thermal burns - chiang mai universityburn depth แบ งเป น 4 ระด บ...
Post on 27-Apr-2020
8 Views
Preview:
TRANSCRIPT
1
Thermal Burns
การบาดเจบจากไฟไหม น ารอนลวก (Burns) พบไดบอยครง และอาจเกดจากหลายสาเหต
ซงสวนมากเกดจากการขาดความระมดระวงหรออบตเหต การดแลผปวยในกลมนท าไดไมยากนก หากแต
ทกขนตอนตองท าดวยความถกตองและเหมาะสม เพราะหากเกดความผดพลาดไมวาในขนตอนใดกตาม
อาจท าใหผปวยตองพกรกษาตวนานขน สญเสยอวยวะ หรอถงแกชวตได เอกสารฉบบนจงมงเนนให
นกศกษาแพทย หรอแพทยทวไปไดทราบถงการดแลผ ปวยทถกวธ และแนวทางปฏบตอยางงายๆ
เพอน าไปปรบใชในการดแลผปวยไฟไหมน ารอนลวก
History of Burns
บนทกเกยวกบการรกษา Burns นน นบเรมตงแต 3,500 ปกอน โดยพบหลกฐานรปวาดในถ า
ของชนชาว Neanderthal มการใชน าผง เปลอกไม ใบไมและสมนไพรตาง ๆ ในการรกษาแผล ในชวงป ค.ศ.1947
พบมการดแลผปวย Burns แบบสหวทยาการ (Multidisciplinary Team Approach) และใชกนมาตอเนอง
จนถงปจจบน ในป 1968 ไดมการกอตง The American Burn Association ขน ซงประกอบดวยสมาชก คอกลมแพทย
พยาบาล กลมโภชนากร กลมนกกายภาพบ าบด กายอปกรณ กลมนกจตวยา ศลยแพทยตกแตง มบทบาทสงมาก
ในการดแลผปวยกลมน เรมตงแต Acute burn treatment, wound care ไปจนถงงาน reconstruction เพอแกไข
ความพการทเกดตามมาอยางเลยงไมไดดวย
Epidemiology
ในแตละป มผปวยทไดรบบาดเจบจากBurnsจ านวนไมนอย จากการรวบรวมโดยเฉลยตอป
ทอเมรกาพบประมาณ 2.2 ลานคน มผเสยชวตราว ๆ 5,500 คน และเสยคาใชจายมากกวา 10 ลานเหรยญสหรฐ
ในบานเรา ดงนนการปองกนเปนจงเปนวธการทจะลดความสญเสยจากอบตเหตเหลานได
กลมประชากรทมความเสยงสงทจะเกดอบตเหตท าให Burn ไดนนคอ
1. กลมเดก ทพบมากคอน ารอนลวก (Scald Burn) โดยเฉพาะเดกอายนอยกวา 4 ป มกเกด
อบตเหตจากการประกอบอาหาร ชงกาแฟหรอแมกระทงการผสมน าทใชอาบรอนเกนไป electrical injury
กพบไดบอยจากการทเดกอมสายไฟหรอน าลวดไปแหยรปลกไฟเปนตน
2. กลมผสงอาย มกพบเปน flame burn (เปลวไฟ) รวมกบ inhalation injury ซงม morbidity
and mortality ทสงมาก
2
3. กลมผพการและทพลภาพ เชน scald burn จากการประคบถงน ารอนในผปวยทระดบ
ความรสกทผวหนกลดลงจาก spinal cord injury
Etiology
Burns เกดจากหลายสาเหต เชน Scald burn (Hot liquid or Hot water burn) เกดจากน ารอน
ลวก นบเปนอบตเหตทพบไดบอยทสดโดยเฉพาะในเดก , Grease burn or Immersion burn เกดจากของเหลวทม
ความรอนสง เชน การหลอมเทยน หรอโลหะ , Flame burn จากเปลวไฟจากการเผาไหมตาง ๆ เปนเหตใหเกด
การนอนโรงพยาบาลมากทสด ม Morbidity and Mortality มากทสดเพราะมกพบรวมกบ Inhalation injury , Flash
burn เกดจากประกายไฟจากการจดแกส และหากมการระเบดรวมดวยจะเรยก Explosion burn , Contact burn
ทเกดจากการสมผสโดยตรงกบวตถทใหความรอนเชนถานไฟ หรอทอไอเสยรถจกรยายยนต contact burn ใน
ผปวยทระดบความรสกตวลดลง จะกอใหเกด Burn ในระดบลกได ทงนขนอยกบความรอนและเวลาทสมผส
Chemical burn and Electrical burn (จะกลาวถงภายหลง)
สาเหตของ Burn ทพบไดทวโลกและพบมากในเทศกาลลอยกระทงของประเทศไทย คอ
Firework injury อบตเหตจากการประทของวตถไวไฟทน ามาท าประทดอาจกอใหเกดอนตรายตอผวหนง ตา
ห มอ เกดทพลภาพ จนถงเสยชวตไดเพราะมกกนพนทกวาง มแรงระเบดและม inhalation injury รวมดวยเสมอ
สวน Self-inflicted burn หรอการเผาตวเองเพอฆาตวตายกพบได พบรวมกบการม psychiatric problem
Burn อาจเกดขนไดจากอปกรณการแพทยในโรงพยาบาล ควรระมดระวงในการใชอปกรณ
จ าพวก Electrocauterization (ระวงเรองการลดวงจรและ ground substance ทไมมประสทธภาพ) , Heat Lamp,
ผาหมไฟฟา, laser device, localized high energy ultrasound เหลานอาจกอใหเกด coagulation necrosis
ลงทายดวยการเปน Full thickness cutaneous injury เสมอ ๆ
Prognosis
โดยทวไปแลวคนทไดรบบาดเจบเปนบรเวณกวางมโอกาสเสยชวตมากกวา มการศกษา
พบวา มโอกาสเสยชวตกวา 50% ในคนอาย 2 - 40 ป ทมแผล Brun 70 – 30% TBSA แตหากอาย < 2 ท Burn
60% และอาย > 70 ท Burn เพยง 30% กมโอกาสเสยชวตไดถง 50% เชนเดยวกน โดยอาจกลาวไดวาโอกาส
เสยชวตของผปวย burn นน ขนอยกบ 3 risk factor คอ อายมากกวา 60ป , Burn มากกวา 60% และการม
inhalation injury รวมดวยหรอไม หากไมม risk factor ใดเลย โอกาสเสยชวตราว 0.3% , ม 1 risk factor
โอกาสเทากบ 3% , ม 2 risk factor โอกาสเทากบ 33% และหากมครบทงสาม risk factor โอกาสเสยชวต
ราว ๆ 90% ทงนทงนนกขนกบระดบความลก โรคประจ าตวเชนโรคอวน โรคตบ ไต และหวใจ เปนตน
3
Burn Wound Evaluation
Zone of Injury
ความรอนทสงมาก ๆ หากโดนผวหนง บรเวณทรอนทสดจะเกดการ Denature ของ Extracellular
matrix proteins เรยกต าแหนงนนวา Zone of necrosis บรเวณนจะเปนจดทมการลดลงอยางมากของเลอดทมา
เลยงผวหนง สวนบรเวณขางเคยงกจะเกด Metabolic change เรยกวา Zone of stasis เปนบรเวณทเลอดมาเลยง
ลดลงและในทสดเซลลกอาจตายตามไปไดหาก perfusion ไมเพยงพอ ดงนน Zone of stasis น มโอกาสเปลยนเปน
Zone of necrosis ได หากใหสารน าไมเพยงพอ หรอแมกระทงใหสารน ามากเกนไปเพราะจะท าใหเนอเยอบวมมาก
ขดขวางการเดนทางของเลอดไปยงผวหนง
Burn Extent (Burn size, Burn area)
การคะเนพนทผวทไดรบบาดเจบโดยอาศย Rule of Nines ท าไดโดยเทยบกบพนทผว
ทงหมดซงคดเปน 100%
- ใบหนาศรษะทวบรเวณ รวมถงล าคอทงดานหนาและดานหลงคดเปน 9%
- แขนและมอขางละ 9%
- แผนหนาอกและทองดานหนาคดเปน 18%
- แผนหลงทงหมดรวมสวนกนสองขาง คดเปน 18%
- ขาและเทาขางละ 18%
- perineum1%
การใช Rule of nines นไมเหมาะกบผปวยเดก เพราะมพนทผวสวนศรษะทมากกวาของ
ผใหญ หากตองการความถกตองแนะน าใหใช Lund and Browder Chart เพราะละเอยดแมนย ากวาในทกอาย
(จะกลาวเรอง Pediatric Burns ในบทหลง)
4
รปท 1 Lund and Browder Chart for Burn calculation (www.medstudentlc.com/page.php?id=85)
ในเวชปฏบตทวไปนน ผปวยอาจเกดการบาดเจบเปนบางจด กระจายไปตามต าแหนงตาง ๆ
แตไมทวบรเวณ ท าใหการค านวณจาก Rule of nines ท าไดยาก จงแนะน าใหใช Rule of Palm คอพนทหนงฝามอ
ผปวยเทากบ 1% ซงอาจท าใหคะเนพนทผวไดงายและถกตองกวาและไมมการเปลยนแปลงสดสวนแมจะเปนเดก
หรอผใหญกตาม (ฝามอคดเปน 1% , หลงมอ 1% , ซอกนว 0.5% รวมทงมอจงเปน 2.5%) ดงรปท 1
5
รปท 2 แสดง Rule of Nines และ Rule of palm
(https://sites.google.com/site/mrcsmakerevisioncrazilysimple/student-of-the-month/word-of-the-week)
การคดค านวณ TBSA นน จะนบเฉพาะ areas of partial- and full-thickness dermal injury เทานน
ไมนบรวม Superficial epidermal Burn (ซงกคอ First degree burn)
Burn Depth
ระดบความลกของแผล Burn จะตนหรอลกแคไหนนนขนกบปรมาณความรอนและระยะเวลา
ทสมผส การหลอมเหลวโลหะเชนเหลกหรอเทยนจะท าใหมความรอนสงมาก การสมผสแมระยะเวลาสน ๆ
ระดบวนาทกอาจท าใหเกด Full thickness burn ได กาแฟรอนทชงเสรจใหม ๆ อาจมอณหภมสงถง 80 C
(178 F) หากหกรดผวหนงจะท าใหเกด full thickness burn ไดเลย ลกษณะของผวหนงทถกความรอนกมผล
ตอความลก ในบรเวณทผวหนงบาง เชน เปลอกตาหรอหลงมอ มโอกาสเกดแผลลกไดมากกวาสวนหนง
ทหนา เชน ฝามอ ฝาเทา เพราะหนงทหนายอมมความตานทานตอความรอนทมากกวา ผวหนงของเดก
โดยทวไปกจะบางกวาของผใหญ ดงนนในเดกจงมโอกาสเกดแผลลกไดอยางงายดาย
การประเมนความลกของแผลในชวงชวโมงหรอวนแรก อาจท าไดยากและไมแนนอน มผใช
วธและเครองมอหลายอยางในการประเมนบาดแผลไฟไหม เพอใหทราบความลกทแนนอนและแมนย า เชน
การใช ultrasound, laser Doppler, fluorescein dyes, intravenous fluorescein probes รวมถง MRI แตพบวาในทกวธ
ไมมอะไรดไปกวาการใช clinical observationและ serial examination ตงแตแรกรบไปจนถง 48-72 ชวโมง
(โดยเฉพาะแพทยทมประสบการณในการรกษาผปวย burn) จงจะสามารถบอกระดบความลกของแผลและ
น าไปสการรกษาทเหมาะสมได
6
Burn depth แบงเปน 4 ระดบ ตามความลกของ skin ท Injury (ถาแบงตาม American Burn
Association จะแบงเปน 3 ระดบ ระดบ 3 และ 4 รวมกน)
First Degree Burn : burn ในชน epidermis
- ผวหนงจะแดง จาก vasodilation ไมมถงน า (Bleb) มอาการแสบรอน
- พบไดใน sunburn
- รกษาโดยใช Aloe lotion หรอ Moisturizing cream
- มกหายไดภายใน 3-5 วน และไมกอใหเกดแผลเปนหรอแผลหดรง (Scar contracture)
Second Degree Burn แบงเปน Superficial and Deep
Superficial second degree burn : Burn ในชน papillary dermis
- ผวหนงจะเปนสชมพ , moist , แสบรอนและเจบปวดมากเมอสมผส
- สงตรวจพบส าคญคอ Bleb/Bullae ขนาดใหญ
- รกษาโดยการใช Antibiotic ointment/cream , greasy gauze
- Bleb ขนาดใหญอาจตองเจาะ หรอ debridement ออกดวย sterile technique แตถาขนาดเลก
อาจปลอยทงไว แลวคอยๆเชดออกตอนท าแผลกได (รายละเอยดเพมเตมใน Burn
wound management)
-โดยปกตแผลจะหายภายใน 2 - 3 สปดาห และไมกอใหเกดแผลเปนหดรง แตอาจม
การเปลยนแปลงของสผวไดอยางถาวร
รปท 3 Superficial second degree burn ทถงน ายงไมแตก
7
รปท 4 superficial second degree burn ทถงน าบางสวนแตกแลว
Deep second degree burn : Burn ถงชน reticular dermis
- ผวหนงสชมพจาง ๆ ถงขาว (Mottled pink and white) แหง อาจพบถงน าขนาดเลกได
- Variable sensation , มกจะเปน discomfort มากกวา แสบรอน
- หากรกษาไมใหม infection แผลจะหายไดใน 3 - 8 สปดาห ขนกบวาเหลอ adnexal
structure มากนอยแคไหน แผลจะหายดวยการ contraction ซงอาจกอใหเกด
Scarcontracture ได จ าเปนอยางยงทตองตดสนใจรกษาดวยการท า Excision and skin
grafting ในแผลทไมมแนวโนมทจะหายไดเองภายใน 3 สปดาห
รปท 5 Deep second degree burn
Third degree burn : Full thickness burn
- ผวหนงแหง แขง , Leathery eschar , charred appearance
- เหน vascular thrombosis ในชน skin
- ไมมอาการเจบ แสบ แตจะรสกแนน ๆ โดยเฉพาะใน circumferential burn อาจท าให
เกด compartment syndrome ได
8
รปท 6 Third degree burn
รปท 7 third degree burn ทเหน superficial vein thrombosis
Fourth degree burn
- burn ท involved underlying structure เชน muscle , tendon, bone
- ลกษณะผวหนงภายนอกอาจเหมอนกบ Third degree burnแตมการท าลายเนอเยอ
ชนทต ากวาชนผวหนง
- การรกษาของ Third , fourth degree burn คอการท า debridement and skin coverage
รปท 8 Fourth degree burn เทาขวา , superficial second degree burn เทาซาย
9
Pathophysiology of burn shock and burn edema
Thermal Injury บรเวณผวหนงนนไมไดสงผลท าลายเนอเยอเฉพาะทเทานน แตยงกอใหเกด
systemic response ตาง ๆ ทวรางกายจากการหลงของ Mediator หลายชนด แตกอนอน นกศกษาควรท า
ความเขาใจขบวนการการเปลยนแปลง อาการแสดง การประเมนความลกและความกวางของแผลอยางแมนย า
เพราะจะสงผลตอการรกษาทถกตองทนทวงท และไมกอใหเกดผลเสยกบผปวยซงนบเปนหวใจส าคญ
ในการดแล burn
Burn shock , Hypovolemia and rapid edema formation
เปน complex process of cardiovascular dysfunction ซงซบซอนและไมสามารถจะแกไข
ไดทงหมดแมจะใหfluid resuscitation ทเหมาะสมแลวกตาม ใน severe burn injury จะท าใหมภาวะburn
shock ทรนแรง รวมกบการเกด tissue injuryทจะสงผลใหมการหลง local and systemic mediatorมากมาย
ซงกระทบตอ microcirculation ผลสรปของการเปลยนแปลงนกจะมผลตอเนองไปในทกอวยวะไมวาจะเปน
หวใจ ไต ปอด ล าไส จนอาจท าใหเกด Multiorgan dusfunction ได การ resuscitation ทรวดเรวและเหมาะสมนน
แมบางครงไมอาจแกไขภาวะ systemic inflammatory response ทรนแรงไดทงหมดแตมนกอาจจะเพมโอกาส
การอดชวตของผปวยและลดภาวะแทรกซอนทจะตามมาได นกศกษาจงควรท าความเขาใจ ความเปนไปและธรรมชาต
ของกระบวนการน
Burn injury จะท าใหเกด extravasation ของ plasma จากเสนเลอดไปส tissue ขางเคยง
ทไมไดรบบาดเจบ หากม injury บรเวณกวางกจะสงผลใหเกดการ leak ทรนแรงเปนเหตใหเกด Burn shockได
Burn shock กคอ Hypovolemic shock รปแบบหนง มผลมาจากการเปลยนแปลงระดบ Microcirculation
จากการหลง mediator และ stress hormone หลายชนด สงผลคอ (รปท 9 , 10)
1. มการสญเสยของ capillary endothelial integrity เกดการเปลยนแปลงของ cellular
membrane
2. มการเพมขนของ microvascular hydrostatic pressure
การเปลยนแปลงนท าใหมการลดลงอยางรวดเรวของ plasma volume , cardiac output,
urine output รวมกบมการเพมขนของ systemic vascular resistance กอใหเกดการลดลงอยางมากของ
peripheral blood flow ดวยหลกการของการรกษา Burn shock ท าไดโดยสารน าทดแทนทเพยงพอตอ tissue
perfusion เพอลดการเกด tissue ischemia
10
รปท 9 แสดงการแลกเปลยนระดบ microcirculation ตาม Landis – Starling equation
รปท 10 Cardiovascular and mediators of burn shock
11
ภาวะ tissue edema จะเกดขนอยางรวดเรวในชวโมงแรกของ burn มการศกษาพบมการเพมขน
ของน าใน full thickness burned tissue ใน 30 นาทแรกถง 70 - 80% และ 90% ของน าทเพมขนเกดในชวง
5 นาทแรก แตถงอยางไรกตามแมจะมการเปลยนแปลงอยางมากในชวงแรก แตหลงจาก 24 ชวโมงไปแลว
การเปลยนแปลงจะเกดไมมากนก (บางต าราจงกลาววาภาวะ burn hypovolemic shock จะหยดลงภายใน
24 - 36 ชวโมงหลง injury) และเปนเหตผลวาท าไมเราจงตองใหสารน าปรมาณมากในชวงตนของการ resuscitation
มการศกษาพบวา burn ทมากกวา 20% (varyตงแต 10 - 25%) พบมการ evtravasation ของ
fluid และ protein ใน nonburned soft tissue ดวย ภาวะtissue edema ถอเปนภาวะทอนตรายอยางยง เพราะจะ
ขดขวาง oxygen diffusionใน tissue ท าใหเกดการเปลยนแปลงระดบความลกของแผลจากแผลตนกลายเปน
แผลลกไดและเพมความเสยงตอการตดเชอ นอกจากนใน extensive burn (>20%) มการ leak ใน nonburned
tissue ซงสวนทอนตรายมาก ๆ กคอในปอดกระทบระบบ ventilation , cardiovascular system สวนท abdomen
จะท าใหเกด abdominal compartment syndrome และ multiorgan failure ตามมาในทสด ดงนนเมอใดกตามท
burn>20% จะมโอกาสเกด Burn shock (เพราะม leakage in nonburned tissue) จงตองเรมให fluid resuscitation
และถาหาก burn area นอยกวาน ไมจ าเปนตองให fluid resuscitation สามารถให maintenance IV หรอให
ผปวยทานน าเองได
Metabolic alterations following burn injury
ในบรรดาการบาดเจบทงหมดนน Burn นบเปนการบาดเจบทกอใหเกดการเปลยนแปลง
ของ metabolism มากทสด ซงเรยกวาภาวะ Hypermetabolism ผปวยท admit ดวย traumatic wound และ
on ventilator พบม metabolic rate เพมขน 30 - 75% ในขณะทผปวยburn >40% metabolic rate จะเพมขนถง
80 - 200% เทยบกบภาวะปกต ผปวยทนอนโรงพยาบาล ในสามวนแรกพบวา metabolic rate จะลดลง
ในชวง 3 วนแรก (เรยก Ebb phase) จากนนจะเพมขนและด าเนนตอเนองไปถงมากกวา 9 เดอนหลงไดรบ
(เรยก Hypermetabolic or flow phase) โดยจะมการเพมขนของ core temperature, oxygen and glucose
consumption ,carbon dioxide production, glycogenolysis, lipolysis, proteolysis การตอบสนองนจะมากนอย
แคไหนขนกบ TBSA, น าหนกแรกรบ, เวลาตงแตเกดอบตเหตจนถงเวลาทก าจดเนอตายทงทงหมด, มภาวะ
sepsis หรอภาวะแทรกซอนอนดวยหรอไม อาการแสดงทจะพบไดในผปวยททมภาวะ hypermetabolism
กคอ น าหนกลดลงอยางมาก ออนเพลย ไมสามารถทนตอการกายภาพได และ delay wound healing ทงหมด
