terapia renal substitutiva na · 2020-02-19 · adaptado de: zarbock a et al. effect of early vs...
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Terapia renal substitutiva na injúria renal aguda:
Quando? Como? Quanto? e... Até quando?
Alan Castro Departamento de IRA SBN
RESOLUÇÃO-RDC Nº 96, DE 17 DE DEZEMBRO DE 2008 Art. 42 Qualquer apoio ou patrocínio, total ou parcial, aos profissionais de saúde para participação em eventos científicos, nacionais ou internacionais, não deve estar condicionado à prescrição, dispensação e/ou propaganda ou publicidade de algum tipo de medicamento. §1º O patrocínio por uma ou mais empresas, de quaisquer eventos, simpósios, congressos, reuniões, conferências e assemelhados, públicos ou privados, seja ele parcial ou total, deve ser exposto com clareza no ato da inscrição dos participantes e nos anais, quando estes existirem. §2º Os palestrantes de qualquer sessão científica que estabeleçam relações com laboratórios farmacêuticos ou tenham qualquer outro interesse financeiro ou comercial devem informar potencial conflito de interesses aos organizadores dos congressos, com a devida indicação na programação oficial do evento e no início de sua palestra, bem como, nos anais, quando estes existirem.
RESOLUÇÃO CFM nº 1.595/2000 Art. 2º - Determinar que os médicos, ao proferir palestras ou escrever artigos divulgando ou promovendo produtos farmacêuticos ou equipamentos para uso na medicina, declarem os agentes financeiros que patrocinam suas pesquisas e/ou apresentações, cabendo-lhes ainda indicar a metodologia empregada em suas pesquisas – quando for o caso – ou referir a literatura e bibliografia que serviram de base à apresentação, quando essa tiver por natureza a transmissão de conhecimento proveniente de fontes alheias.
Declaro potencial conflito de interesse para esta apresentação, por ser empregado da CDR, empresa franqueada da Fresenius Medical Care.
Alan Castro Azevedo e Silva
Quando iniciar a
diálise na injúria renal aguda (IRA)?
Adaptado de: Ostermann M et al. Timing of Renal Replacement Therapy in Acute Kidney Injury. Ding X, Ronco C (eds): Acute Kidney Injury – From Diagnosis to Care. Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2016, vol 187, pp 106–120
INDICAÇÕES ABSOLUTAS
INDICAÇÕES RELATIVAS
CONTRA-INDICAÇÕES RELATIVAS
Hiperkalemia refratária (K+>6,5
mEq/L)
Limite da reserva fisiológica para tolerar as
consequências da IRA
Prognóstico reservado ou
tratamento fútil
Acidose metabólica refratária (pH≤7.2)
Disfunção de múltiplos órgãos com excessiva
acumulação de líquidos
Paciente já em cuidados paliativos
Edema pulmonar agudo refratário
Antecipar complicações da liberação excessiva de solutos (lise tumoral,
rabdomiólise, hemólise)
Alta possibilidade de não
recuperação em pacientes não
elegíveis para TRS a longo prazo
Sintomas ou complicações
associadas à uremia
Necessidade de administrar grandes quantidades de
líquidos
Intoxicação por droga dialisável
Severidade da doença de base
Início precoce ou tardio?
Quando a IRA começa???
