tep gómez
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DefiniciónDefinición
Es el enclavamiento en las arterias pulmonares
de uno o varios trombos procedentes del
territorio venoso.
Es una entidad clínica frecuente.
Dx en vida en el 30% de los casos
TEP EPIDEMIOLOGIATEP EPIDEMIOLOGIA
71%No se dx
29%Se diagnostican
89%Sobreviven > lhr
11%Mueren < l hr
100%630,000Incidencia/año
Prog Cardiovasc Med 1975;17:259
TEP EPIDEMIOLOGIATEP EPIDEMIOLOGIA
30%Mueren
70%Sobreviven
29%Diagnóstico NO hecho
Prog Cardiovasc Med 1975;17:259
TEP EPIDEMIOLOGIATEP EPIDEMIOLOGIA
8%Mueren
92%Sobreviven
29%Diagnóstico hecho
Prog Cardiovasc Med 1975;17:259
TEP EPIDEMIOLOGIATEP EPIDEMIOLOGIA
Actualmente 500,000
Mueren 50,000
Sospecha dxSospecha dx
¿Cómo se realiza el diagnóstico de TEP?
Elementos:
Factores de riesgo
Probabilidad clínica pretest
– Modelos de Wells y Ginebra
Un estudio objetivo y preciso que lo demuestre
Tromboembolismo venosoTromboembolismo venoso
Trombosis venosa profunda (TVP)
Tromboembolia pulmonar (TEP)
30% TVP desarrollan TEP sintomática
50% TVP desarrollan TEP asintomática
TEP causa 50,000 muertes en los
Estados Unidos cada año.
Triada de VirchowTriada de Virchow
Estásis Hipercoagulabilid
ad Lesión vascular
Estasis Estasis
InmovilidadReposo en camaAnestesiaICC/cor pulmonaleTV previa
Hipercoagulabilidad Hipercoagulabilidad
Resistencia a la PCA
Malignidad AACLSd NefróticoEstrógenosTrombocitosis esencialTrombocitopenia por heparinaDeficiencia PC y PSDeficiencia de ATIII
SíntomasSíntomas
Dolor torácico 88%
Dolor tipo pleural 74%
Disnea 84%
Tos 53%
Hemoptisis 30%
Sincope 13%
SignosSignos
Taquipnea 92%
Estertores 58%
Taquicardia 44%
Fiebre 43%
Galope 34%
Flebitis 32%
Edema 24%
134023Hemoptisis
375253Tos
668564Dolor pleural
738285Disnea
TEP sin enf. C-V
TEP
submasiva
TEP
masiva
Síntoma
NIH. Am J Med, 1977; 62: 355
PIOPED NIH. Chest, 1991; 100: 598
Probabilidad altaProbabilidad alta
¿Qué estudios?
Doppler venoso de miembros inferiores
Positivo: tratamiento
Negativo:
AngioTAC
Alternativas. RNM, angiografía, gamagrama
112636Flebitis
516057Estertores
234558II P
303848Taquicardia
708795Taquipnea
TEP sin enf. C-V
TEP submasiva
TEP
masiva
Síntoma
NIH. Am J Med, 1977; 62: 355
PIOPED NIH. Chest, 1991; 100: 598
Probabilidad clínica pretestProbabilidad clínica pretest
De este punto parte la selección e
interpretación de los estudios a realizar.
Es fundamental establecer claramente la
probabilidad pretest
Teorema de Bayes
Probabilidad bajaProbabilidad baja
¿Qué estudios?
Doppler de miembros inferiores
Dímero D
– Alto valor predictivo negativo
Si ambos son negativos alta sin Rp y doppler a
las 2 sem.
Evaluación de estudio dxEvaluación de estudio dx
Sensibilidad
Especificidad
Valor predictivo positivo
Valor predictivo negativo
Rendimiento global: precio y riesgo bajo
tenga la mejor eficiencia para diagnosticar la
enfermedad.
Doppler venoso de MsIs
Positivo en 19% de todos los pacientes con sospecha de TEP
Evita y ahorra más estudios
AngioTAC:
En probabilidad pretest alta
Alto valor predictivo positivo
Alto valor predictivo negativo (90%)
Recurrencia de TEV a 3 meses: 1.3%
TAC DE TORAX HELICOIDALTAC DE TORAX HELICOIDAL
TEP CASO 2TEP CASO 2
TAC Helicoidal con TAC Helicoidal con Multidetector en lineaMultidetector en linea
Resonancia Magnética en TEP AgudaResonancia Magnética en TEP Aguda
TEP CASO 3TEP CASO 3
TEP GAMAGRAMATEP GAMAGRAMA
Interpretación adecuada de gamagrama V/Q depende de dos elementos:
• Probabilidad clínica baja intermedia alta• Grado de probabilidad de G-G
TEP CASO 3TEP CASO 3
Categoría G/G
Clínica alta
Clínica intermedia
Clínica baja
Alta 96% 88% 56%
Media 66% 28% 16%
Baja 40% 16% 4%
RESULTADOS PIOPED
PIOPED, JAMA 1990; 263: 2753
Sd. clinicos
Fisiopatologia
Intercambio gaseoso
Hemodinamico
Abordaje dx
TEP GASOMETRIATEP GASOMETRIA
Aparente SaO2 normal
PAO2-PaO2 43 mmHg (15-20 mmHg)
Hiperventilación alveolar.
