terugbetalingsdocument mutualiteit brugge 15 16

Howest - STIP studentenvoorzieningen

Campus Rijselstraat, Sint – Jorisstraat

Sint - Jorisstraat 71 | 8000 Brugge | België

Tel. 050/34 97 83

www.howest.be/stip

+Attest mutualiteit

Ondergetekende Pieter Callewaert, Sportcoördinator STIP, dienst studentenvoorzieningen Howest Verantwoordelijke van SPORTPROGRAMMA Brugge - SPORTSTICKER Campussen Rijselstraat en Sint – Jorisstraat verklaart dat __________________________________ (naam, voornaam) __________________________________ (adres en huisnummer) __________________________________ (postcode en gemeente) _______/________/__________ (geboortedatum) bij zijn sportclub is aangesloten

voor het sportjaar 2015 – 2016 (academiejaar) Beoefende bewegingssport _________________________________ (bijv. fitness, dans)

Betaald bedrag 15€ studenten Betalingsdatum : _______/______/__________

(stempel sportclub) (Handtekening )

Gelieve dit formulier terug te bezorgen via uw mutualiteitskantoor of brievenbus in de buurt. De tegemoetkoming zal gestort worden op het gekende rekeningnummer. Of geef hier het correcte rekeningnummer op:_ ________________________________________

(Handtekening titularis)

Klever mutualiteit

Howest - Dienst studentenvoorzieningen Sint – Jorisstraat 71 BE – 8000 Brugge