เปนผลจากการทมการลดลงของ total body protein ดงนนผปวย burn จงควรจะไดรบอาหารทมโปรตนสงเพอทดแทน
การสญเสยดงกลาว
12
Mediators of hypermetabolism ยงเปนทถกเถยงกนมากถง cause of the hypermetabolic
response แตพบวาม factor หลายอยางทเกยวของในภาวะนเชน endotoxin, platelet-activating factor ,
tum or necrosis factor, interleukins 1 and 6, arachadonic acid metabolites using the cyclooxygenase and
lipooxygenase pathways, neutrophiladherence complexes, reactive oxygen species, nitric oxide และ
coagulation and complement รวมถง cortisol releasing factor (CRF) type-2 receptor ligand ซงโดยรวม กกอใหเกด
protein breakdown นนเอง
Immunological response in Burn
Immune ในผปวย burn จะลดลงอยางมากผานขบวนการทซบซอนหลายอยาง ชดเจนวา
ผวหนงทไหมนนจะท าให Physical barriers สญเสยไป จงมความเสยงทจะตดเชอไดมาก นอกจากนแลว
phagocyte รวมถง macrophages, dendritic cells และneutrophil ซงมหนาทส าคญในการก าจด microbes
และ debris และเปน key regulator ของ innate immune response จะลดลงอยางมาก ทงหมดจงเปนสาเหต
ใหเกด serious infection ไดโดยงายในผปวย burn
Cytokine มบทบาทในการ regulation of antimicrobial activity และมผลตอ inflammatory
cell response กอใหเกดสาร TNF alpha , IL 6 ซงเปนสารทตรวจพบไดจากภาวะตดเชอ การตรวจพบสารเหลาน
ในผปวย post burn injury จะมความสมพนธกบ mortality rate ทสงขนดวย
13
Total Burn care
Grading System for Burn Patients according to American Burn Association ไดมการ grading ผปวย Burn ตาม American Burn Association เพอเปนแนวทางวาควรจะ
สงตอผปวยไปรกษาทไหน Minor : Outpatient management
- <10% superficial burn in adult
- <5% superficial burn in young(<10 yr) or old(>40)
- <2% full thickness burn
Moderate : Hospital admission
- 10 - 20% superficial burn in adult
- 5 - 10% superficial burn in young or old
- 2 - 5% full thickness burn
- High voltage injury
- Suspected inhalation injury
- Circumferential burn
- Concomitant medical problem predisposing to infection (DM)
Major : Referral to burn center
- >20% superficial burn in adult
- >10% superficial burn in young or old
- > 5% full thickness burn
- High voltage injury
- Known inhalation injury
- Any significant burn to face ,eyes,ears ,genitalia or joints
- Significant associated injury (eg: Fractures , other major trauma)
ดงทกลาวไปแลววา แนวทางนเปนแนวทางเพอความงายในการบรหารจดการกบการรกษา
แตไมเปนตองท าตามนทงหมด ยกตวอยางเชน full thickness burn 1% ตามหลกการของการรกษาแผลควรท า
14
debridement และ skin coverage ซงสวนมากกตองท าใน burn center หรอโรงพยาบาล ทมศกยภาพพอ
แตถาดตามแนวทางขางตนกคอจะสามารถรกษาแบบ outpatient กอนได เพราะแผลไมเยอะมาก ไมมผลตอ
ระบบ hemodynamic โอกาสตดเชอกไมมากเชนกน และแนะน าใหผปวยไปรกษาตอกบโรงพยาบาลทสามารถ
ผาตดปดบาดแผลได ไมจ าเปนตอง refer ผปวย burn center แบบเรงดวน ขอบงชในการสงตอผปวยมายง
Burn Center มดงน
Burn Center Referal Criteria ตาม American Burn Association
1. Partial thickness burns > 10% total body surface area (TBSA)
2. Third degree burns in any age group
3. Burns that involve the face,hands,feet,genitaloa,perineum or major jounts
4. Electrical burns,including lightning injury
5. Chemical burn
6. Inhalation injury
7. Burn injury in patients with preexisting medical disorders that could complicate management,
prolong recovery, or affect mortality
8. Any patients with burns and concomitant trauma (such as fractures) in which the burn injury
poses the greatest risk of morbidity or mortality. In such cases, if the trauma poses the greater
immediate risk, the patient’s condition may be stabilized initially in a trauma center before
transfer to a burn center. Physician judgment will be necessary in such situations and should
be in concert with the regional medical control plan and triage protocols.
9. Burned children in hospitals without qualified personnel or equipment for the care of children
10. Burn injury in patients who will require special social, emotional, or rehabilitative
intervention
Excerpted from Guidelines for the Operation of Burn Centers (pp.79-86), Resources for
Optimal Care of the Injured Patient 2006, Committee on Trauma , American College of Surgeons
หากเราพบผปวย Burn ในทเกดเหต ควรน าผปวยออกจากทเกดเหตใหเรวทสด ดแลเรอง
ทางเดนหายใจกอนเปนอนดบแรก จากนนถอดเสอผา สรอย แหวน ก าไลออกใหหมด รกษาความอบอนแลวน า
15
ผปวยสงโรงพยาบาลทใกลทสดทนท ในระหวางการ transfer ผปวยมานน ตองระวงเรอง airway อยางมาก ในผปวย
ทสงสยวาจะม inhalation injury เกดขน ควรจดการกบ airway ตามสมควร ไมตองลงเล หากตองใสทอชวยหายใจ
ในกรณมประวต carbon monoxide หรอ cynanide inhalation ควรให 100% oxygen ผานทาง face mask ในกรณ
major burn ควรจะใส Foley catheter และให initial fluid resuscitation มาเลยในเบองตน (ดใน inhalation
injury)
Cooling the burn
การทเราน าผปวยออกจากทเกดเหตหรอถอดเสอผาออกกเพอลดความรอนทจะเกดขน
ตอเนอง และหลกการกคอลดใหอณหภมต ากวา 44 c เพราะsoft tissue จะทนความรอนไดทอณหภมไมสง
ไปกวาน ความรอนทมากกวา 44 c จะเรมเกด tissue injury และวธลดความรอนทไดผลและเปนทยอมรบคอ
การใชน าเยน (cool tap water or saline) ท 8 c หรอ 47.4 F โดยการประคบ เทผานแผล หรอแช โดยใช
ระยะเวลาสน ๆ เทานน ไมแนะน าให cooling ดวยการใชน าแขงเพราะจะเกดความเสยหายตอเนอเยอ
มากกวา
การ cooling นอกจากจะลดความรอนโดยตรงแลวมนยงท าใหลดอาการบวมของแผลจากการ
ลดการหลง histamineโดย skin mast cell นอกจากนยงลดความเจบปวดจากบาดแผลไดเปนอยางด อยางไรกตาม
ตองระวงวา น าท าใหรางกายเราเยนไดเรวกวาลมถง 23 เทา ดงนนการใชวธการ cooling น จงไมควรใชกบ
ผปวยทมแผลกวางเกน 10% และควร monitor core body temperature (ถาท าได) เพราะภาวะ hypothermia
จะท าใหทกอยางทกขบวนการแยลงไปกวาเดม
Intravenous Access
พจารณาเปด IV line ในผปวยทตองไดรบการ resuscitation หรอตองใหยาแกปวด ถา burn
< 30% การเปด peripheral line สองเสนกเพยงพอแลว แตถามากกวานนหรอม inhalation injury รวมดวย
ควรใหสารน า ผานทาง central line แตไมจ าเปนตองใช triple lumen เพราะไมไดตองการวดความดนในเสน
เลอด pulmonary สวน arterial line ใหพจารณาในผปวยทตองใสทอชวยหายใจตออกหลายวน ต าแหนงทจะ
เปดเสนนน กควรพจารณา nonburned area กอน แตถาหลกเลยงไมได สามารถเปดเสนทกเสนได แมในสวน
ผวหนงทไหม โดยท าความสะอาดและทา antibiotic ointment เคลอบแผลกอน
16
Initial assessment of burn injury
ท ER ใหประเมนและรกษาผปวยในกลมนเหมอนผปวย trauma ทวไปตามหลก ATLS แตควร
จะทราบรายละเอยดเพมเตมเชน ลกษณะสถานทเกดเหตเปนเปดโลง หรอปด ชนดของของเหลว เชน น าตม
สะอาด น าแกง หรอโลหะหลอม Duration ทถกความรอน รวมไปถงประวตโรคประจ าตวตาง ๆ ดวย ล าดบ
ของการประเมนดไดจาก Clinical practice guideline 0f initial assessment of burn injury ตามรปท 11
ดดแปลงจาก Saffle J , Practice Guideline for burn care 2001
รปท 11 Initial assessment of burn injury
Primary survey
Secondary survey
Burn specific – stop injury
Estimate size of burn
Estimate depth of burn
Begin fluid resuscitation
Determine presence of inhalation injury
Determine presence of circumferential burn
Evaluation of specific anatomic areas
Evaluation for special injuries Electrical, abrasive, drugs, cold, and chemical
Determine whether injury is abusive
Treat
A B C D F Intubation, ventilation, vascular access,resuscitation
Head to toe examination history
Lund-Browder chart, palm 1% body surface
Serial examination of wound
See Resuscitation
See Inhalation injury
See Escharotomy
Treat
Treat
Notify proper authority
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
No
No
No
No
No
17
Tetanus Immunization
พจารณาใหตาม protocol ทวไป นนคอถาหากผปวยไมเคยไดรบวคซนมาภายใน 3 ป
กอนการบาดเจบ กควรให tetanus toxoid (0.5 ml) หากมากกวา 10 ป ควรเพม tetanus antitoxin 250 units
Pain control
Pain management เปนเรองส าคญมากในการดแล Burns ยากลม Narcotics เปนยาทนยมใช
ในเรองของการควบคมอาการปวด ควรหลกเลยงยากลม Nonsteroidal โดยเฉพาะผปวยทตองผาตดเพราะท าให
เกด bleeding ยา Oxycodone หรอ morphine นบเปนยาทดทสดในการควบคมความเจบปวด มทงแบบฉด
และแบบรบประทาน ในระหวางการท าแผลอาจจะเลอกใชยาทเปน short acting เชนกลม fentanyl รวมกบ
ยากลม benzodiazepines เพอลดความกงวลและความเครยด Methadone ใชไดดในกรณทผปวยตองนอนโรงพยาบาล
เปนเวลานาน Methadone ม half - life of 6 ชวโมงและท าใหสามารถลดความจ าเปนในการใชยาอน ๆ ลงได
แตเมอถงเวลาทจะหยด ตองคอย taper dose ลง
Gastric decompression
พจารณาเปนราย ๆ ไป ควรใส NG tube ในผปวยท burn กวางมาก ๆ ไมสามารถรบประทาน
อาหารทางปากไดเพยงพอ และลดอาการ bowel ileus หลง injury ดวย
Foley catheterization
ผปวยทมแผล Burn area> 20% ตองการ fluid resuscitation ตองใส foley cath เพราะตอง
ประเมน urine output ทกชวโมง
18
Fluid Resuscitation
เปนความจ าเปนอยางยงทจะตองเขาใจภาวะ Burn shock เพราะมความส าคญตอการ resuscitation
ดงทไดอธบายแลววา Burn injury จะกระตน mediators และhormones ตางๆ ท าใหเกด increased cellular
permeability , increased intravascular hydrostatic pressure ในบรเวณท burn แตหากม burn > 20% TBSA
จะเกด systemic inflammatory response ท าใหเกด capillary leakage ทวรางกาย (รวมถงบรเวณ nonburned area ดวย)
นนจงเปนเหตผลทเราตองใหสารน า (fluid) ปรมาณมากกวาการบาดเจบทว ๆ ไปการใหสารน าไมเพยงพอจะท า
ใหเกดภาวะ Metabolic acidosis , oliguria, relative polycythemia จนถง organ failure ไดในทสด ภาวะ Burn shock น
จะเกดตงแตเกดเหตจนถง 8 - 12 ชวโมง ดงนนหากมความเขาใจ ในขบวนการนจะท าใหสามารถใหสารน าได
อยางถกตอง การใหน าไมวาจะมากหรอนอยเกนไปกกอใหเกดความยากล าบากในการรกษา และเปนอนตรายถง
ชวตไดทงนน
Types of fluid
Crystalloid : Lactate Ringer Solution (LRS) เปน Relatively hypotonic solution
ประกอบดวย Na , K , Calcium chloride และ lactate เปนสารน าทนยมใหในผปวย Burn
: sodium concentration = 130 mEq/L
: ในเดกทน าหนกนอยกวา 15 กโลกรม ควรให IV Maintenance ดวย Dextrose-
containing solution ดวยเพราะในเดกม Glycogen storage ทไมเพยงพอ
Hypertonic saline : เคยเปนทนยมมากในยคหนง หลกการของการให hypertonic saline
(salt solution of 240–300 mEq/L) กเพอใหเกด fluid shift จาก extravascular space มาส intravascular space
และยงชวยลดการบวมน าของเนอเยอ ลดภาวะแทรกซอนทจะตามาจากการบวมน า ลดความจ าเปนในการท า
escharotomies หรอ intubation แตอยางไรกตาม หลายการศกษาในปจจบนพบปญหาจากการใช hypertonic saline
for resuscitation มาก ทส าคญคอภาวะ hyperosmolarity hypernatremia ซงเปนอนตราย จงไมเปน ทนยมใช
ในปจจบน
Colloid : Plasma proteins เปนสารทส าคญอยางมาก ในการทจะ เปนตวดงน าไวใน
intravascular space การใชสาร colloid จง มจดประสงคเพอ Increased intravascular oncotic pressure ซงจะลด
capillary leakage และดด fluid จาก interstitial space กลบเขาส intravascular space. Timing ในการให colloid
กยงเปนหวขอทยงตองพจารณาถงผลดผลเสย สามแนวความคดทถกเถยงกนอยเสมอคอ
19
1. ไมให protein colloidเลยใน 24 ชวโมงแรก เพราะคดวา salt water (LRS)กสามารถ
ทจะ maintain intravascular volume ไดเพยงพอ
2. เรมstart protein colloid รวมกนไปกบการให LRS เลย
3. ควรให protein colloid ในชวงหลงบาดเจบไปแลว 8-12 ชวโมง เพราะหากใหตงแต
เรมแรกเชอวาจะม massive fluid shift ออกไปส extravascular space ท าใหมอาการบวม
ของเนอเยออยางมหาศาล ทใชตวเลข 8-12 ชวโมงนนกเพราะวามการศกษาพบวา ณ เวลาน
nonburned tissue จะม normal permeability แลว (ไมม lekage แลว) สามารถให
protein colloid เพอเพม oncotic effect สามารถท าไดเลย ไมมความจ าเปนตองรอไปถง
หลง 24 ชวโมงแบบความเหนแรกกลาวไว
ชนดของ colloid กมใหใชหลายชนด เชน
- Albumin มฤทธ oncotic ทดมาก volumeทใชกนอยเทยบกบประสทธภาพ และ
ไมมปญหา disease transmission ปรมาณทใหคอ 5% albumin 0.3 - 0.5 cc/kg/TBSA
(Modified Brooke formula)
- FFP สามารถใชได แตเปน blood product จงมความเสยงของการเกด disease
transmissionได และฤทธ oncotic ต ากวา Albumin ปรมาณทใชคอ 0.5 - 1 cc/kg/%
เรมทชวโมงท 8 หลงบาดเจบ ใหใชในผปวย major burn เพอหลกเลยงการให volume
ในปรมาณมากในการ maintaine urine output โดย indication ทแนะน าคอ ผปวย
สงอาย, ผปวยทม inhalation injury รวมดวย, Burn>50% TBSA - Dextran เปน nonprotien colloid มการน ามาใชใน Burn resuscitation เชนกน
Dextran มทงแบบ low และ high molecular weight แตแบบ low molecular weight
Dextran (Dextran 40) จะนยมใชมากกวา ปญหาทพบในการใช Dextran คอ ท าให
increased urine output เนองจาก osmotic effect การใช urine output ในการ monitor
volume status จงไมนาเชอถอหากมการใช dextran ปรมาณทใชตาม Dextran formula
(Demling) : Dextran 40 in saline 2 cc/kg/h for 8 hours รวมกบ Lactated Ringer’s - volume
to maintain urine output at 30 cc/h และ FFP - 0.5 cc/kg/h for 18 hours beginning 8
hours postburn
-
20
Burn resuscitation formulas
หลกการในการให Fluid ใน Burn กคอใหเทากบจ านวน fluid ทสญเสย ไมมากหรอนอยเกนไป
และควรใหนอยทสดเพอพอเพยงในการจะท าให urine ออกตามสมควร การค านวณปรมาณ fluid จงขนกบ
extent of burn และ น าหนกตวของผปวย การใหสารน าควรใหใน rate ทคงท หลกเลยงการให ในแบบ Bolus
มสตรทคดค านวณอยมากมาย (รปท 12) สตรแรกทคดคนโดย Evans ไดนยมใชในชวง 1950 s -1960s เมอ
ความเขาใจใน shock physiology มากขนกมการพฒนาทงชนดและปรมาณสารน าตางๆ โดยสงทส าคญอยางยง
คอหากม burn>20% แลวนนจะมผลตอ systemic response ท าใหเกด capillary leakage ทวรางกาย การใหสารน า
ทดแทนหรอการ resuscitation จงควรเรมตนเมอผปวยม area burn > 20 % หากนอยกวานนโอกาส shock
จะไมมาก สามารถใชวธดมน าทดแทนได แตกควรเฝาระวงและใหความรกบผปวยดวย
รปท 12 Resuscitation formula
From Salisbury RE:Thermal burns,In McCarthy JM, ed: Plastic Surgery. Philadelphia,WB Saunders, 1990:792.
