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B a n q u e a f r i c a i n e d e d é v e l o p p e m e n t
2014www.afdb.org
N o t e é c o n o m i q u e
CONTENU
Résumé p.2
1 – Introduction générale p.4
2 – Indicateurs de l’étatde la santé et de l’utilisationdes services de soins p.5
3- Les inégalitésterritoriales de l’offre desoins p.9
4- Évolution des inégalitésdes dépenses de santéen Tunisie entre 2000 et2010 p.27
5- Conclusion générale p.41
Bibliographie p.42
Annexes p.44
Zondo SakalaVice-présidentz.sakala@afdb.org
Jacob KolsterDirecteur ORNA j.kolster@afdb.org+216 71 10 20 65
Ce document a été préparé par Salma Zouari, Ines Ayadi et Yassine Jmal, sous la supervision de Vincent Castel (ORNA),Sahar Rad (ORNA) et Laurence Lannes (OSHD). L'orientation générale a été reçue de Jacob Kolster (d irecteur, ORNA). AhmedRekik et Chokri Arfa nous ont suggéré des améliorations à la lecture d’une version préliminaire de cette recherche. Asma Baklouti, Mariem Ellouze, Rahim Kallel et Abdessalem Gouider ont chacun donné un « coup de pouce ».
Messages clés
• Malgré les progrès réalisés, les inégalités de santé restent importantes et relativement peu connues en Tunisie. On observe des inégalités importantes dans la consommation de soins entre les gouvernorats pour des besoins similaires (ceux relatifs à la santé génésique par exemple). On observe aussi, des écarts importants des états de santé des populations de ces gouvernorats. L’espérance de vie qui est 74,5 ans en 2009, ne dépasse pas 70 ans à Kasserine et à Tataouine, mais elle atteint 77 ans dans les gouvernorats de Tunis ou de Sfax. L’analyse reflète que :
- L’inégalité globale des dépenses de santé a diminué de 2000 à 2010. La décomposition de l’indice de Gini révèle que ce mouvement s’explique presqu’exclusivement par la baisse de l’inégalité des dépenses de produits pharmaceutiques qui représentent 42,2 % des dépenses de santé en 2010. Cette évolution est à attribuer à une plus grande disponibilité de la couverture du territoire national par les officines.
- Les rubriques où l’inégalité s’est aggravée et qui ont eu un effet d’inertie ont été les maladies longue durée (17 % des dépenses), les dépenses de séjour et chirurgie médicale (8,6 %) et les radios et scanner (8 % des dépenses de santé). Ces dépenses sont liées à la transition démographique et épidémiologique.
- Les soins dentaires restent caractérisés par des inégalités exceptionnellement fortes et des difficultés d’accès pour les classes défavorisées.
• Les principales recommandations sont les suivantes :
- Du côté de l’offre : i) au niveau du secteur public, il convient de redynamiser les soins de santé de base en en améliorant le fonctionnement ; ii) il importe aussi de consolider le niveau II qui serait le maillon faible du système ; iii) il faut s’assurer que le système puisse remplir à chacun de ces paliers, les missions qui lui sont dévolues dans les meilleures conditions ; iv) les incitations spécifiques qui ont été décidées pourpousser les médecins à s’installer dans les régions désertées doivent être évaluées. Des partenariats public-public et éventuellement privé-public devraient être institués. De même, il importe de négocier avec les corporations un cadre institutionnel qui permette de mieux réguler l’ouverture des cabinets de libre pratique ; v) il importe de situer les mesures à mettre en oeuvre pour le développement de l’offre de soin au niveau local ou régional, dans le cadre d’une politique globale de développement régional.
- Du côté de la demande : i) il importe de réduire les obstacles financiers à l'accès aux soins, grâce à un meilleur ciblage des pauvres qui bénéficient de l’assistance médicale gratuite ; ii) les produits pharmaceutiques constituent une forte ponction sur le budget des ménages les plus pauvres et il imported’en alléger le poids en instituant une bonne gouvernance des officines publiques ; iii) il faut assurer une meilleure prise en charge collective des maladies de longue durée, des dépenses de séjour et chirurgie médicale et des radios et scanner. La connaissance du profil des ménages qui réalisent ces dépenses permettra le cas échéant de mieux les cibler ; iv) les soins dentaires restent caractérisés par des inégalités exceptionnellement fortes des dépenses. Une amélioration de la couverture du territoire par les cabinets dentaires et une plus grande sensibilisation des populations à l’importance de la santé bucco-dentaire devraient juguler une des causes de cette inégalité.
- Du côté institutionnel : i) il faut afficher l’objectif de réduire les inégalités sociales et territoriales de santé ; ii) il convient de produire et de suivre des indicateurs qui permettent d’apprécier les progrès, non seulementà un niveau national, mais aussi au niveau local ou pour des catégories particulières. Il importe de réaliser des enquêtes périodiques sur l’état de santé, sur le recours aux soins, sur le renoncement aux soins pour raison financière.
Quelles politiques pour faire face auxinégalités d’accès aux soins en Tunisie ?
Résumé
En Tunisie, on observe des inégalités importantes dans la
consommation de soins entre gouvernorats, pour des besoins
similaires (ceux relatifs à la santé génésique par exemple). On observe
aussi des écarts importants entre les états de santé des populations
de ces gouvernorats. L’espérance de vie, qui était de 74,5 ans en 2009,
ne dépassait pas 70 ans à Kasserine et à Tataouine, mais elle atteignait
77 ans dans les gouvernorats de Tunis ou de Sfax.
Trois hypothèses ont alors été avancées :
l Les ménages, quel que soit le niveau de leurs ressources et même
lorsqu’ils bénéficient d’une couverture sociale, ont un accès inégal
aux soins, en raison des inégalités de l’offre de services de soins
dans leur environnement immédiat.
l Malgré l’importance des couvertures sociales, les ménages assument
en moyenne 41 % des dépenses de santé sous forme de dépenses
directes. Par conséquent, les ménages ont un accès inégal aux soins
induit par des inégalités de distribution de revenus et illustré par des
dépenses de santé inégales.
l En raison de l’importance des dépenses directes de santé, le
caractère régressif (ou progressif) des dépenses de soins et leur
inélasticité par rapport aux revenus peuvent leur conférer un
caractère catastrophique et potentiellement appauvrissant qui rend
l’inégalité d’accès aux soins plus aiguë.
Ces hypothèses ont été testées à la lumière des données statistiques
disponibles. Des recommandations de politique sanitaire ont été
avancées.
1- Partant de l’hypothèse que la disponibilité d’une offre, qu’elle soit
publique ou privée, et une bonne couverture du territoire national en
infrastructure sanitaire contribuent à la baisse de l’inégalité d’accès
aux soins, nous avons analysé l’évolution des indicateurs de l’offre
par gouvernorat ainsi que la dispersion de ces indicateurs, en
recourant aux données transversales de la carte sanitaire de 2010
et à divers indicateurs longitudinaux publiés dans l’Annuaire statistique
de l’Institut national de la statistique sur la période 1997-2010. Trois
volets ont été analysés : les infrastructures, les équipements en lits
et les dotations en ressources humaines.
1-1- S’agissant de l’infrastructure et de l’équipement en lits, il s’est
avéré que seule la disponibilité des Centres de santé de base (CSB) a
reculé pendant la dernière décennie. Le niveau II, qui est la référence
du niveau I, serait peu efficace car mal doté en plateau technique et en
médecins spécialisés. On soupçonne un report des malades sur le
niveau III, qui se substitue au niveau II, engendrant des pertes d’efficacité.
Il est clair qu’il importe de mettre au point une stratégie qui consolide
et redynamise les soins de santé de base dans le pays et qui renforce
le niveau II.
1-2- S’agissant des dotations en ressources humaines, l’inégalité entre
gouvernorats a diminué, sauf celle relative aux médecins, qu’ils relèvent
du secteur public ou du secteur privé. Outre que l’on ait observé, de
2002 à 2010, une baisse importante du nombre d’habitants par médecin,
les écarts se sont creusés entre les gouvernorats les mieux dotés et
les gouvernorats les moins dotés et les coefficients de variation ont
augmenté.
La disponibilité en médecins de libre pratique est caractérisée par de
fortes inégalités, le rapport entre le gouvernorat le mieux nanti et le
gouvernorat le moins nanti étant de 14,3. Viennent ensuite les cabinets
dentaires (rapport de 11,3) et les lits hospitaliers (10,7). Les ressources
les plus égalitairement distribuées sont les officines et le personnel
paramédical.
Il serait judicieux de revoir les critères d’ouverture de postes de médecin
de santé publique au niveau des régions ainsi que le cadre institutionnel
qui régit les cabinets au niveau privé. A l’instar de l’exercice de la
pharmacie, l’exercice de la médecine dentaire et celui de la médecine
de libre pratique devraient être mieux régulés. De même, les partenariats
public-privé et surtout public-public (tels que des conventions entre
médecins universitaires et hôpitaux régionaux), susceptibles de rendre
plus attractives les régions défavorisées, envisagés pour les médecins
spécialistes pourraient être une solution. Cependant, leur mise en œuvre
devrait s’accompagner de mesures qui en assurent l’efficacité pour
l’ensemble des parties prenantes.
1-3- Finalement, l’état de l’offre de soins d’un gouvernorat ne pouvant
être analysé par référence à un seul déterminant, il fallait tenir compte
de façon simultanée de l’ensemble des composantes du secteur et de
la complémentarité entre les divers prestataires. Pour cela, nous avons
intégré les divers déterminants de l’offre (par catégorie, puis globalement)
de façon à faire émerger des groupes relativement homogènes (dits
"clusters") et calculé pour chaque gouvernorat un indicateur composite
de l’offre de soins, qui mesure sa position par rapport aux autres
gouvernorats ainsi que les progrès qu’il peut faire au fil du temps.
Parmi les trois volets de l’offre de soins, la répartition géographique des
ressources humaines médicales se révèle la plus inégalitaire et elle
marque une concentration très nette sur le littoral. En dépit d’un
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accroissement de la densité médicale, les disparités régionales se sont
creusées. Sur le plan qualitatif, les inégalités sont encore plus flagrantes
et plus de 2/3 des spécialistes sont concentrés sur le littoral concernant
non seulement les spécialités rares mais aussi les plus courantes telles
que la gynécologie et la pédiatrie.
Trois gouvernorats appartiennent toujours au cluster le plus favorisé
quelque soit le volet que l’on retient. Il s’agit de Tunis, de Sousse et de
Monastir. Par contre, quatre gouvernorats appartiennent toujours au
cluster le plus défavorisé, il s’agit de Jendouba, Kairouan, Kasserine et
Sidi Bouzid. Entre ces deux groupes, les divers gouvernorats ont des
déficits plus ou moins importants selon la nature des ressources que
l’on analyse. On peut alors définir le champ d’intervention requis par
chaque gouvernorat.
L’intervention des pouvoirs publics s’impose lorsqu’il y a cumul des
inégalités. Cependant, les choix relatifs au secteur de la santé et les
efforts de mieux allouer les ressources aux régions prioritaires ne peuvent
être efficaces que s’ils s’inscrivent dans le cadre d’une stratégie de
développement local globale au niveau de ces régions. La réduction
des écarts économiques, culturels et sociaux entre les gouvernorats
ne peut que faciliter et consolider les réformes sanitaires.
2- Partant de l’hypothèse que les inégalités d’accès aux soins sont
liées aux inégalités de revenus, nous avons évalué l’inégalité des
dépenses directes de santé des ménages et nous en avons analysé
l’évolution et la formation grâce à des indicateurs d’inégalité et à leur
décomposition par catégorie de dépenses. Pour cela, nous nous
sommes référés aux données individuelles des enquêtes nationales
sur le budget et la consommation des ménages de 2000, 2005 et
2010. Ces données renseignent sur les dépenses totales de santé
par personne et par an (DPA) et sur les différentes catégories
de dépenses : les soins médicaux courants, les soins médicaux
exceptionnels, les produits pharmaceutiques et les appareils médicaux
ou sous catégories de dépenses (consultations médicales ; soins
dentaires ; radios, scanner et analyse médicales ; séjour et chirurgie
médicale ; soins dentaires exceptionnels ; dépenses exceptionnelles
de radiologie ; accouchement ; maladies longue durée ; médicaments ;
autres produits pharmaceutiques…)
Cette démarche nous a renseigné sur :
l l’inégalité globale des dépenses de santé et son évolution ;
l l’inégalité des DPA dans chaque rubrique et sous-rubrique de
dépenses de soins ;
l la contribution de l’inégalité de chaque catégorie ou sous catégorie
de DPA à l’inégalité totale des dépenses de santé ;
l l’effet marginal – égalisateur ou non égalisateur – de la variation
d’une DPA particulière sur l’inégalité totale des dépenses de santé.
2-1- L’inégalité globale des dépenses de santé a diminué de 2000 à
2010. La décomposition de l’indice de Gini révèle que ce mouvement
s’explique presqu’exclusivement par la baisse de l’inégalité des dépenses
de produits pharmaceutiques qui représentent 42,2 % des dépenses
de santé en 2010. Cette évolution est à attribuer à une plus grande
disponibilité de la couverture du territoire national par les officines.
2-2- Les rubriques où l’inégalité s’est aggravée et qui ont eu un effet
d’inertie ont été les maladies longue durée (17 % des dépenses), les
dépenses de séjour et chirurgie médicale (8,6 %) et les radios et scanner
(8 % des dépenses de santé). Ces dépenses sont liées à la transition
démographique et épidémiologique.
La réduction de l’inégalité correspondante exige des pouvoirs publics
des politiques spécifiques qui ciblent les groupes les plus vulnérables.
La prise en charge collective de ces dépenses semble encore insuffisante.
La connaissance du profil des ménages qui réalisent ces dépenses
permettra de mieux les cibler.
2-3- Les soins dentaires restent caractérisés par des inégalités
exceptionnellement fortes et des difficultés d’accès aux classes
défavorisées.
Une amélioration de la couverture du territoire par les cabinets dentaires
et une plus grande sensibilisation des populations à l’importance de la
santé bucco-dentaire devraient juguler une des causes de cette inégalité.
De même, un traitement spécifique de leur remboursement consenti par
l’assurance maladie non concurrent avec les dépenses courantes devrait
contribuer à la diminution des inégalités d’accès aux soins dentaires.
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1. Introduction générale
Depuis 1956, les bases d'un système universel de fourniture de
soins de santé ont été instituées en Tunisie. Pendant trois décennies,
les prestations qui en ont découlé ont été, au fil du temps, améliorées
et un régime de sécurité sociale a été mis en place pour les salariés.
Toutefois, l’effort public en faveur du secteur de santé s’est ralenti depuis
les années 1990, et l’on a observé progressivement une substitution
des services privés aux services publics qui ont connu une certaine
diminution de leur qualité et de leur disponibilité. Les dépenses des
ménages au titre de la santé ont fortement augmenté, ponctionnant
parfois lourdement leur budget. Les couches les plus vulnérables ne
sont pas épargnées (Arfa, El Gazzar, 2013).
Depuis janvier 2011, on est plus sensible aux inégalités de l’état de
santé de la population et de recours aux soins. Un plus grand intérêt
est porté aux questions relatives à l’équité dans l’accès aux soins et
on se soucie davantage d’une distribution plus égalitaire des services
sanitaires sur tout le territoire national.
En effet, bien que l'infrastructure de santé couvre quasiment tout le
pays1, il y a des inégalités de dotations entre les différentes régions. Le
système de santé est majoritairement public, 87 % de la capacité en
lits se trouve dans les hôpitaux publics et 13 % dans les cliniques privées.
En moyenne, la Tunisie a 123 médecins par 100 000 habitants. Mais,
la densité de médecins est beaucoup plus faible dans les régions les
plus pauvres, où se trouvent la plupart des bénéficiaires de la gratuité
des soins2.
Du côté du financement de la demande de soins, la Caisse nationale
d’assurance maladie (CNAM) bénéficie à environ 68 % de la population
totale. Elle couvre les services de santé publics et privés dans le pays.
La majorité des médecins, des laboratoires, des dentistes et des
pharmaciens sont conventionnés avec la CNAM. Il existe trois filières :
la filière publique, la filière privée et la filière de remboursement. La filière
publique est largement subventionnée ou gratuite pour les bénéficiaires
de la gratuité, qui sont estimés à 27 % de la population.
Malgré l’importance des prises en charges collectives des soins
médicaux par l’assurance maladie ou par le budget de l’Etat, les
dépenses privées restent très importantes et vont croissant. En 2010,
les soins de santé sont financés par les budgets publics à raison de
23,8 %, par les ressources de l'assurance maladie (la CNAM avec 27,7 %
et l’assurance privée avec 7 %) et par les dépenses directes des
ménages qui en couvrent 41,2 %.
Ainsi, le système de santé fait face à plusieurs défis, et il importe de :
l réduire les disparités régionales en matière d’offre des services de
soins de santé ;
l diminuer les inégalités des dépenses des ménages en soins de santé ;
l limiter l’importance des dépenses directes des ménages.
Aussi, convient-il de mieux caractériser la situation des inégalités en
matière de santé et son évolution récente et d’identifier les politiques à
même d’aider à relever les défis ci-dessus.
Nous commencerons par évoquer quelques indicateurs sur l’état de la
santé des ménages et sur leur utilisation des services de santé (section I).
Nous analyserons ensuite les inégalités de l’offre (section II). Finalement,
nous nous intéresserons aussi aux inégalités de dépenses et à leurs
sources (section III). Pour cela, nous utiliserons principalement les
données de la carte sanitaire de la Tunisie 2010 publiée par le ministère
de la Santé ainsi que les données relatives au secteur de la santé publiées
par l’Institut national de la statistique (INS) dans l’Annuaire statistique
de la Tunisie entre 1997 et 2010. Nous exploiterons aussi les bases de
données individuelles des enquêtes nationales sur le budget et la
consommation des ménages réalisées par l’INS en 2000, 2005 et 2010.
1 Le système de santé comprend : (a) les centres de santé de base ou centres de soins primaires et les hôpitaux locaux ou de circonscription ; (b) les hôpitauxrégionaux ; et (c) les centres hospitaliers universitaires.2 La densité médicale en Tunisie est inférieure à la moyenne européenne, qui s’élève à plus de 300 médecins pour 100 000 habitants. Elle est la plus élevée auMaghreb (Algérie et Lybie 120 ; Maroc 60 ; Mauritanie 10) et à la 9e place dans la région de l’EMRO derrière le Liban (330), Bahreïn (300), Qatar (280), la Jordanie (260), l’Egypte (240), le Koweït et Oman (180) et l’Arabie saoudite (160) ; et devant l’Iran (90), le Pakistan (80), la République arabe syrienne et l’Iraq(50), le Soudan et le Yémen (30), (Carte sanitaire de la Tunisie, 2010).
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2. Les indicateurs de l’état de la santé et de l’utilisation des services de soins3
Il existe peu de travaux et peu de statistiques sur la question. Nousnous réfèrerons cependant à des données reconnues pour leur
pertinence et publiées régulièrement par l’INS. L’état de santé sera
évalué à travers l’espérance de vie et le taux de mortalité infantile (TMI).
Ces deux indicateurs sont particulièrement adaptés à l’étude des
inégalités de santé (Jusot, 2003). Cependant, ils ne sont publiés de
façon systématique qu’au niveau national. Le taux de mortalité qui est
un piètre indicateur de l’état de santé parce qu’il est sensible à la structure
de la population par âge, est par contre disponible au niveau des
gouvernorats. Il ne sera utilisé que pour apprécier l’évolution de son
coefficient de variation4. L’utilisation des services de santé sera analysée
à travers les données relatives à la santé génésique en raison de leur
disponibilité et parce que la santé génésique concerne de la même
façon l’ensemble de la population.
1- Les indicateurs de l’état de la santé
Les différences de durée de vie peuvent être envisagées comme un
indicateur synthétique des différences sociales affectant la santé tout
au long du cycle de vie (Aïach, 2000). L’espérance de vie à la naissance
a connu, en Tunisie, une évolution remarquable (figure 1). De 58 ans
seulement en 1956, l’espérance de vie s’élève à 74,9 ans en 2011.
L’amélioration continue de cet indicateur est observée à la fois pour les
hommes et pour les femmes.
L’augmentation de l’espérance de vie résulte d’une diminution des taux
de mortalité en général et de la très forte baisse de la mortalité infantile
en particulier.
Le taux de mortalité a démontré une tendance décroissante. De 19,1
pour mille en 1960, il a atteint 5,5 pour mille en 2011 (figure 2). Le taux
de mortalité infantile est passé de 120 pour mille naissances en 1966
à 14 pour mille en 2011 (figure 2).
3 L’ensemble des statistiques produites dans cette section sont issues des annuaires statistiques de la Tunisie publiés par l’Institut national de la statistique. 4 Pour une distribution Y des taux de mortalité de moyenneY, le coefficient de variation, noté CV, est dérivé de la variance. Il est défini comme le rapport del'écart type σ à la moyenne des taux de mortalité : CV = σ /Y avec σ 2 = 1/ N ∑(Yi -Y)2CV est utilisé pour comparer les dispersions des distributions de moyennes différentes. Plus le CV est élevé, plus la distribution est dispersée.
