toplum kökenli pnömoni

Eğitim hedefleriEğitim hedefleri

1. TKP’de hospitalizasyon kriterleri

2. Tanısal tetkikler: ne zaman, hangi tetkik?

3. Antibiyotik tedavisi, antibiyotik dışı tedaviler

4. Pnömokoklarda penisilin direnci sorunu, tedavi alternatifleri

5. Pnömoni tedavisinde kalite endikatörleri

32 yaşında sigara içmeyen kadın hasta- başağrısı

- boğaz ağrısı ve kuru öksürük

- aspirin ile tedavi edilmiş ancak semptomlarında gerileme yok

- ateş (38 °C)

Özgeçmiş: Özellik yok Değerlendirilmek üzere hastaneye refere edildi Akciğer grafisi çekildi

OlguOlgu

KKlinilinik bulgulark bulgular

Nabız 120 / dak Solunum sayısı 28 /dak Kan basıncı 135/75 mmHg Vücut ısısı 39°C O2 satürasyonu % 95

? ? TANITANI ? ?

1) Orta lob pnömonisi

2) Sağ alt lob apikal segment pnömonisi

3) Pulmoner emboli

4) Akut bronşit

5) Bronşektazi

1) Orta lob pnömonisi

2) Sağ alt lob apikal segment pnömonisi

3) Pulmoner emboli

4) Akut bronşit

5) Bronşektazi

Silüet işareti Alt lob apikal lokalizasyonu

? H? HOSPİTALİZASYONOSPİTALİZASYON ? ?

Evet Hayır

Evet Hayır

Hangi hastalar hastaneye kabul Hangi hastalar hastaneye kabul edilmeli?edilmeli?

Risk faktörleri, ağırlık faktörleri PSI IV, V CURB ≥ 2 Sosyal faktörler

Solunum sayısı >30/dak

Ateş < 35 C0 veya >40 C0

Sistolik KB<90 mmHg

Diyastolik KB<60 mmHg

Konfüzyon

Siyanoz

Eşlik eden hastalıkKOAH,, bronşektazi, kistik fibrozDiyabetNeoplastik hastalıkKaraciğer Hastalığı Konjestif Kalp YetmezliğiSerebrovasküler HastalıkKronik Böbrek Yetmezliği

65 yaş ve üzeri

Aspirasyon şüphesiAlkolizmMalnütrisyonSplenektomiBakımevinde yaşamaPnömoni geçirme öyküsü (1 yıl içinde)

30000 < Lökosit < 4000

PaO2<60 mmHg, PaCO2>50 mmHg, pH<7.35, Sat<%92

Na< 130 meq/l; BUN>30 mg/dl

Radyografik yaygınlık (multilober, kavite, efüzyon, hızlı progresyon)

Sepsis bulguları (Metabolik Asidoz; uzamış PT , aPTT; trombositopeni; FDP>1:40)

RİSK FAKTÖRLERİ

AĞIRLIK FAKTÖRLERİ

Fizik Muayene Laboratuvar

Not: Risk ve ağırlık faktörleri pnömoninin komplike olabileceğinin ve kötü prognozun habercisidir. Bu faktörlerden herhangi birini taşıyan hastalar hastaneye sevk edilmelidir. Ağırlık faktörleri aynı zamanda hastaneye yatış endikasyonlarıdır.

RİSK FAKTÖRLERİRİSK FAKTÖRLERİ

YOK VAR

AĞIRLIK FAKTÖRLERİAĞIRLIK FAKTÖRLERİ

VARYOK

GRUP 1GRUP 1

AYAKTAN AYAKTAN TEDAVİ TEDAVİ

GRUP 2 GRUP 2

POLİKLİNİKTE POLİKLİNİKTE TEDAVİTEDAVİ

GRUP GRUP 3 3 (a,b)(a,b)

KLİNİKTE KLİNİKTE TEDAVİTEDAVİ

YYOĞUN BAKIM FAKTÖRLERİOĞUN BAKIM FAKTÖRLERİ

YOK VAR

GRUP GRUP 4 4 (a,b)(a,b)

YBÜ’deYBÜ’de TEDAVİTEDAVİ

Toplum kökenli pnömonili hastaların gruplandırılması

Toplum kökenli pnömonili hastaların gruplandırılması

Pneumonia Severity Index (PSI)Pneumonia Severity Index (PSI)

II ≤ 70III 71-90IV 91-130V >130

Sınıf Skor

0

5

10

15

20

25

30

I II III IV V

Mortalite (%)