TEP GASOMETRIATEP GASOMETRIA
PaO2 58 mmHg SaO2 89%
paCO2 22 mmHg pH 7.46
Síndrome de colapso Síndrome de colapso circulatoriocirculatorio
• Choque (10%)Choque (10%)
• Síncope (9%)Síncope (9%)
Stein PD. JACC 1981Stein PD. JACC 1981
Síndrome de Infarto PulmonarSíndrome de Infarto Pulmonar Dolor pleurítico sin Dolor pleurítico sin hemoptisis (41%) hemoptisis (41%) Hemoptisis + dolor pleurítico Hemoptisis + dolor pleurítico (25%) (25%)
• Embolia no complicadaEmbolia no complicada
• Disnea = 12%Disnea = 12%
• Dolor torácico + taquipnea (3%) Dolor torácico + taquipnea (3%)
Presentación ClínicaPresentación Clínica
Sd. Infarto pulmonarSd. Infarto pulmonar
SD INFARTO PULMONARSD INFARTO PULMONAR
Ocurre en un l0% de pacientes con TEP.
Doble circulación: pulmonar y bronquial.
Dolor pleurítico síntoma cardinal.
Pacientes con enf. cardio-pulmonares.
Dalen. N Engl J Med, l977;296:1431
TEP submasivaTEP submasiva
TEP FISIOPATOLOGIATEP FISIOPATOLOGIA
Principales manifestaciones:
Intercambio gaseoso hipoxemia
Hemodinámicos HAP aguda
TEP HEMODINAMIATEP HEMODINAMIA
Grado de HAP aguda y disfunción VD
– Grado de obstrucción de lecho vascular pulmonar.
– Estado cardiovascular previo.– Estado de circulación pulmonar previo.
TEP HEMODINAMIATEP HEMODINAMIA
Al menos 30% oclusión LVP PAP Oclusión 50% o más de LVP PAP
VD no tolera PMAP > 40 mmHg PSAP 60-70 mmHg
PMAP > a 40 mmHg HAP crónica
TEP HEMODINAMIATEP HEMODINAMIA
Cor pulmonale agudo TEP masiva
Grado de obstrucción para TEP masiva es variable estado CV previo.
Oclusión 65-75% LVP VD dilata.
Dalen JE. Am J Cardiol 1967;20:3
TEP HEMODINAMIATEP HEMODINAMIA
Causa principal de PAP en TEP aguda
Grado de obstrucción de lecho vascular
Liberación de mediadores Metabolitos ac. Araquidónico
FAP, peptidoleucotrienos.
TEP RESPUESTATEP RESPUESTA
Depende de estado cardiopulmonar previo
Estudios a solicitarEstudios a solicitar
CASO AGUDO, RESPUESTAS RAPIDAS
Tratamiento urgente
ECOCARDIOGRAMAECOCARDIOGRAMA
Fragmentación Fragmentación con Catétercon CatéterCola de cochinoCola de cochinoSchmitz-Rode T et alSchmitz-Rode T et alChest 1998.Chest 1998.
Mechanical Fragmentation and Pharmacologic Thrombolysis Mechanical Fragmentation and Pharmacologic Thrombolysis in Massive Pulmonary Embolismin Massive Pulmonary Embolism
Mario Fava, Univ. Católica Chile. JVIR 1997;8:261-266Mario Fava, Univ. Católica Chile. JVIR 1997;8:261-266
TEP masiva izquierda
pretratamientoPost Urokinasa y
fragmentación. La PAPmedia disminuyó de 43 a 22 mmHg
TEPTEP
Síndromes clínicos
TEP caso 3TEP caso 3
Estudios a solicitarEstudios a solicitar
¿Qué otro estudio?¿Qué otro estudio?
Sencillo de realizar
A la mano
No invasivo
Paciente en Paciente en urgenciasurgencias
Rx torax
Gasometria arterial
Dimero D
Doppler de MsIs
TEP GG VENTILATORIOTEP GG VENTILATORIO
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
Gasometría arterial sin O2 (sanos)
• Hipoxemia < 80 mmHg 74%
• PAO2-PaO2 >20 mmHg 86%
Stein PD. Chest 1991;100:598
TEP CASO CLINICOTEP CASO CLINICO
Rosalía paciente de 25 años con cuadro súbito:– Disnea.– Dolor retroesternal opresivo.– Tos seca.– EF: plétora yugular.– Galope paraesternal derecho.– TA 80/60 FC 110x’ FR 27x’ SaO2 84%– Anticonceptivos.– Choque refractario a aminas.
