tibiaplateau fr a kursus 2011 - ortopaedi.dk · treatment of bicondylar tibia plateau fractures...

Tibiaplataeu frakturer

Juozas PetruskeviciusOverlæge, Fagområde for traumatologiAalborg Sygehus

Introduktion

Definition - frakturer sv.t. proximal tibia med involvering af knæled

Traumemekanismen – aksial overbelastning af tibiaplateau

Etiologi:

Lav energi (valgustraume ved alm.fald, tackling, etc)

Høj energi (trafik, fald fra stor højde)

Klassifikation: AO 41-B og C type

✤ IntraartikulæreEkstraartikulære

Schatzker

Schatzker I Schatzker II Schatzker III

Schatzker IV Schatzker V Schatzker VI

Schatzker I

✤ Ren split – lateral kondyl

✤ Typisk ung pt., lav-energi brud

Schatzker II

✤ Split og depression af ledfladenlateralt

Schatzker III

✤ Ren depression af ledfladenlateralt

✤ Ældre pt., lav-energi brud

Schatzker IV – Medial kondyl fr.

✤ Ung pt., høj-energi (MC, knallert, arbejdsulykker)

✤ Ældre pt., lav-energi brud

Schatzker V

Begge kondyler er fraktureret

Schatzker VI

Begge kondyler og metafysær/diafysær

Frakturtype - ?

Behandlingsstrategi

Risici & komplikationer

Prognose

Stabilization System: Surgical Experience and Early Clinical Results in 77 Fractures.Journal of Orthopaedic Trauma. 2004; Volume 18(8): 528-535

Komplikationer:

✤ Dyb infektion 2 ptt.

✤ Implantat løsning i tidlig fase 2 ptt.

✤ Non-unions – 2 ptt.

✤ N. peroneus parese 1 ptt.

✤ Malalignment:

✤ Fleksion/ekstension og varus/valgus 6-10° -7 ptt.

✤ Flexionsdeformitet >15° - 8 ptt.

77 frakturer (22 åbne, 36- C3)

Fordele ved Ilizarov fiksation vs ”non-locking plates”

Mindre blodtab peroperativt

Kortere indlægelses tid (9,9 vs 23,4 dage)

Bedre kliniske resultater i den tidlig fase (6 og 12 mdr.)

Færre dybe infektioner (7/40 skinne ptt. havde dyb infektion)

Færre gentagne operationer: 37 vs 16 (skinne og Ilizarov)

Ingen forskel efter 2år (WOMAC score)

Open reduction and internal fixation compared with circular fixator application for bicondylar tibial plateau fractures. Results of a multicenter, prospective, randomized clinical trial.J Bone JointSurg Am. 2006; 88: 2613-2623

Treatment of Bicondylar Tibia Plateau Fractures Using Locked Plating Versus External Fixation Trauma Orthopedics 2009;32(8):559. pii: orthosupersite.com/view.asp?rID=41916.

Det fleste komplikationer fandtes i Schatzker VI subgruppen

93% ved locking plates vs 83 % Ilizarov

For Schatzker VI frakturer anbefales temporær ekstern fiksation indtil øddelene er klar til locking plates fiks.

Fordele ved locking plates vs Ilizarov

Hurtigere heling (5,9 vs 7,4 mdr), dog samme non-unions rate (3 vs 4 ptt af 28/30 ptt.)

Færre articular malunions (7% vs 40%)

Stivhed af knæled (4% vs 13%)

Pt. med tibiplateau fraktur –Undersøgelser

Vurder bløddele og det neurovaskulære forhold:

Hud (røde bullae –skidt)

Compartment syndrom (åben fraktur)

N. peroneus udfald (collum fibulae fraktur)

A. poplitea læsion

Undersøgelser/planlægning

ø. i 2 projektioner

Altid CT-skanning med 3D rekonstruktion

Frakturtype bestemmes og behandlingsstrategi lægges

Kend din patient – informer tidligt om behandlings forløb, hav realistiske forventninger