64 66 68 70 72 74 76 78
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Masculin Féminin
Figure 1 : Espérance de vie selon le sexe (1990-2011)
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Figure 2 : Taux de mortalité
0,05,010,015,020,025,0
1990
1964
1968
1972
1976
1980
1984
1988
1992
1996
2000
2001
2008
Figure 3 : Taux de mortalité infantile
0
50
100
150
200
1960
1964
1968
1972
1976
1980
1984
1988
1992
1996
2000
2004
2008
La mortalité infantile est un indicateur largement utilisé dans les
comparaisons internationales. Il constitue un indicateur de santé robuste,
révélateur du niveau de développement d’un pays et de la qualité de
son système de soins. Il dépend de plusieurs facteurs dont le revenu,
le niveau d’éducation des mères et l’efficacité des soins préventifs
accordés à la mère et l’enfant (Bouchoucha et Vallin, 2007). La baisse
du taux de mortalité infantile est donc à imputer à la fois à des facteurs
inhérents au système de santé (modernisation et meilleure couverture
du territoire national) et à l’évolution de la société tunisienne (amélioration
du cadre de vie, augmentation du niveau de vie et du niveau éducatif
de la population).
Cependant, cette évolution globalement favorable cache d’importantes
disparités entre le milieu rural et le milieu urbain, entre les catégories
socioéconomiques et entre les divers gouvernorats. Nous focaliserons
sur l’aspect territorial des inégalités des indicateurs de l’état de santé.
L’espérance de vie qui est 74,5 ans en 2009, ne dépasse pas 70 ans
à Kasserine et à Tataouine, mais elle atteint 77 ans dans les gouvernorats
de Tunis ou de Sfax (Carte 1). De même, la baisse de la mortalité infantile
n’a pas profité de façon égale à tous les enfants, quel que soit leur lieu
de naissance (Carte 1). En 2009, au niveau national, le taux de mortalité
infantile était de 17,8 ‰. Au Sud, il s’élevait à 21‰ et au Centre-Ouest
il montait à 23,6 ‰ (ministère de Développement régional, 2011). La
Carte 1 montre deux groupes de gouvernorats aux antipodes l’un de
l’autre : le premier (Tunis, Sousse, Monastir et Sfax) enregistre les TMI
les plus faibles alors que le second (Kasserine, Sidi Bouzid, Kairouan)
présente les taux les plus élevés.
Finalement, le taux de mortalité par gouvernorat (indicateur sensible
à la structure par âge de la population) montre des tendances
contrastées et surtout une augmentation de son coefficient de variation
signifiant un accroissement des inégalités inter-gouvernorats et une
plus grande hétérogénéité des conditions de vie qui y prévalent
(figure 4).
0,000,050,100,150,200,25
19971998199920002000200120022003200420052007200820092010
Figure 4 : Coefficient de variation des taux de mortalité par gouvernorat (1978-2010)
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2- Les indicateurs relatifs au recours aux soins
De façon générale, le recours aux soins est lié à l’état de santé et
l’inégalité de recours aux soins reflète d’abord une inégalité des
besoins. Elle n’est donc pas nécessairement inéquitable. Il convient
par conséquent, d’analyser les seules inégalités observées à face à un
même besoin. A ce titre, les indicateurs relatifs aux soins génésiques
s’apprêtent bien à une telle analyse. Ils permettent d’identifier les femmes
qui accouchent et d’analyser les inégalités entre elles.
Les annuaires statistiques de la Tunisie publient annuellement les
statistiques relatives aux recours aux soins génésiques. Nous tenterons
de voir dans quelle mesure l’utilisation de ces soins est égalitaire.
Il importe toutefois de remarquer que le recours aux soins génésiques
reflète la perception qu’ont les femmes de la santé et de la médecine
et il dépend des alternatives de soins qui leur sont accessibles et de
leur environnement médical. Mais il est souvent soumis à un contrôle
social et familial (Gastineau, 2003). L’appartenance à des groupes
familiaux ou communautaires, les habitudes sociales et l’environnement
sont susceptibles d’influencer les choix des femmes en la matière.
En nous référant au nombre d’accouchements réalisés par gouvernorat,
nous avons calculé trois indicateurs : le taux d’accouchement à domicile,
le taux d’accouchement à l’hôpital et le taux d’accouchement en
clinique5.
En 2010, le taux d’accouchement à domicile (ou taux d’accouchement
non assisté médicalement) est de 7,6 %. Il varie considérablement entre
les gouvernorats. Parmi les gouvernorats où les accouchements à
domicile sont importants, figurent Monastir, Nabeul et Mahdia qui sont
relativement biens dotés en infrastructure sanitaire (figure 5).
Le taux d’accouchement en clinique est de 12,3 %. A l’exception de
Monastir, il est en général plus important dans les grands centres
urbains du littoral, qui disposent d’une infrastructure sanitaire privée
(figure 6).
5 La somme de ces trois taux n’est pas l’unité parce que certaines femmes ne déclarent pas leur lieu d’accouchement.
0 %10 %20 %30 %40 %50 %
Zagh
ouan
Kass
erin
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baSi
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iroua
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Gab
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Tuni
s
Figure 5 : Taux d’accouchement à domicile en 2010 selon les gouvernorats
0 %10 %20 %30 %40 %50 %
Ben Arous
Sfax
Nabeul
Sousse
Tunis
Ariana
TUNISIE
Bizerte
Médenine
Le Kef
Mahdia
Monas r
Gabès
Kairouan
Béja
Gafsa
Jendouba
Manouba
Sidi Bouzid
Siliana
Tozeur
Kasserine
Kébili
Zaghouan
Tataouine
Figure 6 : Taux d’accouchement en clinique en 2010 selon les gouvernorats
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Finalement, l’accouchement à l’hôpital est la norme dominante en
Tunisie. En moyenne, 67,5 % des femmes accouchent à l’hôpital.
Les gouvernorats, où la propension à accoucher à l’hôpital est plus
faible (figure 7), sont les gouvernorats où le secteur privé est important
(Sfax, Tunis…), ou bien où le recours à la médecine est relativement
limité (Sidi Bouzid, Kasserine…).
En rapportant le nombre de consultations prénatales ou postnatales
dans le secteur public au nombre total des accouchements enregistrés
pendant une année (assisté ou non assisté, en milieu hospitalier ou en
clinique privée), on détermine la fréquence de ces actes. On constate
en moyenne trois consultations prénatales par accouchement. Seuls,
les gouvernorats de Tunis, Sousse, Sfax, Monastir et Mahdia présentent
une moindre fréquence de ces actes. Ces gouvernorats sont mieux
nantis en infrastructure privée, de nombreuses femmes consultent
auprès de leur gynécologue. Le nombre de consultations postnatales
publiques est beaucoup plus faible (0,57 en 2010) mais, il est aussi
inégalement distribué entre les gouvernorats que le nombre de
consultations prénatales (figures ci-dessous).
De façon plus générale, les divers gouvernorats ne se classent pas
de la même façon selon les deux indicateurs, ce qui témoigne de
l’importance des déterminants sociaux et communautaires en matière
de recours aux soins. Il serait intéressant de se pencher sur les facteurs
qui expliquent ces différences pour apprécier l’équité du système
(Fleurbaey et Schokkaert, 2011). Le recours aux soins qui conditionne
l’état de la santé des individus résulte notamment de l’interférence de
trois déterminants :
l l’existence d’une demande liée à l’expression d’un besoin de santé
(prévenir la maladie, soigner la maladie, procréer…) ;
l l’existence de moyens de financement ou de prise en charge qui
rendent cette demande solvable ;
l l’existence d’une offre ou de plusieurs offres susceptibles de répondre
à ce besoin.
Lorsque l’un des deux derniers éléments est défaillant, l’accès au soin devient
impossible et les soins n’ont pas lieu au risque d’induire des conséquences
vitales et économiques graves. La maladie entraine une perte de revenu
et peut propulser l’individu dans la pauvreté. Aussi, ces deux dimensions
méritent une attention particulière car elles ont un impact déterminant
sur l’accès aux soins. Nous y consacrerons les développements suivants.
0 %20 %40 %60 %80 %100 %
Jendouba
Béja
Tozeur
Kébili
Tataouine
Gabes
Le Kef
Siliana
Bizerte
Gafsa
Ariana
Médenine
Sousse
Mahdia
Kairouan
TUNISIE
Sfax
Nabeul
Tunis
Manouba
Sidi Bouzid
Ben Arous
Kasserine
Monas r
Zaghouan
Figure 7 : Taux d’accouchement à l’hôpital en 2010 selon les gouvernorats
Figure 8 : Consultations prénatales par accouchement
0
2
4
6
8
Toze
urKé
bili
Zagh
ouan
Kass
erin
eG
abès
Sidi
Bou
zid
Gaf
saLe
Kef
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uan
Ben
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usJe
ndou
baM
éden
ine
TUN
ISIE
Mah
dia
Mon
as�r
Sfax
Sous
seTu
nis
Figure 9 : Consultations postnatales par accouchement
0,0
0,5
1,0
1,5
Kébi
liG
abès
Zagh
ouan
Kass
erin
eA
rian
aBe
n A
rous
Nab
eul
Sidi
Bou
zid
Toze
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TUN
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éden
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Kairo
uan
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3. Les inégalités territoriales de l’offre de soins
La disponibilité d’une offre qu’elle soit publique ou privée et une
bonne couverture du territoire national en infrastructure sanitaire
contribuent fortement à la baisse de l’inégalité d’accès aux soins (Or
Zeynep et al., 2009). Après un aperçu du système de soin en Tunisie,
nous analyserons la dotation des 24 gouvernorats en ressources
sanitaires publiques et privées et nous tenterons de construire un
indicateur composite de l’offre sanitaire susceptible d’évaluer les
inégalités inter régionales et de suivre leur évolution.
1- Aperçu du système des soins de santé en 20106
En Tunisie, le système de prestation des soins de santé reste
principalement public même si l’on observe une participation croissante
du secteur privé (Arfa, 2007). Au niveau national, plus de 86 % des lits
hospitaliers relèvent du secteur public7. Le principal prestataire de soins
est le ministère de la Santé. L’offre publique de services de santé est
structurée selon trois niveaux de soins. Le niveau primaire des soins8
compte 2085 centres de santé de base (CSB), 2 923 lits d’hôpitaux de
circonscription (consistant en de petites installations d’une moyenne
de 27 lits par installation) et centres de maternité, qui ensemble assurent
environ 15 % de la capacité en lits du secteur public. Ce niveau de
soins, met en œuvre la politique préventive de santé. Il réalise 60 %
des consultations ambulatoires médicales du secteur public et plus de
1 300 000 consultations de santé génésique (consultations périnatales,
contraception, IST, dépistage des cancers féminins....). Il prend en
charge les activités sanitaires de l’ensemble des élèves et étudiants à
tous les niveaux (préscolaire, primaire, secondaire, universitaire, formation
professionnelle et autres).
Les soins de santé de niveau II sont assurés par 33 hôpitaux régionaux
(HR), qui totalisent 35 % de la capacité totale en lits et des médecins
spécialistes du secteur public.
Le niveau III des soins de santé est composé d’un réseau de 24 hôpitaux
et institutions universitaires d’une taille moyenne en lits de 405. Ces
hôpitaux représentent environ 50 % de l’ensemble des lits du secteur
public. De plus, le système sanitaire inclut les polycliniques de la Caisse
nationale de sécurité sociale, les structures hospitalières relevant du
ministère de la Défense nationale et les structures relevant du ministère
de l’Intérieur et du Développement local (Arfa et Elgazzar, 2013).
En Tunisie, l’accès aux différents niveaux n’est pas échelonné, il est
libre. Aussi, la première ligne peut se situer dans le niveau primaire,
secondaire ou tertiaire. L’activité intense des services d’urgence dans
les hôpitaux en sont un exemple.
Le secteur privé des soins de santé s’est beaucoup développé : il
représente environ 14 % de la capacité totale en lits et 70 % des services
technologiques de pointe. En termes de ressources humaines, il emploie
48,3 % des médecins (55,6 % des spécialistes et 42 % des généralistes),
77,5 % des dentistes, et 81,5 % des pharmaciens. Les cliniques privées
sont essentiellement concentrées dans les grandes zones urbaines
littorales (Arfa et Elgazzar, 2013).
Malgré une tendance égalisatrice et une accessibilité géographique
jugée acceptable aux structures de première ligne, la distribution des
services de santé sur le territoire national, reste caractérisée par une
certaine inégalité qu’il convient d’évaluer et de corriger.
2- Evolution de la distribution de l’offre
Pour étudier l’évolution de la distribution de l’infrastructure de santé sur
le territoire national nous analyserons les dotations des 24 gouvernorats
en centres de santé de base et en lits d’hôpitaux sur la dernière
décennie. Ces deux indicateurs caractérisent l’offre publique9. Nous les
6 La source principale est la carte sanitaire de la Tunisie en 2010 (ministère de la Santé).7 En 2010, la capacité théorique en lits publics est de 19 565 lits, alors que les cliniques privées ne comptent que 3 029 lits.8 Lorsque les gens ont besoin de soins de santé, ils se tournent le plus souvent vers des services de soins de santé primaires, lesquels constituent le premierpoint de contact avec le système. En général, les soins de santé primaires ont une double fonction. D'abord, ils assurent une prise en charge curative et préventive des maladies courantes. Ensuite, ils servent d’interface et lorsque nécessaire, orientent les patients vers les niveaux supérieurs ; ils facilitent leur cheminement au sein du système sanitaire lorsque des soins plus spécialisés sont nécessaires.
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complèterons par des indicateurs relatifs aux ressources humaines
(médecins et personnel paramédical du secteur public). Nous analyserons
aussi les dotations des gouvernorats en cabinets de libre pratique, en
officines et en cabinets dentaires. Ces trois indicateurs caractérisent
l’offre privée.
Pour chaque indicateur, nous nous réfèrerons à la dotation par habitant
ou à son inverse (le nombre d’habitant par unité). Nous verrons alors
si, en moyenne, l’indicateur s’améliore. En outre, le recours au coefficient
de variation10 révèlera si, globalement, la distribution des ressources
sanitaires est devenue plus ou moins inégalitaire. La comparaison des
valeurs de l’indicateur au début de la dernière décennie et à sa fin,
pour chaque gouvernorat, permettra de décrire l’évolution propre au
gouvernorat. Les données utilisées sont issues de l’annuaire statistique
de la Tunisie 2006-2010 (série n° 53).
2-1 Evolution de la distribution de l’offre publique
2-1-1. Les centres de santé de base (CSB)
Le nombre d’habitants par CSB témoigne globalement d’un retournement
de tendance à partir de 2003 (figure 10). Il est passé de 4 795 en
2003 à 5 051 en 2010. Cette tendance pourrait signifier une utilisation
plus efficiente des CSB qui bénéficient à une population plus dense.
Il peut aussi indiquer un accès moins aisé à ces centres. Dans ce
dernier cas, l’infrastructure en CSB, point d’accès de la population
dans le système de santé, remplirait moins bien qu’auparavant son
rôle de prévention sanitaire et de prise en charge curative des maladies
courantes.
Cependant, le coefficient de variation du nombre d’habitant par
CSB selon les gouvernorats a une tendance baissière, indiquant
une réduction des inégalités inter gouvernorats (figure 11). La
diminution des inégalités résulte surtout de la détérioration de
la situation dans les gouvernorats comme Monastir, Bizerte,
Sfax, Sousse, Nabeul, Ben Arous, Ariana et Tunis, comme le montre
la figure 12. Ces gouvernorats sont relativement bien desservis
par le niveau III et en CSB, assurant des consultations quasi
quotidiennement.
9 Nous n’évoquerons pas les éventuels problèmes liés à l’efficacité d’utilisation de cette infrastructure (Banque mondiale, 2008). Globalement, le potentiel deshôpitaux de circonscription est insuffisamment exploité en raison de la faiblesse de leurs plateaux techniques, qui limite le champ des prises en charge diag-nostiques et thérapeutiques. S’agissant des hôpitaux régionaux, malgré des plateaux techniques globalement satisfaisants, leur productivité est affectée parle manque de médecins spécialistes, plus attirés par les carrières hospitalo-universitaires ou de libre pratique. Finalement, les CHU concentrent l’essentiel del’équipement lourd du secteur public. Les niveaux de compétence y sont élevés, mais le secteur souffre de l’encombrement des consultations, dû à la faiblessedu deuxième niveau, et d’une tendance de plus en plus vive à la fuite des compétences vers le secteur de libre pratique qui propose des niveaux nettementplus élevés de revenus (OMS, 2010).10 Pour une distribution Y des dépenses de moyenne Y, le coefficient de variation, noté CV, est dérivé de la variance. Il est défini comme le rapport de l'écarttype σ à la moyenne des dépenses :CV = σ /Y avec σ 2 = 1/ N ∑(Yi -Y)2CV est utilisé pour comparer les dispersions des distributions de moyennes différentes. Plus le CV est élevé, plus la distribution est dispersée.
Figure 10 : Habitants par CSB (1998-2010)
460047004800490050005100
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Figure 11 : CV habitants par CSB (1998-2010)
460047004800490050005100
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
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2007
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A ce titre, il importe de remarquer que cet indicateur ne permet pas
d’apprécier correctement la dotation des régions en services sanitaires
car il ne tient pas compte de la rythmicité de la consultation dans ces
CSB. En effet, les centres de santé de base diffèrent par leur type et
par le rythme de consultation médicale qu’on y observe. En 2010, sur
les 2085 CSB, 1040 assurent au plus une journée de consultation par
semaine. Les 2085 centres de santé de base sont en fait équivalents
à 870 centres à plein temps11. De plus, la rythmicité des consultations
n’est pas également répartie entre les CSB. La proportion des CSB
assurant une consultation médicale 6 jours par semaine n’est que de
4,4 % à Médenine, 4,8 % à Tataouine, 9,3 % à Tozeur, 8 % à Mahdia,
8,6 % à Kébili, 8,9 % à Sidi Bouzid et à 9,6 % à Béja. Ainsi, dans ces
gouvernorats, la plupart de la population n’a pas un accès quotidien
à des prestations ambulatoires de soins de santé de base de proximité.
Aussi, l’effort devrait se concentrer plutôt vers l’amélioration de la
périodicité des consultations de soins de santé de base que vers la
multiplication de petits centres de santé12.
2-1-2. Les lits hospitaliers
Contrairement au premier indicateur, le taux d’équipement en lits ou le
nombre de lits publics pour 1 000 habitants témoigne d’une tendance
croissante significative d’un accroissement de l’offre publique de soins
(figure 13). Le nombre de lits publics pour 1 000 habitants est passé
de 1,74 en 2001 à 1,85 en 2010. De même, le coefficient de variation du
taux d’équipement en lits selon les gouvernorats a diminué (figure 13). On
enregistre en conséquence une réduction des inégalités inter gouvernorats.
Malgré cette évolution favorable, le taux d’équipement en lits publics
varie en 2010 entre 0,4 à Ben Arous et 4 à Tunis (figure 15).
05 000
10 00015 00020 00025 000
Tata
ouin
eKé
bili
Silia
naLe
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Toze
urBé
jaZa
ghou
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eul
Man
ouba
Ben
Aro
usA
rian
aTu
nis
2000
2010
Figure 12 : Habitants par CSB selon les gouvernorats
11 La carte sanitaire 2010 permet de calculer pour chaque gouvernorat le nombre de CSB équivalent plein temps et le nombre d’habitants par le CSB équivalent plein temps, mais cette statistique n’est pas disponible pour les années antérieures. 12 Trois évaluations du système de santé primaire (1997, 2000, 2004) ont été réalisées par le ministère de la Santé dans le cadre du Programme national de développement des circonscriptions sanitaires. Il s’agit d’un programme développé depuis 1994 par la Direction des soins de santé de base. L’objectif général du PNDCS est de rendre l’ensemble des circonscriptions sanitaires du pays capables de prendre en charge l’état de santé de la population, à traversun ensemble d’activités préventives, curatives, promotionnelles et de réhabilitation-et d’assurer une coordination intra et intersectorielle impliquant tous les intervenants de la santé. Le PNDCS a deux objectifs spécifiques qui sont, d’une part, l’amélioration de la qualité (technique et relationnelle) et de l’efficiencedes soins au niveau des Centres de santé de base (CSB) et de l’hôpital de circonscription et, d’autre part, le renforcement et l’implication de la population dansla prise en charge de la santé. Les principales recommandations étaient : (i) une optimalisation de l’offre en passant d’une logique de couverture par des infrastructures (nombre de lits d’hospitalisation, nombre de CSC) à une approche de couverture par des services effectifs (nombre de journées de consultations médicales offertes, gammede prestations hospitalières disposant du plateau technique adéquat) ; (ii) une amélioration des dimensions de la qualité des soins, en adoptant par exempleles horaires d’ouverture correspondant au rythme de la population patiente.
