes promedio de fueron de 26,63€ para la TOF y66,01€ para el ST.
La efectividad para casos encontrados positivos tras considerar unaprevalencia de RD del 17,20%, fueron del 15% y 17,20% para la TOF y STrespectivamente.
El análisis coste-efectividad realizado de las dos alternativas asisten-ciales mostró un ratio coste efectividad incremental del Sistema Tradicionalfrente a Teleoftalmología de 1.960,13€. El ST tiene mayor coste, perotambién mejor efectividad. Si quisiéramos aplicar la nueva tecnología deTOF ahorraríamos un coste por paciente en la población de 39,99€ peroperderíamos un 2% de casos encontrados positivos.
El análisis de sensibilidad realizado al considerar como medida deefectividad los casos efectivos mostró un RCEI de 980,06 euros. Asimismolos AS univariantes modificando los valores de prevalencia, costes de lasalternativas y valores de sensibilidad y especificidad, mostraron que a medi-da que a medida que aumenta la prevalencia, el coste de TOF con diagnós-tico positivo o disminuye el coste de ST, el ICER disminuye. Por otro lado,a medida que aumenta la sensibilidad de TOF, el RCEI se incrementa, sien-do más pronunciado a partir de una sensibilidad de 0,90. La especificidadinfluyó muy poco en el RCEI. Para todos los casos el RCEI se muestrapositivo en la estrategia de ST comparada con la TOF oscilando entre16.708€ (prevalencia de 2%) y 342,48€ (coste de ST con test positivo de33,01).
Sobre las limitaciones comentamos en primer lugar que la evaluacióneconómica ser refiere al coste efectividad de las estrategias considerandoúnicamente los casos encontrados positivos. Por este motivo una de lasprincipales limitaciones del estudio es que no se tiene en cuenta el coste niel efecto del tratamiento a largo plazo. Así tampoco se ha incluido el efec-to de la enfermedad en los casos perdidos, ya que no se ha modelizado laenfermedad. Para este último, se realizó un análisis de sensibilidad toman-do como resultado en salud los casos efectivos, resultando un coste efecti-vidad incremental menor.
Los resultados muestran que la nueva tecnología (TOF) tiene unmenor coste y una menor efectividad comparada con el actual patrón oro,por este motivo el RCEI se muestra positivo para esta última estrategia. Sinembargo se debe tener en cuenta que dependiendo de la prevalencia dediabetes mellitus tipo 2, el coste evitado anualmente puede ser muy eleva-do. Por ejemplo, considerando una prevalencia del 6%, alrededor de 15.000pacientes se harían la prueba anualmente, pudiéndose evitar en hasta600.000 euros por año. No obstante, con los datos de sensibilidad y especi-ficidad considerados para el estudio habría 300 casos positivos que con
TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 137
posibilidad de no ser detectados precozmente . Aunque un factor impor-tante debe ser tenido en consideración pues, a largo plazo, presumible-mente los médicos de familia ganarían habilidades en la realización de laprueba aumentando por tanto los valores de sensibilidad y especificidad dela misma. Otro factor a considerar a favor de la estrategia deTeleoftalmología es la descarga que supone sobre la atención especializaday el posible coste evitado o uso de esos recursos liberados que no se hantenido en cuenta en esta evaluación.
Tabla 23. Resultados de los AS con la prevalencia, costes de estrategias y valoresde sensibilidad y especificidad de TOF para casos efectivos.
Prevalenca Estrategia Coste Costeincremental Efectividad Efectividad
incremental C/E RCEI
0,02 TOF 25,91 0,02 1.472,18
ST 66,01 40,10 0,02 0,00 3.300,50 16.708,21
0,14 TOF 26,01 0,13 201,49
ST 66,01 40,00 0,15 0,02 450,07 2.272,96
0,27 TOF 26,10 0,24 108,51
ST 66,01 39,91 0,27 0,03 241,50 1.216,73
0,40 TOF 26,20 0,35 74,42
ST 66,01 39,81 0,40 0,05 165,03 829,44
Coste_total_TOF Estrategia Coste Coste
incremental Efectividad Efectividadincremental C/E RCEI
13,38 TOF 23,36 0,15 156,12
ST 66,01 42,65 0,17 0,02 388,29 2.090,91
22,39 TOF 25,15 0,15 168,13
ST 66,01 40,86 0,17 0,02 388,29 2.002,84
31,4 TOF 26,95 0,15 180,14
ST 66,01 39,06 0,17 0,02 388,29 1.914,77
40,41 TOF 28,75 0,15 192,15
ST 66,01 37,26 0,17 0,02 388,29 1.826,70
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138 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Tabla 23. Resultados de los AS con la prevalencia, costes de estrategias y valores desensibilidad y especificidad de TOF para casos efectivos. (Cont.)