Behandlingens mål

Genetablere

Tibiaakse og ledlinje

Ledstabillitet

Leddets kongruens

At forhindre sekundær kollaps af ossøse strukturer

No study has, to our knowledge, confirmed that aggressive investigation and treatment (apart from repairing obvious soft-tissuelesions evident in the course of fracture fixation) improves clinicaloutcome

Primær behandling

Imobilisering

Høj bagre gipsskinne (fra tå til midt på femur) eller Don-Joy er tit nok for Schatzker I – IV

Temporær ekstern fiksation (PreFix, Hofmann, Orthofix) med distraction over knæeet for alle dislocerede frakturer især med diafysær involvering

Efter reponering - altid rø. kontrolleres

Smertestillende

Konservativ behandling

Udislocerede Schatzker I – III frakturer:

Kondyl/ledfladens depression <2 mm

Bredøgning 2 (3) mm

Alder, medicinske kontraindikationer for op – individuel vurdering

Imobilisering i Don-Joy uden støtte i 6 uger:

Bandagen låses op hver 2 uger (0-30, 0-60, 0-90)

Behandling: Schatzker I - III

Kontroller højden og bredden af den laterale tibiakondyl

Ledkongruens genskabes

Fikseres med 7,3mm skruer alene eller med vinkelstabil skinne

Aktive knæøvelser tidligt i forløbet

Aflastning i 6 uger

Indirekte reposition af lateral ledflade

Behandling: Schatzker I - III

✤ LCP Proximal tibial plate 3.5mm (lockingcompression plate)

Behandling Schatzker IV

Kondyl højden genskabes

Skruer alene giver ikke tilsktrækkelig stabilitet!!

ben reposition og fiksation med en vinkel stabil skinne eller skruer med Ilizarovekstern fiksation.

Behandling- Schatzker IV

✤ Opereres i bugleje

✤ Kondyl højden genskabes

✤ Osteosyntese med LCP proximalposterior tibial plate

✤ Opnå både butresseffekt samt stabil konstruktion

Behandlings strategi – Vurder bløddele !!!

Temporær ekstern fiksation (ved svære dislokationer)

Cirkulær Ilizarov fiksation:

Fraktur distraction ved hjælp af basis ramme på tibia + ring på femur

Ligamentotaksis (hjælper at genskabe kondylhøjden)

Lukket/åben reponering af medial og herefter lateral tibia kondyl

Osteosyntese af tibias epifysen (skruefiksering af kondylparti)

Behandling- Schatzker V og VI

Ilizarov ekstern fiksation

Fordele:

Minimal forstyrrelse af bløddele i frakturområdet

Mulighed at reponere frakturen i flere planer samtidig

Mulighed at stabilisere knæet ved ligamentærløshed

Aktiv knæ bevægelighed umiddelbart postoperativt

Ulemper:

Lukket reponering af den mediale tibiakondyl er tit ikke mulig.

Udvendig fiksator, kræver pleje; fjernes først når frakturen er helet

Hyppige pin-hul infektioner - hyppige ambulante kontroller hos problempatienter

Case – Schatzker VI - årig ung kvinde falder ned fra en hest

✤ Åben fraktur

Primær behandling

✤ Midlertidig fiksering med HofmannII (Prefix/Ortofix)

✤ Fraktur distraktion og stabillisering

✤ Bløddelsskade mindskes

✤ Smertelindring

Definitiv osteosyntese- Ilizarov metoden

1. Fjernelse af midlertidig fiksator

2. Basis rammen og femurring

1. Distraktion og aksekontrol

3. Åben fraktureponering, fiksering med K-tråde, kanyllerede skruer, optransplantering

4. Ringfiksering af den samlede proximal fragment til

✤ 4 uger i forløbet

✤ Ambulant opfølgning hver 4-6 uge

✤ Specialiseret GOP

Status efter 1 år

Take-home messages

Intraartikulære proximal tibia frakturer kræver nøje præoperativ planlægning

Operationens mål: tibia-akse, ledstabillitet, leddets kongruitet

ølg dine patienter – spec. fysioterapi tidligt i forløbet (fleksions kontraktur, gangtræning)

år andre osteosynteser fejler – redning er Ilizarov/TSF ekstern fiksation

✤ TAK!

✤ Spørgsmål?