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12
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La réduction des inégalités résulte à la fois :
l d’une amélioration des dotations en lits d’un grand nombre
gouvernorats parmi les moins bien lotis, notamment : Sidi Bouzid,
Kasserine, Siliana, Tataouine, Béja, Kébili, Le Kef, Gafsa, Tozeur… ;
l de la détérioration de la situation dans d’autres gouvernorats. Le
nombre de lits pour 1 000 habitants a diminué à Ariana, Sfax, Monastir,
Sousse, Manouba, Zaghouan. Ces gouvernorats connaissent une
forte croissance démographique induite notamment par les flux
migratoires. La quasi stagnation depuis dix ans du taux d’équipement
en lits à Tunis ou sa diminution dans les grandes villes du pays comme
Sfax, Monastir, Sousse, Manouba et Ariana, sont des tendances
d’autant plus inquiétantes que ces villes sont des centres de
formation hospitalo-universitaires. La qualité de la formation au lit
du malade risque de se ressentir des conditions de moins en moins
favorables dans lesquelles elle a lieu. Ce faisant, on risque de
s’enfermer dans un cercle vicieux qui reproduit la médiocrité.
Pour décongestionner le niveau III et lui permettre de mieux se
consacrer aux missions de formation et de recherche, il convient
de développer le niveau II.
En effet, le taux d’équipement en lits ci-dessous analysé prend en
considération les lits des trois niveaux. Il cache donc les disparités inter
niveaux. A défaut de statistiques détaillées sur la période étudiée, il ne
nous a pas été possible d’apprécier les rythmes des évolutions
correspondantes. Cependant, des entretiens avec des stakeholders
nous ont permis de conclure que le maillon faible du système est le
niveau II. Souvent, ce niveau est inefficace ou inexistant. Il importe de
le renforcer.
Finalement, la recherche d’une plus grande équité dans le système de
santé ne doit pas se traduire pas par un nivellement par le bas, ni par
un report important des activités d’un certain niveau vers un niveau
supérieur. Le système doit pouvoir assurer à chacun de ses paliers,
les missions qui lui sont dévolues dans les meilleures conditions. Ces
missions devraient être clairement précisées. Chaque institution
hospitalière devrait avoir un projet d’établissement qui en permette un
pilotage stratégique cohérent avec l’ensemble du système.
Figure 13 : Taux d’équipements en lits (1998-2010)
1,4
1,5
1,6
1,7
1,8
1,9
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Figure 14 : CV taux d’équipement en lits
0,00
0,10
0,20
0,30
0,40
0,50
0,60
1998
1999
2000
2001
2002
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
0,000,501,001,502,002,503,003,504,004,50
Ben
Aro
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Sidi
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ouin
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Béja
Sfax
Kébi
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TUN
ISIE
Le K
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Gaf
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Mon
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Sous
se
Man
ouba
Zagh
ouan
Toze
ur
Tuni
s
2000
2010
Figure 15 : Lits hospitaliers publics pour 1 000 habitants selon les gouvernorats
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13
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2-1-3. Les médecins du secteur public
La diminution sensible du nombre d’habitants par médecin du
secteur public est observée dans tous les gouvernorats hormis Ariana.
Cette diminution témoigne d’un accroissement de l’offre publique de
soins. Globalement, le nombre d’habitants par médecin est passé
de 2 176 en 2002 à 1 569 en 2010 (figure 16). Jusqu’en 2008, cette
évolution a accentué les inégalités entre les gouvernorats. Mais,
depuis 2008, les inégalités se resserrent mais restent importantes
(figure 17). Le nombre d’habitants par médecin du secteur public
varie, en 2010, entre 493 à Tunis et 3 377 à Kasserine, soit un rapport
de 1 à 6,8.
On constate une nette amélioration des dotations en médecins dans
un grand nombre de gouvernorats (figure 18). Mais, en même temps,
la situation a très peu évolué pour des gouvernorats comme Kasserine,
Médenine, Nabeul, Kébili. Pourtant, ces gouvernorats sont initialement
peu dotés en médecins.
Cinq gouvernorats sont mieux nantis en médecins de santé publique
que le pays dans son ensemble. Le nombre d’habitants par médecin
y est inférieur à 1 569. Il s’agit de Tunis, Sousse, Monastir, Sfax (qui profitent
d’une offre de niveau III) et Tozeur. Par contre, cinq gouvernorats ont deux
fois moins de médecins ; le nombre de médecins par habitant est supérieur
à 3 000 à Kairouan, Jendouba, Sidi Bouzid, Médenine et Kasserine.
Figure 16 : Habitants par médecins de santépublique
050010001500200025003000
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Figure 17 : CV Habitants par médecins de santépublique
0,300,310,320,330,340,350,360,37
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
0500100015002000250030003500400045005000
Tunis
Sousse
Monas r
Sfax
Tozeur
TUNISIE
Zaghouan
Manouba
Mahdia
Tataouine
Ariana
Siliana
Bizerte
Béja
Gafsa
Kébili
Gabès
Le Kef
Ben Arous
Nabeul
Kairouan
Jendouba
Sidi Bouzid
Médenine
Kasserine
2002
2010
Figure 18 : Habitants par médecin de santé publique, selon les gouvernorats
L’amélioration globale de la disponibilité des médecins, cache des
déficits importants en médecins spécialistes (chirurgie, obstétrique,
ophtalmologie, orthopédie, anesthésie-réanimation…).
Une meilleure couverture du territoire en lits de niveau II est nécessairement
concomitante avec de meilleures dotations de ces régions en médecins
en général et en médecins spécialistes en particulier.
2-1-4. Les paramédicaux du secteur public
Le nombre d’habitants par technicien supérieur illustre bien l’accroissement
de l’offre publique de soins (figure 19). Il est passé de 341 en 2002 à
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308 en 2010. L’indicateur s’est amélioré dans tous les gouvernorats
hormis Sousse, Monastir et Ariana. L’évolution du coefficient de variation
selon les gouvernorats indique une réduction progressive des inégalités
inter gouvernorats (figure 19).
Toutefois, les inégalités restent importantes. Le nombre d’habitants par
paramédical du secteur public varie, en 2010, entre 150 à Tunis et 720
à Ariana, soit un rapport de 1 à 4,8. Les six gouvernorats les mieux
dotés en paramédicaux sont Tunis, Tozeur, Sousse, Monastir, Gafsa et
Le Kef. Les six gouvernorats les moins biens dotés sont Zaghouan,
Nabeul, Kasserine, Sidi Bouzid, Ben Arous et Ariana, comme l’indique
la figure 21.
Figure 19 : Habitants par paramédical
280
300
320
340
360
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Figure 20 : CV Habitants par paramédical
0,000,100,200,300,400,500,60
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
0
200
400
600
800
1000
1200
Tunis
Tozeur
Sousse
Monas r
Gafsa
Le Kef
Kébili
Béja
TUNISIE
Tataouine
Sfax
Mahdia
Bizerte
SIliana
Gabès
Jendouba
Manouba
Kairouan
Médenine
Zaghouan
Nabeul
Kasserine
Sidi Bouzid
Ben Arous
Ariana
2002
2010
Figure 21 : Habitants par paramédical selon les gouvernorats
De nouveau, une meilleure couverture du territoire en lits de niveau II
impliquera de meilleures dotations de ces régions en techniciens
supérieurs de la santé et en infirmiers.
2.2 Evolution de la distribution de l’offre privée
2-2-1. Les cabinets de libre pratique
Le nombre de cabinets de libre pratique s’est considérablement accru
tout le long des deux dernières décennies, si bien que le nombre
d’habitants par cabinet a été en moyenne divisé par 1,66 en 10 ans
(figure 22). Les inégalités entre les gouvernorats ont diminué jusqu’en
2004, mais ont augmenté depuis (figure 22). Entre 2004 et 2010, la
situation s’est améliorée dans tous les gouvernorats, hormis Siliana,
Sidi Bouzid et Tataouine.
En 2004, le rapport entre le gouvernorat le mieux nanti en cabinets de
libre pratique (Tunis) et le gouvernorat le moins bien nanti (Siliana) était
de 1 à 11,6. En 2010, ce rapport est passé à 14,3 (figure 24). Ce
problème n’est pas propre à la Tunisie, on retrouve le même constat
dans plusieurs pays développés et notamment en France, où l’on parle
de « désert médical » (Potvin, Moquet., Jones, 2010 ; Haut Conseil de
la santé publique, 2009, et Sénat, 2013).
Ainsi, dans un contexte de libre choix du lieu d’implantation des
médecins, on a constaté un engouement pour les grands centres urbains
B a n q u e a f r i c a i n e d e d é v e l o p p e m e n t
15
N o t e é c o n o m i q u e
2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g
BAD
et vers les environnements où le pouvoir d’achat de la patientèle est
plus élevé et où la qualité de vie est meilleure. Dans ces contrées, même
lorsque le nombre d’habitants par médecin est déjà faible, il a continué
à décroitre. Par contre, dans les gouvernorats de l’intérieur du pays et
dans les gouvernorats les moins développés, la propension des
médecins à s’y installer a été faible et le nombre d’habitants par médecin
est resté élevé et/ou a augmenté. Pour contrecarrer cette allocation
spontanée des médecins, il importe de négocier avec le corps médical
une révision du cadre institutionnel qui régit l’ouverture des cabinets de
libre pratique et/ ou d’accorder des incitations particulières aux médecins
qui s’installent dans les zones prioritaires. L’arrêté du 24 décembre
2009 a consacré en partie cette idée en rémunérant les activités des
médecins spécialistes13 exerçant dans le secteur privé et conventionnés
avec les structures sanitaires dans les régions prioritaires (définies par
l’arrêté du Premier ministre du 1er mars 1995 fixant les régions sanitaires
prioritaires pour l’octroi de certains avantages). Il conviendrait d’en
évaluer les effets14. En France, une solution pour le phénomène de
« désert médical » a été la constitution de « maison médicale », c'est-
à-dire une structure dont le principal avantage est de regrouper au
même endroit plusieurs praticiens et plusieurs spécialités dans un objectif
d’économies d’agglomération et de mise en commun de certaines
charges. Cependant, ces structures auraient au contraire engendré un
maillage géographique plus large des zones rurales et désertes. Des
propositions d’entraver la liberté d'installation des médecins et non les
inciter à ouvrir des cabinets dans des zones sous-dotées viennent d’être
effectuées. En particulier, il est question d'exclure de l'Assurance-maladie
les médecins qui choisiraient de s'installer dans des zones déjà saturées.
En conséquence, leurs patients n'étant pas remboursés par la Sécurité
sociale, il serait impossible pour un jeune de se constituer une patientèle.
(Sénat, 2013).
Figure 22 : Habitants par cabinet de libre pratique
0
1 000
2 000
3 000
4 000
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Figure 23 : CV Habitants/ cabinet de libre pratique
0,000,100,200,300,400,500,600,70
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
13 500 TND pour les médecins spécialistes en chirurgie et gynécologie obstétrique, 400 TND pour toutes les autres spécialités.14 On peut craindre que des médecins abusent de cette situation en détournant les patients de l’hôpital vers leur cabinet privé ou en usant des équipementshospitaliers à des fins privatives. Des normes éthiques et des règles de gouvernance doivent être édictées. Des contrôles très stricts devront être mis en œuvre.
02 0004 0006 0008 00010 00012 00014 00016 000
Tunis
Sfax
Ariana
Sousse
Ben Arous
TUNISIE
Nabeul
Médenine
Monas r
Bizerte
Manouba
Gabès
Mahdia
Béja
Gafsa
Zaghouan
Le Kef
Kairouan
Kébili
Jendouba
Tozeur
Tataouine
Sidi Bouzid
Kasserine
Siliana
2001
2010
Figure 24 : Nombre d’habitants par cabinet de libre pratique selon les gouvernorats
2-2-2. Les cabinets dentaires
Le nombre de cabinets dentaires s’est considérablement accru tout
le long des deux dernières décennies, si bien que le nombre d’habitants
par cabinet a été, en moyenne, divisé par 1,76 entre 2001 et 2009
(figure 25). Les inégalités entre les gouvernorats ont sensiblement
diminué, comme le montre l’évolution des coefficients de variation
(figure 25).
B a n q u e a f r i c a i n e d e d é v e l o p p e m e n t
16
BAD N o t e é c o n o m i q u e
2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g
Figure 25 : Habitants par cabinet dentaire
02 0004 0006 0008 000
10 00012 00014 000
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Figure 26 : CV Habitants par cabinet dentaire
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
010 00020 00030 00040 00050 00060 000
Tunis
Ariana
Sousse
Sfax
Ben Arous
Nabeul
Bizerte
TUNISIE
Monas r
Manouba
Mahdia
Médenine
Gafsa
Le Kef
Gabès
Ensemble
Jendouba
Kairouan
Béja
Siliana
Zaghouan
Kébili
Sidi Bouzid
Tataouine
Kasserine
Tozeur
2004
2009
Figure 27 : Nombre d’habitants par cabinet dentaire selon les gouvernorats
Entre 2001 et 2009, la situation s’est améliorée dans tous les
gouvernorats et de façon particulièrement saisissante à Zaghouan,
Siliana, Sidi Bouzid et Kasserine (figure 27).
En 2004, le rapport entre le gouvernorat le mieux nanti en cabinets dentaires
(Tunis) et le gouvernorat le moins bien nanti (Zaghouan) était de 1 à 30. En 2009,
ce rapport est passé à 11 (entre Tunis et Kébili). Il subsiste donc des marges
de réduction des inégalités en matière de dotations en cabinets dentaires.
2-2-3. Les officines
Dans l’ensemble, le nombre d’officines a augmenté plus vite que la
population du pays si bien que le nombre d’habitants par officine a
été divisé par 1,2 en 10 ans (figure 28). Ce faisant, les inégalités entre
les gouvernorats ont sensiblement diminué comme en témoigne le
coefficient de variation (figure 29). Entre 2001 et 2010, la situation a
progressé dans tous les gouvernorats (figure 30).
L’amélioration est très sensible dans les gouvernorats qui étaient moins
dotés en officines15. Malgré cela, en 2010, le gouvernorat le mieux nanti
en officines (Tunis) dispose par tête d’habitants de 2,63 fois plus
d’officines que le gouvernorat le moins bien nanti (Kasserine). On
constate que les inégalités de dotation du territoire en officines sont
beaucoup plus faibles que les inégalités de dotation en cabinets de
libre pratique, à cause d’une réglementation très rigoureuse.
2.3 Synthèse
L’analyse menée montre une évolution globalement favorable,
mais cachant des distorsions internes (tableau 1 ci-dessous). La
disponibilité des CSB est en régression. Le niveau II, qui est la
référence du niveau I, serait peu efficace car mal doté en ressources.
On observe en conséquence un report important sur le niveau III, qui
se substitue au niveau II, engendrant des pertes d’efficacité. Il est
alors clair qu’il importe de mettre au point une stratégie qui consolide
et redynamise les soins de santé de base dans le pays et qui renforce
le niveau II.
De même, on a montré que l’évolution de tous les indicateurs de
dispersion est favorable, sauf celle relative aux médecins qu’ils relèvent
du secteur public ou du secteur privé. Bien que l’on ait observé de
2002 à 2010, une baisse importante du nombre de médecins par
habitant (de 28,5 % pour la santé publique et de 21 % pour la libre
pratique), les écarts se sont creusés entre les gouvernorats les mieux
dotés et les gouvernorats les moins dotés et les coefficients de
variation ont augmenté. Il convient donc d’élaborer une stratégie
appropriée pour faire face à ce défi. Il serait judicieux de revoir les
critères d’ouverture de postes de médecin de santé publique au
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17
N o t e é c o n o m i q u e
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BAD
Figure 28 : Habitants par officine
0
2 000
4 000
6 000
8 000
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Figure 29 : CV Habitants par officine
0,00
0,10
0,20
0,30
0,40
0,50
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
010 000
20 000
30 000
40 000
50 000
60 000
Tunis
Ariana
Sousse
Sfax
Ben Arous
Nabeul
Bizerte
TUNISIE
Monas r
Manouba
Mahdia
Médenine
Gafsa
Le Kef
Gabès
Ensemble
Jendouba
Kairouan
Béja
Siliana
Zaghouan
Kébili
Sidi Bouzid
Tataouine
Kasserine
Tozeur
2004
2009
Figure 30 : Habitants par officines selon les gouvernorats
15 L’exploitation des officines est rigoureusement soumise à un numerus clausus. Ce numérus clausus est établi en fonction de 5 zones selon les délégations.Il est régulièrement revu pour être adapté aux nouvelles donnes de la profession et de la démographie.
niveau des régions ainsi que le cadre institutionnel qui régit les cabinets
au niveau privé. De même, des partenariats public-public (tels que
des conventions entre médecins universitaires et les hôpitaux
régionaux) ou, à défaut, public-privé susceptibles de rendre plus
attractives les régions défavorisées, pourraient être envisagés pour
les médecins spécialistes.
La disponibilité des médecins de libre pratique reste caractérisée par
de fortes inégalités, le rapport entre le gouvernorat le mieux nanti et le
gouvernorat le moins nanti est de 14,3. Viennent ensuite les cabinets
dentaires (rapport de 11,3) et les lits hospitaliers (10,7). Les ressources
les plus égalitairement distribuées sont les officines et le personnel
paramédical. A l’instar de l’exercice de la pharmacie, l’exercice de la
médecine dentaire et celui de la médecine de libre pratique devraient
être mieux régulés.
Finalement, l’état de l’offre de soins d’un gouvernorat ne peut être
analysé par référence à un seul déterminant. Aussi, faut-il tenir compte
de façon simultanée de l’ensemble des composantes du secteur et de
la complémentarité entre les divers prestataires. En conséquence, il
semble intéressant de procéder à une analyse de l’offre de soins qui
intègre l’ensemble des déterminants de cette offre de façon à faire
émerger des groupes relativement homogènes. Il serait aussi intéressant
d’élaborer pour chaque gouvernorat un indicateur composite de l’offre
de soins qui puisse mesurer sa position par rapport aux autres
gouvernorats ainsi que les progrès qu’il peut faire au fil du temps.
B a n q u e a f r i c a i n e d e d é v e l o p p e m e n t
18
BAD N o t e é c o n o m i q u e
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Indicateur Statistique 2002 2010 2010/2002 AppréciationLes gouvernoratsdéfavorisés
Habitants /CSB
Moyenne 4 807 5 051 +5 % Défavorable Tunis
Ariana
Ben Arous
CV 0,94 0,89 Favorable
Max/min 8,63 8,66 Modéré
Lits hospitaliers/1000 habitants
Moyenne 1,7 1,85 +8,8 % Favorable Ben Arous
Ariana
Sidi Bouzid
CV 0,49 0,41 Favorable
Max/min 47,4 10,7 Elevé
Habitants/Méde-cin (secteur public)
Moyenne 2 196 1 569 -28,5 % Favorable Kasserine
Médenine
Sidi Bouzid
CV 0,32 0,35 Défavorable
Max/min 5,27 6,85 Modéré
Habitants/Paramédical
Moyenne 341 308 -8,7 % Favorable Ariana
Ben Arous
Sidi Bouzid
CV 0,44 0,3 Favorable
Max/min 6,68 4,8 Faible
Habitants/Cabinetde libre pratique(2004-2010)
Moyenne 2 128 1 681 -21 % Favorable Siliana
Kasserine
Sidi Bouzid
CV 0,5 0,6 Défavorable
Max/min 11,6 14,3 Elevé
Habitants/Cabinetdentaire(2002-2009)
Moyenne 8 847 5 774 -34,7 % Favorable Tozeur
Kasserine
Tataouine
CV 0,66 0,58 Favorable
Max/min 24 11,3 Elevé
Habitants/Officine
Moyenne 6 756 5 604 -17 % Favorable Tozeur
Kasserine
Tataouine
CV 0,39 0,27 Favorable
Max/min 4,4 2,6 Faible
Tableau 1 : Niveau et dispersion des principaux indicateurs d'offre de soins
3- L’offre de soins en 2010 : une analyse entermes de clusters
3.1 Les indicateurs
Pour analyser la distribution de l’offre de soins entre les 24 gouvernorats
de Tunisie, nous nous réfèrerons à un ensemble assez large d’indicateurs
qui caractérisent cette offre. Il s’agit des indicateurs relatifs à l’infrastructure
sanitaire, aux ressources humaines affectées au secteur de la santé, qu’il
soit public ou privé, et aux équipements. Ces indicateurs sont instruits à
partir de la Carte sanitaire de la Tunisie en 2010 publiée par le ministère
de la Santé et/ou de l’Annuaire statistique de la Tunisie, publié par l’INS.