Coste_Total_ST con T+ Estrategia Coste Coste
Incremental Efectividad Efectividadincremental C/E RCEI
33,01 TOF 26,02 0,15 173,95
ST 33,01 6,99 0,17 0,02 194,18 342,48
55,01 TOF 26,02 0,15 173,95
ST 55,01 28,99 0,17 0,02 323,61 1.421,07
77,01 TOF 26,02 0,15 173,95
ST 77,02 50,99 0,17 0,02 453,04 2.499,67
99,02 TOF 26,02 0,15 173,95
ST 99,02 73,00 0,17 0,02 582,47 3.578,26
Sensibilidad_TOF Estrategia Coste Coste
incremental Efectividad Efectividadincremental C/E RCEI
0,69 TOF 25,99 0,12 221,60
ST 66,01 40,02 0,17 0,05 388,29 759,32
0,78 TOF 26,01 0,13 195,31
ST 66,01 40,00 0,17 0,04 388,29 1.086,02
0,87 TOF 26,02 0,15 174,61
ST 66,01 39,99 0,17 0,02 388,29 1.907,17
0,97 TOF 26,04 0,16 157,90
ST 66,01 39,97 0,17 0,01 388,29 7.837,74
Especificidad_TOF Estrategia Coste Coste
incremental Efectividad Efectividadincremental C/E RCEI
0,78 TOF 26,15 0,15 174,77
ST 66,01 39,86 0,17 0,02 388,29 1.954,14
0,85 TOF 26,09 0,15 174,41
ST 66,01 39,92 0,17 0,02 388,29 1.956,76
0,92 TOF 26,04 0,15 174,06
ST 66,01 39,97 0,17 0,02 388,29 1.959,38
0,99 TOF 25,99 0,15 173,70
ST 66,01 40,02 0,17 0,02 388,29 1.962,00
Fuente: elaboración propia. C/E:coste efectividad. RCEI: ratio coste-efectividad incremental.
TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 139
Figuras 3 a 6: Análisis de sensibilidad
TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 141
Discusión
Hemos realizado una revisión sistemática focalizada al uso de las nuevastecnologías de la información y comunicación en Medicina para el trata-miento, educación y manejo de pacientes diagnosticados de diabetes, asícomo el diagnóstico precoz de la retinopatía diabética, como una de lascomplicaciones de mayor importancia en este síndrome diabético. La revi-sión ha comprendido 7 años y medio, pudiendo comprobar que en los últi-mos tres ha proliferado la producción sobre este tema.
Aunque nuestra revisión ha sido algo más ambiciosa desde el punto devista de resultados a medir, en aquellos aspectos valorados que coincidencon los de la revisión de Farmer (17), obtenemos resultados similares encuanto a la efectividad, eficiencia y satisfacción de la automonitorización yteleconsulta para el control metabólico de los pacientes diabéticos.Creemos importante destacar que en las intervenciones de automonitori-zación de pacientes resulta difícil discernir el efecto resultante de mejora enel control debido al simple hecho de tener que enviar los datos (es en símismo una responsabilidad dada al paciente) y el efecto del envío derespuesta por parte de receptor de la datos, pues la información enviadapor el clínico puede influir en el comportamiento del paciente.
Del mismo modo podemos decir que en lo referente a la retinopatíadiabética los resultados son buenos y esperanzadores sobre su relevanciapara el diagnóstico precoz de tan importante complicación. Aunque no setrata de una revisión sistemática (59), encontramos similitudes en losartículos utilizados, y con unos resultados similares. El cribado de RD escoste efectivo dependiendo del número de consultas al igual que otras apli-caciones de telemedicina como describía Canto (15). La evaluación econó-mica paralela a esta revisión mostró resultados mejores en coste pero lige-ramente inferiores en efectividad aunque, como se afirma en ese apartado,la experiencia en el manejo por parte del personal de los dispositivos detelemedicina puede hacer elevar tanto la sensibilidad como la especificidadde la prueba pues recordemos que estamos comparando una técnica denueva implantación con el examen clínico tradicional por parte de especia-listas con experiencia.