Risk sınıflaması

Ayaktan tedaviyi düşün

PSI Ağırlık Skoru ve MortalitePSI Ağırlık Skoru ve Mortalite

CURB-65 SkorlamasıCURB-65 Skorlaması

1. Confusion

2. Urea > 7 mmol/l

3. Respiratory rate ≥ 30/min

4. Blood pressure (SBP<90 mmHg, DBP≤60 mmHg

5. Age ≥ 65 yrs

Lim et al. Thorax 2005

Her klinik görünüm için 1 puan skorlanır

Hangisi daha iyi: CURB, CURB-65, PSIHangisi daha iyi: CURB, CURB-65, PSI

Aujesky D, Am J Med 2005

%68

%51

%61

*p<0.001

Aujesky D, Am J Med 2005

PSI= 0.81CURB= 0.73CURB-65= 0.76

*P<0.001

Aujesky D, Am J Med 2005

Discriminatory power

Risk faktörü yok

Ağırlaştırıcı faktör yokGrup 1 Ayaktan tedavi!

Semptomatik öksürük tedavi Semptomatik öksürük tedavi edilmeli mi?edilmeli mi?

Evet Hayır

Evet Hayır

ERS 2005: Hem dekstrometorfan hem de kodein kuru ve rahatsız edici öksürüğü olan hastalarda reçete edilebilir.

?Hangi antibiyotik??Hangi antibiyotik?

1. Penisilin (prokain penisilin, amoksisilin, vs)

2. Makrolid (azitromisin, klaritromisin, vs)

3. Yeni kinolonlar (levofloksasin, moksifloksasin, vs)

4. Beta laktam / beta laktamaz inh.

4. Beta laktam + makrolid

Antibiyotik seçerken …Antibiyotik seçerken …

1. Pnömoni ağırlığı ve ek risk faktörlerine göre beklenen patojenler

2. Son dönemde kullandığı antibiyotik(ler)

3. Ulusal ve bölgesel direnç paternleri

4. Antimikrobiyal ilaçların tolerabilitesi ve toksik özellikleri

Türk Toraks DerneğiTürk Toraks Derneği

Risk faktörü yok

Ağırlık faktörü yok

Risk faktörü var

Ağırlık faktörü yok

Penisilin, Makrolid, Doksisiklin

2. kuşak sefalosporin veyaß laktam/ ß laktamaz inh. ± Makrolid veya Doksisiklin

Ayaktan tedavi

ATS, CTS, IDSA, CIDS ATS, CTS, IDSA, CIDS

Daha önce antibiyotik kullanımı yok

Komorbidite yok

Komorbidite +

Penisilin dirençli pnömokok

Gram (–) patojenler

Son 3 ay içinde antibiyotik kullanımı

Kortikosteroid kullanımı

Ayaktan tedavi

Makrolid, Doksisiklin

Florokinolonlar,ß laktam + Makrolid

ERSERS

Amoksisilin veya tetrasiklin (ilk seçenek)

Makrolidler Levofloksasin, moksifloksasin

Ayaktan tedavi

alternatif

Türkiye’de pnömokal pnömonilerdeki Türkiye’de pnömokal pnömonilerdeki tedavi seçenekleri nelerdir?tedavi seçenekleri nelerdir?

ß-laktamlar Makrolidler Ketolidler Kinolonlar TMP-SMZ Tetrasiklinler

Penicillin-intermediate (MIC 0.12–1 µg/ml)Penicillin-resistant (MIC 2 µg/ml)

Güney Amerika(Brezilya)

22.2% 7.9%

Afrika(Güney Afrika)

27.4% 7.9%

15.3% 20.2%

Jones et al Diagn Microbiol Infect Dis 2003; 47(4):579-86Fouda et al J Chemother 2004; 16(6):517-23

Jenkins et al J Infect 2005; 51(5):355-63

Avrupa13.0% 11.1% Asya

16.2% 44.1%Kuzey Amerika

(ABD)

Orta Doğu(Sudi Arabistan)

35.7% 19.7%

PeniPenisiline-dirençlisiline-dirençli S. pneumoniaeS. pneumoniae

Polonya 1.4/9.8

Portekiz12.1/3.0

Macaristan 25.0/23.7

Almanya 7.2/2.2İrlanda

4.0/15.2

Hollanda 1.7/1.7

Belçika 6.3/9.9

İspanya 11.5/28.5

İtalya4.4/13.2

İsviçre 15.3/13.6

Yunanistan

11.5/43.6

Avusturya 6.2/6.2

Fransa 15.0/38.4

Birleşik Krallık 6.1/3.0

Orta/yüksek penisilin direnci

Düşük (≤10.0%) Orta (10.1–20.0%) Yüksek (>20.0%)