B a n q u e a f r i c a i n e d e d é v e l o p p e m e n t
19
N o t e é c o n o m i q u e
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BAD
3-1-1. Les indicateurs relatifs à l’infrastructure de santé
Il s’agit des indicateurs :
1. Distance moyenne d'accès à un hôpital régional
2. Distance moyenne d’accès à un hôpital général
3. Habitants par CSB
4. Proportion des CSB assurant une consultation médicale 6 jours par 6
5. Habitants par CSB équivalent plein temps (EPT)
6. Habitants par médecins de première ligne
7. Unité de laboratoire de biologie médicale de première ligne (pour
100 000 habitants)
8. Unité de radiologie de première ligne (pour 100 000 habitants)
9. Chaises dentaires de première ligne (pour 100 000 habitants)
10. Habitants par officine de jour
11. Habitants par officine de nuit
12. Laboratoires privés de biologie médicale (pour 100 000 habitants)
13. Machines d’hémodialyse (pour 100 000 habitants), (public et privé)
3-1-2. Les indicateurs relatifs aux équipements courants16
1. Taux d’équipement en lits hospitaliers (publics et privés)
2. Taux d’équipement en lits hospitaliers publics
3. Taux d’équipement en lits privés (en clinique)
4. Taux d’équipement en lits de chirurgie générale
5. Taux d’équipement en lits de gynéco-obstétrique
6. Taux d’équipement en lits de pédiatrie
7. Taux d’équipement en lits d’ophtalmologie
8. Taux d’équipement en lits de d’ORL
9. Taux d’équipement en lits d’orthopédie
10. Taux d’équipement en lits de cardiologie
11. Taux d’équipement en lits d’anesthésie réanimation
12. Taux d’équipement en lits de psychiatrie
3-1-3. Les indicateurs relatifs aux ressources humaines
1. Densité des médecins (pour 100 000 habitants)
2. Densité des médecins généralistes (pour 100 000 habitants)
3. Densité des médecins généralistes dans le secteur public (pour
100 000 habitants)
4. Densité des médecins généralistes dans le secteur privé (pour 100 000
habitants)
5. Densité des médecins spécialistes (pour 100 000 habitants)
6. Densité des médecins spécialistes dans le secteur public (pour 100 000
habitants)
7. Densité des médecins spécialistes dans le secteur privé (pour 100 000
habitants)
8. Densité médicale par spécialité (ensemble des médecins)
9. Densité des pharmaciens (pour 100 000 habitants)
10. Densité des dentistes (pour 100 000 habitants)
11. Densité des infirmiers, aides soignants et techniciens supérieurs
(pour 100 000 habitants).
3-2 La répartition de l’infrastructure de santé
Sur la base des indicateurs relatifs à l’infrastructure de santé des 24
gouvernorats, observés en 2010 (tableaux 15,16, 17 et 18 en annexe
1), nous avons procédé à une analyse en nuées dynamiques17 en quatre
clusters (Carte 3).
3-2-1- Le premier cluster (tableau 13 en annexe 1) regroupe les
gouvernorats de Tunis, Ariana, Ben Arous, Manouba, Sousse, Monastir,
Sfax et Médenine.
Ce cluster compte 626 CSB, 21 hôpitaux de circonscription (341 lits),
13 hôpitaux régionaux (1 315 lits) 22 hôpitaux à vocation universitaire
(92 % du total avec 9 032 lits) et 4 590 cabinets de libre pratique sur
6 273 (généralistes et spécialistes). Il est caractérisé, d’une part, par
un bon positionnement en termes d’accessibilité aux hôpitaux et une
bonne disponibilité de différentes formes d’infrastructures et, d’autre
part, par un mauvais positionnement en termes de nombre d’habitants
par centre de santé de base (CSB). Ainsi, on a :
l le meilleur positionnement en termes d’accessibilité des hôpitaux
régionaux et des hôpitaux généraux (hormis Médenine en raison de
sa faible densité) ;
l la plus forte proportion des CSB assurant une consultation médicale
6 jours par semaine ;
l le nombre d’habitants par CSB en moyenne le plus élevé ;
l le nombre d’habitants par CSB équivalent plein temps le plus élevé ;
16 Nous n’avons pas tenu compte des indicateurs relatifs aux équipements qui ont une vocation régionale et qui desservent plusieurs gouvernorats, comme le taux d’équipement en lits publics à caractère universitaire par grande région (Nord, Centre et Sud), le taux d’équipement en IRM par grande région, le tauxd’équipement en scanners, le taux d’équipement en autres équipements lourds. 17 La méthode de classification des nuées dynamiques repose essentiellement sur la répartition d'une population en catégories homogènes (classes ou clus-ters) en utilisant la notion de noyau associé à chaque classe. Il peut s'agir, comme dans notre étude par exemple, de découvrir les principaux gouvernorats quiont les dotations sanitaires les plus proches.
B a n q u e a f r i c a i n e d e d é v e l o p p e m e n t
20
l un nombre d’habitants par médecin de première ligne modéré ;
l le nombre d’unité de laboratoire de biologie médicale de première
ligne pour 100 000 habitants le plus faible ;
l le nombre d’unité de radiologie de première ligne pour 100 000
habitants le plus faible ;
l le nombre de chaises dentaires de première ligne pour 100 000
habitants le plus faible ;
l le nombre d’habitants par officine de jour le plus élevé ;
l le nombre d’habitants par officine de nuit modéré ;
l le nombre de laboratoires d’analyse médicale pour 100 000 habitants
le plus élevé ;
l le nombre de machines d’hémodialyse pour 100 000 habitants le
plus élevé.
Mis à part Médenine, ce cluster est composé des villes hospitalo-
universitaires18. On y observe une prédominance du troisième niveau
de soins dont les services d’urgence sont particulièrement sollicités
et se substituent aux CSB19. Alors, la question n’est pas tant de
densifier ou non les CSB, mais surtout de comprendre les motifs qui
poussent les individus à consulter aux urgences plutôt qu’au niveau
des CSB. Faut-il incriminer le maillage trop large de la médecine de
premier niveau ou bien l’inadéquation de son accessibilité temporelle
et de la qualité des soins qui y sont dispensés20. Ces deux aspects
méritent certainement un intérêt particulier et il convient à la fois de
mettre aux normes la disponibilité des infrastructures et de mettre à
niveau le fonctionnement de l’ensemble des structures à tous les
niveaux. Une certification des hôpitaux serait tout à fait indiquée.
Dans ce cadre, une Agence d’accréditation et de certification des
services de santé a été mise en place par le décret n° 2012-1709 du
06/09/2012.
3-2-2- Le deuxième cluster (tableau 14 en annexe 1) regroupe les
gouvernorats de Bizerte, Kebili et Nabeul. Ce cluster se caractérise
par un positionnement très moyen sur tous les critères que ces critères
se réfèrent aux infrastructures publiques (hôpitaux, CSB…) ou privées
(officines, cabinets dentaires, laboratoires…). On y retrouve 273 CSB,
9 HC et 6 HR (2 135 lits soit 11 % de la capacité théorique totale),
709 cabinets de libre pratique, 286 officines, 221 cabinets dentaires…
3-2-3- Le troisième cluster (tableau 15 en annexe 1) regroupe les
gouvernorats de Béja, Gabès, Gafsa, Le Kef, Mahdia, Siliana,
Tataouine, Tozeur et Zaghouan.
Ces 9 gouvernorats ont une accessibilité plutôt difficile aux hôpitaux
(en raison de la faible densité de la population) et une disponibilité limitée
des différentes formes d’infrastructures notamment celles qui sont
privées. Ce déficit est compensé en partie par un bon positionnement
en termes de nombre d’habitants par CSB et d’habitants par médecin
de première ligne.
Pourtant, ces gouvernorats disposent de 46 hôpitaux de circonscription
sur un total de 109,10 hôpitaux régionaux (sur 33 sur toute la Tunisie)
et de 2 hôpitaux à vocation universitaire (à Mahdia et Zaghouan), avec
une capacité théorique de 4 133 lits (21 % de la capacité nationale).
Cependant, alors qu’un hôpital devrait disposer au minimum d’un
service de chirurgie et d’un service de réanimation, avec le plateau
technique nécessaire à la prise en charge des différents types
d’urgence, les hôpitaux de circonscription n’auraient actuellement
qu’une seule fonction réellement hospitalière : celle d’assurer les
accouchements eutociques. Les hôpitaux régionaux, censés assurer
le deuxième niveau des soins, souffrent d’un manque de médecins
spécialistes (le cluster est très mal pourvu en médecins spécialistes)
et d’équipements. De nouveau, une certification qualité permettra de
mettre aux normes ces structures. Finalement, il serait judicieux de
mettre au point des incitations spécifiques pour pousser les privés à
s’installer dans ces gouvernorats.
3-2-4- Le quatrième cluster (tableau 16 en Annexe 1) regroupe les
gouvernorats de Jendouba, Kairouan, Kasserine et Sidi Bouzid. Ce
cluster est caractérisé d’une part par un positionnement moyen voire
limité en termes d’accessibilité aux hôpitaux et de disponibilité des
infrastructures de première ligne (avec 27 HC, 470 CSB et seulement 4
HR). D’autre part, on y observe l’offre la plus réduite des infrastructures
privées (350 cabinets de libre pratique). Le déficit de l’offre privée est
probablement en relation avec le faible niveau de vie dans ces gouvernorats
et l’absence d’une demande solvable de services de santé.
BAD N o t e é c o n o m i q u e
2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g
18 Tunis, Sousse, Monastir et Sfax.19 Dans une étude sur les motifs du recours aux services d’urgence des principaux hôpitaux du Grand Tunis (Ben Gobrane et al., 2012), les raisons majeuresévoquées par les patients sont la rapidité et la facilité d’accès au service d’urgence, la disponibilité des équipements en comparaison avec les CSB et l’inadé-quation pour la population des horaires de fonctionnement des structures de première ligne qui ne fonctionnent que la matinée. Ainsi, le recours aux servicesd’urgence serait en partie dû à la défaillance de la médecine de première ligne. 20 Dans la plupart de ces structures, les consultations ne sont assurées que le matin. En milieu rural, la durée des consultations est notoirement réduite au regard du nombre des consultations qui s’y présentent. En milieu urbain, l’horaire d’ouverture est décalé par rapport aux horaires de disponibilité des usagers.La conséquence en est triple : soit le recours injustifié aux services d’urgence des hôpitaux de différents niveaux, soit le retard au recours, soit le recours forcéet coûteux aux structures de soins de première ligne privées.
Ce quatrième cluster regroupe donc les gouvernorats prioritaires en
termes d’infrastructures, où une intervention pour rehausser l’offre de
soins publics permettrait une couverture similaire au reste du pays, et
apparaît comme une étape nécessaire pour que soit impulsée aussi,
par effet d’entraînement, l’offre privée. Il serait, à ce titre, judicieux de
mettre au point des incitations spécifiques pour pousser les privés à
s’installer dans ces gouvernorats.
Le tableau ci-dessous résume les spécificités de chaque cluster en
infrastructures sanitaires.
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GouvernoratsCaractéristiques des dotations
Hôpitaux CSBAutres structuresde première ligne
Structuresmédicales privées
Cluster 1 Tunis, Ariana, Ben Arous, Manouba, Sousse,Monastir, Sfax et Médenine.
+ - - +
Cluster 2 Bizerte, Kébili et Nabeul +/- +/- +/- +/-
Cluster 3 Béja, Gabès, Gafsa, Le Kef, Mahdia, Siliana,Tataouine, Tozeur et Zaghouan
- + + +/-
Cluster 4 Jendouba, Kairouan, Kasserine et Sidi Bouzid +/- +/- +/- -
Tableau 2 : Répartition de l’infrastructure de santé par clusters
L’analyse ci-dessous à mis l’accent sur la disponibilité des hôpitaux en
termes de distance moyenne d’accès à un hôpital, mais n’a pas donné
d’information sur la disponibilité desdits hôpitaux. Aussi, pour mieux
éclairer cet aspect, nous nous intéresserons à quelques indicateurs
de taux d’équipement en lits.
3-3 Taux d’équipements en lits
Sur la base des taux d’équipements en lits des 24 gouvernorats,
observés en 2010 (tableaux 19, 20, 21 et 22 en annexe), nous avons
procédé à une analyse en nuées dynamiques en quatre clusters (Listing
2 : Carte 4).
3-3-1- Le premier cluster (tableau 17 en annexe 1) regroupe les
gouvernorats de Tunis, Sousse, Monastir, Manouba et Tozeur. Ce cluster
est caractérisé par :
• le meilleur positionnement en termes de taux d’équipement en lits
en général et de taux d’équipement en lits hospitaliers (lits publics)
en particulier. Ce positionnement est observé pour toutes les
spécialités hormis l’ORL et la psychiatrie ;
• le deuxième positionnement en termes de lits en clinique (lits privés)
ainsi qu’en lits publics d’ORL et de psychiatrie ;
Dans ce cluster, Tunis, Monastir et Sousse sont trois centres hospitalo-
universitaires avec un total de 6 664 lits (34 % de la capacité nationale),
dont 2 961 par spécialité. Ces CHU ont une vocation régionale pour le
nord et le centre, voire une vocation nationale pour certaines spécialités.
Ils sont sollicités par une population beaucoup plus large que celle de
leur gouvernorat de localisation. Par ailleurs, la qualité des plateaux
techniques privés à Tunis et la concentration des spécialistes qu’on y
observe a permis de promouvoir l’exportation des services de santé.
Des procédures de normalisation et certification permettraient un plus
grand développement de ce secteur.
3-3-2- Le deuxième cluster (tableau 18 en annexe 1) regroupe les
gouvernorats de Sfax, Mahdia, Le Kef et Médenine. Ce cluster se
caractérise par son leadership en matière d’infrastructure privée. Il
se positionne en premier, en termes de taux d’équipement en lits de
clinique. Mais ses dotations en lits publics sont relativement limitées
(3 567 lits sur 19 565, soit 18 %). Globalement, il occupe la troisième
place en termes de lits hospitaliers en général, ainsi que pour les
spécialités en chirurgie générale, orthopédie, ORL, ophtalmologie,
pédiatrie et anesthésie-réanimation. Cependant, ce cluster a les
meilleures dotations en lits de psychiatrie et se positionne immédiatement
après le premier cluster, s’agissant des lits spécialisés en gynécologie
et en cardiologie.
Dans ce cluster, Sfax est une ville hospitalo-universitaire. Ses deux
centres hospitalo-universitaires21, mitoyens, souffrent de divers déficits,
sont encombrés et assurent un volume de travail qui dépasse leur
capacité théorique et induit de longs délais d’attente. Ils desservent,
non seulement le gouvernorat de Sfax, mais aussi la population du
Sud comptant plus de 4 millions d’habitants, ce qui implique une
sur-utilisation des équipements. A cause de ces anomalies, ces CHU
ont de plus en plus du mal à satisfaire dans de bonnes conditions les
besoins universitaires de formation, de spécialisation, de soins de haut
niveau et de recherche médicale. Depuis plus d’une décennie, un
nouveau CHU est programmé à Sfax, mais n’a pas encore vu le jour.
Néanmoins, un important secteur privé de santé caractérise Sfax, avec
des cliniques (mono-disciplinaires ou polycliniques), des centres de
radiologie, des laboratoires d’analyse et des officines. Il sert de plateforme
médicale pour le Sud et pour l’exportation des services de santé
principalement pour les Libyens.
3-3-3- Le troisième cluster (tableau 19 en annexe 1) regroupe les
gouvernorats de Béja, Gafsa, Kébili et Tataouine. Ce cluster est
relativement assez bien équipé en lits publics, mais mal équipé en lits
privés. Il occupe la deuxième place en termes d’équipements publics
(1 831 lits d’hôpital en 1er et 2e niveau). L’importance du secteur public
se retrouve au niveau des taux d’équipement en lits spécialisés en
ORL, en chirurgie, en orthopédie, en ophtalmologie, en pédiatrie et en
anesthésie réanimation. Par contre, des insuffisances d’équipements
sont constatées en gynécologie, en cardiologie et en psychiatrie.
Ce cluster se caractérise aussi par un secteur privé relativement peu
développé. C’est le groupe le moins bien nanti en lits de cliniques.
L’installation des cliniques est régie par un cahier des charges22, considéré
rigoureux comparé à l’établissement des structures publiques (par exemple,
il faut un infirmier pour 2 lits de réanimation, or aucune norme n’est fixée
dans le secteur public). Dans l’ancien code des investissements, quelques
incitations23 fiscales étaient prévues pour quelques équipements.
3-3-4- Le quatrième cluster (tableau 20 en annexe 1) regroupe les
gouvernorats les moins nantis en lits : Ariana, Ben Arous, Zaghouan,
Bizerte, Nabeul, Jendouba, Siliana, Kairouan, Kasserine, Sidi Bouzid et
Gabes. On y observe en moyenne les plus faibles taux d’équipement en
lits publics et, dans une moindre mesure, de faibles taux d’équipement en
lits privés. Ceci s’observe dans quasiment toutes les spécialités. Toutefois,
les gouvernorats du Nord (Ariana, Ben Arous, Zaghouan, Bizerte, Nabeul)
semblent moins prioritaires en raison de leur proximité avec Tunis et de
l’importance du secteur privé. Dans les autres gouvernorats (Jendouba,
Siliana, Kairouan, Kasserine, Sidi Bouzid et Gabès), non seulement le
ratio lits par habitant est faible, mais une proportion importante des lits
est représentée par les lits d’hôpitaux de circonscription, souvent peu
équipés et faiblement dotés en spécialistes. La faiblesse de l’équipement
et des moyens dans les HC fait de ces centres des structures
intermédiaires, incapables de résoudre les problèmes qui leur parviennent
amenant les utilisateurs à court-circuiter ce niveau pour s’adresser au
secteur privé ou aux niveaux secondaire et tertiaire, souvent dans d’autres
gouvernorats. Le tableau 3 ci-dessous résume la répartition des lits entre
les secteurs publics et privés pour chaque cluster.
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21 L’hôpital Habib Bourguiba (506 lits) qui abrite les services de spécialités chirurgicales et hôpital Hédi Chaker (889 lits), le plus ancien, dont les services s’occupent de la pathologie médicale.22 Décret n’°93-1915 du 31 août 1993, fixant les structures et les spécialités ainsi que les normes en capacité locaux, équipements et personnels des établissements sanitaires privés, tel que complété et modifié par le décret n° 99-2833 du 21 décembre 1999 et le décret n° 2001-1082 du 14 mai 2000. 23 Décret n° 94-1056 du 9 mai 1994, fixant la liste des équipements nécessaires aux établissements sanitaires et hospitaliers susceptibles de bénéficier desincitations fiscales prévues par l’article 49 du Code d’incitation aux investissements et les conditions d’octroi de ces avantages, tel que modifié et complété parle décret n° 98-967 du 27 avril 1998 et le décret n°2006-382 du 6 février 2006.
Tableau 3 : Répartition des équipements en lits par clusters
Gouvernorats Lits publics Lits privés
Cluster 1 Tunis, Sousse, Monastir, Manouba et Tozeur + +/-
Cluster 2 Sfax, Mahdia, Le Kef et Médenine +/- +
Cluster 3 Béja, Gafsa, Kébili et Tataouine +/- -
Cluster 4Ariana, Ben Arous, Zaghouan, Bizerte, Nabeul, Jendouba, Siliana, Kairouan, Kasserine, Sidi Bouzidet Gabès
- +/-
3-4 Les ressources humaines
Sur la base des indicateurs relatifs aux ressources humaines des 24
gouvernorats, observés en 2010 (tableaux 23, 24, 25 et 26 en annexe 1),
nous avons procédé à une analyse en nuées dynamiques en quatre
clusters (Listing 3 : Carte 5 ).
3-4-1- Le premier cluster (tableau 21 en annexe 1) regroupe les
gouvernorats de Tunis, Ariana, Sousse, Monastir, Sfax. Globalement, ces
5 gouvernorats ont les meilleurs taux de dotation en ressources humaines
qu’elles relèvent du secteur public (3 957 médecins sur 6 723, soit 59 %
du total des médecins dans le secteur public) ou du secteur privé (47 %
des médecins du secteur privé exercent dans ces 5 gouvernorats) et
quel qu’en soit le domaine de spécialisation. 56 % des dentistes privés
et 43 % des officines se trouvent dans les gouvernorats de ce cluster.
3-4-2- Le cluster des gouvernorats les moins biens lotis en ressources
humaines comprend Gafsa, Jendouba, Kairouan, Kasserine, Kébili, Le
Kef, Sidi Bouzid, Siliana, Tataouine et Tozeur (tableau 24 en annexe 1).
Dans les structures hospitalières publiques de ces 10 gouvernorats,
on ne retrouve que 1 134 médecins (généralistes et spécialistes), soit
17 % du total des médecins de santé publique. Le secteur privé ne
compte que 601 médecins (308 généralistes et 221 spécialistes) et
relativement peu de dentistes.
3-4-3- Ben Arous, Bizerte, Gabes, Mahdia, Manouba, Médenine,
Nabeul et Zaghouan constituent un groupe intermédiaire à
dotations modérées, quasiment pour toutes les catégories. 25 %
des médecins et 27 % des cadres paramédicaux dans les secteurs
public et privé sont installés dans ces 8 gouvernorats (tableau 22
en annexe 1).
3-4-4- Béja (tableau 23 en annexe 1) est un gouvernorat charnière entre
le deuxième cluster et le cluster des gouvernorats défavorisés, en termes
de ressources humaines.
Le tableau ci-dessous compare la répartition des ressources humaines
dans les deux secteurs pour les 4 clusters.
Au total, parmi les trois types d’indicateurs de l’offre de soins, la répartition
géographique des ressources humaines médicales se révèle la plus
inégalitaire et elle marque une concentration très nette sur le littoral. En
dépit d’un accroissement de la densité médicale, les disparités régionales
se sont creusées. Sur le plan qualitatif, les inégalités sont encore plus
flagrantes et plus des 2/3 des spécialistes sont concentrés sur le littoral,
concernant non seulement les spécialités rares, mais aussi les plus
courantes, telles que la gynécologie et la pédiatrie.
