thrombose veineuse profonde : tvp définition : présence de thrombus au niveau dune veine profonde...
Post on 04-Apr-2015
120 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Thrombose veineuse Thrombose veineuse profonde : TVPprofonde : TVP
Définition : présence de Définition : présence de thrombus au niveau d’une thrombus au niveau d’une veine profonde de l’organismeveine profonde de l’organisme
TVPTVP
Toutes sortes de localisation Toutes sortes de localisation peuvent être observées : peuvent être observées : mésentérique, cérébrale, mésentérique, cérébrale, rénale…..rénale…..
Les localisations les plus Les localisations les plus fréquentes concernent les fréquentes concernent les membres inférieurs membres inférieurs
Rappel anatomiqueRappel anatomique
Etage cave inf
Arcade crurale
Etage iliaque
Rotule
Etage fémoral
Rappel anatomiqueRappel anatomique
Etage poplité
Etage jambier
Rappel physiologiqueRappel physiologique
Moteur du retour veineuxMoteur du retour veineux– Position couchée : mouvements Position couchée : mouvements
respiratoiresrespiratoires– Position debout : pompe musculaire Position debout : pompe musculaire
du mollet dont le fonctionnement du mollet dont le fonctionnement suppose des veines valvulées, des suppose des veines valvulées, des articulations mobiles, une activité articulations mobiles, une activité physiquephysique
TVP : TVP : Circonstances Circonstances déclenchantes et facteurs de déclenchantes et facteurs de
risquerisque
Stase sanguineStase sanguine Lésions pariétalesLésions pariétales HypercoagulabilitéHypercoagulabilité
TVP : TVP : Circonstances Circonstances déclenchantes et facteurs de déclenchantes et facteurs de
risquerisque Stase sanguineStase sanguine
– AlitementAlitement– Insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque – ImmobilisationImmobilisation– ObésitéObésité– GrossesseGrossesse– ChirurgieChirurgie– Collapsus……Collapsus……
TVP : TVP : Circonstances Circonstances déclenchantes et facteurs de déclenchantes et facteurs de
risquerisque
Lésions pariétalesLésions pariétales– TraumatismesTraumatismes– Infections (toxines)Infections (toxines)– Lésions compressives (patho Lésions compressives (patho
tumorale)tumorale)
TVP : TVP : Circonstances Circonstances déclenchantes et facteurs de déclenchantes et facteurs de
risquerisque HypercoagulabilitéHypercoagulabilité
– CancerCancer– Pathologie inflammatoirePathologie inflammatoire– GrossesseGrossesse– Médicaments (oestroprogestatifs, Médicaments (oestroprogestatifs,
chimiothérapie)chimiothérapie)– DéshydratationDéshydratation– Pathologie hématologique (polyglobulie, Pathologie hématologique (polyglobulie,
leucémies)leucémies)– Anomalies familiales de la coagulationAnomalies familiales de la coagulation
TVP : IncidenceTVP : Incidence
Mal connue : beaucoup de TVP Mal connue : beaucoup de TVP passent inaperçuespassent inaperçues
TVP : IncidenceTVP : Incidence
Mal connue : beaucoup de TVP Mal connue : beaucoup de TVP passent inaperçuespassent inaperçues
≈ ≈ 700 000 TVP par an en France700 000 TVP par an en France
TVP : IncidenceTVP : Incidence
Mal connue : beaucoup de TVP Mal connue : beaucoup de TVP passent inaperçuespassent inaperçues
≈ ≈ 700 000 TVP par an en France700 000 TVP par an en France ≈ ≈ 100 000 embolies pulmonaires 100 000 embolies pulmonaires
(EP), dont 10 000 mortelles par (EP), dont 10 000 mortelles par an en Francean en France
TVP : IncidenceTVP : Incidence
Mal connue : beaucoup de TVP Mal connue : beaucoup de TVP passent inaperçuespassent inaperçues
≈ ≈ 700 000 TVP par an en France700 000 TVP par an en France ≈ ≈ 100 000 embolies pulmonaires 100 000 embolies pulmonaires
(EP), dont 10 000 mortelles(EP), dont 10 000 mortelles Risque relatif x 2 au delà de 60 Risque relatif x 2 au delà de 60
ansans
TVP : IncidenceTVP : Incidence
Mal connue : beaucoup de TVP Mal connue : beaucoup de TVP passent inaperçuespassent inaperçues
≈ ≈ 700 000 TVP par an en France700 000 TVP par an en France ≈ ≈ 100 000 embolies pulmonaires 100 000 embolies pulmonaires