PROTEKT Çalışması (2003–2004)

Çek Cum. 2.9/4.1

Slovak Cum. 21.1/17.2

PeniPenisiline-dirençlisiline-dirençli S. pneumoniaeS. pneumoniae prevalansıprevalansı

10 çalışma,1108 izolat

Öncü S, Clin Therap 2005

ß-laktamlar √ Makrolidler √ Ketolidler √ Kinolonlar √ TMP-SMZ x Tetrasiklinler x

Türkiye’de pnömokal pnömonilerdeki Türkiye’de pnömokal pnömonilerdeki tedavi seçenekleritedavi seçenekleri

? Tedavi süresi ?? Tedavi süresi ?

a. 1 gün

b. 3 gün

c. 5 gün

d. 7-10 gün

e. Etkene ve hastalığın ağırlığına göre değişir

f. Hepsi

g. Hiçbiri

h. Yeterli RCT yok

Rehberlerdeki tedavi süreleri

CTS (2000): 1-2 hf ATS (2001): 7-10 gün Toraks Derneği (2002): 7-10 gün IDSA (2003): 72 saat süre ile ateşsiz kalıncaya kadar ALAT (2004): 7-14 gün, azitromisin ile 5 günlük, yeni

FQ’lar ve telitromisin ile 7-10 günlük tedavi mümkün… ERS (2005): 7-10 gün, kısa süreli tedavinin güvenilirliği? SEPAR (2005): 7-10 gün (ayaktan), 10-14 gün

(hospitalize)

Azitromisin1, levofloksasin2-4 ve telitromisin5 ile yüksek dozda kısa süreli (≤5 gün) tedavi mümkün.

Tek doz tedavi ile ilgili başarılı sonuçlar var. 1. Schonwald S, Infection 19992. Drehobl, Chest 20053. D’Ignasio, Antimicrob Agents Chemother 2005

1. O’Doherty, Eur J Clin Microb Dis 19982. Dunbar, Clin Infect Dis 20033. File, Curr Med Resp Opin 20044. Shorr, Resp Med 20065. Tellier, J Antimicrob Chem 2004

TKP’de kısa süreli tedavi

[27] Drehobl, Chest 2005[28] D’Ignasio, Antimicrob Agents Chemother 2005

n=499 n=423

? Tedavi süresi ?? Tedavi süresi ?

a. 1 gün

b. 3 gün

c. 5 gün

d. 7-10 gün

e. Etkene ve hastalığın ağırlığına göre değişir

f. Hepsi

g. Hiçbiri

h. Yeterli RCT yok

a. 1 gün

b. 3 gün

c. 5 gün

d. 7-10 gün

e. Etkene ve hastalığın ağırlığına göre değişir

f. Hepsi

g. Hiçbiri

h. Yeterli RCT yok

SonuçSonuç

Oral makrolid tedavisi başlandı

Tedaviden 12 gün sonraki akciğer grafisinde tama yakın regresyon saptandı…

- Hastanın kardeşi ateş (39°C), prodüktif öksürük ve dispne yakınmaları ile başvurdu

Öykü İntravenöz ilaç kullanıcısı Sigara içicisi (>20 sigara) Uzun süreli kronik öksürük öyküsü İki yıl önce hepatit B öyküsü HIV-1 seronegatif (geçen ay test edilmiş)

- Hasta akciğer grafisi çekilmek üzere hastaneye refere edildi

Hastanın kardeşiHastanın kardeşi

Klinik bulgularKlinik bulgular

Nabız 135 / dakika Solunum sayısı 32 /dakika Kan basıncı 135/75 mm Hg Ateş 39°C O2 satürasyonu % 89

? ? TANITANI ? ?

1) Orta lob pnömonisi

2) Sağ alt lob pnömonisi

3) Multilober infiltrasyonlar

4) Multilober infiltrasyonlar ve hava kistleri

1) Orta lob pnömonisi

2) Sağ alt lob pnömonisi

3) Multilober infiltrasyonlar

4) Multilober infiltrasyonlar ve hava kistleri

? Hospitali? Hospitalizasyonzasyon ? ?