Cette répartition régionale reflète la dichotomie géographique qui montre
un déséquilibre régional flagrant au profit du littoral, au détriment du
Nord-Ouest et du Centre-Ouest de la Tunisie. Il importe de voir comment
se répercute cette inégalité des dotations du territoire en ressources
humaines sur l’inégalité de l’offre de soins. Pour cela, il importe de
synthétiser les indicateurs d’infrastructures, d’équipements et de
ressources humaines en un indicateur unique.
4- Profil des gouvernorats et indicateur compositede l’offre de soins par gouvernorat
4-1 Profil des gouvernorats
Les classements des divers gouvernorats en groupes homogènes s’agissant
de leurs infrastructures médicales, de leurs équipements en lits et de leurs
ressources humaines, permettent d’élaborer un profil pour chaque
gouvernorat, selon les groupes auxquels il appartient (tableau ci-dessous).
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Tableau 4 : Répartition du personnel de santé par clusters selon le secteur
Gouvernorats secteur public secteur privé
Cluster 1 Tunis, Ariana, Sousse, Monastir, Sfax + +
Cluster 2 Ben Arous, Bizerte, Gabès, Mahdia, Manouba, Médenine, Nabeul et Zaghouan
+/- +/-
Cluster 3 Béja +/- +/-
Cluster 4 Gafsa, Jendouba, Kairouan, Kasserine, Kébili, Le Kef, Sidi Bouzid, Siliana, Tataouine et Tozeur
- -
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Tableau 5 : Affectation des gouvernorats aux clusters (Rji)
Ressources humaines Infrastructure Equipements
MONASTIR 1 1 1
SOUSSE 1 1 1
TUNIS 1 1 1
SFAX 1 1 2
MANOUBA 2 1 1
ARIANA 1 1 4
MEDENINE 2 1 2
BEN AROUS 2 1 4
TOZEUR 4 3 1
MAHDIA 2 3 2
BIZERTE 2 2 4
NABEUL 2 2 4
GABES 2 3 4
KEBILI 4 2 3
LE KEF 4 3 2
ZAGHOUAN 2 3 4
BEJA 3 3 3
GAFSA 4 3 3
TATAOUINE 4 3 3
SILIANA 4 3 4
JENDOUBA 4 4 4
KAIROUAN 4 4 4
KASSERINE 4 4 4
SIDI BOUZID 4 4 4
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Tableau 6 : Score par ressource et indicateur composite de l’offre de soins par gouvernorat
Gouvernorats Ressources humaines Infrastructure Equipements Total
MONASTIR 1,00 1,00 1,00 1,00
SOUSSE 1,00 1,00 1,00 1,00
TUNIS 1,00 1,00 1,00 1,00
SFAX 1,00 1,00 0,50 0,83
MANOUBA 0,50 1,00 1,00 0,83
ARIANA 1,00 1,00 0,25 0,75
MEDENINE 0,50 1,00 0,50 0,67
BEN AROUS 0,50 1,00 0,25 0,58
TOZEUR 0,25 0,33 1,00 0,53
MAHDIA 0,50 0,33 0,50 0,44
BIZERTE 0,50 0,50 0,25 0,42
NABEUL 0,50 0,50 0,25 0,42
GABES 0,50 0,33 0,25 0,36
KEBILI 0,25 0,50 0,33 0,36
LE KEF 0,25 0,33 0,50 0,36
ZAGHOUAN 0,50 0,33 0,25 0,36
BEJA 0,33 0,33 0,33 0,33
GAFSA 0,25 0,33 0,33 0,31
TATAOUINE 0,25 0,33 0,33 0,31
SILIANA 0,25 0,33 0,25 0,28
JENDOUBA 0,25 0,25 0,25 0,25
KAIROUAN 0,25 0,25 0,25 0,25
KASSERINE 0,25 0,25 0,25 0,25
SIDI BOUZID 0,25 0,25 0,25 0,25
Le tableau montre que trois gouvernorats appartiennent toujours au
cluster le plus favorisé, quel que soit le critère retenu. Il s’agit de Tunis,
de Sousse et de Monastir. Par contre, quatre gouvernorats appartiennent
toujours au cluster le plus défavorisé ; il s’agit de Jendouba, Kairouan,
Kasserine et Sidi Bouzid (Carte 6).
Par rapport à ces deux groupes, les autres gouvernorats ont des déficits
plus ou moins importants selon la nature des ressources que l’on analyse.
Le tableau définit le champ d’intervention requis pour chaque gouvernorat.
C’est ainsi que Sfax, par exemple, requiert des équipements en lits plus
importants pour s’ériger au rang de Tunis, Sousse et Monastir.
4-2 Indicateur composite de l’offre de soins
Compte tenu du profil de chaque gouvernorat, on peut lui attribuer un
indicateur composite de l’offre de soins.
Cet indicateur est la moyenne des trois scores attribués à chaque
gouvernorat.
Si rji est le rang du cluster auquel appartient le gouvernorat j s’agissant
de la ressource i, on peut définir le score sji comme l’inverse de rji.
sji = 1/rji, sachant que rji = 1, 2, 3, 4.
Ainsi, le score du gouvernorat j pour la ressource i (sji) est unitaire lorsque
le gouvernorat appartient à la classe supérieure. Il décroit d’autant plus
qu’il s’éloigne de cette classe.
L’indicateur composite de l’offre de soins d’un gouvernorat est égal à
la moyenne arithmétique de ses scores. Ij = ∑ (sji) / 3.
Les résultats sont présentés dans le tableau ci-dessous.
L’analyse menée s’est basée essentiellement sur des indicateurs
quantitatifs. Cependant, les aspects qualitatifs restent essentiels. Il en
est de même pour ceux relatifs à l’efficacité des structures en place. Il
est évident qu’il est tout aussi important d’améliorer le fonctionnement
de l’existant pour en tirer le meilleur parti, que de densifier davantage
l’infrastructure (Banque mondiale, 2008).
A cette fin, une certification des structures en place devrait être envisagée
(du moins les plus importantes). Les missions et les attributions de
chaque niveau de soins devraient être fixées, les moyens devraient être
alloués en conséquence. Des projets d’établissement devraient être
arrêtés pour chaque structure.
L’analyse a révélé que, malgré la réduction des moyens budgétaires
publics alloués à la santé, on constate une réduction des inégalités des
dotations des diverses régions en infrastructures. Cette réduction des
inégalités résulte, en partie, d’une concentration des efforts publics vers
les régions les plus dépourvues de moyens. Mais, elle résulte surtout
d’une réduction des moyens alloués aux grands centres urbains à
forte dynamique de croissance démographique. Ce mouvement est
synonyme d’un recul des conditions d’accès aux services de soins des
populations vulnérables dans ces contrées. Il est aussi symptomatique
de moindres moyens alloués aux structures chargées de la formation
des futurs médecins et cadres paramédicaux.
L’amenuisement des ressources allouées au secteur public et la
moindre accessibilité des services de soins qui en a résulté devaient
être compensés par un accroissement des ressources du secteur
privé et une plus grande disponibilité de ses services. En réalité, on
a observé une dynamique intéressante du secteur privé dans ses
trois composantes : les cabinets de libre pratique, les cabinets
dentaires et les officines. Mais si les choix d’implantation des officines,
parce que fortement réglementées, ont donné lieu à une couverture
assez égalitaire de l’espace en pharmacies, tel n’a pas été le cas
pour les cabinets dentaires et surtout pour les cabinets de libre
pratique qui au lieu de corriger les déficiences résultant de l’inexistence
de services publics de santé, aggravent les inégalités existantes. Il
est alors clair, qu’à défaut d’un cadre réglementant l’ouverture des
cabinets de médecine, il importe d’instituer des incitations particulières,
pour que de jeunes médecins s’installent dans les gouvernorats
prioritaires, en dépit de l’absence d’une demande suffisamment solvable.
On peut notamment préconiser une collaboration conventionnelle
entre les hôpitaux régionaux et les médecins spécialistes libéraux
pour les spécialités manquantes.
Cependant, les choix relatifs au secteur de la santé et les efforts pour
mieux allouer les ressources aux régions prioritaires ne peuvent être
efficaces, que s’ils s’inscrivent dans le cadre d’une stratégie de
développement local globale au niveau de ces régions. La réduction
des écarts économiques, culturels et sociaux entre les gouvernorats
ne peut que faciliter et consolider les réformes sanitaires.
Pour mieux appuyer nos recommandations, nous aurions souhaité
tester un modèle de panel qui explique l’état de santé de la population
par gouvernorat (espérance de vie et taux de mortalité infantile) par
l’état de l’offre de santé qui y prévaut. Nous n’avons pas pu le faire
parce que les indicateurs sur l’état de santé ne sont pas publiés au
niveau des gouvernorats. Un tel travail serait très instructif et pourra
être mené ultérieurement.
La réduction des inégalités de santé passe nécessairement par
une connaissance de ses déterminants, par l’affichage de l’objectif
correspondant, par sa diffusion auprès des professionnels de la santé
et par un suivi des réalisations.
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4. Évolution des inégalités des dépenses de santé en Tunisie entre 2000 et 2010
Durant les dernières années, l’effort de l’Etat en faveur de la santé
a diminué. Les dépenses publiques de santé qui représentaient
2,7 % du PIB en 1995, n’en représentent plus que 2,3 % en 2011.
Par contre, les dépenses privées des ménages ont fortement
augmenté. En 2010, les dépenses des ménages constituent 51 %
des dépenses totales de santé, 80 % environ sont des paiements
directs et 20 % correspondent aux primes d'assurance santé. En
fait, les paiements directs effectués par les ménages au titre des
dépenses de santé représentent 41,2 % des dépenses nationales
de santé (Arfa et all, 2013).
L’importance des dépenses directes de santé dans les comptes
nationaux de santé (Arfa et all, 2007 et 2008) implique que la recherche
d’une plus grande équité au niveau de la santé, passe par la recherche
d’une distribution plus égalitaire des dépenses directes des ménages.
Il importe alors d’évaluer l’inégalité des dépenses directes de santé
des ménages et d’en analyser l’évolution grâce à des indicateurs
d’inégalité.
Pour cela, nous nous réfèrerons aux données des enquêtes nationales
sur le budget et la consommation des ménages de 2000, 2005 et
2010. Ces enquêtes sont réalisées sur un échantillon représentatif
de ménages répartis sur l'ensemble du territoire national24. Elles
fournissent des informations relatives à la consommation individuelle
des biens et des services et permettent, par conséquent, d'étudier
l'évolution du niveau de vie des ménages à travers leurs dépenses.
Ces données renseignent sur les dépenses par personne et par an
(DPA) et sur leur structure selon divers postes de dépenses notamment
celles qui concernent la santé. Elles permettent d’apprécier le degré
d’inégalité de ces dépenses et d’analyser leur évolution. Diverse
rubriques de dépenses de santé sont renseignées dans les enquêtes
consommation (voir nomenclature en annexe 1 : Les indicateurs de
l’offre de santé2), elles correspondent aux déboursements effectués
par les ménages.
L’analyse de la contribution des divers postes de dépenses directes
de santé à l’inégalité des dépenses de santé totales, ainsi que l’évolution
de cette contribution entre 2000 et 2010, devraient permettre de mieux
connaître certaines causes de l’inégalité des dépenses directes de santé
et, éventuellement, d’identifier les politiques à mettre en œuvre pour
réduire cette inégalité. Pour cela, nous aurons recours à la décomposition
des indices d’inégalité par source25 (ou composante). Cette technique
indique quelles catégories de dépenses ont le plus contribué à la
formation de l’inégalité. Toute politique de réduction des inégalités face
à la santé devra cibler de façon prioritaire ces catégories (Wagstaff et
Van Doorslaer, 2000).
Traditionnellement, les inégalités des dépenses sont saisies à travers
la courbe de Lorenz et l’indice de Gini, qui analysent la distribution
des dépenses de santé en elles-mêmes. Mais, en dépit de son intérêt,
cette approche ne donne qu’une vue partielle des inégalités des
dépenses de santé. Une vue plus complète peut être dégagée grâce
à la courbe et à l’indice de concentration qui analysent la distribution
des dépenses de santé, en relation avec la distribution du niveau de
vie de la population, classée des plus pauvres aux plus riches.
Nous commencerons par nous intéresser à l’indice de Gini comme
indicateur des inégalités des dépenses de santé et verrons comment sa
décomposition par source peut renseigner sur la formation et l’évolution
des inégalités. Ensuite, nous adopterons la même démarche pour l’indice
de concentration26. Enfin, nous analyserons l’inégalité des dépenses de
santé et son évolution à la lumière des données disponibles.
24 Pour les 3 enquêtes, l’échantillon initial est tiré selon un sondage aléatoire stratifié à deux degrés, au niveau de chaque gouvernorat. La base de sondage estconstituée par les fichiers des données de recensement général de la population (1994, 2004 respectivement). Pour l’enquête 2000, l’échantillon est de 12 960ménages et 12 249 ménages ont répondu (taux de réponse 95 %). Pour 2005, l’échantillon est de 13 392 ménages et 12 317 ont répondu (taux de réponse92 %). Pour 2010, l’échantillon initial est de 13 392 ménages et 11 291 ont répondu (taux de réponse est de 85 %).25 La décomposition des indices d’inégalités a été introduite en économie de la santé par Wagstaff et al. (2003). 26 La littérature sur les inégalités montre qu’il existe une panoplie d’indicateurs d’inégalités pertinents, notamment l’indicateur de Theil et la déviation logarith-mique. En outre d’autres techniques de décomposition, notamment par groupes, sont intéressantes et riches en informations. Nous nous proposons dans unerecherche ultérieure de décomposer les inégalités des dépenses de santé selon les divers critères géographiques (milieu, région, gouvernorat) et socioécono-miques (catégorie socioprofessionnelle du chef de ménage, taille des ménages, vulnérabilité…) et d’identifier l’importance relative des inégalités intra-groupeset intergroupes et leur évolution.
Pour les estimations des indices de Gini et de concentration, nous
utilisons le logiciel STATA 12 et le module DASP27 dans sa version 2.2,
qui nous permet de calculer les divers indices et de procéder à leur
décomposition.
1- La courbe de Lorenz et l’indice de Gini
Pour décrire la distribution des dépenses de santé, le degré et les
origines de leur inégalité, on adopte d’abord la méthode du classement
de Lorenz puis celle consistant à calculer des indicateurs d'inégalité
acceptables.
1.1. La courbe de Lorenz
La mise en évidence de l'inégalité de la distribution d’une variable (les
dépenses de santé par exemple) peut être réalisée moyennant la courbe
de Lorenz (figure 31), qui fait correspondre à la proportion de la population
classée par ordre de dépenses de santé croissantes, la part des
dépenses totales de santé que cette population effectue.
Dans le cas de deux distributions X et Y, X domine Y si la courbe de
Lorenz relative à la distribution "X" est située constamment au-dessus
de celle relative à la distribution "Y". La distribution "X" est alors plus
égalitaire que "Y".
Toutefois, quand deux courbes s’interceptent, on ne plus se prononcer
sur l’évolution de l’inégalité. Il a donc fallu calculer des indicateurs
numériques susceptibles d'évaluer l'inégalité comme le coefficient de Gini.
1.2. Le coefficient de GINI
Parmi les différents indices d'inégalité, le coefficient de Gini parait le
plus populaire. Il tire ses origines de la courbe de Lorenz (courbe de
concentration) dans la mesure où il correspond au rapport de l'aire
comprise entre cette dernière et la première diagonale et le demi-carré
qui la comporte. L’indice de Gini est compris dans l’intervalle [0 ,1].
Plus il tend vers 1, plus la répartition des dépenses est inégalitaire. En
revanche, lorsque l’indicateur diminue, la répartition des dépenses
devient plus égalitaire.
1.3. Décomposition de l’indice de Gini par catégoriesde dépense
Analytiquement, l'indice de Gini a plusieurs expressions. Lerman et
Yitshaki (1985) ont démontré que :
G = 2 cov (Y ; F(Y)) / Y (Equation 1)
Y est le vecteur dépense Y : (Y1, Y2, .... Yn) et F(Y) représente la
distribution cumulée considérée comme variable aléatoire uniformément
distribuée entre [0, 1].
La décomposition adoptée permet d'analyser les contributions à
l'inégalité totale des différentes catégories des dépenses (consultations,
actes de radiologies, achats de médicaments...), elle permet aussi de
mesurer la contribution de l’inégalité qui leur est spécifique à l'inégalité
totale (Lerman et Yitshaki 1985).
Soit Y= (Y1, Y2, .... Yn) la distribution des dépenses totales de santé
et soit Yik la dépense de l'individu i relative à la rubrique ou catégorie
k où k=1....K.
Y1,Y2,...,Yk sont donc les composantes de la dépense avec Y = ∑ Yk
(Equation 2)
On a, sachant les propriétés de la covariance :
G = 2 ∑cov (Yk ; F(Y)) / Y (Equation 3)
k
où cov (Yk ; F(Y)) représente la covariance de la composante k avec la
distribution cumulée de la dépense totale.
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27 Distributive Analysis Stata Package, développé par Araar et Duclos (2007). PEP, Banque mondiale, PNUD et université de Laval. http://dasp.ecn.ulaval.ca/
Figure 31 : Courbe de Lorenz relative auxdépenses de santé
En multipliant et en divisant cette expression par cov (Yk , F(Yk)) Yk
on obtient la règle de décomposition par source (ou composante),
soit :
G = ∑ [ [cov (Yk ; F(Y)) / cov (Yk ; F(Yk))] * [2cov (Yk ; F(Yk)/ Yk] * (Yk /Y) ]
(Equation 4)
En notant :
- la corrélation de Gini entre la composante k et la dépense totale :
Rk = cov (Yk ; F(Y)) / cov (Yk ; F(Yk)) (Equation 5)
- le coefficient de Gini relatif à la composante :
k : Gk = 2cov (Yk ; F(Yk) / Yk (Equation 6)
- la proportion de la composante k dans la dépense totale :
Sk = Yk /Y (Equation 7)
On obtient : G = ∑ Rk Gk Sk (Equation 8)
La contribution relative d’une source k de dépenses à l’inégalité totale
est :
Pk = Rk Gk Sk / G. (Equation 9)
La somme des contributions relatives des diverses sources
(composantes) est égale à l’unité. La décomposition de l’indice de
Gini permet aussi de déterminer l’effet marginal d’une variation de
chaque catégorie k de dépense sur l’inégalité totale des dépenses.
Soit ek un scalaire légèrement supérieur à l’unité, une augmentation
des dépenses issues de la source k se traduit par le passage au
vecteur ekYk et entraînera une variation de G. La variation de la valeur
de G engendrée par ce changement à la marge de la catégorie de
dépense est obtenue à partir de la dérivée partielle de G par rapport
ek . On démontre que :
∂G/ ∂ek = Sk (Rk Gk - G) (Equation 10)
∂G/ ∂ek est la contribution marginale de la source k à l’inégalité totale.
L’effet marginal relatif est obtenu en divisant l’expression ci-dessus par
G, soit :
(∂G/ ∂ek)/ G = ( Rk Gk Sk / G ) - Sk (Equation 11)
Il est clair que la somme des effets marginaux relatifs est nulle, multiplier
toutes les catégories de dépense par e laisse inchangé l’indice de Gini
global.
2. La courbe et l’indice de concentration
2.1. La courbe de concentration
La courbe de concentration (figure 32) représente le pourcentage
cumulé des dépenses de santé (l’axe des ordonnées) associé au
pourcentage de la population classée par niveau de vie croissant,
des plus pauvres aux plus riches (l’axe des abscisses). En d’autres
termes, elle associe les parts des dépenses de santé aux quantiles
de dépenses totales (ou autre variable indicatrice du niveau de vie)28.
2.2. L’indice de concentration
L’indice de concentration (Kakwani, 1980), qui découle directement
de la courbe de concentration, quantifie le degré d’inégalité
socioéconomique lié à la variable étudiée (les dépenses de santé).
L’indice de concentration est égal à deux fois la surface comprise
entre la courbe de concentration et la première bissectrice. S’il n’y a
pas d’inégalité socioéconomique, la courbe de concentration est
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Figure 32 : Courbe de concentration relative aux dépenses de santé en 2010
28 La courbe de Gini apparait comme un cas particulier de courbe de concentration. Pour la courbe de Lorenz, l’ordonnée et l’abscisse se réfèrent à une mêmevariable. Pour la courbe de concentration, les variables sont différentes.
confondue avec la première bissectrice et l’indice de concentration
est nul. Par convention, l’indice de concentration est négatif, quand
la courbe de concentration se situe au dessus de la première
bissectrice ; dans ce cas, les dépenses de santé sont fortement
concentrées chez les pauvres. Par contre, l’indice de concentration
est positif quand la courbe de concentration se situe au dessous de
la première bissectrice. Aussi, il importe de s’intéresser, non pas à
l’inégalité des dépenses de santé telles qu’elle est reflétée par l’indice
de Gini relatif à ces dépenses, mais à l’inégalité des dépenses de
santé telles qu’elle est dégagée par l’indice de concentration.