Cuando hemos trabajado con revisiones sistemáticas, como es obvio,éstas han utilizado a su vez diversos artículos, por tanto, en nuestra revisiónal referenciar las revisiones, hemos dejado de utilizar los artículos ya conte-nidos en ellas y aparecidos en nuestra búsqueda, fundamentalmente con laintención de no magnificar los resultados.
Una de las limitaciones de nuestra revisión son los 8 artículos que no
142 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
hemos podido conseguir, aunque los intentos han ido dirigidos en variasdirecciones (bibliotecas, bases de datos, British Library).También es impor-tante comentar que la estrategia de búsqueda ha sido muy sensible porquenos interesaba sobre estas aplicaciones aunque ello suponía mayor volu-men de literatura a valorar.
La agrupación de artículos en las tablas de evidencia ha sido compli-cada, debido a que en muchos de ellos se medían cuestiones diversas. Porello al presentar los resultados, un mismo artículo ha podido ser incluido endos o más tablas de evidencia. En estos casos es imposible elegir una u otratabla, por lo que pedimos disculpas al lector si eso le ha supuesto algunamolestia.
En los artículos en los que se miden costes, no es baladí tener en cuen-ta los cambios en los costes de las tecnologías como por ejemplo la RDSI,ADSL, y los costes de tiempos de transmisión puesto que el desarrollo y laexpansión de la tecnología de acceso a Internet de los dos últimos años hanhecho disminuir enormemente los costes y, a la vez, facilitar el acceso. Porello, pierden validez algunos análisis de costes que, en principio, frenaban laaplicación de las tecnologías de la información al ámbito clínico.
Los resultados, deben ser tenidos en cuenta en su justa medida, sien-do prudentes en la generalización de los hallazgos a otras patologías cróni-cas, que aunque a priori pudiesen verse mejoradas en su seguimiento ymanejo, como es la hipertensión arterial, broncopatías crónicas e insufi-ciencia cardíaca, el tipo de participantes de nuestra revisión son pacientesdiabéticos, y los resultados deben circunscribirse a éstos.
Hemos observado que la calidad metodológica de los artículos utili-zados en esta revisión ha ido mejorando con el paso de los años. Desde losartículos de los primeros años en los que el diseño más frecuente era laserie de casos, hemos pasado a los años 2004, 2005 y 2006, donde han proli-ferado los ensayos clínicos aleatorizados. No queremos dejar pasar la opor-tunidad, aquí de incidir en la importancia que tiene saber diferenciar queen la evaluación de tecnologías sanitarias no podemos medir con el mismorasero la investigación sobre los efectos de las intervenciones con fármacos,que el efecto del uso de las nuevas tecnologías. No pasarán demasiadosaños para que veamos artículos de telemedicina cuasiexperimentales ycualitativos. Esta aseveración se basa en que quizá estemos llegando al lími-te de la comparación entre Medicina tradicional y Telemedicina. Estamosen una fase donde ya no es, o no debe ser, tan importante demostrar que latelemedicina es mejor desde el punto de vista clínico, sino al menos igual,pero incidir en otro tipo de beneficios de más difícil cuantificación, como laganancia en calidad de vida, reducción de incómodas esperas o traslados,etc. Estamos de acuerdo que la atención sanitaria debe ser de calidad, quela tecnología nunca debe implicar reducir ésta, pero que la eSalud no es
TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 143
más que una forma distinta de proveer atención sanitaria, en la línea de unestado de bienestar y progreso prudente y eficiente.
Tras revisar la literatura sobre la utilización de las TIC en el manejode pacientes diabéticos, tenemos una percepción que se asemeja a la refren-dada en otras revisiones como la de Canto (15) , donde se habla de laimportancia que tiene detectar el problema de salud a tratar antes deimplementar de forma poco reflexiva la tecnología. Tras esta detección,debemos hacernos la pregunta de si una solución razonable puede serponer en marcha un dispositivo de telemedicina. Para ello es fundamentalcontar con un equipo formado por profesionales de muy diverso perfil(médicos, enfermeros, ingenieros, informáticos, gestores, usuarios, etc).Cada uno dará su visión que indudablemente enriquecerá el abanico deposibilidades para llegar a la mejor solución. Es importante también queeste grupo cuente con un líder reconocido por el resto capaz de captar laatención de gestores y políticos y, por qué no, recaudar fondos necesariospara la supervivencia de los proyectos.
Creemos necesaria la formación de equipos multidisciplinares paraimplementar estrategias de mejora de calidad de carácter organizativo enbeneficio de la gestión de los pacientes diabéticos. De hecho, hay artículosque relacionan las nuevas formas organizativas y un mejor control metabó-lico de los pacientes medido a través de HbA1c (69).