21
สตรทนยมแพรหลาย ใชงายและมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนไดนอยกวาสตรอน คอ
Parkland Formula คดคนโดย Charles Baxter (1964) (สตรอนๆกใชไดแตตอง monitor หลายปจจย จงยงยากกวา)
ตวอยางเชน ผปวยน าหนก 70 กโลกรม , Burn 40% TBSA ควรได LRS = 4 * 40 *70 = 11,200 ml
ใน 24 ชวโมงแรก ดงนนใน 8 ชวโมงแรก กจะได LRS = (11,200/2)/8 = 700 ml/hr และ (11,200/2)/16 = 350 ml/hr
ใน 16 ชวโมง ตอมา
Assessment of resuscitation
Urine output
: เปน Best indicator ส าหรบการประเมน intravascular volume status
: หากใช Parkland formula ในผใหญ urine output = 0.5-1 ml/kg/hr ( 50-70 ml/hr
หรอ 1500-2000 ml/24 hr) ในเดกใช 1-2 ml/kg/hr (บางต าราใหเอา 3-4 ml/hr ) ถาเดก
น าหนกเกน 30-50 kg ให maintain urine output เทากบของผใหญ (แตสตรเรมตน
ใชแบบของเดก เพราะตองใหน าตาลดวยเสมอในเดกทน าหนกนอยกวา 15 กโลกรม
ดวยเสมอ)
: ถา urine ออกนอย ควรเพม rate IV ไมควร Bolus IV จะใชการ Bolus IV ตอเมอ
ตองการแกไข Hypotension
: ผปวยทม deep or full thickness burn หรอม inhalation injury มกตองใช volume
resuscitation มากกวาปกต จงอาจตองให urine output มากขนกวาปกต
Heart rate
: Tachycardia อาจเกดจาก systemic inflammatory response , pain, agitation ดงนน
จงไมควรใช HR เพยงอยางเปนตวประเมน volume status ของผปวย
Pulmonary artery catheter parameter
: Swan-Ganz อาจพจารณาใชในผปวยทมภาวะ cardiac or renal dysfuction
BP, CVP, Serum base deficit ,Hematocrit
: อาจใชประกอบในการประเมนได
Fluid resuscitation จะเรมเมอ Burn > 20% TBSA และ TBSA นน ตองเปน second degree burn ขน
การค านวณ TBSA จะไมรวมพนทของ first degree burn
22
Fluid resuscitation following burn shock resuscitation
การพจารณาใหสารน าในวนท 2 (24 ชวโมง หลงบาดเจบ) ใหพจารณาจากชนดของสารน า
วนแรก เชน ถาวนแรกใช กลม hypertonic salt จะมภาวะ hyperosmolar เกดขน วนทสองกควรใหเปนกลม
water เพอใหเกด isomolar state ถาวนแรกใช crystalloid จะพบวา intravascular oncotic pressure จะต าจงตอง
ทดแทนดวยสารกลม plasma protein หรอ Albumin ยกตวอยางเชนการให 5% albumin 0.3 - 0.5 cc/kg/TBSA
(Modified Brooke formula) หรอ colloid 20 to 60% of the circulating plasma volume (Parkland formula)
ดงตารางในรปท 12 Resuscitation formula
นอกเหนอจากการให colloidในวนท 2 แลว ตองให maintenance fluid รวมทงสวนทตอง
ทดแทน evaporative water loss ดวย (คอปรมาณของ 5% DW หรอ DN/2 ในสตรของ Parkland นนเอง) ในผใหญ
ใชสตรดงน
total maintenance fluid = basal (1500 cc/m 2) + evaporative water loss [ (25 + % burn) * m2 * 24 ]
(m2 = total body surface area in square meters) ในชวงหลง 24 - 48 ชวโมงหลงบาดเจบนนพบวา urine output เปน unreliable guideในการ
ประเมนภาวะ hydration เพราะผลจาก respiratory water losses, osmotic diuresis secondary to accentuated
glucose intolerance, osmotic diuresis secondary to high protein, high caloric feedings, and derangements
in the ADH mechanisms การใช serum sodium concentration จง เปน best guide เพอดวาม dehydration
หรอไม และวางแผนพจารณาสารน าในวนตอ ๆ ไปรวมกบการดการเปลยนแปลงของน าหนก, serum and
urine nitrogen concentrations, serum and urine glucose concentrations, intake and output record รวมถง
clinical examination ดวย
Colloid (albumin,plasma) ใหเพอ maintain oncotic pressure โดยเฉพาะในผปวยทม large
burn area และใน pediatric burn ควรใหไปจนกวา serum albumin > 2 g/dL
นอกจากนแลวกควร monitor electrolyte รวมถง calcium, magnesium, phosphate
เปนระยะอยางสม าเสมอ
23
Inhalation Injury
Smoke inhalation เปนสาเหตของการเสยชวต 5,000-100,000 คนตอปและบาดเจบมากกวา
23,000 คนตอปในอเมรกา และเชนเดยวกนใน Burn unitของ โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหมทสาเหต
ของการเสยชวตทมากทสดคอ inhalation injury และยงเปนสาเหตใหตองนอนโรงพยาบาลนานขน เสยทรพยากร
และงบประมาณในการรกษามากขนดวย มรายงานจาก WHO ประมาณการวาประชากรมากกวาพนลานคน
ทวโลกตองเผชญกบภาวะ airway and pulmonary inflammation อนเปนผลมาจากการสดควนจาก indoor
cooking fires, ไฟปา และการเผาเพอการเพาะปลก นอกจากนสถานทปดเชน pub หรอตกอาคาร กมความเสยง
ของการเกดไฟไหม ตามมาดวย smoke inhalation ดงเชนอบตเหตทเกดทผบทชอซานตกา ของประเทศไทย
ในป 2009
Inhalation injury อาจจะเกดจากไอความรอน (stream) หรอ toxic inhalants เชน ควน แกซพษ
หรอ ละออง มสารพษหลายชนดทมาจากการเผาไหมเชน Carbon monoxide , Hydrogen cyanide หากม
หลายชนดรวมกนกจะอนตรายมากขน เพราะเพมโอกาส tissue hypoxia and acidosis และลด cerebral
oxygen consumption and metabolism ได
Inhalation Injury สามารถ classified ไดดงน
- Upper airway injury
- Lower airways injury
- Pulmonary parenchyma injury
- Systemic toxicity
Carbon Monoxide (CO)
เปนสารทไมมกลน ไมมส เกดจากการเผาไหมทไมสมบรณของวสดจ าพวก กระดาษ เศษไม
ฝาย CO intoxication เปนสาเหตทท าใหเกดการเสยชวตทพบบอยทสดในผปวย Smoke inhalation injury
CO จบตวกบ Hemoglobin กอใหเกด Carboxyhemoglobin (COHb) และ CO เอง ซง CO
มความสามารถในการจบกบ Hb ไดดกวา O2 ถง 200-250เทา การม COHb จะท าใหขดขวางการล าเลยง O2
ไปยงเซลลตาง ๆ ท าใหเกด severe hypoxia โดยเฉพาะใน brain , heart ทการขาด O2 เพยงเลกนอยจะสงผลเสย
อยางรนแรง อาการแสดงของ CO intoxication แสดงดงตารางในรปท 13
24
รปท 13 Symptoms and signs at various concentrations of Carboxyhemoglobin
(Herndon et al.Total Burn Care,2007,chap18)
การวนจฉยท าไดโดยใชเครอง Co-oximetry วดหาระดบของ COHb โดยตรงกบ artery
หรอ vein fluid ไมใช arterial blood gas ทท าทวไป
Hydrogen Cyanide
เปนแกซไมมส แตมกลนเหมอนอลมอนด มาจากการเผาไหม wool , silk , cotton , plastic ,
polymer พบการใช cyanideในการท าสงครามหรอกอการราย Cyanideท าใหเกด inhibition of cellular
oxygenation และ tissue anoxia การวนจฉยท าไดยากเพราะผปวยมกมาดวยอาการหมดสต หยดหายใจ
หรอ cardiovascular dysfunction อาจตรวจพบ EKG ม ST elevate ซงกคลายกบ Acute myocardial
infarction อาการแสดงดงตารางในรปท 14
25
รปท 14 Symptoms of cyanide toxicity (Herndon et al.Total Burn Care,2007,chap18)
การรกษา CO and cyanide intoxication
การรกษาผปวยทสงสยภาวะนคอการให 100% normobaric oxygen (100% O2) เปนเวลา
6 ชวโมง พบวาความเขมขนของ COHb จะลดลงไป 50% เมอให 100% O2 ไป 40 นาท
การรกษาดวย hyperbaric oxygen ไมมขอบงชในทกราย แตอาจใชไดในผปวยทมประวต
แนชดมากวาม CO intoxication , มระดบของ COHb > 25% และม depressed mental status จากการสดควนพษ
(ไมใชจากhead injury) ผปวยเหลานตองม hemodynamic stable ไมม wheezing หรอ air trapping และไมตองการ
burn resuscitation ในสวนของ cyanide toxicityนนไมม specific treatment กใหรกษาไปตามอาการโดยใช
Oxygen support
26
Pathophysiology of Inhalation Injury
Injury to the oropharynx
ทางเดนหายใจทไดรบความรอนจะมอาการบวมอยางมาก เหมอนใน Physiological change
ของผวหนง) ไมวาจะเปน oropharynx ,bronchial areas หรอ lung parenchyma อาการบวมเกดมาจากขบวนการ
ดงรปท 15
รปท 15 Mechanism for edema formation in the oropharynx (Herndon et al.Total Burn Care,2007,chap8)
การบวมของเนอเยอนนจะท าใหเกดภาวะอดตน airway เปนเหตผลวาท าไมแพทยจงตอง
รบใสทอชวยหายใจแตเนน ๆ (prophylactic intubation) แตทงนทงนนกควรระวงอยางมาก เพราะขณะทใส
อาจไป injury ตอ mucosa ทบวมได
27
Tracheobronchial area
โดยปกตความรอนเมอผานมาตาม trachea ลงไปจะมอณหภมลดลงเรอย ๆ อากาศทผาน
glottis จงมอณหภมเกอบเทา body temperature แตหากมเปลวไฟเขาไป contact โดยตรง หรอม chemical
substance ผานเลย glottis ลงไป กจะท าใหเกด injuryไดอยางมาก
มการศกษาในแกะทดลองพบวา เมอมความรอนผานเขาไปใน airway สงทมองเหนไดจาก
ทางกายภาพคอจะมเกด fluid secretion และรวมตวกลายเปน foam และเมอเวลาผานไปกจะเกด solidified
กอใหเกด clot อดตนทงใน upper airway, lower airways และ alveoli ในรายทการบาดเจบรนแรงกจะเกด
total airway obstruction occlusion ของ bronchi หรอ bronchioles จะท าใหเกด shunt fraction และอาจเกด
barotrauma ได Pathophysiology ของ burn และ smoke inhalation - induced acute lung injury แสดงในรปท 16
รปท 16 แสดง Pathophysiology ของ burnและ smoke inhalation - induced acute lung injury
(iNOS, inducible nitric oxide synthase; PARP, poly(ADPribose) polymerase)
(Herndon et al.Total Burn Care,2007,chap8)
28
Lung parenchyma
Lung parenchymaกมการเปลยนแปลง โดยพบวาจะมอาการบวม มความสามรถในการ
แลกเปลยนออกซเจนลดลง โดยท lung injuryจะมากนอยแคไหนขนกบระยะเวลาของการสมผส smoke นน
กลาวโดยสรป inhalation injury ท าใหเกด
1. loss of airway patency secondary to mucosal edema
2. bronchospasm secondary to inhaled irritants
3. intrapulmonary shunting from small airway occlusion caused by mucosal
edema and sloughed endobronchial debris
4. diminishing compliance secondary to alveolar flooding and collapse with
mismatching of ventilation and perfusion
5. Pneumonia and tracheobronchitis secondary to loss of ciliary clearance and
tracheobronchoal epithelium
6. Respiratory falure secondary to a combination of the above factors
อางองจาก Saffle J . Practice guildline for burn care 2001.chap8
Diagnosis and treatment of Inhalation injury
การวนจฉยอาศยประวต ตรวจรางกาย, CXR, bronchoscopy, PaO2/FiO2 ratio, Xenon and
tecnichium scaning, tracheobronchial biopsy and cytologyc แตไมม specific investigation ความล าบาก
ในการวนจฉยโดยใชเครองมอใดเครองมอหนงกคอ inhalation injury อาจเกดไดตงแต upper airway ไปจนถง
alveolus ใน degree ทตางกน การจะทราบวาควนทสดดมนนประกอบไปดวยสารชนดใดบาง กแทบเปนไปไดยาก
ดงนนดวยองคความรในปจจบนจงจ ากดเพยงวาผปวยรายนม inhalation injury หรอไม บอกไมไดวาเปนมากนอย
เพยงใด หรอจากสารใดบาง การไดประวตทสนบสนน เชน เกดเหตในสถานทปด มประวตส าลกควน ไอรอน และ
ตรวจรางกายพบม เศษเขมาควนทปาก จมก ขนจมกไหม ใบหนามแผลไฟไหม หรอเสมหะมเขมาปนออกมา
(Carboneceous sputum) เหลานลวนสนบสนนการวนจฉยภาวะ inhalation injury
CXR ขณะแรกรบแทบไมชวยในการวนจฉยเลยเพราะ ไมเหนการเปลยนแปลงใน
ทางเดนหายใจ แต serial CXR อาจพบการเปลยนแปลงซงชวยในการวนจฉยไดเชนอาจพบ bronchial wall
thickening เปนตน
29
PaO2/FiO2 ratio after resuscitation ทนอยกวา 300 ใชในการพยากรณไดวาอาจมภาวะ
respiratory failureตามมา ซงกควรวนจฉยรวมกบ CXR หรอ bronchoscopy
Bronchoscopy with or without biopsy อาจกลาวไดวาเปน gold standard for diagnosis
โดยสงทจะพบคอ carbonaceous endobronchial debris, mucosal pallor, mucosal ulceration แตกเปนการตรวจ
ท invasive และไมควรจะไปเสยเวลาใชการตรวจชนดนเพอยนยนกอนใหการรกษา ประวตและตรวจรางกาย
กเพยงพอตอการใหการรกษาในภาวะเรงดวน
Radionuclide imaging มใชสองรปแบบคอ Xenon - 133 (intravenously) และ technicium - 99
(inhalation) โดยทงสองตวจะถกดดซมอยางรวดเรวมากในปอดทปกต แตถาปอดม small airway obstruction
จาก debris, bronchospasm, alveolar flooding, small airway mucosal edema กจะท าใหการดดซมชาลง
มองเหนสารตกคาง บางต าราจดการตรวจนเปน diagnostic of inhalation injury (อางองจาก Saffle J. Practice
guildline for burn care 2001.chap8)
กลาวโดยสรปการวนจฉย inhalation injury ใหใชประวต (closed space exposure to hot gases, steam
or product of combustion) ตรวจรางกาย (singed vibrissae ,carbonaceous sputum), bronchoscopy (debris,
mucosal ulceration) หรอ ผล lab (abnormal xenon or technicium scan, elevated carboxyhemoglobin or
cyanide level )
หากใหการวนจฉยไดวามภาวะ inhalation injury เกดขน และมแนวโนมวาจะมปญหา
เรอง airway obstruction เชน ม hoarseness, stridor, retraction หรอผปวยม mental status ทไมดพอทจะ
protect airway กใหพจารณาใสทอชวยหายใจไปเลย ในสวนของ prophylactic aerosolized steroids หรอ
antibiotic ยงไมมขอบงชทควรใหในชวงแรกของการรกษา มการศกษาในเดกทมภาวะinhalation injury
เทยบระหวางการใช nebulized heparin และ acetylcysteine เทยบกบกลมทไมใช พบวากลมทใชยาดงกลาว
สามารถลดอตราการเกด pneumonia , extubation failure และ mortality ได แตอตราการใชยงไมมาก จงยง
ไมไดเปน standard of treatment
Mode ของventilator กมการศกษามาโดยตลอด พบวาการ keep ให transpulmonary inflation
pressure < 40 cmH2O และม moderate respiratory acidosis (Permissive hypercapnia:หามใชในผปวยทม
head injury รวมดวย ) โดยให pH >7.2 จะเพมอตราการรอดชวตได นอกจากนยงมการศกษาพบวา pressure
control ventilator สามารถปองกน secondary lung injuryได การปลอยใหม circumferential eschar หรอ
30
abdominal compartment syndrome จากการบวมของล าไสเพราะน ามากเกนไป หรอม intraperitoneal fluid
จะขดขวางventilation ได ควรตองแกไขดวยการท า escharotomy, peritoneal dialysis หรอ abdominal decompression
รปท 17 ผปวยทมภาวะ inhalation injury
31
Escharotomy, fasciotomy and Compartment syndrome
Deep burn ท าใหเกด coagulated collagen ผวหนงจงมความแขงหรอมการยดหยนนอยมาก
ประกอบกบภาวะ tissue edema ซงเกดขนอยางตอเนองหลงการบาดเจบ ท าใหเกด tourniquet effect ตาม
extremities ตาง ๆ ซงอาจน าไปสการเกดภาวะ compartment syndrome (necrosis of underlying muscle and
nerve) circumferntial burn ท chest wall กจะขดขวางventilation ท าใหเกด respiratory failure ไดในทสด
การรกษาภาวะนกคอการท า Escharotomy
Escharotomy เปนหตถการทถอวามอนตรายนอยมาก เพยงแตกตองมประสบการณในการท า
อยบาง Escharotomy สามารถท า bedside ไดโดยใชใบมด (scalpel) หรอ Electrocautery โดยกรดตามแนว
mid - lateral หรอ mid - medial ของ extremities หรอ chest wall skin ดงรปท 18 โดยจะพบไดทนทวาม
eschar separation หรออาจไดยนเสยงแตกของผวหนง (poping sound) โดยความเปนจรงแลวแทบจะไมตอง
กงวลวา จะลงแผลบรเวณไหน หรอกลววาจะเกดผลเสยกบการ reconstruction หรอไม เพราะถาม indication
วาเปน full thickness burn กตองจบดวยการท า skin grafting หรอ flap อยด แตอยางไรกตาม กควรเลอก
บรเวณทไมเสยงตอการบาดเจบตอ superficial nerveทอยใตชนผวหนง และ ลง incision ถงชน eschar เทานน
หามเลยเขาไปในชน fascia การท า escharoyomy ไมใช fasciotomy .การลงเลยไปในชน fascia อาจท าใหเกด
infury ตอ tendon, nerve รวมถง heathy tissue อน ๆ ดวย
รปท 18 แนวการลง incision ในการท า Esharotomy in full thickness circumferential burn
(Mathes.Plastic surgery,2006,chap29)
32
รปท 19 พบม eschar separation ทนทหลงท า escharotomy
รปท 20 chest wall escharotomy
ในกรณ nearly circumferential full thickness burn หรอไมแนใจในความลกในตอนแรก
รวมทงผปวยทไดท า escharotomy ไปแลว (เพราะอาจไม inadequate escharotomy) ควรจะเฝาระวงอยางใกลชด
เพราะภาวะ compartment syndrome อาจจะเรมเกดขนในชวโมงท 24 - 48 (inadequate escharotomy) ความดนจะ
เพมขนตาม physiology ของ burn ประกอบกบการใหสารน ากจะท าใหมการบวมของเนอเยอได การเฝาระวง
นนกคอการเฝาระวงหาภาวะ vascular compromised (extremities) โดยใชการตรวจรางกาย “5 Ps” ซงประกอบไปดวย
Pain , Paresthesia , Pulselessness ,Pallor ,Paralysis Pain อาจจะประเมนยากในผปวยทมแผลไฟไหมรวมดวย
แยกยากวา ปวดแผลหรอปวดจากความดนทเพมขน แตsensory deficit : paresthesias (early loss of vibratory
sensation), Sense of stony numbness during palpation เปน sign ทตรวจงายกวา และตามประสบการณของ
ผเขยนจะใชการตรวจและตดสนใจผาตดโดยใช sign นเสมอ
33
การตรวจพบวา absent of pulse นนมความตางกนใน thermal injuryกบ electrical injury
ใน thermal injury ทมการเผาไหมภายนอกท าใหเกด circumferential eschar ทหนาแขง ซงจะกดการไหลเวยน
ของเลอด จะพบม absent pulse ไดแตแรก early loss of pulse นนถอเปนขอบงชในการท า escharotomy แตใน
electrical injury แมผวหนงจะไมมแผลแตการบาดเจบเกดภายในcompartment ความดนทสงขนจะไปกด
การไหลเวยนของเลอดได ซง absent pulse ถอเปน late sign และตองรกษาดวยการท า fasciotomy โดยเรวทสด
(ไมใช escharotomy) หลายครงท electrical injury แลวรอจนคล าชพจรไมได จะจบลงดวยการท า amputation
นอกจากการตรวจรางกายแลวยงอาจตองใชการวดความดนใน compartment โดยใชเทคนคตาง ๆ ตามรป
ท 21
รปท 21 Whiteside infusion technique
ขนตอนดงน
- ตอ drip set (สาย extensionเปลา ๆ ) กบ manometer ทเซตให mercury column เทากบศนย
- ตอสายextensionอกอนกบเขมเบอร 20 โดยสายเสนนม NSSใสไวครงหนงของสาย
- เตรยมsyringe 20 ซซแลวดงลกสบ (plunger) ขนมา 15 ซซ
- ตอทงหมดเขากบ stopcock ดงรป และควรใหทงระบบและสวนทจะวดอยในระนาบเดยวกน
- ท าความสะอาดบรเวณทจะวดแลว insert เขมเขาไปจนถง muscle compartment
- จะเหนวาลกสบของ syringe จะเลอนลงมา และ saline กจะถกดดเขาไปใน compartment
สวน mercury column กจะสงขนไป
- อานผลเมอ mercury column นงเปนเสนตรง หาก pressure > 30 mmHg เปน indication
ของการท า fasciotomy
34
รปท 22 Wick catheter
รปท 23 Slit catheter
รปท 21 - 23 จาก www.podiatryinstitute.com/pdfs/Update_1994/1994_03.pdf ;
Compartment Syndrome Of The Foot And L.g A. LouisJimenez, DPM. Mickey D Stapp, D,PM.