2.3. Décomposition de l’indice de concentration par catégories de dépenses spécifiques pour pousser les privésà s’installer dans ces gouvernorats.
Suivant Kakwani (1980), l'indice de concentration de la dépense X est :
C = 2 cov (X ; F(Y)) / Y (Equation 12)
X est le vecteur des dépenses de santé, Y est le vecteur des dépenses
totales : (Y1, Y2, .... Yn) et F (Y) représente la distribution cumulée
considérée comme variable aléatoire uniformément distribuée entre
[0, 1].
L’indice de Gini apparaît comme un cas particulier d’indice de
concentration où X=Y.
Soit X1,X2,...,Xk les composantes de la dépense avec
X = ∑ Xk (Equation 13)
L’indice de concentration C peut être écrit comme suit (O’Donnell et all,
2008) :
C = ∑ Sk Ck (Equation 14)
où Sk = Xk / X représente le coefficient budgétaire spécifique relatif à
la rubrique de dépense k ou encore l’élasticité de la dépense Xk par
rapport aux dépenses totales X.
Ck est l’indice de concentration spécifique à la catégorie k
La contribution de la catégorie k à l’inégalité totale est :
Pk = SkCk/C (Equation 15)
On obtient : ∑ Sk Ck /C = 1
La somme des contributions relatives des diverses sources
(composantes) est égale à l’unité. La décomposition de l’indice de
concentration permet aussi de déterminer la contribution d’une
variation de chaque catégorie k de dépense à l’inégalité totale des
dépenses.
Ainsi, la décomposition de l’indice de Gini telle que proposée par
Lerman et Yitshaki (1985) et celle de l’indice de concentration telle
que présentée par Kakwani (2000) permettent de mesurer la
contribution de l’inégalité de chaque catégorie de dépense à
l’inégalité totale. Elles permettent aussi de cerner l'impact d'un
accroissement marginal d'une catégorie particulière de dépense sur
l'inégalité totale. Nous adopterons ces techniques de décomposition
pour analyser comment les diverses rubriques de dépenses de santé
ont contribué à la formation de l’inégalité des dépenses privées de
santé en Tunisie.
3. L’indice de Kakwani
La comparaison de la courbe de concentration des dépenses de
santé avec la courbe de Gini des dépenses totales donne une
indication sur la progressivité des variables étudiées en l’occurrence
les dépenses de santé. Si les dépenses de santé sont proportionnelles
au niveau de vie, alors l’inégalité des dépenses de santé est similaire
à celle des niveaux de vie, et la courbe de concentration des dépenses
de santé est confondue avec celle des niveaux de vie (ou courbe de
Lorenz). Lorsque les pauvres dépensent proportionnellement moins
pour leur santé, leur part dans les dépenses de santé sera inférieure
à leur part dans les dépenses totales. Dans ce cas, la courbe de
Lorenz domine la courbe de concentration (se trouve au dessus).
Le phénomène opposé est observé lorsque le système est
régressif.
L’indice de Kakwani est égal à deux fois l’aire comprise entre la courbe
de Gini et la courbe de concentration. Il est égal à la différence entre
l’indice de concentration de la dépense de santé et l’indice de Gini
de la dépense totale.
I = C – G
La valeur de I est comprise entre -2 et 1. Une valeur négative signifie
que les dépenses de santé sont régressives, la courbe de Gini se
trouve au dessous de la courbe de concentration. Une valeur positive
implique leur progressivité, la courbe de Gini est au dessus de la
courbe de concentration. Il y a une indétermination lorsque les courbes
se coupent. Il importe donc d’utiliser, en plus de l’analyse graphique,
l’indice de Kakwani pour départager ces cas.
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4. Évolution et sources de l’inégalité des DPA desanté : 2000-2005-2010
4.1. Evolution globale de l'inégalité
Les indices de Gini montrent que les inégalités relatives aux dépenses
de santé sont beaucoup plus grandes que les inégalités relatives aux
dépenses totales des ménages (tableau 7). En 2010, la courbe de
Gini des dépenses de santé révèle une très forte concentration des
dépenses de santé (figure 31). 20 % de la population réalise plus de
75 % des dépenses de santé. Cette forte inégalité découle d’une
inégalité de l’état de santé de la population. Les dépenses de santé
sont intiment liées au besoin de se soigner, qui n’est exprimé que par
ceux qui sont malades.
Aussi, il importe de s’intéresser, non pas à l’inégalité des dépenses
de santé telle qu’elle est reflétée par l’indice de Gini relatif à ces
dépenses, mais à l’inégalité des dépenses de santé telle qu’elle est
dégagée par l’indice de concentration.
L’indice de concentration révèle que l’inégalité des dépenses de
santé s’est aggravée entre 2000 et 2005 mais a fortement baissé
entre 2005 et 2010 (tableau 8). Malgré cette baisse, l’inégalité des
dépenses de santé reste plus forte que l’inégalité des dépenses
totales (figure 33).
L’indice de Kakwani est positif. Les dépenses de santé sont
progressives (figure 34). L’indice de Kakwani diminue entre 2000 et
2010, la progressivité des dépenses de santé est freinée.
L’importance des inégalités des dépenses de soins justifie l’intérêt
qu’il faut lui attribuer et le souci d’identifier les voies et mesures
susceptibles d’en réduire l’importance.
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Figure 33 : Courbes de concentration de la DPAsanté et de la DPA totale en 2010
Tableau 7 : Évolution de l’indice de Gini pour lesDPA totales et DPA de santé29
2000 2005 2010
DPA totale 0,408558 0,414008 0,384674
DPA desanté
0,744939 0,715508 0,711574
29 L’indice de Gini relatif à la DPA totale de 2000 est égal à celui publié dans le rapport de l’enquête consommation 2000 (p. 27). Les indices de 2000 et 2005diffèrent de ceux publiés en 2012 dans le rapport sur la pauvreté (p. 23). Par contre, il n’y a pas de divergence pour l’indice 2010.
Tableau 8 : Évolution de l’indice de concentrationet de l’indice de Kakwani
2000 2005 2010
C 0,444437 0,448276 0,410342
G 0,408558 0,414008 0,384674
I 0,035879 0,034268 0,025668
4.2. Contribution des rubriques de dépenses àl’inégalité totale des dépenses de santé
Dans les enquêtes nationales sur le budget et la consommation des
ménages de 2000, 2005 et 2010, les dépenses de santé sont
classées en quatre rubriques :
• les soins médicaux courants, qui regroupent les consultations
médicales, les soins dentaires, les services paramédicaux (radios,
analyses et infirmerie) dans les deux secteurs public et privé.
Dans cette rubrique, on retrouve aussi le recours à la médecine
traditionnelle (guérisseur et plantes médicamenteuses) ;
• les soins médicaux exceptionnels, qui regroupent les séjours à
l’hôpital ou en clinique, les actes de chirurgie, les actes de chirurgie
dentaire exceptionnelle, les radios exceptionnelles (scaner et
IRM), les accouchements, les soins médicaux à l'étranger, les
soins de longue durée (consultations et médicaments de longue
durée) et la chirurgie esthétique (depuis 2010) ;
• les produits pharmaceutiques (médicaments) et les autres produits
parapharmaceutiques tels que les produits pour bébé (talc, savon,
etc.), les pansements adhésifs… ;
• les appareils médicaux, notamment les lunettes optiques, les
appareils de mesure de tension, l’appareillage acoustique….
En conséquence, on peut se demander dans quelle mesure chacune de
ces rubriques a participé à l’évolution de l’inégalité des dépenses de
santé. Pour répondre à cette question, on procèdera à la décomposition
de l’inégalité des dépenses de santé par catégorie (tableau 9).
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0 %1 %2 %3 %4 %5 %6 %7 %
d1 d2 d3 d4 d5 d6 d7 d8 d9 d10
Figure 34 : Coefficient budgétaire des dépenses de santé par décile de dépenses totales, 2010
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Tableau 9 : Décomposition de l’inégalité des dépenses de santé par catégorie de dépenses
Année Rubrique Yk en D Sk Indice de GiniIndice de concentration
Indice de Kakwani
Gk RkSkGk/GEffetmarginal
Gk SkCk/C Ck-G
2000
Soins médicauxcourants
15,471 21,8 % 0,877 22,6 % 0,008 0,471 23,14 % 0,062442
Soins médicauxexceptionnels
27,974 39,4 % 0,872 40,6 % 0,012 0,456 40,78 % 0,050442
Produits pharmaceutiques
26,351 37,2 % 0,799 35,3 % -0,019 0,408 34,10 % -0,000558
Appareilsmédicaux
1,130 1,6 % 0,984 1,5 % -0,001 0,550 1,97 % 0,141442
Total 70,927 100 % 0,745 100,0 % 0,0000 0,444 100,0 % 0,035442
2005
Soins médicauxcourants
30,287 27,1 % 0,846 28,6 % 0,015 0,486 29,45 % 0,071992
Soins médicauxexceptionnels
32,054 28,7 % 0,888 30,4 % 0,017 0,453 29,01 % 0,038992
Produits pharmaceutiques
47,510 42,6 % 0,740 39,5 % -0,031 0,417 39,57 % 0,002992
Appareilsmédicaux
1,742 1,6 % 0,977 1,5 % -0,001 0,565 1,97 % 0,150992
Total 111,672 100 % 0,716 100,0 % 0,0000 0,448 100,0 % 0,033992
2010
Soins médicauxcourants
39,062 27,1 % 0,843 28,6 % 0,015 0,433 26,04 % 0,048326
Soins médicauxexceptionnels
42,067 29,2 % 0,903 32,1 % 0,029 0,493 39,99 % 0,108326
Produits pharmaceutiques
60,790 42,2 % 0,724 37,8 % -0,044 0,331 31,91 % -0,053674
Appareilsmédicaux
2,210 1,5 % 0,986 1,5 % -0,000 0,625 2,06 % 0,240326
Total 144,251 100 % 0,730 100,0 % 0,0000 0,410 100,0 % 0,025326
L'inégalité des DPA au titre des soins médicaux courants (G=0,843
et C= 0,433 en 2010) est plus élevée que l’inégalité globale
des dépenses de santé (G=0,730 et C=0,410 en 2010). Mais,
à cause de leur part moyenne dans ces dépenses (Sk est de
27,1 % en 2010), leur contribution relative à l’inégalité est moyenne
(28,6 % en 2010). De 2000 à 2010, l’effet marginal relatif des
dépenses de soins médicaux courants est positif tout le long de la
période signifiant que cette source de l’inégalité a plutôt eu un
effet d’inertie sur les inégalités de dépenses de santé. L’indice de
Kakwani est positif, les dépenses de soins médicaux courants
sont progressives. En effet, en 2010, le coefficient budgétaire
de ces dépenses ne diminue que pour les 9e et 10e déciles
(figure 35).
L’inégalité des DPA en soins médicaux exceptionnels a suivi
un trend ascendant (Gk2000=0,872 ; Gk2010=0,903 et Ck2000=0,459 ;
Ck2010=0,493). Tout le long de la période, leur effet marginal relatif
est resté positif. Cette évolution montre que les dépenses de
soins médicaux exceptionnels sont une source d’inégalité et que
leur augmentation a engendré une aggravation de l'inégalité des
dépenses totales de soins. Ces dépenses sont progressives, comme
en témoignent l’indice de Kakwani et les coefficients budgétaires par
décile de DPA totale (figure 35).
Parmi les dépenses de santé, les dépenses en produits pharmaceutiques
sont le poste de dépenses de santé le plus important et le moins
inégalitaire (tableau 9). En 2010, elles représentent 42,2 % des dépenses
totales de santé et elles contribuent à la formation de l’inégalité pour
37,8 % selon l’indice de Gini et 42,2 % selon l’indice de concentration.
De 2000 à 2010, l’indice de Gini spécifique à ces dépenses a baissé
en passant de respectivement 0,799 à 0,72430. L'effet marginal relatif
de l’accroissement de ces dépenses sur l’inégalité a été négatif sur
toute la période analysée, traduisant un impact égalisateur. En 2010,
les dépenses en produits pharmaceutiques sont régressives à partir
du cinquième décile (figure 35) et l’indice de Kakwani est négatif.
Les dépenses d’appareillage médical constituent la composante la plus
faible des dépenses de santé (tableau 9). Mais, elle est la plus inégale
(Gk2010=0,986 et Ck2010=0,625). En 2010, elles en représentent
1,5 % et elles contribuent à la formation de l’inégalité pour 1,5 % selon
l’indice de Gini. Ces dépenses sont fortement progressives et ont l’indice
de Kakwani le plus élevé.
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00,0050,010,0150,020,0250,03
d2 d3 d4 d5 d6 d7 d8 d9 d10
Soins médicauxcourants
Soins médicauxexcep onnels
Produitpharmaceu ques
Appareils médicaux
Figure 35 : Coefficients budgétaires des dépenses de santé par les déciles de DPA totale,selon les catégories, en 201031
30 L’indice de concentration est passé de 0,408 à 0,331.31 Calculés par nos soins, à partir des données budgétaires groupées relatives à l’enquête 2010 publiées sur le site de l’INS : http://www.ins.nat.tn/indexfr.php
4.3. Contribution des soins médicaux courants àl’inégalité totale
Les dépenses de soins courants comportent les consultations
médicales, les soins dentaires, les actes de radiologie et de biologie
dans les deux secteurs publics et privés et le recours à la médecine
traditionnelle (tableau 10).
Entre 2000 et 2010, la baisse des inégalités de dépenses de soins
médicaux courants a été impulsée par la baisse des inégalités
des consultations médicales (Gk2000=0,877; Gk2010=0,849 et
Ck2000=0,443 ; Ck2010=0,433). En 2010, le coefficient budgétaire
spécifique de ces dépenses diminue pour les 9e et 10e déciles
(figure 36). L’indice de Kakwani est positif mais très faible.
La baisse des inégalités des dépenses de consultations médicales
est à mettre en relation avec la plus grande disponibilité des médecins
(illustrée par la réduction du ratio nombre d’habitants par médecin).
Elle s’observe malgré un accroissement des inégalités de dotation du
territoire national en médecins. Ceci laisse supposer que lorsque les
malades n’ont pas un accès immédiat aux services médicaux et aux
médecins, ils ont tendance à se déplacer vers eux.
Les dépenses en actes de radiologie et de biologie sont restées
sensiblement inégalitaires (G2010=0,947 et C2010=0,464). Il en
est de même pour les soins dentaires qui ne sont généralement
pas considérés comme prioritaires par les plus démunis
(G2010=0,993 et C2010=0,600). Ceci témoigne des difficultés des
plus démunis à avoir accès à ces soins en dehors de la gratuité
des soins. Le coût souvent élevé de ces soins induirait une forte
élasticité et dissuaderait les malades à y avoir recours lorsque leurs
revenus sont faibles32. En effet, ces dépenses auraient représenté
une part élevée des revenus. Le coefficient budgétaire de ces
dépenses est très fortement croissant avec le revenu (figure 36).
L’indice de Kakwani est, comparativement aux autres postes de
dépenses, très élevé. Il existe donc de très fortes marges de
manœuvre pour améliorer l’accès des plus pauvres à ce genre de
soins.
Les tendances observées sont similaires à celles relatées dans la
littérature. Le statut socioéconomique est identifié comme un important
déterminant des dépenses de santé. De même, les personnes appartenant
aux groupes socioéconomiques plus favorisés utilisent, en général,
plus les services de soins de santé, surtout les plus spécialisés, que
les autres (Allin et al. 2006). A contrario, les personnes appartenant
aux groupes socioéconomiques plus bas, lorsqu’ils ne bénéficient
pas de la gratuité des soins, sont plus susceptibles que les autres de
renoncer aux dépenses de santé.
Pour De Looper et Lafortune (2009) les personnes plus pauvres ou
moins éduquées, en dépit d’avoir des taux plus élevés de maladies et
de décès, ont souvent des difficultés à accéder aux services appropriés
de spécialistes et de soins préventifs. Elles utilisent moins ces biens et
services, dont certains sont très onéreux par rapport à leurs revenus. On
s’attend à avoir le même phénomène pour les dépenses de soins
médicaux exceptionnels.
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BAD
0
0,005
0,01
0,015
d1 d2 d3 d4 d5 d6 d7 d8 d9 d10
Consulta ons médicales
Soins dentaires
Radio, scanner et analyses médicales
Figure 36 : Coefficients budgétaires des dépenses ordinaires de santé par déciles de DPA totale,selon les sous-rubriques, en 201033
32 On observe pour ces types de soins un équilibre en coin et une demande nulle.33 Calculés par nos soins à partir des données budgétaires groupées relatives à l’enquête 2010 publiées sur le site de l’INS : http://www.ins.nat.tn/indexfr.php
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Tableau 10 : Décomposition de l’inégalité des dépenses de soins courants par sous-catégoriede dépenses
Année Rubrique Yk en D Sk Indice de GiniIndice de concentration
Indice de Kakwani
Gk RkSkGk/GEffetmarginal
Gk SkCk/C Ck-G
2000
Consultationsmédicales
11,571 16,3 % 0,877 16,3 % 0,0000 0,443 16,26 % 0,03444
Soins dentaires 0,806 1,14 % 0,996 1,3 % 0,0016 0,607 1,55 % 0,19844
Radios, scanneret analysesmédicales
3,037 4,28 % 0,98 4,9 % -0,0062 0,544 5,24 % 0,13544
Médecinetraditionnelle
0,056 0,08 % 0,99 0,08 % -0,0000 0,525 0,09 % 0,11644
SOINSMEDICAUXCOURANTS
15,471 21,8 % 0,877 22,6 % 0,008 0,471 23,14 % 0,06244
2005
Consultationsmédicales
21,177 19,0 % 0,849 19,5 % 0,005 0,600 19,66 % 0,18599
Soins dentaires 1,506 1,3 % 0,995 1,6 % 0,003 0,464 2,02 % 0,04999
Radios, scanneret analysesmédicales
7,515 6,7 % 0,954 7,4 % 0,007 0,822 7,66 % 0,40799
Médecinetraditionnelle
0,089 0,08 % 0,999 0,09 % 0,000 0,578 0,10 % 0,16399
SOINSMEDICAUXCOURANTS
30,287 27,1 % 0,846 28,6 % 0,015 0,486 29,45 % 0,07199
2010
Consultationsmédicales
25,749 17,9 % 0,849 18,2 % 0,003 0,406 16,08 % 0,02133
Soins dentaires 1,640 1,1 % 0,993 1,2 % 0,001 0,600 1,65 % 0,21533
Radios, scanneret analysesmédicales
11,515 8,0 % 0,947 8,9 % 0,009 0,464 8,23 % 0,07933
Médecinetraditionnelle
0,157 0,1 % 0,999 0,1 % 0,000 0,822 0,07 % 0,43733
SOINSMEDICAUXCOURANTS
39,062 27,1 % 0,843 28,6 % 0,015 0,433 26,04 % 0,04833
4.4. Contribution des dépenses de soins médicauxexceptionnels
Les dépenses de soins exceptionnels regroupent les maladies de
longue durée, les dépenses de séjour et chirurgie médicale, les soins
dentaires exceptionnels, les dépenses exceptionnelles de radiologie
et les accouchements (Tableau 11).
L’augmentation des inégalités de dépenses de soins médicaux
exceptionnels est observée dans toutes les rubriques de dépenses,
hormis les dépenses exceptionnelles de radiologie (IRM et scanner).
Lorsqu’elles sont indiquées, les dépenses exceptionnelles de
radiologie sont le plus souvent gratuites en milieu hospitalier ou
couvertes par l’assurance maladie, elles n’engendrent que rarement
des déboursements de la part des malades.