1) Evet

2) Hayır

1) Evet

2) Hayır

Klinik bulgularKlinik bulgular

Nabız 135 / dakika Solunum sayısı 32 /dakika Kan basıncı 135/75 mm Hg Ateş 39°C O2 satürasyonu % 89

Ağırlaştırıcı faktörler +Yoğun bakım faktörü -

Grup 3, klinikte tedavi!

? ? Tanısal testlerTanısal testler ? ?

Kan kültürü : EVET HAYIR Balgam gram boyama + kültür : EVET HAYIR Üre, elektrolit, KCFT: EVET HAYIR Torasentez : EVET HAYIR Seroloji (Mycoplasma, Chlamydia, Legionella): EVET HAYIR PCR : EVET HAYIR Legionella idrar antijen testi : EVET HAYIR S. pneumoniae idrar antijen testi : EVET HAYIR

? ? Tanısal testlerTanısal testler ? ?

Kan kültürü : EVET HAYIR Balgam gram boyama + kültür : EVET HAYIR Üre, elektrolit, KCFT: EVET HAYIR Torasentez : EVET HAYIR Seroloji (Mycoplasma, Chlamydia, Legionella): EVET HAYIR PCR: EVET HAYIR Legionella idrar antijen testi : EVET HAYIR S. pneumoniae idrar antijen testi : EVET HAYIR

İdrarda pnömokokal antijeni bakılmasıİdrarda pnömokokal antijeni bakılması

JRS (2005): Ayaktan ve yatan tüm hastalarda idrarda pnömokok antijeni öneriliyor.

SEPAR (2005): Hospitalize TKP’li hastalarda pnömokokal üriner antijen testi uygun olur

“Pnömokokal üriner antijen ağır TKP’li hastalarda önerilir”

Hoare Z, Pneumonia update on diagnosis and management, BMJ 2006

LaboratLaboratuvar sonuçlarıuvar sonuçları

Kan kültürü : negatif Legionella ve S. Pneumoniae idrar antijen testleri:

negative Başvuruda soğuk aglütinasyon testi pozitif HIV testi: negatif Serolojik testler için kan örneği alındı

?T?Tedaviedavi??

1) 3. jenerasyon sefalosporin, iv

2) makrolid, iv

3) oral makrolid

4) Yeni florokinolonlar, iv

5) 3. jenerasyon sefalosporin, iv + makrolid, iv

ERS, IDSA, SEPAR, TTD, ATSERS, IDSA, SEPAR, TTD, ATS

Kombine terapi:

*ß-laktamlar + makrolid

ß-laktam / ß-laktamaz inh + makrolid Monoterapi:

Yeni florokinolonlar

*ß-laktamlar: penisilin-G; aminopenisilinler; antipseudomonal olmayan 2. ve 3. kuşak sefalosporinler

Hospitalize hastalarda tedavi

1) 3. jenerasyon sefalosporin, iv

2) makrolid, iv

3) oral makrolid

4) Yeni florokinolonlar, iv

5) 3. jenerasyon sefalosporin, iv + makrolid, iv

?Pnömoni tedavisinde AB dışı ?Pnömoni tedavisinde AB dışı tedavilerin yeri?tedavilerin yeri?

Oksijen tedavisi EVET HAYIR Analjezik, antipretik EVET HAYIR Sıvı replasmanı ve(ya) pressör aminler EVET

HAYIR LMWH EVET HAYIR Sistemik hidrokortizon EVET HAYIR Noninvaziv ventilasyon EVET HAYIR GM- CSF EVET HAYIR

?Pnömoni tedavisinde AB dışı ?Pnömoni tedavisinde AB dışı tedavilerin yeri?tedavilerin yeri?

Oksijen tedavisi EVET HAYIR Analjezik, antipretik EVET HAYIR Sıvı replasmanı ve(ya) pressör aminler EVET

HAYIR LMWH EVET HAYIR

Çift körRandomizePlasebo kontrollü

N=1102 hospitalize hasta

>40yEn az 6 gün hospitalize olan3 günden fazla immobil olmayan

Samama, N Engl J Med 1999

?Pnömoni tedavisinde AB dışı ?Pnömoni tedavisinde AB dışı tedavilerin yeri?tedavilerin yeri?