Seguimos viendo que aplicaciones y servicios de telemedicina, quehan mejorado en diversos aspectos la atención sanitaria, han dejado defuncionar tras la finalización del proyecto. Creemos que es responsabilidadnuestra insistir y continuar con los esfuerzos necesarios de defender lomejor para la sociedad, al menos desde el punto de vista sanitario, por ellodesde nuestro humilde lugar en el Sistema de Salud, queremos invitar a lasadministraciones públicas a que inviertan en desarrollo tecnológico y enimplementaciones y cambios organizativos oportunos para un mejordesarrollo de la eSalud, que beneficiará no sólo a los pacientes y a la pobla-ción en general, sino a los profesionales que trabajan con ellas. Esta menta-lidad debe llegar a las facultades de Medicina y escuelas de enfermeríadonde la enseñanza de las nuevas tecnologías en Salud deberá ser de obli-gado conocimiento, si queremos formar sanitarios del siglo XXI.
El conformismo conduce a una actitud inmovilista en el quehacerdiario que lleva a una situación de inseguridad ante cualquier prácticanovedosa, esto puede impedir que la mejora de calidad de vida proporcio-nada por la tecnología llegue a toda la población.
TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 145
Conclusiones
Conclusión 1: Efectividad
� Con calidad de evidencia de buena a regular, el control metabólicomedido a través de la hemoglobina glucosilada y controlado con apli-caciones de telemedicina consigue mejorar, o al menos igualar, losresultados del cuidado convencional.
� Con calidad de evidencia buena la telemedicina obtiene, al menos,resultados igual de efectivos que las técnicas tradicionales para elcontrol metabólico medido a través de la glucemia capilar, glucemiapostprandial, IMC, colesterol HDL y LDL y tensión arterial.
� Con calidad de evidencia buena, las aplicaciones de telemedicinaigualan pero no consiguen mejorar el conocimiento de la enfermedadfrente a las alternativas tradicionales de transmisión de educaciónsobre la afección para los pacientes diabéticos.
Combinando todos los grupos de medidas puede decirse que la tele-medicina aplicada al control de pacientes diabéticos es efectiva con calidadde evidencia buena.
Conclusión 2: Eficiencia
� Puede afirmarse con calidad de evidencia de buena a regular queel uso de telemedicina ayuda a disminuir los recursos clínicos utiliza-dos por los pacientes diabéticos tales como número de consultas médi-cas, números de hospitalizaciones, visitas a urgencias y días de hospi-talización.
� Con calidad de evidencia de buena a regular señalamos que losservicios de telemedicina pueden ahorrar costes consiguiendo nivelesde eficacia similares al cuidado tradicional de pacientes.
Por ello, y con un nivel de evidencia de buena a regular, podemos decirque la telemedicina para el control diabético de pacientes es eficiente.
146 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Conclusión 3: Satisfacción
Con calidad de evidencia buena puede decirse que los sistemas de teleme-dicina para el control metabólico de pacientes tienen un alto grado de satis-facción para los usuarios.
Conclusión 4: Diagnóstico de RetinopatíaDiabética
� Considerando los aspectos de sensibilidad, especificidad, puedeafirmarse que las técnicas de telemedicina consiguen resultados simi-lares a las técnicas tradicionales para el diagnóstico de RD con unnivel de evidencia bueno. Tomando otros aspectos tales como elnúmero de imágenes graduables, la satisfacción, el tiempo de transmi-sión y los costes podemos decir que la telemedicina es adecuada parael diagnóstico precoz de la RD con un nivel de evidencia pobre.
� De la evaluación económica llevada a cabo de forma paralela aesta revisión destacamos la conclusión que afirma la disminución decoste de las pruebas de detección de retinopatía diabético con tele-medicina aunque la efectividad es ligeramente inferior al sistematradicional.
TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 147
Recomendaciones
Implicaciones para la práctica clínica
1. Utilizar dispositivos de telefonía móvil y mensajería SMS paramonitorización intensiva de pacientes diabéticos así como su usocombinado con aplicaciones web en Internet.
2. En caso de no poder hacer uso de los dispositivos de envío y recep-ción de información, se recomienda la teleconsulta con el especialista,a través de videoconferencia desde el centro de atención primariapara el control de pacientes diabéticos teniendo en cuenta la pobla-ción estimada que se beneficiará del sistema a implantar y la distanciaal centro de especialidades.