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BAD
Tableau 11 : Décomposition de l’inégalité des dépenses de soins exceptionnels par sous-catégoriede dépenses
Année Rubrique Yk en D SkIndice de Gini
Indice de concentration
Indice de Kakwani
Gk RkSkGk/GEffetmarginal
Gk SkCk/C Ck-G
2000
Séjour et chirurgie médicale 8,703 12,3 % 0,94 13,5 % 0,0123 0,509 14,05 % 0,1004
Soins dentaires exceptionnels 0,710 1,0 % 0,99 11,7 % 0,0017 0,768 1,73 % 0,3594
Dépenses exceptionnellesde radiologie
0,671 0,9 % 0,99 1 % 0,0008 0,503 1,07 % 0,0944
Accouchement 1,110 1,6 % 0,98 1,4 % -0,0017 0,341 1,20 % -0,0676
Soins à l’étranger 0,215 0,3 % 0,99 0,4 % 0,0008 0,769 0,53 % 0,3604
Maladies longue durée 16,565 23,4 % 0,90 23,1 % -0,0024 0,423 22,20 % 0,0144
SOINS MEDICAUXEXCEPTIONNELS
27,974 39,4 % 0,872 40,6 % 0,012 0,459 40,78 % 0,0504
2005
Séjour et chirurgie médicale 11,244 10,1 % 0,96 11,3 % 0,0125 0,470 10,56 % 0,0560
Soins dentaires exceptionnels 0,837 0,7 % 0,99 0,7 % 0,00015 0,575 0,96 % 0,1610
Dépenses exceptionnellesde radiologie
1,474 1,3 % 0,98 1,4 % 0,0005 0,430 1,27 % 0,0160
Accouchement 1,793 1,6 % 0,98 1,7 % 0,00045 0,448 1,61 % 0,0340
Soins à l’étranger 0,034 0,03 % 0,99 0,04 % 0,0001 0,750 0,05 % 0,3360
Maladies longue durée 16,673 14,9 % 0,93 15,2 % 0,0034 0,437 14,57 % 0,0230
SOINS MEDICAUXEXCEPTIONNELS
32,054 28,7 % 0,888 30,4 % 0,017 0,453 29,01 % 0,0390
2010
Séjour et chirurgie médicale 12,472 8,6 % 0,977 10,3 % 0,0174 0,515 12,42 % 0,1303
Soins dentaires exceptionnels 1,156 0,8 % 0,996 0,8 % 0,0006 0,665 1,42 % 0,2803
Dépenses exceptionnellesde radiologie
2,101 1,5 % 0,981 1,5 % 0,0004 0,396 1,55 % 0,0113
Accouchement 1,870 1,3 % 0,987 1,3 % 0,0004 0,444 0,98 % 0,0593
Soins à l’étranger 0,000 0,0 % 0,999 0,0 % -0,000 0,392 0,00 % 0,0073
Maladies longue durée 24,464 17,0 % 0,933 18,0 % -0,0101 0,485 23,61% 0,1003
Chirurgie esthétique 0,009 0,0 % 0,999 0,0 % 0,000 0,411 12,42 % 0,0263
SOINS MEDICAUXEXCEPTIONNELS
42,067 29,2 % 0,903 32,1 % 0,029 0,493 39,99 % 0,1083
L’effet marginal le plus important est observé pour les maladies de
longue durée, qui comptent pour 17 % des dépenses totales de
santé en 2010, et pour les dépenses de séjour et de chirurgie
médicale. Les coefficients budgétaires correspondants sont fortement
croissants et témoignent de l’importance des inégalités (figure 37).
L’indice de Kakwani le plus élevé est observé pour les soins
dentaires exceptionnels et pour les soins à l’étranger en 2000
et 2005.
Cette évolution est le reflet des transitions démographiques35 et
épidémiologiques que connait le pays. En effet, les indicateurs de
la santé en Tunisie montrent un recul global de l’incidence des
maladies infectieuses et une augmentation simultanée de l’incidence
des maladies non transmissibles et des pathologies chroniques des
populations vieillissantes. L’examen des données de mortalité36
montre que les principales causes de décès sont les maladies du
système circulatoire, les maladies métaboliques et les cancers. Ces
maladies peuvent être évitées grâce à la prévention primaire (modes
de vie plus sains) ou secondaire (dépistage, diagnostic précoce). Leur
prévention et surtout leur traitement exigent de la part des ménages
et de la collectivité des dépenses accrues.
4.5. Contribution des dépenses en produitspharmaceutiques
Les dépenses en produits pharmaceutiques regroupent les
achats de médicaments et ceux de produits parapharmaceutiques
(tableau 12). En 2010, les coefficients budgétaires correspondants
sont décroissants en fonction des déciles (figure 38), témoignant
de la faible inégalité des dépenses en produits pharmaceutiques
et de l’importance de ces dépenses pour les plus pauvres, bien
qu’ils bénéficient de la gratuité ou quasi gratuité des soins et des
médicaments37. Les indices de Kakwani sont négatifs ou très
faibles.
La baisse des inégalités de dépenses en produits pharmaceutiques
a découlé de la baisse des inégalités de ces deux types de dépenses.
Leur contribution aux inégalités a diminué et leur effet marginal est
négatif, signifiant un effet égalisateur.
La baisse des inégalités de dépenses en produits pharmaceutiques
est à mettre en relation avec une couverture du territoire en officines
de plus en plus égalisatrices. Devant les difficultés d’accès aux
médecins, les malades, notamment les moins nantis et ceux des
classes moyennes, se résignent souvent à l’automédication. C’est
aussi le cas des malades des zones peu desservies en infrastructures
sanitaires et en médecins.
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00,0020,0040,0060,0080,010,0120,014
d1 d2 d3 d4 d5 d6 d7 d8 d9 d10
Séjour et chirurgie médicale
Soins dentaires excep onnels
Dépenses excep onnellesde radiologie
Accouchement
Maladies longue durée
Figure 37 : Coefficients budgétaires des dépenses exceptionnelles de santé par déciles de DPA totale,selon les sous-rubriques, en 201034
34 Calculés par nos soins à partir des données budgétaires groupées relatives à l’enquête 2010 publiées sur le site de l’INS : http://www.ins.nat.tn/indexfr.php.35 Baisse du taux de mortalité infantile, qui est passé de 51,4 ‰ en 1984 à 16 ‰ en 2011. L’espérance de vie à la naissance était de 74,9 ans en 2011 (source : INS).36 Statistiques nationales sur les causes médicales de décès, Tunisie 2009. Unité de Recherche sur le vieillissement et les causes médicales de décès - Institutnational de santé publique.37 Il semble que les patients bénéficiaires de la gratuité soient parfois contraints d’acheter leurs médicaments dans les officines privées, en raison des pénuriesdans les pharmacies des hôpitaux ou des CSB. Des problèmes de gouvernance seraient à l’origine de ces pénuries et devraient être jugulés.
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39
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BAD
0
0,005
0,01
0,015
0,02
0,025
d1 d2 d3 d4 d5 d6 d7 d8 d9 d10
Médicaments
Autres produitspharmaceu ques
Figure 38 : Coefficients budgétaires en produits pharmaceutiques par déciles de DPA totale,selon les sous-rubriques, en 201038
Année Rubrique Yk en D SkIndice de Gini
Indice de concentration
Indice de Kakwani
Gk RkSkGk/GEffetmarginal
Gk SkCk/C Ck-G
2000
Médicaments 24,448 34,4 % 0,813 33,1 % -0,013304 0,404 31,31 % -0,004558
Autres produitspharmaceutiques
1,904 2,7 % 0,963 2,1 % -0,005545 0,462 2,79 % 0,053442
PRODUITS PHARMACEUTIQUES
26,351 37,2 % 0,799 35,3 % -0,019 0,408 34,10 % -0,000558
2005
Médicaments 39,783 35,6 % 0,782 34,7 % -0,008982 0,435 34,59 % 0,020992
Autres produitspharmaceutiques
7,728 6,9 % 0,857 4,7 % -0,02157 0,322 4,98 % -0,092008
PRODUITS PHARMACEUTIQUES
47,510 42,6 % 0,740 39,5 % -0,031 0,417 39,57 % 0,002992
2010
Médicaments 47,795 33,1 % 0,792 32,3 % -0,008436 0,366 28,69 % -0,018674
Autres produitspharmaceutiques
12,995 9,1 % 0,788 5,5 % -0,035153 0,202 3,23 % 0,182674
PRODUITS PHARMACEUTIQUES
60,790 42,2 % 0,724 37,8 % -0,044 0,331 31,91 % -0,053674
Tableau 12 : Décomposition de l’inégalité des dépenses de produits pharmaceutiques par sous-catégorie de dépenses
38 Calculés par nos soins à partir des données budgétaires groupées relatives à l’enquête 2010 publiées sur le site de l’INS http://www.ins.nat.tn/indexfr.php
L’analyse menée a porté sur l’évolution de l’inégalité des dépenses de
santé en Tunisie et de la contribution des divers postes de dépense à la
formation de cette inégalité. L'analyse s’est basée sur les données
relatives aux dépenses totales de santé par personne et par an (DPA),
telles que recensées à travers les enquêtes nationales sur le budget et
la consommation des ménages de 2000, 2005 et 2010.
L’appréhension de l’évolution et des sources de l’inégalité s’est basée
notamment sur le calcul et la décomposition de l’indice de Gini et de
l’indice de concentration par catégories de dépenses, cette démarche
est susceptible de nous renseigner sur :
• l’inégalité globale des dépenses de santé et son évolution ;
• l’inégalité des DPA dans chaque rubrique et sous-rubrique de
dépenses de soins ;
• la contribution de l’inégalité de chaque DPA à l’inégalité totale ;
• l’effet marginal – égalisateur ou non égalisateur-de la variation d’une
DPA particulière sur l’inégalité totale des dépenses de santé.
Les résultats ont montré que l’inégalité globale a diminué de 2000
à 2010. La décomposition des indicateurs d’inégalité révèle que
ce mouvement s’explique presqu’exclusivement par la baisse de
l’inégalité des dépenses de produits pharmaceutiques qui représentent
42,2 % des dépenses de santé en 2010. Les consultations médicales
(16,3 % des dépenses de santé) et les dépenses d’appareils
médicaux (1,5 % des dépenses de santé) ont eux aussi des effets
égalisateurs. Ces évolutions sont à attribuer à une plus grande
disponibilité des médecins et à l’amélioration de la couverture du
territoire national par les officines.
Les rubriques où l’inégalité s’est aggravée et qui ont eu un effet
d’inertie ont été les maladies longue durée (17 % des dépenses), les
dépenses de séjour et chirurgie médicale (8,6 %) et les services
paramédicaux ou radios, scanner et biologie (8 % des dépenses de
santé). Ces dépenses sont liées à la transition démographique et
épidémiologique. La réduction de l’inégalité correspondante exige
des pouvoirs publics des politiques spécifiques qui ciblent les groupes
les plus vulnérables parmi les jeunes et les vieux.
Les soins dentaires restent caractérisés par des inégalités
exceptionnellement fortes et des difficultés d’accès aux classes
défavorisées. Une amélioration de la couverture du territoire par les
cabinets dentaires et une plus grande sensibilisation des populations
à l’importance de la santé bucco-dentaire devraient juguler une des
causes de cette inégalité. De même, un traitement spécifique de leur
remboursement consenti par l’assurance maladie non concurrent
avec les dépenses courantes devrait contribuer à la diminution des
inégalités d’accès aux soins dentaires.
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40
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Malgré les progrès réalisés, les inégalités de santé restent
importantes et relativement peu connues en Tunisie. A la lumière
de l’analyse menée, il existe d’importantes marges de manœuvres
qui permettent de réduire ces inégalités.
1- Du côté de l’offre :
1-1- Au niveau du secteur public, il convient de redynamiser
les soins de santé de base en en améliorant le fonctionnement.
1-2- Il importe aussi de consolider le niveau II qui serait le maillon
faible du système. Une meilleure couverture du territoire en lits de
niveau II est nécessairement concomitante avec de meilleures
dotations des régions les plus défavorisées en médecins spécialistes
conformément aux conséquences de la transition démographique
et épidémiologique.
1-3- Il faut s’assurer que le système puisse remplir, à chacun
de ses paliers, les missions qui lui sont dévolues dans les
meilleures conditions. Ces missions devraient être clairement
précisées. Chaque institution hospitalière devrait avoir un projet
d’établissement qui en permette un pilotage stratégique
cohérent.
1-4- Les incitations spécifiques qui ont été décidées pour pousser
les médecins à s’installer dans les régions désertées doivent être
évaluées. Des partenariats public-public et éventuellement privé-
public devraient être institués. De même, il importe de négocier
avec les corporations un cadre institutionnel qui permette de mieux
réguler l’ouverture des cabinets de libre pratique.
1-5- Il importe de situer les mesures à mettre en œuvre pour le
développement de l’offre de soin au niveau local ou régional, dans le
cadre d’une politique globale de développement régional.
2- Du côté de la demande :
2-1- Il importe de réduire les obstacles financiers à l'accès aux soins
grâce à un meilleur ciblage des pauvres qui bénéficient de l’assistance
médicale gratuite.
2-2- les produits pharmaceutiques constituent une forte ponction sur
le budget des ménages les plus pauvres et il importe d’en alléger le
poids en instituant une bonne gouvernance des officines publiques.
2-2- Il faut assurer une meilleure prise en charge collective des maladies
de longue durée, des dépenses de séjour et chirurgie médicale et des
radios et scanner. La connaissance du profil des ménages qui réalisent
ces dépenses permettra, le cas échéant, de mieux les cibler.
2-3- Les soins dentaires restent caractérisés par des inégalités
exceptionnellement fortes des dépenses. Une amélioration de la
couverture du territoire par les cabinets dentaires et une plus grande
sensibilisation des populations à l’importance de la santé bucco-dentaire
devraient juguler une des causes de cette inégalité. De même, un
traitement spécifique de leur remboursement consenti par l’assurance
maladie non concurrent avec les dépenses courantes devrait contribuer
à la diminution des inégalités d’accès aux soins dentaires.
3-Du côté institutionnel
3-1- Il faut afficher l’objectif de réduire les inégalités sociales et
territoriales de santé.
3-2- Il convient de produire et de suivre des indicateurs qui permettent
d’apprécier les progrès, non seulement à un niveau national, mais aussi
au niveau local ou pour des catégories particulières. Il importe de réaliser
des enquêtes périodiques sur l’état de santé, sur le recours aux soins,
sur le renoncement aux soins pour raison financière…
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Annexe 1 : Les indicateurs de l’offre de santé selon les clusters
GouvernoratDistance
moyenne
d'accès
à un HR
Distance
moyenne
d'accès
à un HG
Habitants
par CSB
Proportion
des CSB
assurant
une
consultation
médicale
6 jours
par
semaine
Habitants
/ CSB EPT Habitants
parmédecin
de
première
ligne
Unités de
laboratoire
de biologie
médicale
de première
ligne pour
100 000
hab.
Unités de
radiologie
de
première
ligne
pour
100 000
hab.
Chaises
dentaires
de
première
ligne
pour
100 000
hab.
Habitants
/officine
de jour
Habitants
/ officine
de nuit
Laboratoires
d’AM pour
100 000
hab.
Machines
d’hémodialyse
p. 100 000
hab. (Total,
public et
privé)
ARIANA
1422
19 920
0,76
22 299
5 242
0,6
0,2
1,61
6 385
45 273
423,7
BEN AROUS
817
11 786
0,551
18 529
6 144
0,52
0,52
1,39
5 203
41 250
3,8
24,6
MANOUBA
209 218
0,3
14 847
7 090
0,54
0,54
1,9
7 229
36 870
1,9
19
MEDENINE
20219
4 035
0,044
15 030
9 498
1,54
0,88
1,54
5 845
50 656
0,8
27,6
MONASTIR
1419
5 368
0,25
8 425
4 816
2,33
2,52
4,66
5 923
17 769
2,3
19,4
SFAX
2837
6 006
0,226
13 144
5 677
0,86
0,86
1,5
5 575
46 550
5,6
23,9
SOUSSE
2022
6 180
0,263
10 640
6 118
1,14
1,14
2,94
5 883
33 989
3,6
18,3
TUNIS
220 414
120 414
5 588
0,2
0,2
0,7
3 877
45 468
6,9
30,1
Rang du
cluster selon
le critère
11
41
42
11
11
31
1
Tableau 13 : Indicateurs relatifs à l’infrastructure de santé. Cluster 1.1
B a n q u e a f r i c a i n e d e d é v e l o p p e m e n t
46
BAD N o t e é c o n o m i q u e
2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g
GouvernoratDistance
moyenne
d'accès à
un HR
Distance
moyenne
d'accès
à un HG
Habitants
par CSB
Proportion
des CSB
assurant
une
consultation
médicale
6 jours par
semaine
Habitants
/ CSB EPT
Habitants
par
médecin
de première
ligne
Unités de
laboratoire
de biologie
médicale
de première
ligne pour
100 000
hab.
Unités
de radiologie
de première
ligne
pour
100 000
hab.
Chaises
dentaires
de première
ligne
pour
100 000
hab.
Habitants
/ officine
de jour
Habitants
/ officine
de nuit
Laboratoires
d’AM pour
100 000
hab.
Machines
d’hémodialyse
p. 100 000
hab. (Total,
public et
privé)
BIZERTE
23
866 073
14 %
14 197
7 699
2,01
2,01
2,74
6 833
36 440
1,8
24,2
KEBILI
40
299
1 784
9 %
4 687
4 432
1,99
1,99
1,99
10 047
30 140
1,3
19,2
NABEUL
24
846 022
14 %
14 858
7 682
1,46
1,46
2,79
5 791
31 367
2,5
18,5
Rang
23
33
23
22
32
12
3
Tableau 14 : Indicateurs relatifs à l’infrastructure de santé. Cluster 1.2
B a n q u e a f r i c a i n e d e d é v e l o p p e m e n t
47
N o t e é c o n o m i q u e
2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g
BADGouvernoratDistance
moyenne
d'accès
à un HR
Distance
moyenne
d'accès
à un HG
Habitants
par CSB
Proportion
des CSB
assurant
une
consultation
médicale
6 jours par
semaine
Habitants
/ CSB EPT Habitants
par
médecin
de première
ligne
Unités de
laboratoire
de biologie
médicale
de première
ligne pour
100 000
hab.
Unités
de radiologie
de première
ligne
pour
100 000
hab.
Chaises
dentaires
de première
ligne
pour
100 000
hab.
Habitants
/ officine
de jour
Habitants
/ officine
de nuit
Laboratoires
d’AM pour
100 000
hab.
Machines
d’hémodialyse
100 000 hab.
(Total, public
et privé)
BEJA
22127
3 257
10 %
11 067
5 777
1,96
1,96
2,61
9 279
38 275
114,4
GABES
32168
3 929
25 %
9 726
6 821
2,49
2,21
3,04
6 694
36 150
1,7
16,3
GAFSA
36226
3 635
20 %
9 316
6 379
2,66
3,25
2,66
9 138
42 263
0,6
24,8
LE KEF
44206
2 759
19 %
7 998
5 832
3,51
2,73
3,51
8 848
36 657
0,8
21
MAHDIA
4444
3 538
8 %
7 979
4 833
2,78
2,52
2,78
9 007
30 485
119,4
SILIANA
40143
2 629
18 %
8 116
4 500
3,85
3,85
3,42
11 700
29 250
0,4
16,7
TATAOUINE
59307
2 358
5 %
8 141
4 177
4,1
3,42
4,1
7 310
29 240
0,7
25,3
TOZEUR
42333
4 709
6 %
8 295
3 996
5,8
3,86
4,83
7 962
34 500
030,9
ZAGHOUAN
2969
3 480
20 %
7 809
4 736
2,93
2,35
2,93
8 974
28 417
1,2
28,2
Rang
34
13
11
44
43
23
2
Tableau 15 : Indicateurs relatifs à l’infrastructure de santé. Cluster 1.3
B a n q u e a f r i c a i n e d e d é v e l o p p e m e n t
48
BAD N o t e é c o n o m i q u e
2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g
GouvernoratDistance
moyenne
d'accès
à un HR
Distance
moyenne
d'accès
à un HG
Habitants
par CSB
Proportion
des CSB
assurant
une
consultation
médicale
6 jours par
semaine
Habitants
/ CSB EPT Habitants
par
médecin
de première
ligne
Unités de
laboratoire
de biologie
médicale
de première
ligne pour
100 000
hab.
Unités
de radiologie
de première
ligne
pour
100 000
hab.
Chaises
dentaires
de
première
ligne
pour
100 000
hab.
Habitants
/ officine
de jour
Habitants
/ officine
de nuit
Laboratoires
d’AM pour
100 000
hab.
Machines
d’hémodialyse
100 000 hab.
(Total, public
et privé)
JENDOUBA
36
157
3 712
11 %
12 432
8 637
1,42
1,65
1,89
10 076
70 533
0,5
15,8
KAIROUAN
46
984 305
17 %
13 596
8 354
1,97
1,97
1,97
9 995
43 054
0,5
8,8
KASSERINE
50
257
4 238
16 %
12 530
5 720
2,78
2,08
2,31
11 376
54 038
0,2
11,6
SIDI
BOUZID
44
157
3 327
9 %
13 130
3 438
2,67
2091
2,91
11 458
41 250
0,2
13,6
Rang
42
22
34
32
44
44
4
Tableau 16 : Indicateurs relatifs à l’infrastructure de santé. Cluster 1.4
B a n q u e a f r i c a i n e d e d é v e l o p p e m e n t
49
N o t e é c o n o m i q u e
2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g
BAD
Gouvernorat
Lits pour
10 000
hab.
(pub +
privé)
Lits
hospita-
liers /
10 000
habi.
Lits de
clinique /
10 000
hab.
Lits de
chirurgie
générale /
10 000
hab.
Lits de
gynéco
pour
10 000
hab.
Lits de
péditrie /
10 000
enfants
de moins
de 15 ans
Lits
d’ophtalmo-
logie /
10 000
hab.
Lits
ORL
10 000
hab.
Lits
d’ortho-
pédie /
10 000
hab.
Lits de
cardio /
10 000
hab.
Lits
d’anes-
thésie
réanima-
tion /
10 000
hab.
Lits de
psychiatrie /
10 000
hab.
MANOUBA
2626
00
00
00
3,25
00,79
16,41
MONASTIR
23,9
22,5
1,4
2,93
8,31
8,81
0,66
0,74
0,54
1,47
0,66
0,62
SOUSSE
26,6
23,9
2,8
1,63
8,13
7,28
0,98
0,67
0,98
1,18
0,75
0,49
TOZEUR
30,9
30,9
04,83
10,03
11,41
1,93
0,97
00,97
0,97
0
TUNIS
52,7
40,4
12,3
5,03
15,69
21,6
1,96
0,66
1,73
2,22
0,99
0
Rang
11
11
11
12
11
11
Tableau 17 : Indicateurs relatifs à l’équipement en lits, cluster 2.1
B a n q u e a f r i c a i n e d e d é v e l o p p e m e n t
50
BAD N o t e é c o n o m i q u e
2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g
Gouvernorat
Lits pour
10 000
hab.