(EP), dont 10 000 mortelles(EP), dont 10 000 mortelles Risque relatif x 2 au delà de 60 ansRisque relatif x 2 au delà de 60 ans Risque relatif x 3 à 4 sous Risque relatif x 3 à 4 sous
contraception oestroprogestativecontraception oestroprogestative
TVP : IncidenceTVP : Incidence
Mal connue : beaucoup de TVP passent Mal connue : beaucoup de TVP passent inaperçuesinaperçues
≈ ≈ 700 000 TVP par an en France700 000 TVP par an en France ≈ ≈ 100 000 embolies pulmonaires (EP), 100 000 embolies pulmonaires (EP),
dont 10 000 mortellesdont 10 000 mortelles Risque relatif x 2 au delà de 60 ansRisque relatif x 2 au delà de 60 ans Risque relatif x 3 à 4 sous Risque relatif x 3 à 4 sous
contraception oestroprogestativecontraception oestroprogestative Maladie post phlébitique estimée à 0.5 Maladie post phlébitique estimée à 0.5
à 1% de la populationà 1% de la population
TVP PhysiopathologieTVP Physiopathologie
Départ distal le plus souventDépart distal le plus souvent
TVP PhysiopathologieTVP Physiopathologie
Départ distal le plus souventDépart distal le plus souvent Parfois extension vers les veines Parfois extension vers les veines
profondes à partir d’une profondes à partir d’une thrombose veineuse superficielle thrombose veineuse superficielle (TVS)(TVS)
TVP PhysiopathologieTVP Physiopathologie
Départ distal le plus souventDépart distal le plus souvent Parfois extension vers les veines Parfois extension vers les veines
profondes à partir d’une profondes à partir d’une thrombose veineuse superficielle thrombose veineuse superficielle (TVS)(TVS)
Départ proximal plus rareDépart proximal plus rare
TVP : PhysiopathologieTVP : Physiopathologie
Formation du thrombus
TVP : PhysiopathologieTVP : Physiopathologie
Croissance du thrombus non occlusif
TVP : PhysiopathologieTVP : Physiopathologie
Extension du thrombus vers l’avalvers l’amontocclusif
TVP : PhysiopathologieTVP : Physiopathologie
Adhésion, fixation à la paroi
TVP : PhysiopathologieTVP : Physiopathologie
Migration : Embolie pulmonaire
TVP : PhysiopathologieTVP : Physiopathologie
Reperméation sans séquelles
TVP : PhysiopathologieTVP : Physiopathologie
Reperméation avec dévalvulation
TVP : PhysiopathologieTVP : Physiopathologie
Reperméation avec séquelles partiellement obstructives
TVP : PhysiopathologieTVP : Physiopathologie
Reperméation avec rétraction : séquelles restrictives
TVP : PhysiopathologieTVP : Physiopathologie
TVP : PhysiopathologieTVP : Physiopathologie
Le retentissement clinique est Le retentissement clinique est fonctionfonction– Du caractère obstructif ou non Du caractère obstructif ou non
obstructif du caillotobstructif du caillot– Des possibilités de circulation Des possibilités de circulation
collatérale (carrefours respectés ou collatérale (carrefours respectés ou concernés par la thrombose)concernés par la thrombose)
– De l’importance des manifestations De l’importance des manifestations inflammatoires (thrombus fixé)inflammatoires (thrombus fixé)
TVP : CliniqueTVP : Clinique
Phlegmatia alba dolensPhlegmatia alba dolens– Augmentation de volume du Augmentation de volume du
membre inférieur + douleur + membre inférieur + douleur + œdèmeœdème
– Parfois augmentation de chaleur Parfois augmentation de chaleur localelocale
– Parfois signes généraux : fièvre, Parfois signes généraux : fièvre, tachycardietachycardie
TVP : CliniqueTVP : Clinique
Phlegmatia CoeruleaPhlegmatia Coerulea– Tableau rare mais graveTableau rare mais grave– Augmentation de volume du Augmentation de volume du
membre inférieur, cyanosé, froid, membre inférieur, cyanosé, froid, douloureuxdouloureux
– Participation ischémique : évolution Participation ischémique : évolution vers des troubles sensitivomoteursvers des troubles sensitivomoteurs
– Engage la vitalité du membreEngage la vitalité du membre
TVP : DiagnosticTVP : Diagnostic
Clinique peu fiable : 50 % de faux Clinique peu fiable : 50 % de faux positifs, 50 % de faux négatifspositifs, 50 % de faux négatifs
TVP : DiagnosticTVP : Diagnostic
Clinique peu fiable : 50 % de faux Clinique peu fiable : 50 % de faux positifs, 50 % de faux négatifspositifs, 50 % de faux négatifs