Ultrafiltrar pacientes congestos, que não respondem mais à
diuréticos
Expor aos riscos do implante do cateter e infecção com sua
manutenção
Controlar melhor a acidose e distúrbios eletrolíticos
Induzir aos “traumas” da diálise como hipotensão, arritmias e
remoção de antibióticos
Remover precocemente as toxinas de baixo e médio peso
molecular
Risco de complicações associadas à anticoagulação
Evitar complicações fatais da IRA como a hiperkalemia
Elevação desnecessária dos custos em paciente que
poderiam recuperar da IRA sem diálise
Adaptado de: Wald R et al. The Timing of Renal Replacement Therapy Initiation in Acute Kidney Injury. Semin Nephrol 36:78-84. 2016
Início precoce da TRS na IRA
VANTAGENS DESVANTAGENS
TRS precoce ou tardia na IRA? A última meta-análise publicada
Adaptado de: Wierstra BT el al. The impact of “early” versus “late” initiation of renal replacement therapy in critical care patients with acute kidney injury: a systematic review and evidence synthesis. Critical Care (2016) 20:122
Desfechos: Mortalidade 28/30 dias
TRS precoce ou tardia na IRA? A última meta-análise publicada
Adaptado de: Wierstra BT el al. The impact of “early” versus “late” initiation of renal replacement therapy in critical care patients with acute kidney injury: a systematic review and evidence synthesis. Critical Care (2016) 20:122
Desfechos: Tempo de internação hospitalar
Estudos clínicos randomizados em andamento
Nome do estudo
Local Critérios de inclusão N desfecho
IDEAL-ICU 24 UTIs da França
>18 anos, IRA por sepse e TRS iniciada até 12h após entrar no estágio 3 do AKI
864 Óbito em 90 dias
AKIKI 31 UTIs da França
>18 anos, IRA recebendo amina, no ventilador
mecânico e TRS iniciada até 6h estágio 3
620 Óbito em 60 dias
STARRT-AKI Canadá, EUA,
Austrália, Nova
Zelândia
>18 anos, KDIGO 2 e AKI 3, com início da TRS em 12h quando e-TFG<20 ml/min
2866 Óbito em 90 dias
IDEAL-ICU: Initiation of Dialysis EArly versus Late in the Intensive Care Unit (clinicaltrials.gov NCT01682590)
AKIKI: Artificial Kidney Initiation in Kidney Injury (clinicaltrials.gov NCT01932190)
STARRT-AKI: STandard vs Accelerated initiation of Renal Replacement Therapy in Acute Kidney Injury (clinicaltrials.gov NCT02568722)
Adaptado de: Wald R et al. The Timing of Renal Replacement Therapy Initiation in Acute Kidney Injury. Semin Nephrol 36:78-84. 2016
Estudos clínicos randomizados recentemente publicados
Adaptado de: Zarbock A et al. Effect of Early vs Delayed Initiation of Renal Replacement Therapy on Mortality in Critically Ill Patients With Acute Kidney Injury The ELAIN Randomized Clinical Trial. JAMA . 2016
Diálise precoce ou tardia O estudo ELAIN
Estudo prospectivo randomizado realizado de agosto de 2013 a
julho de 2015 no Hospital Universitário de Münster
(Alemanha) Início precoce: pacientes que
atigiram o AKI 2 do KDIGO em 8h ou débito urinário< <0.5 mL/kg/h em 12h, ou aumento da creatinina
2x o valor basal Início tardio: pacientes que
iniciaram diálise até 12h após atingir o estágio 3 do KDIGO com débito urinário< 0.3 mL/kg/h em
24h, ou aumento de 3x da creatinina basal, ou creatinina > 4 mg/dL, ou aumento de 0,5 mg/dL da creatinina em 48h ou indicação
clássica N=231 (112 precoce e 119 tardio))
Adaptado de Gaudry S et. al. Initiation Strategies for Renal-Replacement Therapy in the Intensive Care Unit. NEJM. 2016
Diálise precoce ou tardia O estudo Artificial Kidney Initiation in Kidney Injury
(AKIKI)
Estudo prospectivo multicêntrico conduzido de setembro de 2013 a
janeiro de 2016 em 31 UTIs da França
Início precoce: início TRS até 6h após atingir o estágio 3 do
KDIGO N=620 pacientes > 18 anos
(312 início precoce e 308 tardio)
Disponível em: http://repositorio.unesp.br/bitstream/handle/11449/135872/abrao_jmg_dr_bot.pdf?sequence=3&isAllowed=y
Diálise precoce e dose O mais recente estudo brasileiro
Estudo de coorte retrospectivo de abril de 2008 a outubro de 2014 N= 361 pacientes > 18 anos internados com IRA e sepse nos CTI do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB-UNESP) e Hospital Estadual Bauru Critérios:
Precoce: início TRS até 24h após atingir o estágio 3 do AKIN e tardio 24h depois Dose: Kt/V semanal intenso (igual ou acima da média) e menos intenso (inferior a média)
Adaptado de: JMG Abrão. Hemodiálise prolongada na lesão renal aguda associada a sepse: sobrevida dos pacientes de acordo com o momento da indicação e a dose de diálise recebida. 2016 (Tese Doutorado)
Hemodiálise Prolongada na Lesão Renal Aguda associada a sepse: sobrevida dos pacientes de acordo com o momento da indicação e a dose de diálise recebida
Houve diferença no grupo com oligúria
Não houve diferença com dose mais intensa ou menos
Quando dialisar na IRA? O que recomenda a
diretriz internacional:
CONCLUSÃO
Adaptado de: Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 1–138
Adaptado de: Ostermann M et al. Timing of Renal Replacement Therapy in Acute Kidney Injury. Ding X, Ronco C (eds): Acute Kidney Injury – From Diagnosis to Care. Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2016, vol 187, pp 106–120
Ab
ord
ag
em
na
IR
A
Como dialisar
na injúria renal
aguda?