3. Utilizar sistemas de teleoftalmología en los centros de atenciónprimaria para la puesta en marcha de programas de despistaje de laretinopatía diabética.
Implicaciones para la investigación
1. Los estudios que impliquen telemedicina no tienen por qué demos-trar ser necesariamente mejor desde el punto de vista de la efectividadclínica. Creemos que debe ser suficiente demostrar que al menos seaigual, ya que supondrá unos beneficios en calidad de vida y bienestarpara los pacientes y reducción de costes para la sociedad y el sistemasanitario que hagan viable la implementación de esta tecnología desdeel nivel de decisión político.
2. Continuar con estudios comparativos, aunque debido a las caracte-rísticas de esta tecnología, creemos que existen diseños alternativos alECA como los estudios cuasiexperimentales, más acordes con la difi-cultad que plantea la evaluación de telemedicina.
3. Realizar estudios con metodología cualitativa, para investigar lamejor forma de implementar la tecnología en las organizaciones sani-tarias. Conocer los factores que afectan a los profesionales, usuarios einstituciones, y la mejor manera de abordarlos para un eficiente uso dela tecnología.
148 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
4. Continuar con estudios de costes (minimización de costes, coste-efectividad, coste-beneficio y coste-oportunidad), para que existanargumentos sólidos de ayuda en la toma de decisión sobre la implan-tación de telemedicina en el Sistema Sanitario.
TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 149
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TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 159
Anexos
Anexo I. Direcciones deInternet relacionadas con nuestro estudio
http://redtelemedicina.retics.net/www.accu-chek.es/es/www.bsc.gwu.edu/bsc/studies/dcct.htmlwww.cbim.it/confluence/display/cbim/M2DMwww.diabetes.cawww.diabetes.dewww.diabetes.orgwww.diabetes.org.ukwww.dtu.ox.ac.uk/index.php?maindoc=/ukpds/www.eyecheck.nl/www.gbt.tfo.upm.es/www.healthhero.comwww.ideatel.orgwww.idf.orgwww.idf.org/www.itelemedicina.comwww.mi.hst.aau.dk/~spp/index.html www.mycareteam.com/www.revistaesalud.comwww.sediabetes.org/
TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 161
ARTÍCULO MOTIVO DE EXCLUSIÓN
Biermannm, E et al. 2002 (70) Incluido en Farmer et al 2005
Black et al. 2005 (71) Se trata de una simulación.
Branger et al. 1999 (72) Los resultados pueden no ser asignables a la intervención.
Cavallerano et al. 2005 (57)
Este estudio tan sólo presenta las cifras obtenidas en las pruebas realizadas a la cohorte de estudio pero no presenta ningún tipo de comparación de resultados.
Clemesen, J et al. 2005 (73) Estudio Piloto con sólo 5 pacientes.
d`Annunzio, G et al 2003 (74) Experiencia piloto de baja calidad metodológica.
Farmer al. 2005c (75) Sólo muestra el sistema no mide resultados.
Gómez-Ulla, F 2002 (8) Prueba diagnóstica. Incluido en revisión de Whited 2006
Hebert et al 2002 (76) Estudio de caso cualitativo.
Hejlensen, O et al. 2004 (58) Descriptivo sin resultados
Kaufman et al 2003 (77) Descritvo proyecto IDEATel
Kawaguchi et al 2004 (78) Se trata de un caso clínico
Malasanos et al 2005 (79)Excluir por muy baja calidad metodológica y carecer de resultados concretos más allá de afirmaciones laxas
McGill et al 2000 (80) Se trata de una descripción del sistema. No aporta ninguna medida.
Montori et al. 2004 (81) Incluido en Farmer et al 2005
Piette et al. 1999 (82) Baja calidad metodológica.
Sacco et al 2004 (83) Prueba piloto muy pocos pacientes.
Smith et al. 2003 (84) Se excluye por carecer de resultados medibles y comparativos con alguna otra intervención
Starren, J et al 2002 (85) Descripción de los aspectos del proyecto IDEATel pero sin resultados
Whited, J et al. 2005 (56) Análisis coste efectividad. Modelización. Incluido en revisión de Whited 2006
Whittaker et al 2004 (86) Discusión teórica sobre experiencia.
Anexo II. Artículos excluidostras lectura crítica y motivo deexclusión
TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 163
Anexo III. Ficha para filtradode abstract
Adaptado de la Escuela de Medicina de la Universidad de Rochester parafiltrar los resultados de la búsqueda de literatura científica
1. Título. ¿Hace referencia a mi pregunta de investigación?
2. Nombre de la revista (impacto).
3. Tipo de artículo.
4. Año de publicación.
5. Abstract:
Responde a la pregunta de investigación.