35
รปท 24 Striker intracompartment pressure-monitoring device
ยงมรายงานถงการใชวธการอนๆในการตรวจหาความดนใน compartment เชน การใช
ultrasonic flow meter (Doppler), Xe-washout technique เพอตรวจหา muscle blood flow (MBF) , infrered
photopethysmography (PPG) รวมถง pulse oximetry ซงแตละวธกมขอดขอเสยและขอจ ากดตางกนไป
วธทงายและไดผลดนอกเหนอจากการใช clinical examination แลวกนาจะคอการใช catheter ตาง ๆ ดงท
ไดกลาวไปขางตน และถาหากตรวจพบวา ความดนใน compartment สงเกน 30-40 mmHg กควรรกษาดวย
การท า fasciotomy เพอลดความดนและเพอใหมperfusion ไปยง distal part (ในกรณนผเขยนไมแนะน าให
ท า escharotomy เพราะอาจแกปญหาไดไมหมด แนะน าใหท า fasciotomy ไปเลย) หตถการ fasciotomy (รปท 25)
ตองท าในหองผาตดโดยศลยแพทยผเชยวชาญ เพราะมความเสยงทจะไปท าอนตรายตอ tendon , nerve หรอ
vessel มาก หากผทดแลเหนวาผปวยนาจะมอาการแสดงของ compartment syndrome กควร refer ผปวย
ตอไปยงททมศกยภาพในการท าผาตดน
รปท 25 Fasciotomy on right hand in Electrical injury
36
Abdominal compartment syndrome
Abdominal compartment syndrome จะพบในผปวยทได massive fluid resuscitation
ซงกเปนไปไดวาผปวยอาจจะไมไดมแผลบรเวณหนาทอง การบวมของเนอเยออยางมากและการ leak ของ
fluid นนกจะท าใหเพม intra-abdominal pressure เกด ischemia ของล าไสและม venous congestion ทไต
สงผลให urine output นอยลง นอกจากน intra-abdominal pressure ทสงมากจะท าให thoracic expansionได
นอยลงและม respiratoru failure ในทสด intra-abdominal pressure สามารถวดได โดยผานทาง Foley
catheter แลว connect กบตว monitor ทใชในการวด arterial line ความดนในชองทองทมากกวา 30 mmHg
ถอวาม compartment syndrome ในชองทองแลว และรกษาโดยการท า decompressive laparotomy อยางไรก
ตามพบวา mortality rate ของการท า decompressive laparotomy นนสงมาก (ผปวยทมความดนชองทองท
สงกมกจะเปนผปวยทม extensive burn injury โดยสวนใหญ) มรายงานวาการใช ultrasound-guide
percutaneous drainage of intra-abdominal collection กสามารถใชเพอลดความดนในชองทองในภาวะ abdominal
compartment syndrome ไดผลด เชนกน
37
Wound Management
Cutaneous wound healing
Superficial or partial thickness burns
Second degree or partial-thickness burns จะเกดวามเสยหายตอชน epidermis และบางสวน
ของ dermis ซงม skin appendageอย หาก follicular bulge region ไมถกท าลาย epidermal basal cell layer
จะสามารถผลต sebaceous glands และ hair folliclesในชน epidermis ได ในขณะเดยวกนหาก burnไปถงชน
deep dermis สวนของ hair follicle จะถกท าลายไปหมด การหายของแผล Superficial or partial thickness
burns เกดจากขบวนการ re - epithealization
Deep or full thickness burns
แผล Full - thickness burns มการท าลายชน dermis ทงหมด สามารถหายไดจากการ contraction
ของชน fibroblast ใน dermis และ re - epithelialization จาก epidermis ของผวหนงรอบ ๆ แผล (re - epithelialization
มผลตอการหาย 10%) การปลอยใหแผลหายเองอาจจะตามมาดวยการหดรง ผดรป ซงยากในการแกไข
ดงนนบาดแผลชนดนจงควรท าการปดดวย permanent skin coverage (STSG หรอ flap)
Eschar จะเปนตวขดขวางการ healing ของแผล เพราะการม eschar อยบนผวหนงจะท าให
bacteria ขางใตปลอย protease ออกจนเกด eschar separation ซงเปน sign of infection แบบหนง การท าแผลท
ถกวธ จะลดการตดเชอและลด eschar separation ได สวน pseudo-eschar คอชนของ necrotic debris และ
exudate ทคลมแผล สามารถเกด re - epitheliazation จากผวหนงขางใตได แตถาหนาเกนไปกควรไปตดออก
เพราะอาจกอใหเกดการตดเชอและยดระยะเวลาการหายของแผลได
Wound care
จดประสงคของการดแลบาดแผล burn กคอการใหมสภาพแวดลอมทเหมาะสมในการสราง
ผวหนงใหม และปองกนไมใหมการตดเชอของแผล เพอใหบรรลวตถประสงคน ผรกษาจงจ าเปนตองตระหนก
ในสองอยางคอ ดแลแผลของผปวย และดแลผปวยทมแผลไปพรอม ๆ กน
38
Care of the patient with a wound
การใหการ resuscitation ทเพยงพอและเหมาะสมนนจะชวยอยางมากในการทจะหลกเลยง
ภาวะ vasoconstriction นอกจากนการรกษาความอบอนใหกบผปวย การใหยาแกปวด ยาลดความเครยด
อยางเพยงพอจะท าให perfusion ดขนไดดวย แผลตองการ oxygen , amino acid และพลงงานในกระบวนการสมานแผล
ภาวะ hypoxia จงไมเปนผลดกบผปวยเพราะจะกระตน inflammatory process การ keep pO2 ใหอยในระดบ
ปกตหรอสงกวาปกตเลกนอยจะสงผลด และ การใหสารอาหารโดยเฉพาะกลมโปรตนใหเพยงพอจงจ าเปน
อยางมากในขบวนการสมานแผล
Assessing the wound
ตามทเคยกลาวไวในเรองของ Zone of injury ในขางตนแลววาแผล burn แตละแผล โดยปกต
จะแบงเปน 3 โซน ( Jackson Zone) Zone of necrosis คอบรเวณทเจอความรอนมากทสด ถกท าลายมากทสด
ดานนอกสดคอ Zone of hyperemia จะถกความรอนนอยทสด ตรงกลางคอ Zone of stasis ซงอาจจะกลายเปน
zone of necrosisไดถาไดรบการดแลทไมเหมาะสม การ resuscitationทมากไปจะท าใหเกด tissue edema
เลอดไปยงผวหนงไมพอ ถาใหน านอยไปกจะเกด ischemia ของผวหนง ซงไมเปนผลดเลย
การประเมนความลกของแผลนอกจากจะท าตอนแรกรบแลว ยงตองท าตอเนองไปจนถง
24 - 48 ชวโมง และราว ๆ 1 สปดาหหลงบาดเจบเพราะอาจมการเปลยนแปลงไดตลอดจากปจจยตาง ๆ แผล
ทตนชดเจนกรกษาไดตามแนวทาง หากลกถง third degree กตองรกษาดวยการผาตดและควรท าเรวทสดหลง
ผปวยอาการคงทแลว แผล third degree burn แมวาจะตองรกษาดวยการผาตดกจ าเปนตองท าแผล ใหถกวธ เพอ
เปนการปองกนไมใหม bacterial invasion เขาไปในเนอเยอสวนลก ซงจะสงผลตอการหายของแผลและการ take
ของ skin graft ได แผลบางแผลตอนแรกรบอาจจะดเหมอนลก แตพอท าแผลไประยะหนงพบมการ re-
epithelialization ไดเอง แผลลกษณะนพบไดบอยบรเวณฝามอ ฝาเทา ดงนนการประเมนแผลทกวน จงเปนความ
จ าเปนอยางยง เพราะสงผลตอการวางแผนการรกษาอยางมาก
Local burn wound care
Cleansing the wound
- NSS : ควรใช NSS อน (100 F) หรออณหภมหองในการลางแผล หรออาจจะผสม
antiseptic solutionออนๆเขาไป เชน hibitain หรอ povidine แลวลางออกใหสะอาด
จดประสงคของการลางแผลคอการก าจดหรอลดปรมาณสงสกปรกไมวาจะเปนเชอโรค
39
หรอเนอตายออก ควรท าแผลดวยความนมนวลและระมดระวงเพอไมใหเกดการ
บาดเจบตอเนอเยอทก าลงขนมาใหม ความถของการท าความสะอาดแผลกขนอยกบ
คณสมบตของยาทใชท าแผล (topical agent) รวมถงวสดปดแผลดวย (dressing
material)
- Dakin solution ( 0.25% Sodium Hypochlorite) : ใชเปน wet-to-dry dressing เพอเปน
minor debridement ได มคณสมบตเปน Bactericidal และไมท าใหเกด tissue toxic
สามารถลดปรมาณของ Pseudomonas ได และ อาจใชเมอ skin graft มกลนเหมนหรอ
ดเหมอนจะเรมมการตดเชอ ( Melting graft syndrome)
- Acetic acid (0.5 -5 %) : ใชเปน wet-to-dry dressing สามารถใชในการลดปรมาณของ
Pseudomonas ไดเชนกน
Blisters
มขอโตแยงในการจดการกบถงน าอยสองกลมคอ กลมทแนะน าใหลอกเอาถงน าออกใหหมด
โดยใหเหตผลวาการทงถงน าไวจะท าใหการท างานของ PMN leukocyte และ lymohocyte ลดลง Blister fluid
ขดขวางการเกด neutrophil chemotaxis, opsonization และ intracellular killing และท าใหภาวะ Inflammation
ยาวนานขนจาก metabolites of arachidonic acid นอกจากน blister fluid ยงเปนแหลงอาหารใหกบแบคทเรย
และเชอโรคตาง ๆ จงแนะน าใหลอกเอาถงน าออกใหหมดในทนท
กลมทไมเหนดวยกบการลอกถงน าออกทนท ใหเหตผลวา ถงน าอยในชนของ stratum
spinosum layer of epidermis เปนตวแสดงวาแผลนเปนแผลตนซงควรจะหายภายใน 3สปดาห การลอกเอา
ถงน าออกจะท าใหแผลมโอกาสสมผสกบเชอโรคไดงายขน การหายของแผลอาจชาลง นอกจากนการลอก
เอาถงน าออกท าใหเกดความเจบปวดมากขน เพราะ nerve ending มโอกาสสมผสกบสงเรามากขนนนเอง
จากประสบการณผเขยนพบวา หากถงน ามขนาดใหญ จะท าใหเกดความล าบากในการพนแผล
จงแนะน าใหดดเอาน าออกดวย sterile technique แตไมลอกผวหนงบรเวณนนออกทนท คอย ๆ เชดเอาถงน า
ทหลดลอกจากผวออกอยางนมนวลในระหวางการท าแผลในแตละวน แตถาหากตองการใช occlusive dressing
หรอ dressing อนใดกตามทตองปดแผลไวหลายวน จะลอกถงน าสวนทลอกออกงาย ๆ ทงกอนทกครง
จากนนจงปดแผลใหสนท
โดยปกตแลวน าในถงจะถกรางกายดดซมไปทงหมดภายในเวลาประมาณ 10 วน หนงจะ
เรมเหยวและตดกบแผลดานลาง แผลใดกตามทถงน าไมดดซมภายใน 7 - 10 วน ใหสนนษฐานวาแผลนน
อาจเปนแผลลก (deep partial thickness) ซงอาจตองรกษาโดยการท าผาตด หากมถงน าบรเวณนว ฝามอ ขอพบตาง ๆ
40
ควรจะลอกออกไปเลยตงแตเรมท าแผล เพราะการทงถงน าไวจะท าใหตองพนแผลหนาขน ซงจะไปจ ากด
การเคลอนไหวกบอวยวะเหลาน กอใหเกดปญหา contraction ตามมา
.
