tipos de desenhos (tipos de estudos) em pesquisa clínico-epidemiológica

Tipos de desenhosTipos de desenhos

(tipos de estudos)(tipos de estudos)

em pesquisa clínico-epidemiológicaem pesquisa clínico-epidemiológica

3a3a

EXPERIMENTAL

NÃO-EXPERIMENTAL

INDIVIDUAL ECOLÓGICO

Classificação básica dos tipos de estudos

Estudo experimental é aquele em queo pesquisador intervém,

e estudo não-experimental é aquele em queo pesquisador não intervém,mas participa como observador.

ESTUDO EXPERIMENTAL

ESTUDO OBSERVACIONAL

Estudos experimentais em humanos são empregados apenas no estudo de tratamentos ou prevenções.

O estudo de causas de doenças (causalidade, etiologia), por razões éticas, só pode ser feito por meio deestudos não-experimentais.

Estudos experimentais são sempre longitudinais

(ao longo do tempo)

Tempo

e prospectivos (atual para o futuro)

Estudos observacionais podem ser

Exposição EfeitoTempo

de COORTES(ou de incidência ou longitudinais)

ExposiçãoExposição

Estudos observacionais podem ser

Exposição EfeitoTempo

de COORTES(ou de incidência ou longitudinais)

Exposição EfeitoTempo

de CASOS e CONTROLES(sempre retrospectivos)

EfeitoEfeito

Estudos observacionais podem ser

Exposição EfeitoTempo

de COORTES(ou de incidência ou longitudinais)

Exposição EfeitoTempo

de CASOS e CONTROLES(sempre retrospectivos)

Tempo

TRANSVERSAIS (à direção do tempo),

ou de prevalência

Estudos transversais têm o inconvenientede não mostrar a relação temporalentre os atributos sendo avaliados,

porque estes são medidosnum mesmo ponto do tempo.

Em estudos transversaismuitas vezes é difícil discernir entre

o que é exposição eo que é efeito.

Estudos de coortes

Estudos de casos e controles

habitualmente são utilizados para avaliar fatores que possam influir na ocorrência de agravos à saúde

mas às vezes são (ou eram) realizados para avaliar tratamentos e/ou prevenções

Estudos de coortes

Coortes são grupos de pessoas

que têm diferentes graus da exposiçãotêm diferentes graus da exposição de interesse para o pesquisador,

e que ainda não têm o efeitonão têm o efeito de interesse

ao momento em que elas são incluídas no estudo.

Estudos de coortes podem ser

as coortes são classificadas ao tempo presentetempo presentee seguidas no tempo futurotempo futuro

as coortes são classificadas ao tempo passadotempo passadoe seguidas até o tempo presentetempo presente

prospectivos ou retrospectivos

Tempo presente

Registros existentes

no passado

PROSPECTIVO

RETROSPECTIVO

Tempo presente

Registros existentes

no passado

PROSPECTIVO

ALCOOLISTAS

ABSTÊMIOS

Câncer de esôfago

Parece simples,

mas a realização de estudos prospectivos de coortes envolve muito tempo e dinheiro em doenças com longo período de incubação e baixa incidência

como é o caso dos cânceres em geral,

e de outras doenças crônicastidas como não transmissíveis.

Para se ter uma idéia...

Estimativas de incidência bruta de câncer em algumas localizações anatômicas mais freqüentes,

por sexo, município de São Paulo, 2002

Próstata 5,5 Mama 9,0

Pulmão, traquéia,brônquios 3,2

Cólon, sigmóide,reto, ânus 2,8

Estômago 2,9 Colo do útero 2,6

Homens Mulheres

Por isso que, na avaliação da associação entre

tabagismo e câncer de pulmão,

foram realizados só dois estudos prospectivos de coortes

um, na Grã-Bretanha,

com 34.439 homens acompanhados em média por 5 anos

e o outro, nos Estados Unidos da América,

com 187.783 homens acompanhados em média por 3,6 anos

!!!

Estudos de casos e controles

Diferentemente, os

são uma forma de pesquisa ao contrário

daquela de coortes, porque

Estudos de casos e controles

são pessoas quejá têmjá têm o efeitoefeito

de interesseno momento em

que são incluídas no estudo

são pessoas quenão têmnão têm o efeitoefeito

de interesseno momento em

que os casos são incluídos no estudo

Estudos de casos e controles

Estudos de casos e controles

O que se investiga em

é se os casoscasos diferem dos controlescontroles

na proporção de pessoas

que informamque informam a exposiçãoexposição de interesse

ocorrida no passado.