¿Tiene buena metodología?: población, localización delestudio, intervención aplicada, duración del estudio, resultados.
Tipo de información suministrada.
�
�
�
TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 165
Anexo IV. Clasificación de nively calidad de evidencia
Nivel I (más alto) IX (más bajo)
Calidad de la
evidencia
Tipo de diseño del estudio
Condiciones de rigurosidad científica
I
Adecuada
Meta-análisis de ensayoscontrolados y aleatorizados
Análisis de datos indivi-duales de los pacientesMeta-regresión. Meta-análisis Diferentes técni-cas de análisis No hete-rogeneidad Calidad delos estudios
IIEnsayos controlados y alea-torizados de muestra grande
Evaluación del poderestadístico MulticéntricoCalidad del estudio
IIIEnsayo controlado y aleatori-zado de una muestra pequeña
Evaluación del poderestadístico Calidad delestudio
IVBuena a regular
Ensayo prospectivo controlado no aleatorizado
Controles coincidentesen el tiempoMulticéntrico Calidad delestudio
VEnsayos clínicos no aleatorizados retrospectivos
Controles históricosCalidad del estudio
VI
Regular
Estudios de cohortes Multicéntrico.Apareamiento Calidaddel estudio
VIIEstudios de casos y controles
Multicéntrico Calidad delestudio
VIII
Series clínicas no controladasEstudios descriptivos: vigilan-cia epidemiológica, encues-tas, registros, bases dedatos, estudios de prevalen-cia Comités de expertos,conferencias
Multicéntrico
IX Pobre Anécdotas o casos clínicos
Adaptado de Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Aymerich M, Serra-Prat M. Metodología de dise-ño y elaboración de guías de práctica clínica en atención primaria. Atención Primaria 1997;20: 259-566.
TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 167
Anexo V. Tabla para valoraciónde la calidad de los estudios
Bajo riesgo de sesgos ATodos o la mayoría de los criterios del chec-klist son cumplidos. Si algún ítem no secumple, queda reflejado en las conclusiones
Bajo-moderado riesgo desesgos B1
Alguno de los criterios de evaluación escumplido. Los que no se cumplen se reflejanen las conclusiones.
Moderado-alto riesgo desesgos B2
Alguno de los criterios de evaluación no escumplido En las conclusiones se dan reco-mendaciones sin tener en cuenta los ítems nocumplidos.
Alto riesgo de sesgos CLa mayoría o todos los criterios de evaluaciónno son cumplidos. Llegándose a unas reco-mendaciones finales sin tenerlos en cuenta
Method for Evaluating Research and Guideline Evidence. Departamento de Salud deSydney.
TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 169
Anexo VI. Listas de comprobación
REVISOR: REF:AUTOR:
ACEPTA � RECHAZA � NO CLASIFICABLE �
REVISTA-AÑO:
TIPO DE ARTÍCULO:
TÍTULO:Tipo de estudio Interrogantes Si, No,
No constaProbab.Sesgos
Metaanálisisy
Artículos de revisión.
VALIDEZ
¿Se definió claramente el problema?:
- Tipo de participantes
- Tipo de intervención
- Tipo de resultados a medir
- Tipo de diseños incluidos
¿Fue la búsqueda lo suficientemente rigurosa comopara identificar todos los estudios relevantes?
¿Se ha hecho de forma explícita la valoración de la calidad metodológica de los estudios?
¿Si los resultados de los estudios han sido combinados, era razonable hacerlo?
RESULTADOS
¿Se tiene en cuenta la posible heterogeneidad de losresultados?
¿Están claros los resultados finales de la revisión?
¿Se expresan los resultados de forma apropiada?
¿Son precisos los resultados? (Intervalos de confianza)
APLICACIÓN DE LOS RESULTADOS
¿La población estudiada se parece a mi grupo depacientes?
¿Todos los resultados importantes han sido considera-dos? ¿Los beneficios superan los daños y los costes?
170 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Tipo de estudio Interrogantes Si, No,
No constaProbab.Sesgos
Ensayo clínico
aleatorio
VALIDEZ
¿Fue la asignación a grupos aleatoria?
¿Se explicitó el método aleatorio?
¿Hubo enmascaramiento?
- Simple ciego
- Doble ciego
- Triple ciego
¿Se tuvieron en cuenta las pérdidas?