Y penser systématiquement chez Y penser systématiquement chez les patients à risque : les patients à risque :
TVP : DiagnosticTVP : Diagnostic
Clinique peu fiable : 50 % de faux Clinique peu fiable : 50 % de faux positifs, 50 % de faux négatifspositifs, 50 % de faux négatifs
Y penser systématiquement chez Y penser systématiquement chez les patients à risque : les patients à risque : – Circonstances favorisantesCirconstances favorisantes
TVP : DiagnosticTVP : Diagnostic
Clinique peu fiable : 50 % de faux Clinique peu fiable : 50 % de faux positifs, 50 % de faux négatifspositifs, 50 % de faux négatifs
Y penser systématiquement chez Y penser systématiquement chez les patients à risque : les patients à risque : – Circonstances favorisantesCirconstances favorisantes– Antécédents personnelsAntécédents personnels
TVP : DiagnosticTVP : Diagnostic
Clinique peu fiable : 50 % de faux Clinique peu fiable : 50 % de faux positifs, 50 % de faux négatifspositifs, 50 % de faux négatifs
Y penser systématiquement chez Y penser systématiquement chez les patients à risque : les patients à risque : – Circonstances favorisantesCirconstances favorisantes– Antécédents personnelsAntécédents personnels– Antécédents familiauxAntécédents familiaux
TVP : DiagnosticTVP : Diagnostic
Clinique peu fiable : 50 % de faux Clinique peu fiable : 50 % de faux positifs, 50 % de faux négatifspositifs, 50 % de faux négatifs
Y penser systématiquement chez les Y penser systématiquement chez les patients à risque : patients à risque : – Circonstances favorisantesCirconstances favorisantes– Antécédents personnelsAntécédents personnels– Antécédents familiauxAntécédents familiaux
Demander les examens susceptibles Demander les examens susceptibles d’affirmer ou éliminer le diagnosticd’affirmer ou éliminer le diagnostic
TVP : DiagnosticTVP : Diagnostic
Intérêt des D DimèresIntérêt des D Dimères– Ce sont des produits libérés par la Ce sont des produits libérés par la
dégradation de la fibrinedégradation de la fibrine– Si leur dosage est négatif on peut Si leur dosage est négatif on peut
éliminer de façon quasi certaine le éliminer de façon quasi certaine le diagnostic de TVP ou d’EPdiagnostic de TVP ou d’EP
– Si leur dosage est positif on ne peut Si leur dosage est positif on ne peut pas par contre affirmer le diagnostic pas par contre affirmer le diagnostic de TVP ou EPde TVP ou EP
TVP : DiagnosticTVP : Diagnostic
Echo dopplerEcho doppler– Permet d’affirmer ou infirmer le Permet d’affirmer ou infirmer le
diagnostic de TVP dans la plupart diagnostic de TVP dans la plupart des cas des cas
– Non invasif, peu cher, renouvelableNon invasif, peu cher, renouvelable– Permet de préciser le niveau Permet de préciser le niveau
d’extension et l’aspect du caillotd’extension et l’aspect du caillot– DéroulementDéroulement
Echographie et système Echographie et système veineuxveineuxEchographie et système Echographie et système veineuxveineux
Structure anéchogène ,bordé d ’un fin liseréStructure anéchogène ,bordé d ’un fin liseréTest de compression : Test de compression : = principal critère d ’identification = principal critère d ’identification
Test de compression
TVP : DiagnosticTVP : Diagnostic
Echo doppler : limitesEcho doppler : limites– Localisations ilio cave (obésité, grossesse, Localisations ilio cave (obésité, grossesse,
suites de chirurgie abdomino pelviennes)suites de chirurgie abdomino pelviennes)– Localisations jambières (obésité, Localisations jambières (obésité,
sensibilité…)sensibilité…)– Patients non coopérantsPatients non coopérants– Patients à mobilité limitéePatients à mobilité limitée– Etat cutanéEtat cutané– Séquelles de phlébiteSéquelles de phlébite
TVP : diagnosticTVP : diagnostic
Autres examensAutres examens– PhlébographiePhlébographie
PrincipePrincipe InconvénientsInconvénients InteretsInterets
– AngioscannerAngioscanner
Traitement TVP
Buts : éviter l'extension du thrombus et diminuer le risque d'embolie pulmonaire et de maladiepost-thrombotique.
Le traitement associe toujoursun anticoagulantanticoagulant et la mise en placed'une contention élastique.