Esquematizando...

Efeito

Sim Não Total

Sim ExpostosExposição

Não Não expostos

Total

Efeito

Sim Não Total

SimExposição

Não

Total Casos Controles

Estudos de casos e controles

Os

são uma alternativa de execução

mais rápida e mais barata

do que os estudos prospectivos de coortes,

mas estão mais sujeitos

a um grande número de vieses...

VIÉSou

VÍCIOou

TENDENCIOSIDADEou

ERRO SISTEMÁTICOou

“BIAS”

EXPERIMENTAL

NÃO-EXPERIMENTAL

INDIVIDUAL ECOLÓGICO

Classificação básica dos tipos de estudos

Estudos individuais são aqueles em que as informações de interesse são obtidas individualmente(das pessoas)

Estudos ecológicos (ou coletivos)são aqueles em que as informações de interesse são obtidas coletivamente(da comunidade)

Será que populações que tomam vinho tinto

estão protegidas contra o infarto agudo

do miocárdio ?

Será que pessoas que tomam vinho tinto estão protegidas

contra o infarto agudo do miocárdio ?

ECOLÓGICO INDIVIDUAL

Japão

RumêniaIugoslávia

Hong-Kong

Hungria

Polônia

Espanha

Finlândia

Austrália

Israel

Suécia

Reino Unido

Itália

França

Nova Zelândia

DinamarcaAlemanha Oc.

Canadá

Suíça

E.U.A.

Correlação entre ingestão de gorduras e câncer de mama feminina, por país

600 800 1000 1200 1400 1600

Suprimento diário per capita de calorias de gorduras

250

200

150

100

50

0

Incidência anual / 100.000 mulheres

Prentice RL et al., 1988

Estudos ecológicos

Média de calorias no país

Taxa de incidência no país

Quanto cada indivíduo ingere de gordura

Em quem incidiu a doença ??

!!

Japão

Hungria

Polônia Finlândia

Austrália

IsraelSuécia

Reino Unido

Itália

França

Nova ZelândiaDinamarca

Alemanha Oc.

Canadá

Suíça

E.U.A.

Correlação entre consumo de cerveja e câncer do reto, por país

15 30 45 60 75 90 105 120

Consumo anual de cerveja (litros per capita)

25

20

15

10

5

0

Incidência / 100.000 (ajustada para idade)

Breslow & Enstrom, 1974

Islândia

Portugal

Noruega

Holanda

Irlanda

Áustria Bélgica

Tchecoslováquia

Estudos ecológicos

Média de consumo no país

Taxa de incidência no país

Quanto cada indivíduo ingere de cerveja

Em quem incidiu a doença ??

!!

Estudos coletivos fornecem informações valiosas sobre

variações no tempo e espaço, porém

podem estar sujeitos ao que se convencionou chamar de

“falácia ecológica”

Incidência de lesões decorrentes deacidentes por veículos a motor,de acordo com a renda média, em três comunidades.

Conclusão ecológica: há associação positiva.

Exemplo fictício adaptado de Szklo M & Javier Nieto E, 2000

ComunidadeRenda média ($)da comunidade Incidência/10.000

A 21.410 29

B 22.430 43

C 23.940 57

Incidência de lesões decorrentes deacidentes por veículos a motor,

Conclusão individual: há associação negativa.

Exemplo fictício adaptado de Szklo M & Javier Nieto E, 2000

de acordo com arenda individual dos casos e controles.

Pessoas quesofreram acidente

Pessoas que NÃOsofreram acidente

Renda média ($)das pessoas 13.230 32.310

Doze marinheiros que, durante longa viagem por mar, haviam apresentado quadros graves de escorbuto, foram divididos em seis grupos de dois. Cada grupo recebeu seis diferentes tratamentos recomendados à época. Apenas os dois integrantes do grupo que recebeu duas laranjas e um limão por dia, durante apenas seis dias - pois havia se esgotado o suprimento existente na embarcação, apresentaram melhoras substanciais

(Lind, 1747). EXPERIMENTAL

NÃO-EXPERIMENTAL

INDIVIDUAL ECOLÓGICO

Perguntou-se a mulheres grávidas, que eram acompanhadas numa clínica de assistência pré-natal entre 1949 e 1953, sobre seu hábito de fumar cigarros. Ao darem à luz, um prontuário foi aberto para cada uma das crianças ao nascimento, e informações sobre futuras admissões hospitalares dos filhos dessas mães foram obtidas. Observou-se que filhos de mães que fumavam na gravidez apresentaram um número significativamente maior de admissões hospitalares por bronquite e pneumonia, se comparado àquele de mães que não fumavam (Harlap & Davies, 1974).