(pub +
privé)
Lits de
hospita-
liers /
10 000
hab.
Lits de
clinique /
10 000
hab.
Lits de
chirurgie
générale /
10 000
hab.
Lits de
gynéco /
pour
10 000
hab.
Lits de
pédiatrie /
10 000
enfants
de moins
de 15 ans
Lits
d’ophtal-
mologie /
10 000
hab.
Lits
ORL /
10 000
hab.
Lits
d’ortho-
pédie /
10 000
hab.
Lits de
cardio /
10 000
hab.
Lits
d’anes-
thésie
réanima-
tion /
10 000
hab
Lits de
psychiatrie /
10 000
hab.
LE KEF
21,7
21,2
0,6
2,73
8,32
7,04
0,58
0,58
0,58
0,17
0,31
0,58
MAHDIA
16,5
14,9
1,6
1,94
6,97
4,94
0,25
0,5
0,81
0,86
0,25
0,63
MEDENINE
20,9
16,6
4,3
2,68
7,99
8,89
0,72
0,61
0,77
0,66
0,53
0,13
Rang
23
23
23
33
32
32
Tableau 18 : Indicateurs relatifs à l’équipement en lits, cluster 2.2
B a n q u e a f r i c a i n e d e d é v e l o p p e m e n t
51
N o t e é c o n o m i q u e
2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g
BAD
Gouvernorat
Lits pour
10 000
hab.
(pub +
privé)
Lits
hospita-
liers /
10 000
hab.
Lits de
clinique /
10 000
hab.
Lits de
chirurgie
générale /
10 000
hab.
Lits de
gynéco /
pour
10 000
hab.
Lits de
pédiatrie /
10 000
enfants
de moins
de 15 ans
Lits
d’ophtal-
mologie /
10 000
hab.
Lits
ORL /
10 000
hab.
Lits
d’ortho-
pédie /
10 000
hab.
Lits de
cardio /
10 000
hab.
Lits
d’anes-
thésie
Réanima-
tion /
10 000
hab.
Lits de
psychiatrie /
10 000
hab.
BEJA
17,9
17,9
02,45
9,1
6,03
0,65
0,65
0,98
00,33
0
GAFSA
23,2
221,2
2,96
5,95
6,66
1,33
0,33
0,86
0,8
0,18
0
KEBILI
19,8
18,5
1,3
3,98
7,11
8,4
0,53
0,8
00
0,53
0
TATAOUINE
17,7
17,7
02,05
6,52
8,33
0,68
0,68
0,82
00,68
0
Rang
32
42
32
21
24
24
Tableau 19 : Indicateurs relatifs à l’équipement en lits, cluster 2.3
B a n q u e a f r i c a i n e d e d é v e l o p p e m e n t
52
BAD N o t e é c o n o m i q u e
2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g
Gouvernorat
Lits pour
10 000
hab. (pub
+ privé)
Lits
hospita-
liers /
10 000
hab.
Lits de
clinique /
10 000
hab.
Lits de
chirurgie
générale /
10 000
hab.
Lits de
gynéco /
pour
10 000
hab.
Lits de
pédiatrie /
10 000
enfants
de moins
de 15 ans
Lits
d’ophtal-
mologie /
10 000
hab.
Lits
ORL /
10 000
hab.
Lits
d’ortho-
pédie /
10 000
hab.
Lits de
cardio /
10 000
hab.
Lits
d’anes-
thésie
Réanima-
tion /
10 000
hab.
Lits de
psychiatrie /
10 000
hab.
ARIANA
12,6
8,3
4,3
03,89
00
00
0,6
0,7
0
BEN AROUS
5,5
3,8
1,7
0,45
2,06
00
00
00,21
0
BIZERTE
1716,5
0,5
2,47
6,83
8,47
0,37
0,37
0,55
0,73
0,11
0
GABES
19,1
172,1
1,66
7,91
5,17
0,97
0,55
00,41
0,83
0
JENDOUBA
15,8
14,3
1,5
1,77
3,31
2,58
0,35
0,35
00,71
00,57
KAIROUAN
12,8
12,1
0,6
1,14
3,77
3,97
0,36
0,36
0,54
0,54
0,27
0,71
KASSERINE
12,8
12,3
0,6
1,16
4,89
4,08
0,46
0,46
0,65
00,23
0
NABEUL
14,9
12,7
2,2
1,46
6,74
3,94
0,27
0,27
0,8
0,4
0,27
0
SIDI
BOUZID
10,7
10,7
01,45
4,57
3,69
0,39
0,29
00,48
0,15
0
SILIANA
16,7
16,7
01,79
4,84
3,95
0,43
0,43
00,77
00
ZAGHOUAN
27,9
27,9
01,47
5,22
4,49
00
00
00
Rang
44
34
44
44
43
43
Tableau 20 : Indicateurs relatifs à l’équipement en lits, cluster 2.4
B a n q u e a f r i c a i n e d e d é v e l o p p e m e n t
53
N o t e é c o n o m i q u e
2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g
BADGouvernoratGénéralistes /
100 000 hab.
(public)
Spécialistes /
100 000 hab.
(public)
Médecins /
100 000 hab.
(public)
Généralistes /
100 000 hab.
(privé)
Spécialistes /
100 000 hab.
(privé)
Médecins /
100 000 hab.
(privé)
Médecins /
100 000 hab.
(total)
Généralistes /
100 000 hab.
(total)
Spécialistes /
100 000 hab.
(total)
ARIANA
29,9
18,1
48,0
34,9
49,4
84,3
132,3
64,9
67,5
MONASTIR
41,1
33,8
74,9
28,1
21,5
49,7
124,6
69,3
55,3
SFAX
33,8
34,2
68,0
46,7
60,5
107,2
175,2
80,6
94,6
SOUSSSE
60,5
49,2
109,7
37,6
44,6
82,2
191,9
98,1
93,8
TUNIS
100,6
102,2
202,7
58,3
106,9
165,2
367,9
158,9
209,0
Rang
11
11
11
11
1
Gouvernorat
Chirurgiens
généralistes /
100 000 hab.
Gynéco-obstétriciens/
100 000 femmes en
âge de procréer
(15 – 49 ans)
Pédiatres /
100 000
enfants
Ophtalm. /
100 000 hab.
Chirurgiens /
100 000 hab.
Cardialogues /
100 000 hab. Anesthésistes /
100 000 hab.
Psychiatres /
100 000 hab.
ARIANA
2,4
2,83
7,6
3,8
2,4
62
0
MONASTIR
3,3
2,3
6,6
3,3
2,1
2,5
2,7
1,62
SFAX
4,5
2,84
6,6
5,7
4,4
3,7
4,1
1,61
SOUSSSE
3,3
3,78
8,2
5,4
3,6
3,9
3,9
1,07
TUNIS
10,3
6,85
17,4
13,6
7,6
11,3
10,3
0,5
Rang
11
11
11
11
Gouvernorat
Pharmaciens /
100 000 hab.
(privé)
Pharmaciens /
100 000 hab.
(public)
Pharmaciens /
100 000 hab.
(total)
Dentistes /
100 000 hab.
(privé)
Dentistes /
100 000 hab.
(public)
Dentistes /
100 000 hab.
(total)
Paramédical /
100 000 hab.
(public)
Paramédical /
100 000 hab.
(privé)
Paramédical /
100 000 hab.
(total)
ARIANA
17,5
2,2
19,7
21,3
4,8
26,1
139,2
24,1
163,3
MONASTIR
22,3
8,7
31,0
18,0
16,9
34,9
400,9
9,7
410,6
SFAX
20,1
3,2
23,3
25,5
2,4
27,8
315,4
22,3
337,7
SOUSSSE
19,8
10,5
30,2
27,0
8,3
35,3
436,3
10,3
446,6
TUNIS
28,1
12,8
40,9
35,8
7,4
43,2
666,5
42,6
709,1
Ariana
21,5
7,5
29,0
25,5
8,0
33,5
391,6
21,8
413,4
Rang
11
11
11
11
1
Tableau 21 : Indicateurs relatifs aux ressources humaines. Cluster 3.1
B a n q u e a f r i c a i n e d e d é v e l o p p e m e n t
54
BAD N o t e é c o n o m i q u e
2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g
Tableau 22 : Indicateurs relatifs aux ressources humaines. Cluster 3.2
Gouvernorat
Généralistes /
100 000 hab.
(public)
Spécialistes /
10 0000 hab.
(public)
Médecins /
100 000 hab.
(public)
Généralistes /
100 000 hab.
(privé)
Spécialistes /
100 000 hab.
(privé)
Médecins /
100 000 hab.
(privé)
Médecins /
100 000 hab.
(total)
Généralistes /
100 000 hab.
(total)
Spécialistes /
100 000 hab.
(total)
BEN AROUS
25,8
9,5
35,3
38,3
30,0
68,2
103,5
64,1
39,5
BIZERTE
29,6
15,4
45,0
25,8
22,5
48,3
93,3
55,4
37,9
GABES
29,0
11,9
40,9
16,6
20,2
36,8
77,7
45,6
32,1
MAHDIA
36,1
15,6
51,7
23,2
11,4
34,6
86,3
59,3
27,0
MANOUBA
31,7
20,1
51,8
27,9
9,0
36,9
88,7
59,7
29,0
MEDENINE
21,7
8,3
30,1
26,1
24,6
50,7
80,7
47,8
32,9
NABEUL
22,6
11,6
34,1
27,9
27,1
55,0
89,1
50,5
38,7
ZAGHOUAN
45,2
17,6
62,8
18,8
7,0
25,8
88,6
63,9
24,6
Rang
42
32
22
22
2
Gouvernorat
Chirurgiens
généralistes/
100 000 hab.
Gynéco-obstétriciens /
100 000 femmes en
âge de procréer
(15 – 49 ans)
Pédiatres /
10 000
enfants
Ophtalm./
100 000 hab.
Chirurgiens /
100 000 hab.
Cardialogues /
100 000 hab.
Anesthésistes /
100 000 hab.
Psychiatres /
100 000 hab.
BEN AROUS
1,6
2,36
5,7
4,2
2,6
1,6
0,7
0,17
BIZERTE
21,82
5,7
3,3
22,4
0,9
0,18
GABES
2,5
1,12
2,8
2,5
2,2
1,4
0,8
0,55
MAHDIA
1,8
1,5
3,3
21
0,5
11,21
MANOUBA
01,04
4,6
1,1
1,4
0,5
0,3
13,29
MEDENINE
3,5
1,55
3,1
3,1
22
0,7
0
NABEUL
2,7
2,17
4,4
3,7
1,9
2,1
1,2
0,53
ZAGHOUAN
2,3
1,25
2,9
2,3
1,8
1,2
01,17
Rang
22
22
23
22
B a n q u e a f r i c a i n e d e d é v e l o p p e m e n t
55
N o t e é c o n o m i q u e
2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g
BAD
Gouvernorat
Pharmaciens /
100 000 hab.
(privé)
Pharmaciens /
100 000 hab.
(public)
Pharmaciens /
100 000 hab.
(total)
Dentistes /
100 000 hab.
(privé)
Dentistes /
100 000 hab.
(public)
Dentistes /
100 000 hab.
(total)
Paramédical /
100 000 hab.
(public)
Paramédical /
100 000 hab.
(privé)
BEN AROUS
24,8
1,4
26,1
21,1
2,8
23,9
175,2
13,5
BIZERTE
20,7
1,6
22,3
17,6
3,3
20,9
294,4
12,4
GABES
18,0
2,5
20,5
11,9
3,6
15,5
283,0
10,2
MAHDIA
12,6
3,3
15,9
11,9
3,3
15,1
302,0
11,1
MANOUBA
16,5
3,8
20,3
9,0
3,8
12,7
272,3
10,8
MEDENINE
21,5
2,4
23,9
12,7
2,9
15,6
266,1
5,7
NABEUL
20,5
2,5
23,0
14,9
4,5
19,4
221,7
14,2
ZAGHOUAN
15,8
1,8
17,6
8,2
5,3
13,5
261,6
1,2
BEN AROUS
18,8
2,4
21,2
13,4
3,7
17,1
259,5
9,9
Rang
22
22
32
42
B a n q u e a f r i c a i n e d e d é v e l o p p e m e n t
56
BAD N o t e é c o n o m i q u e
2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g
Tableau 23 : Indicateurs relatifs aux ressources humaines. Cluster 3.3GouvernoratGénéralistes /
100 000 hab.
(public)
Spécialistes /
100 000 hab.
(public)
Médecins /
100 000 hab.
(public)
Généralistes /
100 000 hab.
(privé)
Spécialistes /
100 000 hab.
(privé)
Médecins /
100 000 hab.
(privé)
Médecins /
100 000 hab.
(total)
Généralistes /
100 000 hab.
(total)
Spécialistes /
100 000 hab.
(total)
BEJA
31,7
13,1
44,7
13,1
16,3
29,4
74,1
44,7
29,4
Rang
33
23
33
33
3
GouvernoratChirurgiens
généralistes /
100 000 hab.
Gynéco-obstétriciens /
100 000 femmes en
âge de procréer
(15 – 49 ans)
Pédiatres /
10 000
enfants
Ophtalm. /
100 000 hab.
Chirurgiens /
100 000 hab.
Cardialogues/
100 000 hab. Anesthésistes /
100 000 hab.
Psychiatres /
100 000 hab.
BEJA
1,3
1,42
2,9
2,6
21,6
00,33
Rang
43
33
32
44
Gouvernorat
Pharmaciens /
100 000 hab.
(privé)
Pharmaciens /
100 000 hab.
(public)
Pharmaciens /
100 000 hab.
(total)
Dentistes /
100 000 hab.
(privé)
Dentistes /
100 000 hab.
(public)
Dentistes /
100 000 hab.
(total)
Paramédical /
100 000 hab.
(public)
Paramédical /
100 000 hab.
(privé)
Paramédical /
100 000 hab.
(total)
BEJA
12,7
2,0
14,7
9,8
3,9
13,7
329,5
4,6
334,1
Rang
33
34
32
32
B a n q u e a f r i c a i n e d e d é v e l o p p e m e n t
57
N o t e é c o n o m i q u e
2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g
BAD
Tableau 24 : Indicateurs relatifs aux ressources humaines. Cluster 3.4
GouvernoratGénéralistes /
100 000 hab.
(public)
Spécialistes /
100 000 hab.
(public)
Médecins /
100 000 hab.
(public)
Généralistes /
100 000 hab.
(privé)
Spécialistes /
100 000 hab.
(privé)
Médecins /
100 000 hab.
(privé)
Généralistes /
100 000 hab.
(total)
Spécialistes /
100 000 hab.
(total)
Médecins /
100 000 hab.
(total)
GAFSA
35,5
8,6
44,1
15,1
11,2
26,3
50,6
19,8
70,4
JENDOUBA
23,9
8,3
32,1
12,1
7,3
19,4
35,9
15,6
51,5
KAIROUAN
24,3
8,9
33,2
14,7
9,3
23,9
38,9
18,2
57,2
KASSERINE
25,9
3,7
29,6
9,7
6,0
15,7
35,6
9,7
45,3
KEBILI
37,2
5,3
42,5
12,6
8,0
20,6
49,8
13,3
63,0
LE KEF
32,3
7,8
40,1
13,6
10,5
24,2
46,0
18,3
64,3
SIDI
BOUZID
24,7
5,6
30,3
11,9
4,1
16,0
36,6
9,7
46,3
SILIANA
37,2
8,5
45,7
9,8
1,7
11,5
47,0
10,3
57,3
TATAOUINE
45,8
2,1
47,9
10,3
6,2
16,4
56,1
8,2
64,3
TOZEUR
52,2
11,6
63,8
12,6
4,8
17,4
64,7
16,4
81,2
Rang
24
44
44
44
4
GouvernoratChirurgiens
généralistes /
100 000 hab.
Gynéco-obstétriciens/
100 000 femmes en
âge de procréer
(15 – 49 ans)
Pédiatres /
10 000
enfants
Ophtalm. /
100 000 hab.
Chirurgiens /
100 000 hab.
Cardialogues /
100 000 hab.
Anesthésistes /
100 000 hab.
Psychiatres /
100 000 hab.
GAFSA
1,8
1,09
1,5
1,8
0,9
1,2
0,3
0,3
JENDOUBA
1,7
0,91
2,1
0,9
0,9
0,9
0,2
0,71
KAIROUAN
1,8
0,82
2,1
1,4
0,7
1,1
0,9
0,82
KASSERINE
0,7
0,49
1,6
0,7
0,7
0,2
0,2
0,19
KEBILI
0,7
0,67
0,7
1,3
20,7
0,7
0
LE KEF
2,3
0,97
2,3
1,2
1,6
0,4
00,39
SIDI
BOUZID
0,7
0,5
1,7
10,2
0,5
00,5
SILIANA
1,3
0,3
1,7
1,3
0,9
0,9
00
TATAOUINE
0,7
0,43
2,1
1,4
0,7
0,7
00
TOZEUR
1,9
0,67
3,9
1,9
1,9
10
0,97
Rang
34
44
44
33
B a n q u e a f r i c a i n e d e d é v e l o p p e m e n t
58
BAD N o t e é c o n o m i q u e
2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g
Gouvernorat
Pharmaciens /
100 000 hab.
(privé)
Pharmaciens /
100 000 hab.
(public)
Pharmaciens /
100 000 hab.
(total)
Dentistes /
100 000 hab.
(privé)
Dentistes /
100 000 hab.
(public)
Dentistes /
100 000 hab.
(total)
Paramédical /
100 000 hab.
(public)
GAFSA
15,1
7,1
3,8
10,9
397,5
5,9
403,4
JENDOUBA
11,3
8,0
2,6
10,6
273,6
1,7
275,3
KAIROUAN
12,3
9,5
2,9
12,3
270,3
2,0
272,3
KASSERINE
12,5
5,1
2,8
7,9
215,1
0,7
215,8
KEBILI
15,9
8,6
4,0
12,6
382,2
4,6
386,9
LE KEF
14,0
6,2
4,3
10,5
385,4
9,0
394,4
SIDI BOUZID
10,9
6,8
3,2
9,9
199,8
2,7
202,4
SILIANA
15,8
7,3
5,1
12,4
287,6
1,7
289,3
TATAOUINE
19,2
4,8
3,4
8,2
318,1
1,4
319,4
TOZEUR
17,4
7,7
5,8
13,5
492,8
4,8
497,6
Rang
44
34
34
3
41 SOINS MEDICAUX COURANTS
411CONSULTATIONS MEDICALES4111 Consultations établissements (public)4112 Consultations établissement (privé)4119 Consultation sans indication
412 SOINS DENTAIRES4121 Soins dentaires établissements (public)4122 Soins dentaires établissements (privé)4129 Soins dentaires sans indication
413 RADIO ET ANALYSES4131 Radio et analyses médecines (public)4132 Radio analyses médecines (privé)4139 Radio et analyses sans indication
416 GUERISSEUR TRADITIONNEL4161 Guérisseur traditionnel
42 SOINS MEDICAUX EXCEPTIONNELS
421 SEJOUR ET CHIRURGIE4211 Séjour chirurgie établissement (public)4212 Séjour chirurgie établissement (privé)4219 Séjour chirurgie sans indication
422 CHIRURGIE DENTAIRE EXCEPTIONNELLE4221 Soins dentaires exceptionnels (public)4222 Soins dentaires exceptionnels (privés)4229 Soins dentaires exceptionnels sans indication
423 RADIO SCANER IRM4231 Radio scanner IRM. établissement (public)4232 Radio scanner IRM. établissement (privé)4239 Radio scanner IRM sans indication
424 ACCOUCHEMENT4241 Acouchement établissement (public)4242 Acouchement établissement (privé)4249 Acouchement sans indication
425 SOINS MEDICAUX A L'ETRANGER
426 SOINS LONGUE DUREE4261 Consultations maladie longue durée4262 Médicaments maladie longue durée4263 Dépenses non ventilées maladie longue durée
43 PRODUITS PHARMACEUTIQUES
431 MEDICAMENT, INFIRMERIE 4311 Médicaments 4312 Soins d'infirmerie
432 AUTRES PRODUITS PHARMACEUTIQUES 4321 Produits pour bébé 4322 Autres produits pharmaceutiques
44 APPAREILS MEDICAUX
441 APPAREILS MEDICAUX 4411 Lunette optique 4412 Appareil accoustique 4419 Autres appareils médicaux
B a n q u e a f r i c a i n e d e d é v e l o p p e m e n t
59
N o t e é c o n o m i q u e
2 0 1 4 • w w w . a f d b . o r g
BAD
Annexe 2 : Nomenclature des dépenses de santé en 2000 et 2005(source : www.ins.nat.tn )
B a n q u e a f r i c a i n e d e d é v e l o p p e m e n t
© 2010 - AfDB - Design, External Relations and Communication Unit/YAL
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