Topical antimicrobial agents
Burn injury นอกจากจะท าใหท าลาย skin barrier แลวยงรบกวน host immunological
defenses ดวย การให systemic intravenous antibiotic อาจจะไปไมถง eschar ทหนาๆได หรอไปไดแตไมถง
therapeutic level จงเปนเหตผลหนงทจะไมให IV antibiotic ในผปวย burn แรกรบ และควรใช topical antimicrobial
dressing จะเหมาะสมกวา การใชยาทาทแผลโดยตรงจะท าใหม high concertration ของยาท wound surface
มากกวา สวนความสามารถในการ penetrate eschar ของยาแตละชนดกแตกตางกนไป
ปกตแลวผวหนงคนเราจะม normal bacterial flora เปน diphtheroids และ Staphylococcus
epidermidis บางครงอาจพบ S.aureus สวน Gram-negative bacteria มกไมพบทผวหนง เมอมแผล Burn และ
เวลาผานไปหลายวน แมแผลจะดเหมอนยงไมตดเชอ แตจะเกดการเปลยนแปลงของ normal flora โดยจะพบเปน
S.aureus ไมนานหลงจากนนกจะม Gram-negative species ตามมา ในอดต Gram negative organism ทพบบอยคอ
Proteus, Klebsiella, Escherichia coli และ enteric flora ตางๆ แตในปจจบนจะพบกลม Pseudomonas, Enterobacter,
Serratia และ Acinetobacter มากขนเรอย ๆ Anaerobes พบไดไมบอย ยกเวนใน high voltage electrical injury
และ แผลทม necrotic tissue ปรมาณมาก
จดประสงคของการใช prophylactic topical therapy กเพอชะลอและลด wound colonization
โดยทวไป Prophylactic agents ไมจ าเปนตองมความสามารถในการ penetrate eschar ลกมากนก เพยงแค
สามารถปองกน common pathogen ทกลาวมาขางตนไดกเพยงพอ นอกจากนยาเหลานตองไมรบกวน
ขบวนการหายของแผล , low toxicity , ม systemic absorbtion ทต า , ไมท าใหผปวยเจบ , ใชงายและราคาสมเหตสมผล
Specific agents
Silver sulfadiazine : เปนยาทนยมใชมากทสด เพราะเปน antibacterial cream ท
คลอบคลมเชอโรคไดหลายชนด สามารถคลม Gram + ไดด
รวมถง yeast ดวย แต Gram – อาจไมดนก พบการดอยาชนดน
นอยมาก
41
: ใน in vivo test พบวาสามารถฆาเชอ S. aureus , E. coli ,
Klebsiella species , Pseudomonas aeruginosa , Proteus
species and Candida albicans
: สามารถออกฤทธไดนาน 8 - 10 ชวโมง ดงนนจงควรเปลยน
แผลวนละ 2 ครงเปนอยางนอย
: eschar penetration ไมคอยดนก
: อาจท าใหเกด transient leukopenia ไดในผปวยบางราย
โดยเฉพาะ ในรายท Burn areaกวางๆและใชยาไประยะหนง
ควรหยดยานแลวเปลยนไปใชยาอนสกระยะ WBC กจะกลบมา
เปนปกตได (บางต าราไมใหหยด สามารถทายาตอไปไดเรอยๆ
เพราะไมพบวามการตดเชอจากภาวะ transient leucopenia จาก
SDZ น และจะมการเพมขนของเมดเลอดขาวไดเอง )
: ใชงาย ยาไมท าใหเจบหรอแสบ แตยานคอนขางเหลว อาจใชได
ไมดนกกบแผล Burn บรเวณใบหนาเพราะตองปด Gauze ทบ
แนะน าใชกลม ointment ส าหรบแผลบรเวณใบหนา
: ยานเมอผสมกบ exudate ของผปวย จะกอใหเกด pseudo-eschar
ซงไมกอใหเกดอนตรายถาไมหนาเกนไป
Mafenide acetate (Sulfamylon) : คลม Gram - positive species รวมถง Clostridium แตมขอจ ากด
ใน staphylococci โดยเฉพาะกลม methicillin resistant strains
สามารถฆาเชอกลม Gram negative ทพบบอยในแผล burn ได
แตไมสามารถควบคมเชอราได
: Eschar penetration ดมาก จงนยมใชทาบรเวณห ปลายจมกหรอ
กระดกออนตางๆ
: ทาวนละสองครง
: ขอเสยคอ ผปวยจะรสกเจบมาก และ Mafenide ยงเปน potent
carbonic anhydrase inhibitor ซงหากใชใน extensive burn wound
จะพบ hyperchloremic metabolic acidosis ดงนนจงแนะน าใหใช
ยานเฉพาะจด ไมใชกบแผลกวางกวา 0.5%
42
Silver nitrate solution : นบเปนยาทนยมในอดต แตพอม SDZ เขามายาตวนกใชนอยลงไป
ปจจบนยาชนดนมาในรปแบบของ foil หรอ mesh dressing
(Acticoat and Silverlon)
: คลมเชอกลม Staphylococcus ไดเกอบทงหมดรวมทง Pseudomonas
และ Gram-negative aerobes ทพบบอยในแผล burn
: side effect พบม hyponatremia , hypokalemia และ
methemoglobinemia ไดแตไมบอย ขอเสยอกประการคอยานจะ
มสด า จะเปอนเสอผาและเนอตวผปวยได
Silver sheets/mesh : ปจจบนม silver ทอยในรปแบบ mesh หรอแผนหลายชนดมาก
ท าใหสะดวกใชมากขนและออกฤทธฆาเชอยาวนานขนท าใหไม
ตองเปลยนแผลบอย ๆ สงผลใหไมเกด tissue injury ขณะท าแผล
แผลจงหายเรวขน แตขอเสยคอราคาคอนขางแพง ตวอยางของ
ผลตภณฑเชน Acticoat เปน polyethylene mesh ทเคลอบดวย
nanocrystalline film of pure silver เมอสมผสกบ body fluids
หรอ wound exudates แลวจะปลอย silver ions ลงไปทแผลได
ยาวนานถง 48 ชวโมง อกตวอยางคอ Askina calgitrol Ag ซงในแผน
ประกอบดวย Silver, Alginate, Foam สวนทเปน ionic silver จะสามารถ
ท าลายเชอโรคอยางมประสทธภาพไดนาน 7 วน โดยไมตองหยอด
sterile water ออกฤทธคลอบคลมทง MRSA , Pseudomonas
aeruginosa , E.Coli ตว Calcium Alginate ท าหนาทใหความชมชน
แกแผลและ Foamยงชวยดดซบ exudateไดเปนอยางด ตามรป
ท 26, 27
43
รปท 26 แสดงการใช Acticaot ปดแผล deep second degree burn กอนท า STSG
รปท 27 แสดงการใช Askina calgitrol Ag ท าแผล Superficial burn ใน scald burn
Bacitacin , Bactobanและกลม ointments : ครอบคลมเชอ gram + บางชนดใชกบแผลทตดเชอ
MRSAได ยากลมointment เหมาะส าหรบทาแผล
บรเวณใบหนาและรมฝปากเพราะมความหนดของยา
ไมจ าเปนตองปด gauze เชน terramycin eye ointment
,Fucidine ointment
Beta- sitosterol ointment (MEBO) : MEBO (Moist Exposed Burn Ointment ใชเพอให
ความชมชนแกแผลท าใหแผลหายเรว ไมมสวนผสม
ของยาฆาเชอ แตขอเสยคอกลนคอนขางแรง
44
Dressing Material
Burn dressing ประกอบไปดวย 3 principal functions
- Comfort. Superficial burns เปนแผลท sensitive ตอสงกระตนมาก แมกระทงลมท พดผานแผลกกอใหเกดความเจบปวดได แผลทยงลกความเจบปวดจะนอยลงไป เพราะ nerve ending ไดถกท าลายลงไปตามล าดบ นอกจากนแผล burnยงเปนแผลทมปรมาณของ drainage มาก วสดท าแผลทดจงควรใหความสะดวกสบายแกผปวย นนคอสามารถปองกนสงกระตนและดดซม secretion ไดเปนอยางด และถาหากสามารถ maintain position หรอ limit movement ของแผลได กจะชวยลดความเจบปวดไดเชนกน
- Metabolic.แผลburn เปนแผล open woundชนดหนง ซงนอกจากจะม water loss แลว ยงท าใหเกด heat loss คอนขางมาก การม water loss ท าใหเกด heat loss 0.58 kcal/kg water lost ดงนน occlusive dressing ทดและมความหนาทเหมาะสม จะชวยในการลดการสญเสยความรอนและลดการสญเสยพลงงานดวย Biological dressing เชน cadaver allograft , commercial synthetic dressing หรอ bioengineered material ชวยลดการสญเสยน าไดทงหมด แตเรองของความคมคาคงตองพจาณาใหด โดยเฉพาะใน major burn
- Protective.ผวหนงทถกไฟไหม จะท าใหหนาทในการปองกนเชอโรคเสยไป วสดท าแผลทดจงควรชวยปองกนหรอลดโอกาสการตดเชอของแผล
ผเขยนจะขอแบง dressing material เปน 4 กลมดงน
1. Antibiotic / Antiseptic Ointment gauze /Medicated Paraffin Gauze/ Non-adhesive gauze
จดประสงคของการใชกเพอใหงายตอการแกะเปด dressing เนองจากจะไมตดแผล
ควรใชกอซกลมนวางบนแผลทกครงกอนจะปด burn gauze ผาบางชนดมตวยา Antiseptic หรอ
Antibiotic ผสมอยดวยจงมฤทธในการฆาเชอโรค ชวยปองกนการตดเชอ สามารถท าใชไดเอง
ในโรงพยาบาลตาง ๆ เพราะมราคาถก สวน commercial product เชน Bactigras (Chlorhexidine
acetate) , Urgotul
2. Permeable synthetic sheet
เปนแผนฟลมบางใสท าจากโพลยรเทน เคลอบดวยกาวสงเคราะห (Acylic Glue)
ปองกนน าและแบคทเรยได บางชนดจะมแผนดดซบ exudates เหมาะส าหรบแผลทใกลหายชนดทแทบจะ
ไมม exudate แลว หรอแผลทหายแลวแตรอเวลาใหหนงทสรางขนมาใหมแขงแรงและลดการเสยดส
ตวอยางเชน Opsite Flexigrid ,Opsite Post-Op, Tegaderm
45
3. Exudate absorbable materials
คอกลมโฟม, hydrocolloid ตางๆทท ามาในรปแผน มคณสมบตในการดดซบ exudate
ไดเปนอยางดและไมตดแผล สามารถอยไดหลายวนขนกบชนดผลตภณฑ และบางชนดมสวนผสมของ
silver มฤทธฆาเชอไดดวย ตวอยางเชน Allevyn ซงเปน Hydro - cellular Polyurethane มสวนประกอบ 3 ชน
ชนแรกเปน Polyurethane ไมตดแผล ชนกลางมความสามารถในการดดซบสง (Hydrophilic Core) ดดซบของเหลว
ได 10 เทาของน าหนกตว ชนนอกกนน า กนแบคทเรย แตยอมใหไอน าและอากาศผานได การดดซบของเหลว
เปนไปอยางชา ๆ เพอใหมของเหลวเหลออยบรเวณแผลเพยงพอทจะเกดความชมชนซงชวยใหแผลหายเรว
อกผลตภณฑหนงคอ Askina transorbent เปน Multilayered Hydrocellular Dressing ประกอบดวย polyurethane
layer (ชนนอก) , foam layer และ hydrogel and hypoallergenic adhesive layer (ชนใน) มความออนนมและ
ยดหยนไดด สามารถปดแผลไวไดนาน 3 - 5 วน ตามความเหมาะสม แกะออกงาย ไมตดแผล
4. Vacuum assisted wound dressing
ใชหลกการของการท า vacuum เพอกระตนใหม neovascularization และจดการกบ
exudates ในขณะเดยวกน สามารถใชเทคนคนในกรณทแผลไมม infection หรอ necrotic tissue และตองเปน
บรเวณทสามารถตดพลาสเตอรและท าใหเกด close spaceไดงาย จงอาจจะเหมาะกบแผลขนาดไมใหญมาก
หรอใชเปน wound bed preparation ส าหรบการท า STSG ตอไปในอนาคต
Depth of burn Dressing choices
First degree Alovera gel, Moisturizing cream
Superficial second SDZ , MEBO Bacitacin, Antibiotic cream / ointment , Silver mesh
(Acticoat, Askina Calgitrol Ag)
Dressing Material : Gauze ,Foam/hydrogel/hydrocolloid , VAC
Deep second ในระยะแรกอาจใช เหมอน superficial second degree burn ไปกอน
หาก 3 สปดาหแผลสวนทไมหายควรพจารณาท า skin grafting or flap
ไปเลย
รปท 28 Dressing choice
46
(รปท 28 ตอ)
Third- Fouth SDZ, antibiotic ointment ทนททผปวย stable แลวควรพจารณาท า
DEBRIDEMENT and skin coverage
Pseudomonas
infected
Dakin solution , Acetic Acid
MRSA infected Fucidine (Fucidic Acid), Bactoban
รปท 28 Dressing choice
Surgical treatment
จดประสงคของการรกษาโดยการผาตดใน Burn คอการก าจดหรอตดเนอตายออก
(Debridement) และการปดแผลเหลานนดวย biological wound coverage หรอ permanent skin coverage
ดวย skin grafting หรอ skin flap มหลายการศกษาเปนทชดเจนแลววาการท า Early debridement คอ
ภายใน 1 วน - 3 สปดาหหลง injury และปดแผลนนดวยวธตาง ๆ จะสามารถลดภาวะ wound infection
และอตราการตายได การมเนอตายอยบนแผลจะท าใหมภาวะ inflammatory response ไปตลอด
(prolong hyperdynamic and hypermetabolic state) และยงเปน media ใหเชอโรคเจรญเตบโตไดอยางด
การทปลอยใหแผล Burn เปนแผลเปดไวนน จะท าใหมการ leak ของโปรตนและ fluid ตลอดเวลา รวมทง
อาการปวดทจะไมดขนดวย แตกอยาลมวาทกครงกอนน าผปวยไปตดเนอตายควรจะตรวจสญญาณชพจร
และสภาพโดยทวไปใหพรอมเสยกอน
Techniques of excision
การผาตดเนอตายใน Burn มสองวธทนยมใชกนเรอยมานนคอ tangential excision
และ fascial excision.
- Tangential excision เปนการผาตดแบบ sequential removal eschar and necrotic
tissue นนคอคอยๆตดเนอตายออกทละชน โดยใช Watson or Goulian (Weck)
knife จนมองเหน viable tissue ซงกจะมองเหนจดเลอดออกจากเนอเยอทมชวต
เหลานนได ขอเสยของวธนคอ หากเปนlarge burn area จะท าใหเกดการเสยเลอด
47
ปรมาณมาก และ การประเมนวาตรงไหนถง viable tissue แลว ท าไดไมงายนก
บางครงท าใหตดเกนไปมากกวาความจ าเปน
- Fascial excision เปนการผาตดเอาเนอตายรวมถง subcutaneous tissue ออกทงหมด
จนไปหยดทชน muscle fasciaการผาตดชนดนจงตองใช electrocautery เพอชวย
ในการหยดเลอด ขอดของการผาตดชนดนคอเสยเลอดนอยกวา เพราะควบคม
ไดงายกวา ตดเนอตายออกไดทงหมด แตขอเสยคอ ม contour deformity ทชดเจนมาก
และมกม lymphedema ของแขนขาทไดรบการผาตด
ในการท า Debridement นนควรระมดระวงเรองการเสยเลอดใหมาก ควรเตรยมเลอดใหพรอม
ขณะผาตดตองขนTourniquet , ใชจหยดเลอด, adrenaline soaked gauze หรอ pressure dressing เปนระยะ ๆ
ควรท าผาตดจาก distal ไป proximal เสมอ เพอจะไดพน bandage ในสวนทผาตดแลวตามขนไปตามล าดบ
ในผใหญพบวาการท า Debridement ดวย tangential excision ในพนท 1% burn จะเสยเลอดราว ๆ 100 ml
(1 ml of blood loss / 1 cm2 burn area) ดงนนหากจะปองกนการเสยเลอดทมากเกนไปควรจะท า Debridement
ครงละไมเกน 20% (20% TBSA = 2000ml blood loss = 4 unit of whole blood )
ปจจบนมการใชเครองตดเนอตายดวยแรงขบเคลอนของน าแรงดนสง (Versajet Hydrosurgical
debridement : Smith and Nephew) เครองมอนจะท างานโดยใชแรงดนของน าในการตดเนอตายไปทละชน
ซงจะสามารถตดไดละเอยดกวา แมนย ากวา ท าใหเสยเลอดนอยกวา เหมาะส าหรบใชในการตดเนอตาย
บรเวณกวาง
Wound coverage
- Biological dressing
Biological dressing ทนยมใชกนทวไปคอ Fresh or frozen human cadaveric split-
thickness skin ซงกอนทจะใชผวหนงดงกลาวตองเตรยม Wound bed ของผปวยใหดกอน cadaveric skin
จะ take เชนเดยวกบการท า STSG ทว ๆ ไป การใช cadeveric skin ปดแผลนนจะท าใหลดการสญเสยน า
โปรตน ลดความเจบปวดขณะเปลยนแผลและลดการตดเชอได แตอยางไรกตาม ราว ๆ 1-2 สปดาห
cadaveric skin กจะถก reject ออกไปโดยเฉพาะชน epidermis ท าใหตองปดแผลดวย cadaveric skin
อกครงหรอหากผปวยพรอมและมแผลบางสวนทหายแลวกอาจท าการปดแผลดวยเนอเยอของผปวยเอง
48
ปญหาของวธนคอเรองของโรคตดตอ และในประเทศไทยยงมผยนยอมบรจาคผวหนงนอยเพราะจะท าให
รางของผบรจาคไมสวยงามเนองจากมแผลมากมาย ไมเหมอนการบรจาคอวยวะภายใน
การใชผวหนงสงเคราะหเพอทดแทนผวหนงชน epidermis หรอ dermis เชน
Biobrane, TranCyte,Alloderm , Integra กจะลดการสญเสยน า โปรตน ลดความเจบปวดขณะเปลยนแผล
และลดการตดเชอไดเชนกน แตกมปญหาหลายอยางเชนกลมทดแทน epidermis กจะใชไดในกรณแผลตน ๆ
หากไปวางบนแผลทลกแลวนอกจากไมไดประโยชน อาจจะกอใหเกดการตดเชอได ผวหนงสงเคราะห
เหลานไมมคณสมบต antimicrobial ไมสามารถวางบนแผลทปนเปอนเชอโรคได ปญหาทส าคญทสด
คอราคาสงมาก ๆ จงไมเปนทนยมใชในประเทศไทย
รปท 29 แสดง Product available as biological dressings (Mathes .Plastic surgery. 2006, chap29)
- Permanent coverage
การท า split - thickness skin graft ในผปวย burn ยงคงเปน Definite coverage อย
เราสามารถท า Wound debridement และ skin grafting ในการผาตดครงเดยวกนหากม donor site ทเพยงพอ
และไมเสยเลอดมากเกนไป แตถาBurn area กวางควรจะท าdebridement แลวรอ 2-3 วนใหเลอดหยดสนท
และผปวยฟนตวจากการเสยเลอดกอน แลวจงน าผปวยไปท า skin graft ตอไป โดยหลกการแลวกควรจะ
เลอกใชหนง donor site บรเวณขา แขน (ไมรวมเทาและมอ) ล าตว หนงศรษะ ตามล าดบ donor area
เหลานหากแผลหายสามารถใชซ าไดแตตองประเมนดวยวาตองไมลกเกนจนท าใหเกด full thickness wound
49
บรเวณ donor site การท า skin graft ในผปวย burn ตองอาศยความเชยวชาญเพราะมขอจ ากดเรองการเลอก
donor site ดงนนจงควรสงผปวยมารบการรกษาจากผเชยวชาญ จะเปนประโยชนมากกวา
โดยความเปนจรงทวา หากผปวยมแผลไมลกถงแมจะกวางแผลกหายไดเอง หรอแผลลก
แตบรเวณไมมากกจะไมมปญหาเรองการปดแผล โอกาสเสยชวตกไมมาก แตถาผปวยแผลลกและบรเวณกวาง
จ าเปนตองท า skin graft ทวบรเวณในขณะท donor site กมจ ากดนน ความสยงทจะม serious infection
เกดขนไดทกวนาท ผปวยกลมนจงมโอกาสทจะเสยชวตไดสงเชนกน ปจจบนในบาง Burn center
(ในตางประเทศ) มการน าใช Culture keratinocytes มาใช วธการกคอท า skin biopsy ในสวนทไมถก burn
สงใหหองแลป เพอเพาะเซลลขนมาเพอใหได epidermis ตามจ านวนทตองการโดยจะใชเวลา 2-3 สปดาห
แลวน ามาปลกถายใหผปวยเรยกวาการท า Culture Epidermal Autograft (CEA) จากหลกการนอาจจะ
เหนวามประโยชนแตในความเปนจรงแลวมปญหาในการใช CEA มากมาย กลาวคอ แผลทไมสามารถ
หายไดเองกคอแผลทลกและถกท าลายชน dermis ในขณะท CEA คอการทดแทนชน epidermis ผวหนง
ทเพาะมานนไมไดมคณลกษณะครบตามผวหนงจรง การน า CEA ไปวางบนกลามเนอหรอขอตอจะท าให
limit motion และไมมความสวยงามเนองจากไมหนาและแขงแรงพอ นานเขาหนงทวาง CEA นกจะแตกปร
เกดเปนแผลใหมไมรจบสน อกประการหนงคอ การท า Culture keratinocytes มราคาแพงมาก ๆ และ
ตองใชเวลาในการเพาะนานหลายสปดาห ผปวยอาจจะทนตอภาวะการตดเชอไมไดและเสยชวตกอนท
การเพาะเนอเยอจะส าเรจ
Nutrition Nutritional support ใน Burn เปนเรองส าคญมากเรองหนง Burn injury จะเพม basal
metabolic rate 50% - 100% ของ normal resting rate โดยจะมภาวะ increased glucose production ,
insulin resistance , lipolysis และ muscle protein catabolism หากไมม nutritional support ทเหมาะสมแลวนน
แผลจะหายชาลง ภมคมกนเชอโรคลดลง และน าหนกลดลงอยางมาก มการคดคนสตรในการค านวณสารอาหาร
และแคลอรใน burn มากมาย (รปท 30) แตเชนเดยวกบสตรของ fluid resuscitation ทเปนการยากในการจะบอกวา
สตรใดเหมาะสมทสด ดทสด จงยงคงตองศกษากนตอไป clinical resoponse ตอการรกษาเปน best indication
ทจะบอกวา ใหสารอาหารและพลงงานไดเหมาะสมหรอไม โดยดไดจากการหายของแผล การชงน าหนกบางครง
ไมแนนอนเพราะมปญหาเรอง fluid shift คอนขางมากในผปวย burn และแมกระทงการให nutritional support
ทเหมาะสมแลว แตผปวยสวนมากกจะผอมและน าหนกลดลงอยางมาก มการศกษาถงการใช anabolic steroid