¿Los grupos eran similares al comienzo del estudio?
¿Se midieron los resultados de la misma forma en ungrupo y en otro?
RESULTADOS
¿Están claramente definidas las medidas de efecto?
¿Se identifican los valores de “p” e intervalos deconfianza?
¿Se consideró el principio de intención de tratar?
APLICACIÓN DE LOS RESULTADOS
¿Pueden aplicarse los resultados a la práctica?
¿Se consideran todos los resultados clínicamenteimportantes?
¿Compensan los beneficios del tratamiento los posibles perjuicios y costes?
TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 171
Tipo de estudio Interrogantes Si, No,
No constaProbab.Sesgos
Ensayo clínico
no aleatorio
VALIDEZ
¿Se definieron los grupos de comparación en términos de tiempo lugar y persona?
¿Hubo enmascaramiento?
- Simple ciego
- Doble ciego
- Triple ciego
¿Se tuvieron en cuenta las pérdidas?
¿Los grupos eran similares al comienzo del estudio?
¿Se midieron los resultados de la misma forma en ungrupo y en otro?
RESULTADOS
¿Están claramente definidas las medidas de efecto?
¿Se identifican los valores de “p” e intervalos deconfianza?
APLICACIÓN DE LOS RESULTADOS
¿Pueden aplicarse los resultados a la práctica?
¿Se consideran todos los resultados clínicamenteimportantes?
¿Compensan los beneficios del tratamiento los posibles perjuicios y costes?
172 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Tipo de estudio Interrogantes Si, No,
No constaProbab.Sesgos
Estudio deCohortes
VALIDEZ
¿Eran los grupos comparativos similares respecto aimportantes determinantes de los resultados, excepto al de interés?
¿La exposición se midió de la misma forma en losdos grupos?
¿Los resultados se midieron de la misma forma en losdos grupos?
¿Se tuvieron en cuenta todos los factores de riesgo?
¿Hubo seguimiento suficientemente largo y completo?
¿Existió una secuencia temporal correcta?
¿Existió gradiente dosis-respuesta?
RESULTADOS
¿Están claramente definidas las medidas de efecto?
¿Se identifican los valores de “p” e intervalos deconfianza?
APLICACIÓN DE LOS RESULTADOS
¿Pueden aplicarse los resultados a la práctica?
¿Se consideran todos los resultados clínicamenteimportantes?
¿Compensan los beneficios del tratamiento los posibles perjuicios y costes?
TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 173
Tipo de estudio Interrogantes Si, No,
No constaProbab.Sesgos
Estudio de Casos y
Controles
VALIDEZ
¿Eran los grupos comparativos similares respecto aimportantes determinantes de los resultados, excepto al de interés?
¿La exposición se midió de la misma forma en losdos grupos?
¿Los resultados se midieron de la misma forma en losdos grupos?
¿Se tuvieron en cuenta todos los factores de riesgo?
¿Existió una secuencia temporal correcta?
¿Existió gradiente dosis-respuesta?
RESULTADOS
¿Están claramente definidas las medidas de efecto?
¿Se identifican los valores de “p” e intervalos deconfianza?
APLICACIÓN DE LOS RESULTADOS
¿Pueden aplicarse los resultados a la práctica?
¿Se consideran todos los resultados clínicamenteimportantes?
¿Compensan los beneficios del tratamiento los posibles perjuicios y costes?
174 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Tipo de estudio Interrogantes Si, No,
No constaProbab.Sesgos
Estudio sobre Pruebas
diagnósticas
VALIDEZ
¿Es la prueba de estudio comparada con un goldestándar?
¿La comparación es ciega?
¿La muestra estudiada incluye el espectro de pacien-tes a los que se le aplicará en la práctica clínica?
¿Los resultados de la prueba diagnóstica influyeronen la decisión de realizar la prueba de referencia?
¿Se describieron los métodos de realización de laprueba diagnóstica con el suficiente detalle parapermitir su reproducibilidad?
RESULTADOS
¿Se presentan los cocientes de probabilidad de losresultados o los datos necesarios para su cálculo?
APLICACIÓN DE LOS RESULTADOS
¿Pueden aplicarse los resultados a la práctica?
¿Se consideran todos los resultados clínicamenteimportantes?
¿Compensan los beneficios del tratamiento los posibles perjuicios y costes?
TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 175
Tipo de estudio Interrogantes Si, No,
No constaProbab.Sesgos
EstudiosCuasiexperi-
mentales
VALIDEZ
¿Eran los grupos comparativos similares: edad,sexo, nivel sociocultural, patologías, factores de ries-go, etc.?