J0 J5/7 M3 M6
ATI ATI AVK Stop
AVK 2<INR<3
ATI
AVK
AVKAVK StopStop
++++++++++ChevauchementChevauchement
- Relais HBPM / AVK - Relais HBPM / AVK -
J0
TVP traitement ATITVP traitement ATI
Lovenox, Fragmine, Lovenox, Fragmine, FraxiparineFraxiparine
2 injections par jour2 injections par jour SCSC Fraxodi, Innohep, ArixtraFraxodi, Innohep, Arixtra
1 injection par jour 1 injection par jour SCSC
Héparine sodiqueHéparine sodiquepompe IVpompe IV
Héparine calciqueHéparine calcique2 inj /j SC2 inj /j SC
-Surveillance de la numération plaquettaire (Sauf ARIXTRA)
--Contre indiquées si clearance créatinine < 30
Surveillance de la numération plaquettaire
Surveillance TCA
TVP traitement hépariniqueTVP traitement héparinique
Arixtra (fondaparinux)Arixtra (fondaparinux)1 inj/j SC1 inj/j SC
Pas de surveillance de la numération Pas de surveillance de la numération plaquettaireplaquettaire
CI si clearance < 30CI si clearance < 30
TVP et Contention-Compression élastique
* * IndispensableIndispensable* Contention diurne* Contention diurneComment : bandes élastiques, bas , collant ouComment : bandes élastiques, bas , collant ouchaussette de contention de classe II voire IIIchaussette de contention de classe II voire III adaptée à la taille du patient adaptée à la taille du patient NB : les bas anti-thromboses ( de prévention) n'ontNB : les bas anti-thromboses ( de prévention) n'ontaucune efficacité en cas de TVP +++aucune efficacité en cas de TVP +++
TVP : TTT contentionTVP : TTT contention
Prévient l’extension (limite la Prévient l’extension (limite la stase)stase)
Evite dilatation du réseau veineux Evite dilatation du réseau veineux de suppléancede suppléance
Améliore reperméabilisationAméliore reperméabilisation Lutte contre l’œdèmeLutte contre l’œdème SoulageSoulage
TVP : autres TVP : autres traitementstraitements
ThrombolyseThrombolyse ChirurgieChirurgie
– De désobstructionDe désobstruction– Les interruptions cave inférieuresLes interruptions cave inférieures
TVP : ComplicationsTVP : Complications
Complications prochesComplications proches– Embolie pulmonaireEmbolie pulmonaire– Embolie paradoxale (rare)Embolie paradoxale (rare)– Extension de la thrombose veineuseExtension de la thrombose veineuse
Complications lointainesComplications lointaines– Récidives de TVPRécidives de TVP– Maladie post phlébitiqueMaladie post phlébitique
Complications du traitementComplications du traitement
TVP : PréventionTVP : Prévention
Chez qui ?Chez qui ?– Patients à risquePatients à risque : : ATCD, âge, cancer, ATCD, âge, cancer,
varices, varices,
ins. Cardiaque, ins. Cardiaque, ++ etc…etc… – Circonstances à risque : : alitement, alitement,
chirurgie, chirurgie, etc..etc.. Comment ?Comment ?
– Méthodes physiques : : contention, nursing, contention, nursing, chasse chasse
active et passiveactive et passive– Médicaments Médicaments : : ATI, (AVK)ATI, (AVK)
TVP : PréventionTVP : Prévention
Lovenox Lovenox – Risque modéré 2000 u/jRisque modéré 2000 u/j– Risque élevé et prophylaxie en Risque élevé et prophylaxie en
milieu médical 40 mg soit 4000 u/jmilieu médical 40 mg soit 4000 u/j FraxiparineFraxiparine
– Risque modéré 2850 U/j (0.3 ml)Risque modéré 2850 U/j (0.3 ml)– Risque élevé 38 u/kg/j J0 à J4, Risque élevé 38 u/kg/j J0 à J4,
puis 57 u/kg/jpuis 57 u/kg/j
TVP : PréventionTVP : Prévention
ArixtraArixtra– 2.5 mg/j2.5 mg/j– 1.5 mg/j si clearance entre 20 et 50 1.5 mg/j si clearance entre 20 et 50
ml/mnml/mn
Prévention de la Prévention de la maladie post maladie post phlébitiquephlébitique
Contention +++Contention +++
TTT précoceTTT précoce
Problèmes spécifiques Problèmes spécifiques aux TVP des membres aux TVP des membres
supérieurssupérieurs Pas de contention dans la très Pas de contention dans la très
grande majorité des casgrande majorité des cas Thromboses insolitesThromboses insolites Responsabilité fréquente des Responsabilité fréquente des
cathéters centraux et chambres cathéters centraux et chambres d’injection (PORT A CATH)d’injection (PORT A CATH)
Complications emboliques Complications emboliques possiblespossibles
top related