หรอ growth hormone เพอลด muscle catabolism และ weight loss ในระหวางการรกษา พบวาไดผลด
50
รปท 30 สตรทใชค านวณการใหพลงงานและโปรตนในผปวย burn
อางองจาก Mathes.Plastic Surgery,2006, chap29
สตรทผเขยนคดวาใชงายและเปนทนยมคอ Curreri formula และ Harris-Benedict formula
Curreri formula
Adult : (25 kcal * weight (kg) ) + ( 40 kcal * %TBSA)
Children : (60 kcal * weight (kg) ) + ( 35 kcal * %TBSA)
Harris-benedict formula : estimate of basal energy expenditure (BEE)
Men : (66.5 + 13.8 * weight(kg)) + (5* Height(cm)) – (6.76 * age(years))
Women : (65.5 + 9.6 * weight(kg)) + (1.85 * Height(cm)) – (4.68 * age(years))
51
โปรตนเปนสารอาหารส าคญทตองทดแทนใหทนในผปวย burn เพอเสรมสรางมวลกลามเนอ
และสงเสรมการหายของแผล ในผปวยท normal renal function ควรไดโปรตน 2g/kg/day นอกจากนควรเสรม
สารอาหารพวกวตามนและ trace element ตาง ๆ Vitamin A, C, E, Zinc, selenium และเหลก ชวยเรงการหายของ
แผลได
Enteral feeding ไมวาจะเปน nasogastric หรอ nasoduodenal เปนวธการทใชไดและดกวา
การให parenteral เนองจากหลกเลยงภาวะinfectionจาก vascular accessได นอกจากนยงกระตน gut mucosa
และปองกนภาวะ bacterial translocation และ stress hemorrhage อกดวย ใน extensive burn การใหอาหารผานทาง
สายยาง นาจะเหมาะสมกวาการใหผปวยทานเองเพราะสามารถใหอาหารทมพลงงานสงในปรมาณมากได
การทานเองอาจจะไมเพยงพอเนองจากผปวยจะไมคอยมความรสกหวเนองจากความกงวล ความเจบปวด
ของการท าแผล การไดยาแกปวดขนาดสงกท าใหลดความอยากดวยเชนเดยวกน การใหสารอาหารจงควร
เรมไดเลยเมอผปวยมอาการคงทแลว ในเรองของการประเมนกใชการตรวจหาคา weekly Albumin , C-
reactive protein , 24-hour total urea nitrogen หรอ Vit-C level (หากม) สวน blood glucose level และ tight
glucose control นนถอเปนสงทตองปฏบตเปนปกตในการดแล major burnอยแลว
Complication
Infection
ผปวย Burn โดยเฉพาะทมแผลกวางถอเปนผปวยกลม immunosuppressed จะมความเสยง
ในการตดเชอสง ทงจากแผลเอง , venous access sites และ lung การ monitor ดวยไขหรอWBC อาจจะไมแนนอน
เพราะผปวย Burn จะมไขจากภาวะ hypermetabolism และมเมดเลอดขาวสงเปนปกตอยแลว การใชantibiotic
อยางพร าเพรอโดยไมมขอบงชอาจท าลาย normal flora และกอใหเกดเชอดอยาขนได ในผปวย burn จะไมให
prophylactic antibiotic แตกควรตดตามอยางใกลชดเพราะอาจจะการตดเชอเมอไหรกได หากรกษาไมทนการณ
อาจถงแกชวตได หลกการใหยาคอจะตองมหลกฐานของการตดเชอกอน โดยครงแรกตองใหแบบ empirical
treatment จนกวาจะ identify เชอไดจงปรบเปลยนเปนยามาทเจาะจงกบเชอ การให antibiotic ใหพจารณา
ตาม incidence ของเชอโรคบรเวณนน ๆ เชนอาจพบ cellulitis ในชวง 2-3วนแรก เชอทพบบอยกคอกลม streptococci
การใหยากลม penicillin กเพยงพอแลว หากจะน าผปวยไปผาตดการให perioperative antibiotic กใหใชยา
กลม first-generation cephalosporin เพอคลม common skin pathogens และลดการเกด transient bacteremia
ในระหวางการผาตด
52
โดยสวนใหญแลวในสปดาหแรกผปวยมกมไขต า ๆ โดยไมม source of infection จากนนจะม
ภาวะ overgrowth of pathogen และจะชดเจนวาเกดภาวะ burn wound infection ในชวง 2-3 สปดาหหลงจากนน
ดงนนการน าผปวยไปท า debridement and coverage ในชวงแรกๆจงลดโอกาสการตดเชอและเพมอตราการ
รอดชวตไดอยางมาก นอกจากนควรจะใหผปวยนอนในหองแยกเพอลดการ cross contamination บคลากร
ทกคนควรลางมอและใสเสอกาวนใหมทกครง หากมการเปลยนแปลง condition ของผปวยควรตระหนกถง
ภาวะ infection ไวเสมอ แพทยควรดแผลดวยตวเองทกวน และอาจตองท า wound culture หรอ biopsy เพอ
confirm diagnosis และใหยาใหตรงกบเชอโรค การตดเนอตายไดทนเวลา การเลอกใช topical dressing และ
systemic antimicrobial ทเหมาะสม จะสามารถรกษาชวตของผปวยไวได
ผปวยทมแผลไฟไหมทผวหนงจะมโอกาสเกด pulmonary infection ไดงายขนแมจะไมม
lung injury from smoke inhalation กตาม เนองจาก skin injury จะท าใหมการเพมขนของ interstitial fluid
ในปอด ซงปอดเองกมความเสยงทจะสมผสเชอโรคทอยในเสนเลอด และ respiratory tree อยแลว ดงนนจง
ควรท า CXR เปนระยะๆเพอดการเปลยนแปลง หากมการเปลยนแปลงของ CXR รวมกบการมเสมหะขน
ปรมาณมาก อาจตองรบรกษาโดยการให board spectrum antibiotic ไปกอน แลวคอยเปลยนตามผลเพาะเชอ
ในภายหลงและอาจตองท า pulmonary toilet รวมดวย อาจมความจ าเปนทตองใช mechanical ventilation
support ในผปวย burn อยเสมอ ๆ และควรใช low - pressure balloons endotracheal tube เพอลดความเสยง
ในการเกด tracheal erosion and life - threatening trachea - innominate artery fistula บางรายหากดแลววา
ตองใสทอชวยหายใจอยนาน ควรพจารณาท า tracheostomy ไปเลย
การตดเชอผานทาง venous access, central lines หรอ catheter ตาง ๆ กพบมากในผปวย burn
ใหสงสยเมอพบมไขสง, leukocytosis หรอ thrombocytopenia หรอพบเชอจาก blood culture ควรรบใหการรกษา
และเปลยนสาย catheter รวมทงเปลยนทแทงเสนใหมดวย
จะเหนไดวาหากยงไมสามารถปดแผลผปวยไดทงหมด กเสยงตอการตดเชออยตลอดเวลา
ถา burn area กวางและม donor for skin graft เหลออยนอย โอกาสทจะรอดชวตจากการตดเชอกนอยไปดวย
ดงนน early debridement and skin coverage จงเปนทางเดยวทจะท าใหผปวยรอดชวตจากการตดเชอทรนแรงได
Burn wound surveillance
การดแผลทกวนจะท าใหทราบการเปลยนแปลงและท าให detect เรอง wound infection
ไดเรวขน การเปลยนแปลงของแผลจากการตดเชอมกจะเกดในวนท 3 - 5 (รปท 31) และถาหากสงสยกควรท า
wound biosy เพอตรวจหาการตดเชอ รวมกบ gram stain และ culture ไปเลย หากม burn wound sepsis
53
มกจะเกดการเปลยนแปลงของส, กลน รวมทงมการเพมปรมาณของ exudate ดวย ในกรณของ fungal infection
มกจะพบ spreading dark discoloration หากพบม burn wound infection การรกษาคอ Surgical debridement
รปท 31 Local signs of burn wound infection ( Herndon et al.Total Burn Care,2007,chap12)
Sepsis in the burn patient
ม cardinal signs of burn wound sepsis ทง Gram - negative และ Gram - positive ดงรปท 32
รปท 32 Additional Cardinal signs of burn wound sepsis (Herndon et al.Total Burn Care,2007,chap12)
54
หากจะวนจฉยวาม sepsis ควรมอาการและการแสดงอยางนอย 5 ขอตาม criteriaนคอ
- tachypnea (>40 breaths/min in adults) - paralytic ileus
- hyper- or hypothermia (temperature <36.5° > 38.5°C)
- altered mental status
- thrombocytopenia (<50 000 platelets/mm2)
- leukopenia or cytosis (<3.5 > 15.0 cells/mm3)
- acidosis or hyperglycemia
นอกจากเรอง burn wound infectionแลว infection ใน burnsยงมอกหลายสาเหต ดงนนหาก
พบลกษณะของ sepsis จงควรพยายามหาใหไดวาเกดจากสาเหตใด โดยทพบบอยมดงน
- burn wound biopsy with >105 organisms/g of tissue and/or histologic evidence
of viable tissue invasion
- positive blood culture
- urinary tract infection with >105 organisms/ml of urine
- pulmonary infection
การรกษาภาวะ sepsis กคอการใหยาและก าจดตนเหตของปญหา การใหยาในตอนแรก
กใชตามเชอทพบบอยในบรเวณนน ๆ และหลงจากทราบชนดเชอทกอเหตแลว กใหยาทเฉพาะเจาะจงตามเชอ
เพอลดปญหาการดอยาได นอกจากเชอ bacteriaแลว Burn infectionsยงอาจเกดจากเชออน ๆไดเชนเชอรา
Candida เชอไวรสกลม CMV, Chickenpox (varicella-zoster) infection แมกระทง parasites กพบไดเชนกน
นอกจากนยงมการตดเชอในอวยวะตางๆทพบบอยไดเชน chondritis ของใบหและ
กระดกออนตาง ๆ , ophthalmic infection, suppurative thrombophebitis, suppuratve sinusitis, subacute
bacterial endocarditis, necrotizing enterocolitis, musculoskeletal infection เปนตน
Gastrointestinal ulcers
Stress ulcer เรยกอกชอวา Curling’s ulcer เกดจาก mucosal ischemia จาก burn injury จะ
พบมากโดยเฉพาะในผปวยท burn > 40% แผลสามารถเกดขนไดเรวภายใน 12 ชวโมงหลงการบาดเจบ การทแพทย
ตระหนกและพรอมใหการรกษาไมวาจะดวยการใหยาลดการหลงของกรดชนดตาง ๆ (histamine receptor
blockers, sucralfate, protein pump inhibitors) รวมไปถงการใหทานอาหารแตเนน ๆ (early enteral feedind)
55
กจะสามารถลดปญหาเหลานไดและลดภาวะ acalculous cholecystitis ไดดวย การใหยาลดกรดจะใหเฉพาะ
ในผปวยทไมสามารถให oral diet หรอ enteral feeding หรอมประวตโรคกระเพาะ หากทานไดตามปกต
ไมจ าเปนตองใหยา
Late effects of burn injury
Heterotopic Ossification
เกดจากการสะสมของ calcium ตาม soft tissue รอบ ๆ joint ท าใหการเคลอนไหวของขอจ ากด
บางครงอาจมการแตกของผวหนงรวมดวย พบบอยบรเวณขอศอกและขอไหลและมกพบชวง 1-3 เดอน
หลงการบาดเจบ อาการแสดงมาดวยอาการเจบ และขยบขอไดนอยลง X-ray จะพบม calciumใน soft tissue
รกษาโดยการผาตดออก อาจเลอกการฉายแสงในกรณทม ectopic bone formation
Hypertrophic scar
Hypertrophic scar (HTS) นบเปนปญหาทท าใหเกดความทกขทรมานกบผปวยปญหาหนง
(รปท 33) นอกจากเรองความสวยงามแลวแผลเปนนนนจะมอาการคนและเจบ HTS เกดจากการปลอยให
แผลลกหายเองโดยไมท า skin replacement ภายใน 3 สปดาห มการรกษา HTS หลายอยางเชนการใส pressure
garment ทบลงไปทแผลเปนนนเพอชวยลดอาการคนและเจบได การใช silicone เพอปองกนการเกดแผลเปนกใชได
แตกรณแผลขนาดใหญอาจจะไมคอยไดผล สวน steroid injection สามารถใชฉดได แตใชไดในปรมาณ ทจ ากด
ซงสวนมาก burn HTS กมกมขนาดใหญ ยาทให จงไมเพยงพอ ดงนนการลดโอกาสการเกด HTS ดวยการ
early skin grafting จงนาจะเปนวธการทดทสด
รปท 33 Burn HTS และ scar contracture ของมอขวา
56
Marjolin’s Ulcer
Marjolin’s ulcer คอ lesion ทเกดจากการม malignant degeneration ของ chronic wound
หรอแผลทใชเวลาหลายเดอนหรอหลายปในการหาย มกเกดบรเวณแผลทไมไดท า skin grafting tumor
ชนดนจะ aggressive และอาจม node metastasis ได ดงนนหากพบวามแผลหรอ lesionใด ๆ เกดบนแผล Burn
ทเคยหายแลว ควรท า biopsy เพอตรวจหามะเรงชนดน (มกจะพบเปน squamous cell carcinoma เปนสวนใหญ)
รป 34 Marjolin’s Ulcer บรเวณ Rt popliteal fossa
Post surgical healing issues and Rehabilitation
Rehabilitation มบทบาทควรตงแตแรกรบ เรมจากการท า splinting เพอลดอาการบวม
และลดปวด จากนนกจะตองมเรองของ functional range of motion exercise รวมไปถง scar modulation
มอเปนอวยวะทตองใหความส าคญอยางมาก ตองsplint ใหดและ exercise ในเวลาทเหมาะสม นอกจากน
บรเวณ axilla , neck , antecubital areas กควรระวง scar contracture ทอาจท าใหเกด functional deformity
ซงตองมาท า reconstruction ในภายหลงดวย
ในระหวางขบวนการการหายของแผลจะมปญหาเหลานเกดขนไดเสมอนนคอ Shearing
blisters , Itching , Chondritis , Contractures / Adhesions , Hypertrophic scarring ,Webbing (scar tissue ทยดตดระหวาง
นวหรอขอพบ) เพอการลดปญหาเหลาน การปองกนจงดทสด โดยอาศยหลกการของ Therapist's Role
ในการดแลผปวย burn โดยเฉพาะ extensive burn ทผปวยไมสามารถดแลตวเองได มหลกการดงน
57
- Splinting – หลงการท า skin grafting ตองใส splint ใหถกทาและเหมาะสมของแตละต าแหนง
เพอปองกน deformity และเพอ stretching soft tissue
- Pressure Garments – เพอกดให hypertrophic areas แบนลง ไมวาจะเปนบรเวณแผลทหายแลวหรอ
donor site ของ skin graft ดงรปท 36
- Exercise Regimens
- Positioning – การจดทาทเหมาะสมเปนหวใจส าคญอนหนงในการปองกนการยดตดผดทาและปญหาอน
ทจะตามมา มขอควรปฏบตดงน (โดยเฉพาะชวงทผปวยยงไมสามารถดแลตวเองหรอ excercise เองได)
1. Head / Scalp – ตองระวง occipital decubitus ulcer ควรหมนพลกศรษะผปวยเสมอ
เพอเปนการกระจายแรงกดตามหลกการของการดแลแผลกดทบทวไป
2. Ears - chondritis เกดจาก pressure necrosis ดงนนตรงบรเวณหไมควรมหมอนหรอผา
มากดทบ แนะน าวาไมควรใชหมอนรองศรษะในผปวย extensive burn
3. Neck - ทพบเปนปญหาอยางมากคอ flexion deformity การใชหมอนหนนศรษะจะท าให
คออยในทา flexion ดงนนจงไมควรใชหมอนหนนศรษะเชนกน
4. Shoulders / Axilla - adduction contracture และ banding เปนปญหาทแกไขไดยากมาก
การจดทาโดยใหแขนกางออก 90 องศา (ชวงรกแร) และใหแขนอยบนขางเตยงจะชวยลด
ปญหานได
5. Elbows – จะพบ elbow flexion contracture, loss of supination, ulnar nerve compression
และ heterotopic ossification ไดบอย ควรจดทาใหอยใน extension and supination ไว
6. Wrists – พบม flexion contracture ดงนนควร support wrists in neutral โดยใช splints หรอ
หมอนกได
7. Hands – พบ edema, claw hand deformity, decreased first web space ควรจะ elevation,
resting hand splints, dynamic flexion or extension splints, thumb splints ตามความ
เหมาะสมกบชวงเวลาและconditionของผปวย
8. Hips – พบปญหา flexion contracture ปองกนโดยจดทานอนราบ flat ใช trochanter rolls
เพอปองกน external rotation
9. Knees - พบปญหา flexion contracture, peroneal nerve palsy ดงนนควร elevation,
หลกเลยงการพนแผลทแนนจนเกนไป
10. Ankles -กอาจพบ plantar flexion contracture ได ควรใส foot splints เพอปองกนปญหาน
58
รปท 35 webbing บรเวณขอศอก ในผปวยทรกษาแผลเองทบานและไมจดทาใหเหมาะสม
รปท 36 pressure garment แบบตาง ๆ ทตดเองใน Burn Unit โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม
59
Electrical injury
Electrical injury เปนการบาดเจบทกอใหเกดอนตรายและความเสยหายและตอผปวย
อยางมากชนดหนง โดยสวนใหญการบาดเจบชนดนจะท าใหเกดอนตรายตอทงผวหนงและเนอเยอในสวน
ลกเชน กลามเนอและกระดกรวมดวย และบอยครงทการรกษาจะจบลงดวยการ Amputation อบตการณใน
การเกด กมกเกดกบชางไฟฟา คนงานกอสราง ซงเปนกลมผชายวยท างาน ใน Electrical burn มกจะพบ
late manifestation ไดมากกวา Thermal burnโดยทวไปดวย
Pathophysiology
ความรนแรงของ electrical injury ขนกบปรมาณของ voltage , current (amperage) ,
ชนดของกระแสไฟฟา (alternating or direct), path of current flow, duration of contact และ resistance
ของจดทสมผสกบกระแสไฟฟา ตามหลกของ Ohm’s Law : Current (I) = Voltage (E) / Resistance (R)
Electrical burns แบงเปน low - voltage injury (<1000 volts) และ high-voltage injury
(>1000 volts) โดยทวไปถาเปน Low voltage burns กจะเกดความเสยหายบรเวณจดทสมผสไมลกนก แตหากเปน
high voltage การบาดเจบจะลกลงไปถงชนกลามเนอขางใตได เทยบเทากบ crush injury เลยทเดยว
ไฟฟากระแสสลบจะท าใหเกด tetanic muscle contraction ซงอาจท าใหผปวยกระเดนออกจาก
ทเกดเหตหรออาจตดอยกบ electrical source นนนานขนไปอก ซงจะเกดความเสยหายอยางรนแรงมาก จนหมดสต
หรอเสยชวตไดทนท สวนแรงตานทานหรอ Resistance at the point of contact กแตกตางกนไป หากอวยวะ
ทสมผสกระแสไฟฟาเชนมอหรอเทาทเปยก จะมแรงตานทานนอยมาก นนแปลวา current กจะสงมากขน
ตาม Ohm’s Law (ตรงขามกบผวทแหงหนา)
Burn จากกระแสไฟฟาจะกอใหเกดความเสยหายตอผปวยไดจากสามทางคอ
1. True current flow คอจากกระแสฟาเขารางกายโดยตรงดงทกลาวขางตน
2. Arc injury คอกระแสไฟฟามาจาก source ผานวตถใดกตามแลวผานเขารางกายอกท
เชน ชางไฟฟาถอโลหะไปใกลกบไฟแรงสงจงเกด electricity arc ทอณหภมสงถง
4000°C เขาสรางกาย (เรยกวา flash injuryกได) คอไมใชการ injury จากกระแสไฟฟา
โดยตรง
3. Flame injury คอเปลวไฟทเกดจากการลกไหมของเสอผาหรอวตถบรเวณทเกดเหต
60
กระแสไฟฟาเมอผานเขารางกายจะเกดความรอน ซงความรอนจะมากนอยแคไหนใหแปล
ไปตามกฎของ Joule โดย Power หรอ Heat (J-Joule) = I2 (Current) x R (Resistance)
Tissue resistance เรยงจากต าสดไปหาสงสดดงน nerve, blood vessels, muscle, skin,
tendon, fat และมากสดคอ bone ดงนนเมอมกระแสไฟฟา (Current) เขารางกาย bone ซงม resistance มากทสด
จงเปนจดทรอนทสด สงผลใหกลามเนอทอยรอบกระดกทรอนไดรบบาดเจบอยางมาก และม macro - micro
vascular injury ทเปนแบบ irreversibleดวย
Acute care
การรกษา electrical injury ใชหลกการของการรกษา Thermal injury ทวไป แตจะมจะม
ประเดนทเพมเตมดงน
Electrocardiographic monitoring
ventricular fibrillation เปนสาเหตการเสยชวตในทเกดเหตทพบบอยทสด สวน new -onset
atrial fibrillation เปนชนดของ arrhythmia ทพบบอยทสดหากผปวยรอดชวตมาจนถง รพ. ซงการรกษา
กเหมอน arrhythmia ทวไป มการศกษาพบวาหากไมพบความผดปกตของ ECG คา creatine kinase (CK)
และ MB creatine kinase (MB-CK) levels เปน poor indicators of myocardial injury เพราะใน musculoskeletal
injury คาพวกนกขนไดเชนกน ควร monitor ECG ในขณะน าสงโรงพยาบาลและท ER หากไมพบความ
ผดปกตอาจจะไมตอง monitor ตอกได โดย indication ส าหรบ cardiac monitoringมดงน
- Documented cardiac arrest
- Cardiac arrhythmia on transport or in ER
- Abnormal EKG in ER (other than sinus brady - or tachycardia)
- Burn size or patient age would require monitoring.