EXPERIMENTAL

NÃO-EXPERIMENTAL

INDIVIDUAL ECOLÓGICO

Não-experimental, individual

Incidência

Prevalência

Caso-controle

Relatórios de morbidade recebidos pelo departamento de saúde de uma região administrativa indicavam que um número de mulheres jovens que desenvolveram hepatite viral (sem prévio contato com doentes de hepatite) tiveram suas orelhas furadas em meses precedentes à doença. Para fins de comparação, perguntou-se a um grupo de mulheres jovens, de idade semelhante, e que eram acompanhadas numa clínica de planejamento familiar, se tinham recentemente furado as orelhas. Observou-se que 7 das 48 mulheres com hepatite, mas somente uma entre 100 mulheres da clínica de planejamento familiar, tinham tido suas orelhas furadas nos últimos sete meses (Johnson et al., 1973).

EXPERIMENTAL

NÃO-EXPERIMENTAL

INDIVIDUAL ECOLÓGICO

Não-experimental, individual

Incidência

Prevalência

Caso-controle

Resultados de estudos feitos em diversas populações de diferentes partes do mundo, como em esquimós do Alasca, nas ilhas Marshall do Pacífico, em Brookhaven nos Estados Unidos, em Hiroshima no sul do Japão, e em Akita no norte do Japão, quando reunidos num só estudo, mostraram uma forte correlação positiva entre ingestão média diária de cloreto de sódio e prevalência de hipertensão arterial (Dahl, 1960).

EXPERIMENTAL

NÃO-EXPERIMENTAL

INDIVIDUAL ECOLÓGICO

Não-experimental, ecológico

Incidência

Prevalência

Caso-controle

Estudos observacionaisEstudos observacionais(não-experimentais)(não-experimentais)

versusversus

Estudos de intervençãoEstudos de intervenção(experimentais)(experimentais)

Estudo experimental

Estudo não-experimental

É aquele em que o pesquisador intervém.

É aquele em que o pesquisador não intervém,mas participa como observador.

São também chamados de estudos observacionais.

ALCOOLISTAS

ABSTÊMIOS

Câncer de esôfago

Estudo experimental

Pode ser de dois tipos:

- não-casualizado (quando não há sorteio)

- casualizado (sorteado, aleatório, randomizado)

Em humanos, estudos experimentaisnunca são utilizados para estudar etiologia,mas sim para avaliar tratamentos e prevenções

O sorteio(casualização, randomização)tende a tornar os grupos equilibrados,

tanto nas características de reconhecida importância para a ocorrência da doença (como idade, sexo, raça, classe sócio-econômica)

como nas que nem se suspeitava pudessem interferir,

de modo que, teoricamente,num estudo experimental casualizadoem que o tamanho da amostraé suficientemente grande,os grupos sendo comparados só diferempela intervenção em estudo.

Pode a administração de pravastatina,40 mg por dia, reduzir a incidência de

morbimortalidade por doença coronária em homens de 45-64 anos de idade

com hipercolesterolemia ?

Shepherd J et al. - N Engl J Med 1995; 333:1301-7

Sorteio

Fumantes

Não fumantes

Pravastatina

Placebo

Shepherd J et al. - N Engl J Med 1995; 333:1301-7

Características

PRAVASTATINA N = 3302

PLACEBO N = 3293

VARIÁVEIS CONTÍNUAS Média Média Idade (anos) 55,3 55,1 Índice de massa corpórea (kg/m2) 26,0 26,0 Pressão arterial sistólica (mm Hg) 135 136 Pressão arterial diastólica (mm Hg) 84 84 Colesterol total (mg/dl) 272 272 LDL-colesterol (mg/dl) 192 192 HDL-colesterol (mg/dl) 44 44 Triglicérides (mg/dl) 162 164 Consumo álcool (unid./semana) 12 11 VARIÁVEIS CATEGÓRICAS % % Angina 5 5 Claudicação intermitente 3 3 Diabetes 1 1 Hipertensão arterial referida 16 15 Anormalidade eletrocardiográfica 8 8 Nunca fumaram 22 21 Ex-fumantes 34 34 Fumantes 44 44 Empregados 71 71 Desempregados 13 14 Aposentados 10 10 Incapacitados 6 5