Oksijen tedavisi EVET HAYIR Analjezik, antipretik EVET HAYIR Sıvı replasmanı ve(ya) pressör aminler EVET

HAYIR LMWH EVET HAYIR Sistemik hidrokortizon EVET HAYIR Noninvaziv ventilasyon EVET HAYIR

Confalonieri, AJRCCM 1999

RandomizeKontrollü

?Pnömoni tedavisinde AB dışı ?Pnömoni tedavisinde AB dışı tedavilerin yeri?tedavilerin yeri?

Oksijen tedavisi EVET HAYIR Analjezik, antipretik EVET HAYIR Sıvı replasmanı ve(ya) pressör aminler EVET

HAYIR LMWH EVET HAYIR Sistemik hidrokortizon EVET HAYIR Noninvaziv ventilasyon EVET HAYIR GM- CSF EVET HAYIR

Pnömonili bir hasta taburcu olduktan ne Pnömonili bir hasta taburcu olduktan ne kadar süre sonra tekrar değerlendirilmeli?kadar süre sonra tekrar değerlendirilmeli?

2 hf 4 hf 6 hf 8 hf 10 hf

2 hf 4 hf 6 hf 8 hf 10 hf

2 ay sonra toraks BT çekildi…

İYİLEŞME DÖNEMİNDEKİ SERUM ÖRNEĞİ (HASTANEYE BAŞVURUDAN 25 GÜN SONRA) :

M. pneumoniae: IgM ve IgG yüksek oranda pozitif

C. pneumoniae : IgM ve IgA < 1:16, IgG 1:128

??Tedavi önerinizTedavi öneriniz??

1) Bekle ve gör

2) Cerrahi girişim (lobektomi veya büllektomi)

3) Solunum fonksiyonlarının değerlendirilmesi ve olası cerrahi girişim

1) Bekle ve gör

2) Cerrahi girişim (lobektomi veya büllektomi)

3) Solunum fonksiyonlarının değerlendirilmesi ve olası cerrahi girişim

Pnömoni tedavisinde kalite Pnömoni tedavisinde kalite endikatörleri nelerdir?endikatörleri nelerdir?

Kalite endikatörleriKalite endikatörleri

4 saat içinde AB başlanması Kan kültürleri Pnömokok, influenza aşıları

Pnömokok aşısı önerilen kişilerPnömokok aşısı önerilen kişiler

65 yaş ve üzeri KOAH, bronşektazi Krn. kardiovasküler hast. Diabetes mellitus Kronik alkolizm Siroz Dalak disfonksiyonu, splenektomi Pnömonektomi

Lenfoma, multiple myelom Krn böbrek yetmezliği, nefrotik

sendrom Transplantasyon HIV infeksiyonlu olgular Pnömokok hastalığı veya

komplikasyonu riskinin artmış olduğu şartlarda yaşayanlar

Grip aşısı önerilen kişilerGrip aşısı önerilen kişiler

65 yaş ve üzeri Kronik pulmoner hastalık Kr kardiovasküler hastalık Diabetes mellitus, böbrek

fonksiyon bozukluğu, çeşitli hemoglobinopatileri olan ve bağışıklık sistemi baskılanmış şahıslar

Yüksek riskli hastalarla karşılaşma olasılığı olanlar, onlarla birlikte yaşayanlar

Toplum hizmeti veren kişiler Gribin ciddi komplikasyon riski

altında veya tıbbi sorunları olan gebeler

2-3. trimesterde grip geçirme riski olan gebeler

Kalite endikatörleriKalite endikatörleri

4 saat içinde AB başlanması Kan kültürleri Pnömokok, influenza aşıları Sigara bıraktırmak Oksijenasyonun değerlendirilmesi Ampiyem drenajı Parenteral AB tedavisinden oral AB tedavisine geçiş

Oral tedaviye geçiş kriterleriOral tedaviye geçiş kriterleri

24 saatlik ateşsiz dönem Kliniğin stabil duruma ulaşması Lökositozun normale dönmesi

Oral ilaç alımına engel durum olmamalı

Kalite endikatörleriKalite endikatörleri

4 saat içinde AB başlanması Kan kültürleri Pnömokok, influenza aşıları Sigara bıraktırmak Oksijenasyonun değerlendirilmesi Ampiyem drenajı Parenteral AB tedavisinden oral AB tedavisine geçiş Uygun taburculuk kriterleri

Taburculuk kriterleriTaburculuk kriterleri

Ateş <37.9 °C Nabız <100/dak Solunum sayısı < 25/dak Sistolik kan basıncı > 90mmHg SaO2> %89

Oral alım Normal mental durum