Adaptado de: Villa G et al. Multidimensional Approach to Adequacy of Renal Replacement Therapy in Acute Kidney Injury. Ding X, Ronco C (eds): Acute Kidney Injury – From Diagnosis to Care. Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2016, vol 187, pp 94–105
Os três fatores que influenciam na abordagem do paciente com indicação de suporte dialítico:
O paciente
A prática local
A tecnologia disponível
Adaptado de: Villa G et al. Multidimensional Approach to Adequacy of Renal Replacement Therapy in Acute Kidney Injury. Ding X, Ronco C (eds): Acute Kidney Injury – From Diagnosis to Care. Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2016, vol 187, pp 94–105
TIPOS DE HEMODIÁLISE
Intermitente: fluxo sanguíneo elevado, tempo reduzido, remoção limitada de volume - ideal para pacientes estáveis - regime ambulatorial
Estendida ou “Prolongada”: baixo fluxo sanguíneo, tempo 6 - 10h, remoção moderada de volume- ideal para pacientes em uso de aminas sem necessidades de grande remoção de volume ou distúrbio ácido-básico significativo
Contínua: baixo fluxo sanguíneo, remoção elevada de volume, tempo elevado - ideal para pacientes em uso de aminas e necessidade de correção de distúrbio ácido-básico severo e remoção de grande quantidade de líquido
HDI= hemodiálise intermitente HDF: hemodiafiltração UF: ultrafiltração DP: diálise peritoneal
Adaptado de: Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 1–138
Complicações da diálise O conceito “dialytrauma”
Adaptado de: Moliner JM et al. Handling Continuous Renal Replacement Therapy-Related Adverse Effects in Intensive Care Unit Patients: The Dialytrauma Concept. Blood Purif 2012;34:177–185
Perda de substâncias vitais Hipokalemia (5 a 25%) não deixar chegar a <3mEq/L
Hipofostatemia (10 a 65%) Hipomagnesemia (3%) Alcalose metabólica Perda de glicose Perda de aminoácidos (ex. glutamina) Vitaminas e oligoelementos Perda de antibióticos Perda de calor Complicações do acesso e circuito (trombose,
infecções, hemorragias, pneumotórax) Remoção de fluidos
Como dialisar na IRA? O que recomenda a
diretriz internacional:
CONCLUSÃO
ACESSO: tipo e implante
Adaptado de: Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 1–138
Como dialisar na IRA? O que recomenda a
diretriz internacional:
CONCLUSÃO
ACESSO: local
Adaptado de: Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 1–138
Como dialisar na IRA? O que recomenda a
diretriz internacional:
CONCLUSÃO
ANTICOAGULAÇÃO: quando
Adaptado de: Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 1–138
Como dialisar na IRA? O que recomenda a
diretriz internacional:
CONCLUSÃO
ANTICOAGULAÇÃO: qual
Adaptado de: Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 1–138
Como dialisar na IRA? O que recomenda a
diretriz internacional:
CONCLUSÃO
ANTICOAGULAÇÃO: na trombocitopenia
induzida por heparina
Adaptado de: Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 1–138
Como dialisar na IRA? O que recomenda a
diretriz internacional:
CONCLUSÃO
MODALIDADE DE DIÁLISE
Adaptado de: Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 1–138
Como dialisar na IRA? O que recomenda a
diretriz internacional:
CONCLUSÃO
DIÁLISE PERITONEAL NA IRA
Adaptado de: Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 1–138
Quanto dialisar
na injúria renal
aguda?