Variáveis de confusão são problemas sérios emestudos não-experimentais

(habitualmente utilizados para avaliar causalidade).

Em estudos experimentais casualizados,(habitualmente utilizados para avaliar

terapêutica e/ou prevenção),o sorteio - teoricamente - tende a

equilibrar as variáveis de confusãonos grupos sendo comparados,

portanto minimizando sua interferência.

O problema da

variável de confusão

em estudos não-experimentais...

Avaliação de fatores de risco para infecção na ferida cirúrgica de correção operatória de hérnia inguinal em

homens de 40-59 anos, internados em hospitais públicos.

Avaliação de fatores de risco para infecção na ferida cirúrgica de correção operatória de hérnia inguinal em

homens de 40-59 anos, internados em hospitais públicos.

Estudo:Estudo:

Fatores estudados:Fatores estudados:

Idade: 40-49 e 50-59 anos

Raça/cor: Branca e não-branca

Escolaridade: Até 4 séries e 5 séries ou mais

Tabagismo: Fumantes e não-fumantes

Pressão arterial sistêmica: Hipertensos e normotensos

Volume expiratório forçado no 1o. segundo: < 75% e 75%

Infecção Risco (%)

Sim Não Total de infecção

40-49 11 109 120 9,2 Idade (anos)

50-59 9 71 80 11,2

Total 20 180 200 10,0

Resultados:

De 200 operados, 20 apresentaram infecção na ferida cirúrgica.

p = 0,634

Infecção Risco (%)

Sim Não Total de infecção

Branca 11 99 110 10,0 Cor da pele

Não branca 9 81 90 10,0

Total 20 180 200 10,0

Resultados:

De 200 operados, 20 apresentaram infecção na ferida cirúrgica.

Infecção Risco (%)

Sim Não Total de infecção

Até 4 séries 8 62 70 11,4 Escolaridade

5 séries 12 118 130 9,2

Total 20 180 200 10,0

p = 0,621

Resultados:

De 200 operados, 20 apresentaram infecção na ferida cirúrgica.

Infecção Risco (%)

Sim Não Total de infecção

Sim 7 51 58 12,1 Hipertensão arterial Não 13 129 142 9,2

Total 20 180 200 10,0

p = 0,533

Resultados:

De 200 operados, 20 apresentaram infecção na ferida cirúrgica.

Infecção Risco (%)

Sim Não Total de infecção

Normal 17 158 175 9,7 Função pulmonar Alterada 3 22 25 12,0

Total 20 180 200 10,0

p = 0,722

Resultados:

De 200 operados, 20 apresentaram infecção na ferida cirúrgica.

Infecção Risco (%)

Sim Não Total de infecção

Sim 16 84 100 16,0 Tabagismo

Não 4 96 100 4,0

Total 20 180 200 10,0

p = 0,005

Resultados:

De 200 operados, 20 apresentaram infecção na ferida cirúrgica.

TABAGISMO INFECÇÃO

Fumantes Não-fumantes

OTIMISMO IRRITANTE

PESSIMISMO INSUPORTÁV

EL

DIMINUIÇÃO DA IMUNIDADE

TABAGISMO INFECÇÃO

PESSIMISMO

INFECÇÃO

Retornando ao estudo experimental casualizado...

O estudo experimental casualizado mascaradoé conhecido como ensaio clínico randomizado cego (ou duplo-cego)ou (double) blind randomized clinical trial

O estudo experimental casualizado (randomizado) pode ser

- não mascarado- mascarado (cego)

Se apenas o participantenão sabe

MASCARADOSIMPLES

ENSAIO CLÍNICO CASUALIZADO

Se o participantenão sabe

DUPLO MASCARADO

e quem avalia o efeitotambém não sabe

ENSAIO CLÍNICO CASUALIZADO