Myoglobinuria
การทพบวาปสสาวะมสเขมหรอชมพในผปวย electrical injuryนนเปนสงทแสดงถงวาม
muscle damageเกดขน ซงจะน าไปสการเกด acute renal failure ดงนนจงควรก าจดสงนออกไปใหเรวทสด
โดยมแนวทางในการวนจฉยและรกษาตามรปท 37
61
รปท 37 แนวทางการวนจฉยและรกษาภาวะ Pigmented urine (Herndon et al.Total Burn Care,2007,chap39)
การรกษาท าไดโดยให Mannitol (25g) 2 ampules IV push ตามดวย sodium bicarbonate
2 ampules IV push และปรบ rate ของ LRS ขนและใหจนกวาปสสาวะจะใสหรอไมมสเขม ควรก าหนดใหม
urine output 1-2 ml / kg/hr หรอมากกวานน (มากกวาใน thermal burnทวไป) หลกการของการรกษากเพอกอใหเกด
rapid osmotic diuresis และ alkalanization เพอไมใหเกดการตกตะกอนท renal tubules จนเกด ARF ได
Resuscitation
Electrical injury กอใหเกด hidden injury คอมการบาดเจบในสวนทมองไมเหนจากภายนอก
ท าใหสงผลตอการค านวณสารน าโดยใช resuscitation formula ตาง ๆ มาก ดงททราบแลววาการประเมน
ความเพยงพอของการใหสารน าใชปรมาณของ urine output ดงนนในการ resuscitation ในelectrical injury
จงตองก าหนดให urine output ไมต ากวา 30-50 ml/hr หรอจะใช 1-2 ml/kg/hr กได
Traumatic injuries
ประมาณ 15% ของ ผปวย electrical burn จะม associated traumatic Injuries รวมดวย โดยสวนใหญ
เกดจากตกจากทสง หรอเกดจาก tetanic muscle contraction จนเกดการหกของกระดก หรอเกด compression
fracture การซกประวตและตรวจรางกายอยางละเอยดจงเปนสงทจ าเปนมากในการหา hidden injuries เหลาน
62
Compartment syndrome
ผปวย high-voltage electrical injuries ของ extremities มความเสยงในการเกด compartment
syndrome ใน 48ชวโมงแรกมากเนองจากมการท าลายกลามเนอท าใหเกดการบวมและเพมความดนใน fascia
ซงจะกดการไหลเวยนของเลอดได ดงทเคยไดกลาวไปเรองของ compartment syndrome and fasciotomy
แลววา Absent pulse ถอเปน late signในการวนจฉยภาวะ compartment syndrome in electrical injury
ผรกษาควร detect ภาวะนไดตงแตอาการ paresthesia แลว การตระหนกและการเฝาระวง ไมละเลยและตรวจ
รางกายอยางตอเนอง จะท าใหไมเกดการลาชาของการรกษา การรกษาทไมทนทวงทน ามาสการ amputation ซง
สงผลเสยตอคณภาพชวตของผปวยอยางมาก
Wound care
การรกษาแผลแทบไมมความตางกบ thermal injuryโดยทวไปเลย สามารถ ใช SDZ ท าแผล
วนละสองครงเพอ local control of infection แตจดทตางคอเรองของ second look operation ใน electrical injury
มการท าลายกระดกและกลามเนอมาก การผาตดเอาเนอตายออกในชวง 2 - 3 วนแรกอาจจะไมพยงพอและ
บอกไมไดวากลามเนอสวนไหนเปน non - viable tissue บอยครงจงจ าเปนตองน าเขามาผาตดเพอ re - evaluation
ในอก 2 - 3 วนถดไปเรอย ๆ จนกวาจะก าจดกลามเนอทตายไปจนหมด
Problem areas
Contact point บางจดเปนจดทตองไดรบการรกษาแบบเฉพาะและมกถกหลงลมจากการ
ตรวจรางกาย เชนบรเวณหนงศรษะ แผลทเปน full thickness burn จะไมเจบประกอบกบมเสนผมปกคลมท าให
ถกละเลยในการตรวจรางกายได การรกษาแผลบรเวณหนงศรษะนมกตองไดรบการผาตดและใช flap coverage
contact point บรเวณ chest wall กอาจจะท าใหม exposed bone and cartilage ซงจ าเปนตองใช flap coverage
ดวยเชนกน costal chondritis เปนภาวะแทรกซอนทพบบอยทสดใน deep chest wall burns ซงเปนสาเหตให
เกด long term morbidity กบผปวยอยางมาก
หากพบมแผล electrical injury บรเวณ abdominal wall ใหตระหนกไวเสมอวาอาจม internal
organ injury ซงท าใหเกด late ischemic necrosis ได ควรท าการประเมนและตรวจรางกายทางหนาทอง
เปนระยะ ๆ รวมทงสงเกต feeding tolerance อยตลอดดวย ซงถาพบม bowel ischemia หรอ perforation
กตองท าการรกษาโดยการผาตด Explore laparotomy
63
Low-voltage Burn
Low - voltage direct current จะท าใหเกดทง direct injury จากกระแสไฟเอง และ thermal injuries
จากความรอนทเกดจากการ contact ของผวหนงกบแหวน ก าไลหรอ นาฬกาทผปวยสวมใส ซงกอใหเกด
deep circumferential thermal burn ได การรกษามแนวทางเหมอนการรกษา thermal injury ทวไป สวน Low - voltage
alternating current injury นนมกกอใหเกดการท าลายเฉพาะบรเวณทสมผส แตการสมผส ทนานกอาจท าใหม
deep tissue injury ไดเชนกน ซงการรกษากท าไดโดย excision and skin coverage
Burn ใน oral cavity พบมากในเดกเลกทน าสายไฟมาเคยวเลน มกท าใหเกดแผลทบรเวณมมปาก
การใหการรกษาสามารถรกษาแบบผปวยนอกได แตใหระวง serious complication คอ bleeding from labial artery
ซงมกจะเกดในวนท 10 - 14 หลงอบตเหต
Lightning injury
ฟาผาจะกอใหเกดกระแสไฟฟานบลาน volts และพบวาม spectrum of burn injury แตกตางกนไป
ตงแตมแผลทผวหนงเลกนอยจนถงเสยชวตในทเกดเหต พบ Major cutaneous burn จากกระแสไฟโดยตรงไมมาก
แตอาจเกด burn ไดจากมการลกไหมของสงของตางๆทอยในทเกดเหตและเกดเปน flash/flame - type injury
ม 2 pathognomonic cutaneous sign of a lightning strike คอ Lichtenberg figure ซงมลกษณะเปน dendritic,
arborescent or fern-like branching erythematous pattern บนผวหนง (รปท 38) ซงจะเกดภายในชวโมงแรก
หลง injury และหายไปอยางรวดเรว คลาย wheal and flare reaction สวนอก sign คอ Full-thickness isolated
burns on the tips of the toes
รปท 38 Lichtenberg figure ใน Lightning injury (รปจาก http:www.iflscience.com)
64
ฟาผาท าใหเกด respiratory and cardiac standstill ไดซงหาก CPRไดทนกมโอกาสรอดชวต
ทหอาจพบ ruptured tympanic membranes (most common) ไปจนถง middle and inner ear destruction นอกจากน
อาจพบ Neurological complications เชน unconsciousness, seizures, paresthesias และ paralysis ซงเกดขน
ไดบอยและสามารถเกดไดในชวง 1 สปดาหหลงไดรบบาดเจบ
Complication
Early complications of electrical injury ประกอบไปดวย renal , septic, cardiac, neurological,
and ocular manifestations. Renal failure and sepsis ปองกนไดโดยการใหการ resuscitation อยางพยงพอ
และรบก าจด necrotic tissue ทงไปใหเรวทสด cardiac damage มกจะพบและไดรบการรกษาตงแตแรกรบอยแลว
สวน Neurological deficits อาจพบตงแตแรกรบหรอหลงเกดเหตเปนสปดาหกได จงควรตดตามอาการ
ผปวยเปนระยะๆ Cataract formation กเกดไดประมาณ 5-20% ในผปวย electrical injury ซงถอวาพบบอย
พบวา lag time กอนทจะเกดอาการของ cataract มตงแต 3 weeks - 11 years หลง injury
Neurological complications กสามารถพบไดทงแบบ early or late (occurring up to 2 years
after injury) Neuromuscular defects พบไดตงแต paresis, paralysis, Guillain - Barré syndrome, transverse
myelitis or amyotrophic lateral sclerosis นอกจากนยงพบกลม Sympathetic overactivity ทท าใหเกดการ
เปลยนแปลงของ bowel habits, urinaryและ sexual function ไดดวย การตรวจรางกายแบบ full neurological
examination ตงแตแรกรบและตอเนองไปเรอยๆจงส าคญมาก เพอการวนจฉยทไมลาชาและรกษาไดทนทวงท
ในกลมของ musculoskeletal พบม Heterotopic ossification เกดขนไดโดยเฉพาะบรเวณ amputation sites
การรกษาท าไดโดยการผาตด จะเหนไดวาแม Electrical injury จะพบไดเพยง 3% ของ Burns ทงหมด แตม
สวนเกยวของกบอวยวะตาง ๆ มากมายและตองการการดแลจากหลายแผนก การดแลผปวย electrical injury
จงตองอาศย team approach เพอผลการรกษาทดทสด
65
Chemical Injury ปจจบนมการใชสารเคมอยางมากทงในบานเรอนและในอตสาหกรรม อบตเหตจากการใชสารเคม
จงมไดเสมอ แมวาอบตการณของการเกด chemical injury จะมเพยงแค 3% ของ burns ทงหมด แตพบวา 30%
ของ burn death เกดจาก chemical burn ดงนนจงเปนเรองทควรรเพอจะไดดแลผปวยอยางถกตองเหมาะสม
Pathophysiology
แผลจาก burn ไมวาจะเปนจาก thermal หรอ chemical burn จะท าใหเกด denaturation of proteins
เหมอนกน แตใน chemical injury มโอกาสทจะเกด systemic absorption และเกด metabolic toxicity ได
Severity of a chemical burn injury ขนกบหลาย factor ดงน
- strength (concentration)
- quantity of burning agent
- manner and duration of skin contact (progression)
- penetration
- mechanism of action
สารเคมเมอถกผวหนงหรอรางกายแลวจะเกดปฏกรยาไดตางๆกนอยางใดอยางหนง โดยม
ทงหมด 6 actions ดงน
- Reduction : ไดแกสารจ าพวก hydrochloric acid, nitric acid and alkyl mercuric agents
- Oxidation:ไดแก sodium hypochlorite (Clorox, Dakin’s solution), potassium
permanganate ,chromic acid.
- Corrosive agents:ไดแก phenols and cresols, white phosphorus, dichromate salts,
sodium metals ซงจะท าใหเกด eschar formation หรออาจแคแผลตนๆได
- Protoplasmic poisons: ไดแกสารจ าพวก alkaloidal acids, acetic acid, formic acid,
oxalic และ hydrofluoric acid.
- Vesicants: ท าใหเกด anoxic necrosis บรเวณจดสมผส เชนสารกลม cantharides
(Spanish Fly), dimethyl sulfoxide (DMSO), mustard gas
- Desiccants: ท าใหเกด dehydrating tissues ไดแกสารพวก sulfuric and muriatic
(concentrated hydrochloric) acid
66
แมจะมความตางใน action ในแตละชนดของสารเคม แตแผลกมกไมตางกนจนบางครง
แทบไมมความจ าเปนตองแยกหรอทราบวาเกดจากสารชนดใด แตอยางไรกตามมรายละเอยดของสารบางตว
ทผรกษาควรทราบเนองจากมความเฉพาะตว และเพอการดแลทเหมาะสม
General principles of management
หลกการส าคญทสดในการชวยเหลอผปวยเบองตนคอตองถอดเสอผาออกใหหมด
โดยเฉพาะชนทสมผสกบสารเคม แลวลางดวยน าจ านวนมาก (copious irrigation) ไมมปรมาณทแนนอน
ทบอกไดวาปรมาณน าแคไหนถงจะเพยงพอ มค าแนะน าวาใหลางเปนเวลา 30 นาทถง 2 ชวโมง และหามน า
ผปวยลงไปแชในถงหรออางทไมระบายน า ตองลางใหน าผานและระบายทงทนท และขอหามทส าคญคอ
หามใช neutralizing agents นนคอหามใชกรดมาลางแผลทโดนดาง หรอใชดางลางกรดออก เพราะพบวา
การทใชสารสองตวนมา neutralize กนจะเกดความรอนขนสงมาก ซงจะยงท าลาย issue มากขนไปอก และ
บอยครงทแพทยไมสามารถบอกไดชดจนวาแผลนเกดจากสารชนดไหน การ neutralize จงเปนขอหามอยางยง
และไมมอะไรดเทา plain water irrigation อกแลว
นอกจากการรกษาตามหลกของ ABCs เหมอนผปวย trauma ทวไปแลว กไมม resuscitation
formula ทเฉพาะเจาะจงกบ chemical injury ใหรกษาตามหลกการของ thermal burn ทวไป คอให IV fluid
จนม urine ออกในปรมาณทเหมาะสม เพอใหแนใจวาม end - organ perfusion ทเพยงพอ และเนองจากม
systemic absorbtion จงควร monitor เรองของ pH และ electrolyte จนกวาจะอยในเกณฑปกต ควรระวงเรอง
hypothermia ดวยเพราะการ irrigation ดวยน าทไมอนหรออณหภมปกตนนจะท าใหเกด evaporative cooling
losses คอนขางมาก หลงจากลางเสรจแลวกควร keep warm ใหผปวยดวย
Principles of wound care ใน chemical burns นนเหมอนกบใน thermal burnโดยทวไป
การท า Early excision and grafting กยงเปนสงทเหมาะสมและ Topical antimicrobial agent ตาง ๆ กใชได
โดยเฉพาะใน partial thickness injury
Specific agents
Hydrofluoric acid
Hydrofluoric acid (HF) เปนสารจ าพวก cleaning agents ทใชในอตสาหกรรม และมในผลตภณฑ
ท าความสะอาดในบานเรอน เชน น ายาลางทอตน เปนตน Hydrofluoric acid injury อาจท าใหถงแกชวตเพราะ
มฤทธทง coagulation necrosis และ metabolic poison Fluoride ion จะมผลตอ Na-KATPase เกด electrolyte shifts
ท nerve ending ซงจะท าใหรสกเจบปวดอยางมาก และทส าคญ fluoride ion มผลตอ calcium และ magnesium
67
ท าใหเกดภาวะ hypocalcemia และ hypomagnesemia อยางมาก ดงนนหากทราบประวตวาผปวยไดรบ
บาดเจบจากสารเคมน จงควรตรวจหาระดบ Ca,Mg และ monotor ECG ซงอาจจะพบม QT-prolong ได
หากม electrolyte imbalanceมาก ๆ การก าจด metabolic toxicityของ floride ion ท าไดโดย hemodialysis
แนวทางการรกษากเพอ neutralized fluoride ion และปองกน systemic toxicity ท าไดโดย
ใชวธดงตอไปน
1. Topical calcium gluconate gel ซงท ามาจาก 2.5% calcium gluconate 3.5 g ผสมกบ
water-soluble lubricant5 oz ทาแผล 4-6 ครงตอวนเปนเวลา 3-4วน
2. Calcium gluconate injections (10% calcium gluconate0.5 cc/cm2 of burn area) ฉดไป
บรเวณใตแผล หากมแผลทมอหลงจากท injection แลว บางครงอาจตองท า Palmar
fasciotomy ดวย (หามใช calcium chloride เพราะจะเกดtissue injuryอยางมาก)
3. Intra-arterial injections of dilute calcium salts (10 cc of 10% calcium gluconate or
calcium chloride in 40 cc of 5% dextrose) โดยฉดเขาไปใน radial artery ทเลยง
บรเวณแผลและฉดไปจนกวาผปวยจะรสกหายเจบ การรกษาโดยวธนไมเปนทยอมรบ
มากนกเพราะมความเสยงในเรองของ peripheral arterial cannulation และอาจ
กอใหเกด distal ischemiaทรนแรงได
4. หากเกด injury ทดวงตา ใหใชวธลางใหมากทสด หามใช calcium chloride ลางเดดขาด
เพราะจะมโอกาสเกด corneal ulceration มากขน แตสามารถ irrigate ดวย 1% calcium
gluconate ทก 2–3 hours ซงจะหายไดภายใน 4 - 5 วน
5. หากม Pulmonary reaction จากการสดดมสารน ซงสารจะอยไดถง 3 สปดาห ใหใช
calcium gluconate neubulization โดยอาจใชรวมกบintermittent positive pressure
breathing device
Chromic acid
พบในสารท าความสะอาดโลหะตางๆ นอกจากการใช Water lavage แลวสารนม antidote
โดยใหลางดวย dilute solution of sodium hyposulfite ตามดวย phosphate solution หรออาจใช Dimercaprol
4 mg/kg IM ทก 4 hours เปนเวลา 2 วนและตามดวย ขนาด 2–4 mg/kg/day เปนเวลา 7 วนเพอรกษา
systemic effects.
68
Dichromate salts
เปนสารกลม corrosive substance ทท าใหเกด systemic toxicity คลายกบของ chromic acid.