TEP CASO 2TEP CASO 2
Comparación presiones Comparación presiones sistémica-pulmonarsistémica-pulmonar
12020-30Sistólica
70-8010-14Media
805-10Diastólica
SistémicaPulmonarPresión
Cámaras cardíacasCámaras cardíacas
TEP CASO CLINICOTEP CASO CLINICO
Paciente masculino 60 a, sin factores de riesgo para TEP
Disnea de inicio gradual (2 meses) y tos seca. EF: FR 22x’, FC 90x’ SaO2 89% Dx previo de nerviosismo, asma (sibilancias). Sibilancias localizadas a LII.
Estudios a solicitarEstudios a solicitar
Espirometria normal
Radiografia de torax
TEP CASO CLINICOTEP CASO CLINICO
Gasometría > importancia
PAO2-PaO2 e hipocapnia.
¿¿¿ Nervios ???
TEP CASO 3TEP CASO 3
TEP CASO 3TEP CASO 3
TEP CASO 3TEP CASO 3
Gamagrama interpretado como indeterminado.
Defecto perfusorio en língula que se corresponde con defectos ventilatorios difusos en ambos lóbulos inferiores.
TEP GAMAGRAMATEP GAMAGRAMA
161098Baja
335282Intermedia
889741Alta
VPP
%
Especificidad
%
Sensibilidad
%
Interpretación G-G
Categoría G/G
Clínica alta
Clínica intermedia
Clínica baja
Alta 96% 88% 56%
Media 66% 28% 16%
Baja 40% 16% 4%
RESULTADOS PIOPED
PIOPED, JAMA 1990; 263: 2753
TEP CASO 3TEP CASO 3
TEP DISNEA INEXPLICABLETEP DISNEA INEXPLICABLE
Ocurre en un 70% de paciente con TEP.
Sospecha clínica más difícil.
Factores de riesgo > relevancia.
134023Hemoptisis
375253Tos
668564Dolor pleural
738285Disnea
TEP sin enf. C-V
TEP
submasiva
TEP
masiva
Síntoma
NIH. Am J Med, 1977; 62: 355
PIOPED NIH. Chest, 1991; 100: 598
112636Flebitis
516057Estertores
234558II P
303848Taquicardia
708795Taquipnea
TEP sin enf. C-V
TEP submasiva
TEP
masiva
Síntoma
NIH. Am J Med, 1977; 62: 355
PIOPED NIH. Chest, 1991; 100: 598
FIN
Signo WestermarkSigno Westermark
Atelectasia laminar TEPAtelectasia laminar TEP
Atelectasia laminar TEPAtelectasia laminar TEP
Múltiples defectos segmentarios caso 1
GG ventilatorio caso 1GG ventilatorio caso 1
Defectos perfusorios lobaresDefectos perfusorios lobares
Embolos previos no TEP agudaEmbolos previos no TEP aguda
Embolias no resueltasEmbolias no resueltas
Defectos subsegmentarios múltiplesDefectos subsegmentarios múltiples
Defecto subsegmentario únicoDefecto subsegmentario único
TEP caso 2TEP caso 2
TEP caso 2TEP caso 2
TEP caso 2TEP caso 2
TEP caso 2TEP caso 2
TEP caso 2TEP caso 2
ANGIOGRAMAANGIOGRAMA
TEP CASO CLINICOTEP CASO CLINICO
Doña Juana paciente de 60 años, con cuadro de 2 días de evolución:– Dolor torácico pleurítico en htx izquierdo.– Disnea leve.– Tos seca escasa.– Hoy tuvo expectoración hemoptoica.– EF: FR 20x’, TA nl, FC 90x’.– Sibilancias en región SE izquierda.– Postop. Mastectomía izq Ca mama
Primer pasoPrimer paso
Establecer probabilidad clínica pretest.
Diversos formas:
– Experiencia
– Modelos desarrollados en estudios de TEP.
– Edad, factores de riesgo, síntomas, EF, ECG,
Rx de tórax.
Utilidad?
TEP FACTORES RIESGOTEP FACTORES RIESGO
Cirugía con anestesia general >30 min
Lesión o cirugía de MsIs o pelvis Insuficiencia cardíaca congestiva Cualquier causa de inmovilidad
prolongada Embarazo postparto
TEP FACTORES DE RIESGOTEP FACTORES DE RIESGO
Cáncer Obesidad Edad avanzada Venas varicosas TVP previa Estrógenos Deshidratación
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