Adaptado de Ricci Z et al. Dose and efficiency of renal replacement therapy: Continuous renal replacement therapy versus intermittent hemodialysis versus slow extended daily dialysis. Crit Care Med 2008
Curva de sobrevida e dose de diálise na IRA
Principais determinantes na adequação da diálise na IRA:
Adaptado de: Claure-Del Granado R1, Mehta RL. Assessing and delivering dialysis dose in acute kidney injury. Semin Dial. 2011;24(2):157-63
Potássio
Sódio
Hidrogênio
Balanço de
fluidos
Nem sempre a dose prescrita é realizada
Fatores que alteram a relação diálise prescrita = diálise realizada:
recirculação;
hipotensão;
coagulação do circuito;
paradas para substituição de linhas e capilar;
banhos, procedimentos e exames;
quebra de equipamento e
interrupção pelo técnico.
Adaptado de .Ricci: Crit Care Med, Volume 36(4) Suppl.April 2008.S229-S237
Quanto dialisar na IRA? O que recomenda a diretriz
internacional:
CONCLUSÃO
Adaptado de: Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 1–138
Até
quando
dialisar
na IRA?
Adaptado de: Cerdá J. Epidemiology of Acute Kidney Injury. Clin J Am Soc Nephrol 3: 881-886, 2008
Evolução atual do paciente com IRA
Em média 20% dos pacientes hospitalizados desenvolvem IRA e 1% a 2 % evoluem para IRA dependente de diálise. Entre os pacientes com IRA 40% a 60 % morrem. Já para os que sobreviveram, dependendo a grau da reserva renal pré existente (DRC ou não), 70 a 90% recuperam a função renal. Entretanto, 10 a 30% necessitam continuar em diálise. Além disso, 80% dos que recuperaram a função renal podem evoluir para
DRC no futuro. Adaptado de: Cerdá J et al. Promoting Kidney Function Recovery in Patients with AKI Requiring RRT. CJASN. 2015
O que influencia na recuperação da função renal?
Adaptado de: Macedo E. Mehta RL. Renal Recovery after Acute Kidney Injury. Ding X, Ronco C (eds): Acute Kidney Injury – From Diagnosis to Care. Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2016, vol 187, pp 24–35.
Quando parar a TRS na IRA?
Adaptado de: Ronco C et al. Renal replacement therapy in acute kidney injury controversy and consensus. Critical Care (2015) 19:146
Clearance de creatinina >15 a 20ml/min?
Débito urinário>400 ml/dia?
Clerance do NGAL>5 ml/min?
A excreção urinária de ureia pode ser um marcador para desmame
da diálise na IRA?
Adaptado de Aniort J et al. Daily urinary urea excretion to guide intermittent hemodialysis weaning in critically ill patients. Critical Care2016
Estudo retrospectivo realizado em 67 pacientes acima de 18 anos com IRA, de 10 CTIs da França, no período de janeiro de 2006 a dezembro de 2011
A excreção urinária de ureia como marcador para desmame da diálise na IRA
Adaptado de Aniort J et al. Daily urinary urea excretion to guide intermittent hemodialysis weaning in critically ill patients. Critical Care2016
http://members.iinet.net.au/~bill/java/urea.html
Qual o respaldo ético e legal para suspender a TRS na IRA?
http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/cfm/2006/1805_2006.htm
Até quando dialisar na IRA? O que recomenda a diretriz
internacional:
CONCLUSÃO
Adaptado de: Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 1–138
Grato pela atenção
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