การรกษานอกจาก lavage ดวยน าหรอ NSS ปรมาณมากแลว ยงม specifi c treatment คอ การ lavage ดวย
2% hyposulfite solution หรอ buffer of 7% potassium dihydrogen phosphate และ 18% disodium hydrogen
phosphate.
นอกเหนอจากนแลวแทบไมมการรกษาทเฉพาะเจาะจงอยางอน Copious irrigation ดวยน า
หรอ NSS ปรมาณมาก หรอ brushing หากเปนสารเคมทเปนผงหรอละออง กยงเปน primary treatment ทส าคญทสด
ตามมาดวยการดแลแผลซงสวนมากกจะเปน third degree burn ซงการรกษาทเหมาะสมกคอการท า Early
excision and skin coverage
69
Emergency in Pediatric Burns
Burn injury ในเดกสงผลตอทงภาวะรางกายและจตใจ การดแลผปวยเดก Burn มความแตกตาง
กบผใหญคอนขางมาก ทเหนไดชดกคอพนทผวของรางกายและลกษณะทางกายภาพทแตกตางจากผใหญ
ซงท าใหผดแลจะตองมเทคนคในการดแลและขอควรระวงตางๆเปนพเศษ ทงนในเอกสารฉบบนจะกลาว
เนนจดทมความแตกตางกบการรกษาในผใหญ หากมจดทไมไดกลาวถงกใหใชเกณฑทใชดแลในผใหญไปเลย
Initial evaluation
หากพบผปวยถกไฟไหมน ารอนลวก ควรน าผปวยออกจากจดเกดเหตทนท ท าการถอดเสอผา
และเครองประดบออกใหหมดเพอปองกนความรอนจากอปกรณเหลานน ไมแนะน าใหใชน าแขงประคบแผล
เพอลดความรอน เพราะจะท าใหเกดภาวะ hypothermia ได หลงจากถอดเสอผาแลวควรใชผาหมสะอาดปกคลม
และน าสงโรงพยาบาลทใกลทสด ในกรณของการบาดเจบจากกรดดาง – สารเคม ควรใชน าสะอาดลางอยางนอย
30 นาทในระหวางน าสง
ทหองฉกเฉน ผปวย Bum ควรไดรบการรกษาแบบผปวยอบตเหตทวไปกอน กลาวคอ
ตองรกษา life-threatening injuryเปนอนดบแรก Airway managementควรให 100% Oxygen และ Monitor
pulse oximetry สวน Arterial blood gas หรอ Carboxyhemoglobin นนใหพจารณาเปนราย ๆ ไป หากตรวจพบ
Wheezing, tachypnea, stridor, hoarseness เปนลกษณะบงชวานาจะม inhalation injury ควรพจารณาใส
ET tube อยางเรงดวน
ในกรณทม Full thickness circumferential chest bum อาจท าใหไมสามารถ ventilate
ไดเตมท สงผลตอ saturation ควรท า chest escharotomy การวด Cuff BP อาจท าไดยากหากมแผลไฟไหม
บรเวณแขนขา อาจจ าเปนตองใช Arterial line ในการ monitor BP โดยเฉพาะในกรณทตอง transfer ไกล ๆ
NG tube ควรพจารณาใสในภาวะ Major Burn ทกรายเพอลด gastric distension หรอ ileus
Foley catheterization ตองใสเพอด urine output ซงถอเปนตวบงชวดความเพยงพอของ Fluid ทให
Burn CenterReferal Criteria ( American Burn Association): as adult burn
Pathophysiology of Burn Shock : as adult burn
70
Extent of burn and Resuscitation
การ Resuscitation ในเดกแตกตางกบผใหญมาก เนองจากมความตางกนทาง Physiology
และ Anatomy อยางชดเจน ในการ Resuscitation ของเดกนนตองรวดเรวและระมดระวงเปนอยางมาก เปนททราบทวไป
วาหากม Serious Burn เกดขนจะเกด systemic capillary leak ซงเพมขนตาม burn size และภายใน 18 – 24 ชวโมง
capillary ถงจะกลบสสภาวะปกต Intravenous access จงเปนเรองทควรท าอยางรวดเรว การเรม resuscitation
ทชาเกนไปจะยงท าใหผลของการรกษาแยลง เพราะการให IV ทชาไปเพยง 30 นาท อาจท าใหเกด Profound shock ได
ควรหาเสนเลอดเพอให IV fluid แมวาจะตองเจาะผาน bum area กตาม หากหาเสน peripheral ไมไดกควรท า
central venous catheterization ไปเลย
ในกรณทเดกอายนอยกวา 6 ขวบ vascular access อาจท าไดยากมาก การให IV ทาง intraosseous
route อาจเปนทางเลอกทงายและไดผล เดกสามารถไดรบ IV มากกวา 100 ml/hr. โดยผานทาง Bone marrow
ท anterior tibial plateau, medial malleolus, anterior iliac crest , distal femur ในการให IV ผานทาง intraosseous
ใหระวงการบาดเจบตอ epiphysis โดยการปกเขมใหตงฉากกบ bone หรอเฉยง 60 องศา ให bevel ของเขม
ขนานไปกบความยาวของกระดก ควรแนใจวาสามารถสอดเขมเขา bone narrow จรง (freely aspirated)
จงจะเรมให IV fluid โดย gravity drip ได รปท 39
รปท 39 Intraosseous line placement in the proximal tibia (a) and distal femur (b).
(Redrawn with permission from Fleisher and Ludwig.60) (Herndon et al.Total Burn Care,2007,chap36)
71
Extent of Burn (Burn Size)
เปนททราบโดยทวไปวา Burn size ในผใหญ ใชหลกการของ Rule of nines แตไมเหมาะสม
ทจะน ามาใชในเดกทอายต ากวา 15 ป ใน infant สดสวนพนทผวบรเวณศรษะจะมากกวา ในขณะทผวหนง
บรเวณแขนขาจะมสดสวนทนอยกวา เมอเทยบกบของผใหญ (รปท40) ในทางปฏบตสามารถใช Rule of Palm
โดยทหนงฝามอผปวยเทากบพนท Burn 1% หรอใช Lund and Browder chart ตามทเคยกลาวถงในบท
กอนหนากได
รปท 40 The ‘rule of nines’ altered for the anthropomorphic differences of infancy and childhood.
Herndon et al.Total Burn Care,2007,chap360
Fluid Resuscitation
โดยมากแลวสตรทใชค านวณสารน าในผใหญจะอาศยน าหนกตวของผปวยในการค านวณ
แตพบวาหากใชน าหนกตวในการค านวณสารน าในเดก จะเกด over หรอ under- resuscitation ได ดงนน
ในเดกจงค านวณสารน าทจะใหโดยการใชพนทผว (body surface area) ซงคดจากสวนสงและน าหนก
โดยอาศย standard nomogram (รปท 41) หรอสตรค านวณกได
Formula for calculating Body Surface Area (BSA)
Dubois Formula: BSA(m2) = ht(cm)0.725 x wt(kg)0.425 x 0.007184
72
รปท 41 Standard nomogram for the determination of body surface area based on height and weight.
Herndon et al.Total Burn Care,2007,chap36)
Resuscitation formulas
มสตรทนยมน ามาใชในการค านวณ IV Fluid ในเดกอย 2 สตรคอ
1. สตรจาก Cincinnati Shriners Burns Hospital ทอางองจาก Parkland formula และเพม
Maintenance Fluid เขาไป
4ml/kg /%TBSA burn + 1500 ml/BSA
ใน 24 ชวโมงแรก โดยครงหนงใหใน 8 ชวโมงแรก และอกครงหนงใหใน 16 ชวโมงถดไป
2. สตรจาก Galveston Shinners Bums Hospital
5,000 ml/m2BSA bum + 2,000 ml/m2BSA
ใน 24 ชวโมงแรกโดยครงหนงใหใน 8 ชวโมงแรก และอกครงหนงใหใน 16 ชวโมงถดไป
73
[2.5 g/dl – current serum albumin (g/dl)] x [wt(kg) x 3]
รปท 42 Pediatric burn resuscitation formulas (Herndon et al.Total Burn Care,2007,chap9)
หลงชวโมงท 24 และจนกวาแผลจะปดใหคดดงน
3,750 ml/m2BSA bum (evaporated fluid) + 1,500 ml/m2BSA (maintenance fluid)
พงระลกไวเสมอวา การค านวณตามสตรนนเพอการเรมใหสารน าเพอทดแทนตามปรมาณทขาดไป
สวนในชวโมงถด ๆ ไปควร tritrate ตามความเหมาะสมโดยดจากปรมาณ urine และการตรวจรางกายอนๆ
Types of fluid
LRS เปนสารน าทควรใชใน 24 ชวโมงแรก เพราะมคา Electrolyte ทใกลเคยงกบทสญเสย
จากแผล bum ในเดกทอายนอยกวา 1 ขวบ ควรให fluid ทม dextrose solution เพอปองกนภาวะ Hypoglycemia
เพราะเดกยงม glycogen storage ทไมเพยงพอ โดยสวนใหญแลวถาให IV fluid ดงขางตน จะให dextrose
ในสวนของ maintenance fluid
Salt poor albumin จะท าใหคง intravascular oncotic pressure ไวเพอลดการเกด tissue
edema Albumin สามารถใหไดชวโมงท 8 หลง bum เพอ keep serum albumin 2.5 g/dl โดยค านวณดงน
โดยให 25% Albumin แบงเปน 3 dose แตพงระวงวาไมควรให FFP หรอ Albumin ใน
early resuscitation เพราะจะไปอยใน interstitial space ท าใหเกด tissue edema ทรนแรงขน
การตรวจตดตาม electrolyte มความจ าเปนมากในผปวยเดก เนองจาก renal medullary
concentrating capacity จะสญเสยไปในระหวางการ resuscitation รวมกบในเดกกลไกนยงพฒนาไมเตมท
ซงมกจะพบ hyponatrania ไดบอยใน 48 ชวโมงแรก นอกจากนยงพบภาวะ hypokalemia,hypocalcemia
และ hypomagnesemia ดวย
74
Assessment of resuscitation
การประเมนวาการ resuscitation เพยงพอหรอไมนนตองอาศยหลายตวชวด ความดนท
ต าลงหรอปรมาณปสสาวะทลดลงถอเปน late manifestation of shock ในเดกจะไมพบclinical sign of
hypovolemiaจนกวาจะเสยน าไป 25% ของcirculating volume และมcardiovascular decompensation แลว
volume status สามารถดไดจาก mental status, pulse pressures, artirial blood gases, distal extremity color,
capillary refill หรอ body temperature
Capillary refill ถอเปน good indicator of volume status ในผปวยเดก bum หากพบวาม
delay capillary refill ถอเปนสญญาณอนตราย ถาเดกมความดนเลอดปกตและ Heart rate ปกต แตม cool
extremities และ delay capillary refill กใหพงระวงไววาจะเกดภาวะ shock ได ในเดกกลมน อาจตองวดดวย
arterial blood pH ด base deficit หรอ lactic acid เพอประเมนภาวะ decreased tissue perfusion
ใน early phase of resuscitation ควรประเมน urine output ทก 15 นาท และใหปรบ IV ใหได
Urine ท 1-2 ml/kg/hr ในเดกทน าหนกนอยกวา30 กโลกรม และ 0.5-1ml/kg/hr ในเดกทน าหนกมากกวานน
หาก urine output นอยกวาทควรจะเปนควรเพม rate การให IV ไมควรใหโดยวธการ bolus หลกเลยงการ
over resuscitation จนเกด volume overload เพราะจะท าใหเกด pulmonary edema, Rt heart failure, abdominal
deep muscle compartment syndromes และ cerebral edema ได
Airway management and Inhalation injury
ในเดกมความเสยงสงทจะเกด airway obstruction เพราะขนาดของ trachea ทเลก หากมการบวม
ขนมาอกเลกนอยจาก burn เองหรอจาก fluid resuscitation กจะเกดการอดตนไดโดยงาย การพจารณาearly
intubation ในผปวยเดกท burn จงเหมาะสมมาก โดยเฉพาะในกรณทตอง transfer ระยะทางไกล
Burn depth: as adult burn
Nutritional Support
Nutritional Support ทเหมาะสมในผปวยเดก Burn คอการให early interval nutrition โดย
ใช high-protein, high-caloric diet เพอทดแทนตอภาวะ hypermetabolism ทเกดขนในผปวย Burn สามารถ
ให Enteral feeding ไดตงแตชวโมงท 1 – 2 หลง burn การให enteral feeding จะ preserve gut mucosal
integrity และท าใหเพม intestinal blood flow และ motilityได นมเปนอาหารทเหมาะทจะใหในผปวยเดก burn
75
แตอาจจะตองเพม Sodium เขาไปดวย เพราะ sodium ในนมอาจมปรมาณไมเพยงพอ การค านวณปรมาณ calorie
ใชอางองจาก burn size และ body surface area มสตรทนยมใชคอ สตรจาก Galveston และ Modofied Curreri
Pain Management
ในเดกสามารถใช Morphine sulfate ทางเสนเลอดได ไมควรฉดเขากลามเพราะจะมปญหา
เรอง drug distribution Fentanyl Oralet กใชไดด เหมาะส าหรบการใหเวลาเปลยนแผล ขนาดยาคอ 10 mcg/kg
Wound Management: as adult
การรกษา pediatric burn injury มรายละเอยดปลกยอยทแตกตางกบผใหญหลายจด
ผรกษาควรท าความเขาใจอยางถองแทเพอผลการรกษาทดทสดและหลกเลยงภาวะแทรกซอนทจะตามมาได
76
Reference
1. National Vital Statistics System. Deaths. Final data for 1997.Centers for Disease Control and
Prevention 1999; 47(19):1–105.
2. Lee Jong O, Herndorn David N. The Pediatric burned patient. In: N HD, editor. Total
Burn Care 3rd. Philadelphia: Saunders; 2007. p. 485-94
3. American Burn Association. Advanced burn life support providers.manual. Chicago,
IL: American Burn Association; 2005.
4. Baxter CR. Fluid volume and electrolyte changes of the early postburn period. Clin
Plast Surg 1974; 1(4):693–709.
5. Lund T, Onarheim H, Reed RK. Pathogenesis of edema formation in burn injuries.
World J Surg 1992; 16:2–9.
6. Lund T, Onarheim H, Wiig H, et al. Mechanisms behind increased dermal imbibition
pressure in acute burn edema. Am J Physiol 1989; 256(4 Pt 2):H940–H948.
7. Goodman-Gilman A, Rall TW, Nies AS, et al. The pharmacological basis of
therapeutics. New York: Pergamon Press; 1990.
8. Friedl HS, Till GO, Tentz O, et al. Roles of histamine, complement and xanthine
oxidase in thermal injury of skin. Am J Pathol 1989;135(1):203–217.
9. Carvajal H, Linares H, Brouhard B. Effect of antihistamine, antiserotonin, and
ganglionic blocking agents upon increased capillary permeability following burn
edema. J Trauma 1975; 15:969–975
10. Heggers JP, Loy GL, Robson MC, et al. Histological demonstration of prostaglandins
and thromboxanes in burned tissue. J Surg Res 1980; 28:11–15.
11. Wolf SE, Rose JK, Desai MH, et al. Mortality determinants in massive pediatric
burns: an analysis of 103 children with 80% TBSA burns (70% full thickness). Ann
Surg 1997; 225(5):554–569.
12. Fiser DH. Intraosseous infusion. N Engl J Med 1990; 322:1579–1581.
77
13. Warden Glenn D.Fluid resuscitation and early managememt. In: N HD, editor. Total Burn Care 3rd.
Philadelphia: Saunders; 2007. p.107-18.
14. Carvajal HF. Fluid therapy for the acutely burned child. Compr Ther 1977; 3:17–24.
15. Herndon DN, Thompson PB, Traber DL. Pulmonary injury in burned patients. Crit
Care Clin 1985; 1:79–96.
16. Thompson PB, Herndon DN, Traber DL, et al. Effect on mortality of inhalation injury.
J Trauma 1986; 26:163–165.
17. Traber Daniel L, Herndorn David N, Perenlei Enkbaatar, Maybauer Mrce O,
Maybauer Dirk M. The Pathophysiology of inhalation injury. In: N HD, editor. Total
Burn Care 3rd. Philadelphia: Saunders; 2007. p. 248-61.
18. Ivy ME, Possenti PP, Kepros J, Atweh NA, D'Aiuto M, Palmer J, et al. Abdominal
compartment syndrome in patients with burns. J Burn Care Rehabil. 1999 Sep-Oct;20(5):351-3.
19. Rutan RL, Herndon DN. Growth delay in postburn pediatric patients. Arch Surg
1990; 125:392–395.
20. Young DM. Burn and Electrical Injury. In: Mathes SJ, editor. Plastic surgery. Philadelphia:
Saunders; 2005. p. 811-33.
21. Klein MB. Thermal, Chemical, and Electrical Injuries. In: Charles H. Thorne(Chief), Robert W.
Beasley, Sherrell J. Aston, Scott P. Bartlett, Geoffrey C. Gurtner, Scott L. Spear, editors.
GRABB & SMITH'S Plastic Surgery. 6 ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
22. Traber Daniel L, Herndorn David N, Perenlei Enkbaatar, Maybauer Mrce O, Maybauer Dirk M.
The Pathophysiology of inhalation injury. In: N HD, editor. Total Burn Care 3rd. Philadelphia:
Saunders; 2007. p. 248-61.
23. Ivy ME, Possenti PP, Kepros J, Atweh NA, D'Aiuto M, Palmer J, et al. Abdominal compartment
syndrome in patients with burns. J Burn Care Rehabil. 1999 Sep-Oct;20(5):351-3.
24. Guidelines for the operation of burn centers. American Burn Association and American College of
Surgeons. Bull Am Coll Surd 1995;80:34-41
25. Warden GD. Fluid Resuscitation and Early Management In: Herndon DN, editor. Total Burn Care
3rd. Philadelphia: Saunders; 2007. p. 107-26
78
26. Rue LW, 3rd, Cioffi WG, Jr. Resuscitation of thermally injured patients. Crit Care Nurs Clin North
Am. 1991 Jun;3(2):181-9.
27. Heimbach D. Early burn excision and grafting. Surg Clin North Am.1987;67:93.
28. Carsin H, Ainaud P, Le Bever H,et al: Cultured epithelial autografts in exyensive burn coverage of
severely traumatized patients:a five year single-center experience with 30 patients.Burns
2000;26:379-387
29. Saffle J, Hildreth M. Metabolic support of the burn patient. In: Herndon DN, editor. Total Burn
Care 2nd.New York: WB Saunders; 2002;271
30. Leape LL. Kinetics of burn edema formation in primates. Ann Surg 1972; 176:223–226.
31. Cioffi WG Jr, Vaughan GM, Heironimus JD, et al. Dissociation of blood volume and fl ow in
regulation of salt and water balance in burn patients. Ann Surg 1991; 214(3):213–218; discussion
218–220.
32. Leape LL. Early burn wound changes. J Pediatr Surg 1968;3:292–299.
33. Leape LL. Initial changes in burns: tissue changes in burned and unburned skin of rhesus monkeys.
J Trauma 1970; 10:488–492.
34. Text book Mathes,Plastic Surgery ,2006 Herndon N D. Total burn care ,third edition
top related