¿Hubo enmascaramiento?
¿Los resultados se midieron de la misma forma enlos dos grupos?
¿Se tuvieron en cuenta las pérdidas?
¿El seguimiento fue igual en los dos grupos?
RESULTADOS
¿Están claramente definidas las medidas de efecto?
¿Se identifican los valores de “p” e intervalos deconfianza?
APLICACIÓN DE LOS RESULTADOS
¿Pueden aplicarse los resultados a la práctica?
¿Se consideran todos los resultados clínicamenteimportantes?
¿Compensan los beneficios del tratamiento los posibles perjuicios y costes?
176 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
Tipo de estudio Interrogantes Si, No,
No constaProbab.Sesgos
Estudios Antes-
Después
VALIDEZ
¿Eran los grupos comparativos similares: edad,sexo, nivel sociocultural, patologías, factores deexposición, etc.?
¿Hubo enmascaramiento?
¿Las variables fueron medidas de la misma formaantes y después de la intervención?
¿Los resultados se midieron con un estándar válidoy de forma correcta?
¿Se tuvieron en cuenta las pérdidas?
RESULTADOS
¿Están claramente definidas las medidas de efecto?
¿Se identifican los valores de “p” e intervalos deconfianza?
APLICACIÓN DE LOS RESULTADOS
¿Pueden aplicarse los resultados a la práctica?
¿Se consideran todos los resultados clínicamenteimportantes?
¿Compensan los beneficios del tratamiento los posibles perjuicios y costes?
TELEMEDICINA EN EL SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES 177
Tipo de estudio Interrogantes Si, No,
No constaProbab.Sesgos
Series de casos
VALIDEZ
¿Los casos son representativos de la población?
¿Fueron incluidos en el estudio todos los casos?
¿Se hizo explícito el motivo de no inclusión?
¿Se utilizan las mismas escalas de medida paratodos los individuos de estudio?
¿A todos los individuos se les miden las mismasvariables?
¿Hubo enmascaramiento en la recogida de datos?
RESULTADOS
¿Se exponen los resultados con medidas descripti-vas?
¿Los resultados son explicados con medidas deasociación?
APLICACIÓN DE LOS RESULTADOS
¿Pueden aplicarse los resultados a la práctica?
¿Se consideran todos los resultados clínicamenteimportantes?
178 INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
LISTADO DE COMPROBACIÓN DE ESTUDIOS DE EVALUACIÓN ECONÓMICA
PREGUNTAS SI NO ND
1. ¿Hubo una pregunta expresada y definida de forma adecuada?
2. ¿Se aportó una descripción global de las alternativas que competían entre sí(es decir: puede decirme quién hizo qué, a quién, dónde, y con qué frecuen-cia?
3. ¿Se aportaron evidencias de que la efectividad de los programas ha sidodemostrada?
4. ¿Se identificaron todos los costes y consecuencias relevantes de cada alter-nativa?
5. ¿Se midieron con exactitud los costes y consecuencias en unidades físicasadecuadas?
6. ¿Se valoraron de forma creíble los costes y consecuencias?
7. ¿Se ajustaron los costes y consecuencias según el diferencial temporal?
8. ¿Se efectuó un análisis incremental de los costes y consecuencias alternati-vas?
9. ¿Se tomó en cuenta la incertidumbre en las estimaciones de costes y conse-cuencias
Tipo de estudio Interrogantes Si, No,
No constaProbab.Sesgos
Encuestas
VALIDEZ
¿La muestra es representativa de la población?
¿La muestra es suficientemente grande?
¿Se hizo explícito el motivo de no inclusión?
¿La encuesta se validó de alguna forma?
¿Se tuvieron en cuenta las pérdidas?
¿Hubo enmascaramiento en la recogida de datos?
RESULTADOS
¿Se exponen los resultados con medidas descripti-vas?
¿Los resultados son explicados con medidas deasociación?
APLICACIÓN DE LOS RESULTADOS
¿Pueden aplicarse los resultados a la práctica?
¿Se consideran todos los resultados clínicamenteimportantes?
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 2008
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
Telemedicina en eltratamiento deenfermedades crónicas: DiabetesMellitusRevisión Sistemática deLiteratura y EvaluaciónEconómica
Telemedicine for monitoring ofchronic diseases: Diabetes mellitus Executive abstract
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MIN
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SAN
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AETSA 2006/20
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